Введение

    Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и в настоящее время остается ведущей проблемой, приводящей к необратимой потере зрения и слепоте. В последние 15-20 лет глаукома занимает первое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Нестеров А.П., 2000; Маслова Л.Г., 2002; Еричев В.П., 2004; Resnikoff S., 2003). Проблема профилактики, диагностики и лечения глаукомы остается актуальной в связи с возрастанием распространенности её среди населения России за последние годы в 2,8 раза (Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004; Волков В.В., 2008). В настоящее время (по данным официальной федеральной статистики в РФ) на 01.01.2022 года в России зарегистрировано более миллиона больных глаукомой в возрасте от 18 лет и более. Причем в 15% случаев больные потеряли зрение на один глаз, а в 10% случаев на оба. По данным некоторых эпидемиологических исследований в РФ в 40-80% случаев глаукома диагностируется в продвинутых стадиях, а в 50% случаев пациенты не знают о своем заболевании и не получают должного лечения (Егоров Е.А., Еричев В.П.). При неэффективности местной гипотензивной терапии необходимо решение вопроса о хирургическом лечении глаукомы.

    Основной тенденцией в современной хирургии глаукомы является стремление к микроинвазивности и патогенетической обоснованности подходов (Малюгин Б.Э., Молоткова И.А., Николашин С.И., Муравьёв С.В., 2016).

    Наиболее распространенным направлением в хирургии глаукомы на данный момент являются следующие вмешательства: непроникающая глубокая склерэктомия с последующей лазерной десцеметогониопунктурой, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия. Однако у 10-25% больных в отдаленные сроки после антиглаукоматозной операции возникает блокада созданных ранее путей оттока соединительной тканью (Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., 2006).

    Актуальную проблему представляет собой лечение рефрактерной глаукомы, одной из отличительных особенностей которой является устойчивость к проводимому лечению (Тахчиди Х.П., Чеглаков В.Ю., 2009).

    Наиболее остро остается нерешенной проблема выбора хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы. Основной особенностью этих форм является быстрое (избыточное) рубцевание, что приводит к рецидиву повышения внутриглазного давления (Гаврилова И.А., Чупров А.Д., Трушников В.М., 2012). Для уменьшения пролиферативного процесса и облегчения оттока внутриглазной жидкости применяют различные виды дренажей (Демчинский А.М., Сидорова А.В., Оплетина А.В., 2014).

    По мнению большинства исследователей, формирование соединительнотканной капсулы вокруг платформы дренажа является основной причиной рецидива повышения ВГД. Свести вероятность рубцевания к минимуму позволяет использование материала, обладающего высокой биосовместимостью и, соответственно, низкой токсичностью (Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Коломейцев М.Н., 2017).

    В настоящее время одним из наиболее распространенных шунтов, используемых в лечении рефрактерной глаукомы, является шунт «Ex-Press» (Alсon), который имплантируется в переднюю камеру под склеральный лоскут через отверстие в области лимба (abexterno). По мнению ряда авторов, имплантация данного шунта отличается простотой выполнения, минимальной травматичностью, отсутствием воспалительных реакций, что позволяет свести к минимуму риск послеоперационных осложнений (Kanner E.M., Netland P.H., Sarkisian S.R., Du H. 2009; Киселева О.А., Филиппова О.М., Бессмертный А.М., 2010). В то же время, в других исследованиях отмечалась склонность металлического шунта, находящегося в передней камере к прорезыванию окружающих тканей. Кроме того, любое металлическое изделие, даже из медицинской стали, при помещении в реактивную среду подвержено процессу окисления (Светозарский С.Н., Масленникова Ю.А., Аникеева М.В., 2014).

    В рамках политики импортозамещения Тамбовским филиалом ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России совместно с предприятием «Репер-НН» был разработан новый полимерный микрошунт для хирургического лечения рефрактерной глаукомы, обладающий высокой биосовместимостью и зарегистрированный как медицинское изделие РУ № ФСР2008/01834 от 9 апреля 2015 г. ТУ 9398-008-47530892-2007.

    Цель работы

    Разработать технологию хирургического лечения глаукомы с использованием новой модели микрошунта и оценить ее безопасность и эффективность.

    Задачи исследования

    1. Оценить эффективность и безопасность применения шунта ExPress у пациентов с глаукомой на основании клинико-функциональных результатов.

    2. Разработать метод имплантации новой модели микрошунта на основании данных исследования ex vivo с моделированием на изолированных донорских глазах.

    3. Разработать этапы хирургического лечения глаукомы с использованием нового полимерного дренажа шунтирующего типа (производства Репер-НН, Нижний Новгород) и инструментарий для его имплантации.

    4. Оценить стабильность положения микрошунта на основании данных гониоскопии, ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.

    5. Оценить эффективность и безопасность разработанной технологии хирургического лечения глаукомы с использованием полимерного микрошунта на основании клинико-функциональных результатов.

    Научная новизна

    1. Впервые разработана технология хирургического лечения глаукомы с имплантацией новой модели микрошунта, изготовленного из полимера акрилового ряда.

    2. Новая технология хирургического лечения глаукомы с использованием новой модели микрошунта отличается простотой выполнения, малой травматичностью и безопасностью в отношении развития послеоперационных осложнений, позволяет добиться стойкой нормализации ВГД.

    Практическая значимость

    Внедрение и использование разработанной технологии хирургического лечения глаукомы с использованием новой модели микрошунта, а также инструментария для его имплантации, позволяет повысить эффективность антиглакоматозных операций, обеспечивая стабильный гипотензивный эффект при минимальном количестве послеоперационных осложнений. Применение специального инструмента для имплантации микрошунта обеспечивает надежную его фиксацию, быструю и точную имплантацию в правильном положении, снижает компрессию на глазное яблоко, что позволяет избежать гипотонии и опорожнения передней камеры в процессе операции. Все это способствует широкому применению полимерного микрошунта в клинической практике при хирургическом лечении глаукомы.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Разработана эффективная технология хирургического лечения глаукомы с использованием новой модели микрошунта которая отличается простотой выполнения, малой травматичностью и безопасностью в отношении развития послеоперационных осложнений, позволяет добиться стойкой нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций.

    2. Новая технология хирургического лечения глаукомы с использованием новой модели микрошунта, а также инструментария для его имплантации, позволяет повысить эффективность антиглакоматозных операций, обеспечивает его стабильное и безопасное положение в тканях глаза.

    Внедрение в практику

    Разработанный метод хирургического лечения глаукомы был внедрен в научно-клиническую и практическую деятельность Тамбовского, Калужского, Новосибирского, Чебоксарского филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава РФ.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации были доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения» (Краснодар, 2020); на XII Съезде Общества офтальмологов России; XV Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2020); на еженедельной пятничной конференции ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2021); на Юбилейной научно- практической конференции, посвященной 30-летию Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, «Современные достижения офтальмологии» (Тамбов, 2021); на Ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2021» (Казань); на Международном офтальмологическом Конгрессе IOC 2021 (Ташкент, Республика Узбекистан); на XIV Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Минск, Республика Беларусь, 2021); на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение глаукомы: инновационный вектор – 2022» (Москва); на Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (Волгоград, 2022); на Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии 2022» (Казань); на Межрегиональной научно-практической конференции «Академические чтения. Практические аспекты диагностики и лечения глаукомы» (Пенза, 2022); на Всероссийской офтальмологической конференции «Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения» (Новосибирск, 2022); на XV Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Беларусь, г. Минск, 2022); на VII научно-практической конференции с международным участием «Ерошевские чтения» (Самара, 2023).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них – 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение (№ 2757992).

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 28 таблиц и 28 рисунков. Библиография включает 188 источников, из них – 133 отечественных и 55 зарубежных. Работа выполнена в ТФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, под руководством доктора медицинских наук, профессора Фабрикантова Олега Львовича. Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение хирургических операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась в первом и втором хирургических отделениях ТФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.