Введение

    Отслойка сетчатки (ОС) является одним из самых тяжёлых заболеваний глаза (TanoY., 2002), сопровождающееся утратой зрительных функций. При отсутствии своевременного хирургического лечения, ОС может привести к полной потере зрения. Обязательным условием регматогенной отслойки сетчатки (РОС) является наличие разрыва сетчатки. Макулярный разрыв (МР) при РОС встречается реже, чем разрыв в периферической зоне. Важным фактором возникновения МР при РОС может быть витрео-макулярный тракционный синдром, вызванный задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) или эпиретинальным фиброзом (MitryD. etal, 2012). Также в большинстве случаев процесс сопровождается пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) различной степени выраженности (ZakharovV.D., 2003).

    С начала 1990-х годов для лечения РОС, сочетанной с МР, использовалась 3х-портовая витрэктомия, тампонада газом и удаление эпиретинальных мембран (ЭРМ) (ChenY.P. etal, 2006). Тем не менее, положительный результат был невысоким (43,9-75%). Для закрытия МР хирургическую технику дополняли удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) (Kumar A. etal, 2002). В литературе встречается ограниченное количество исследований (LiK.K. etal, 2010; YuJ. etal, 2010; WeiY. etal, 2013) лечения РОС с МР. Результаты лечения таких пациентов продемонстрировали более высокий процент прилегания сетчатки и блокирование МР, когда в ходе хирургии проводили удаление ВПМ (p = 0,007).

    Захаровым В.Д. и Айрапетовой Л.Е. в 2001 году была предложена техника хирургического лечения, согласно которой после субтотальной витрэктомии, выполняли тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью или силиконовым маслом (СМ), а в зону разрыва – укладывали рассасывающуюся коллагеновую губку, пропитанную аутологичной сывороткой крови. Результаты такого лечения были довольно эффективными, однако в 20% случаев авторы отмечали разблокировку разрыва (Захаров В.Д. и соавт., 2001). Также в исследовании Захарова В.Д. было показано, что при наличии ПВР тампонада витреальной полости СМ обеспечивало блокировку разрыва в раннем послеоперационном периоде. Однако в срок 1-3 месяца после удаления силикона в 7,7% случаев наблюдалось разблокирование МР (Захаров В.Д. и соавт., 2000). Некоторые хирурги при наличии РОС с МР предлагали использовать метод формирования инвертированных лоскутов ВПМ (Белый Ю.А. и соавт., 2015). Недостатком метода является вероятность неполного прилегания лоскута к поверхности сетчатки и сохранение под ним остаточной внутриглазной жидкости (ВГЖ).

    В литературе встречается описание клинического случая хирургического лечения, в котором авторы предлагают проводить лечение в два этапа: первый этап – проведение дренирования субретинальной жидкости с одномоментной пневморетинопексией и экстрасклеральным пломбированием; второй этап (через некоторое время после восстановления анатомического прилегания сетчатки) – витрэктомия с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости СМ (Балашевич Л.И. и соавт., 2014). Однако деление операции на этапы вызывает дополнительные сложности, увеличивает материальные затраты и не всегда гарантирует высокие результаты.

    В современной литературе нет единого алгоритма проведения хирургического лечения РОС, сочетанной с МР. Также важным моментом является окрашивание ВПМ, которому не уделяется должного внимания. Дополнительные сложности вызывает введение ПФОС в момент окрашивания ВПМ, объем которого должен быть достаточным для эвакуации субретинальной жидкости, при этом не препятствовать окрашиванию. В связи с этим актуален поиск новых методик хирургического лечения данной патологии. Применение богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и локальное окрашивание ВПМ, на наш взгляд, может стать эффективным способом лечения РОС с МР.

    Цель исследования

    Разработка оптимизированного метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны.

    Задачи исследования

    1. Разработать математическую модель для определения оптимального минимального объема ПФОС, необходимого для безопасного манипулирования в зоне макулярного разрыва.

    2. Разработать хирургический метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с введением оптимального количества ПФОС, применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны и завершающей газовой или силиконовой тампонадой витреальной полости.

    3. На основании данных ОКТ пров ести сравнительный анализ анатомических результатов разработанного метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови в сравнении со стандартной методикой.

    4. На основании клинических результатов определить влияние вида тампонирующего вещества (газа или силикона) на анатомический и функциональный результат в хирургии регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, по предложенному методу в клинической практике.

    5. Провести сравнительный анализ клинико- функциональных результатов разработанного метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови в сравнении со стандартной методикой.

    Научная новизна

    1. Впервые разработана математическая модель взаимодействия ПФОС с сетчаткой в зоне макулярного разрыва, позволяющая определить оптимальное количество ПФОС для безопасного манипулирования в центральной зоне сетчатки.

    2. Впервые разработан хирургический метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови, оптимальным количеством ПФОС, окрашиванием внутренней пограничной мембраны.

    3. Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, с применением стандартной (без использования богатой тромбоцитами плазмы крови и локального окрашивания внутренней пограничной мембраны) и модифицированной методик, включающей использование богатой тромбоцитами плазмы крови и окрашивание внутренней пограничной мембраны.

    Практическая значимость

    1. Разработанный метод хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и окрашиванием внутренней пограничной мембраны является безопасными и эффективными, так как позволяет избежать попадания красителя под сетчатку.

    2. Разработанный метод хирургического вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и окрашиванием внутренней пограничной мембраны обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты (прилегание сетчатки и закрытие макулярного разрыва) в 100% случаев.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработанный хирургический метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, заключающийся в применении богатой тромбоцитами плазмы крови, использовании оптимального количества ПФОС, рассчитанного при помощи математического моделирования, в окрашивании внутренней пограничной мембраны и определении тампонирующего вещества обеспечивает прилегание сетчатки и закрытие макулярного разрыва во всех случаях, таким образом, является безопасным и эффективным.

    Внедрение в практику

    Разработанный метод хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови внедрен и активно применяется в клинической практике отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, а также используются в учебном процессе Института непрерывного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Сочи, 2019), «Северо-Кавказский офтальмологический саммит» (г. Махачкала, 2023).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования, получен 1 патент на изобретение «Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной разрывами сетчатки» №2754514 от 02.09.2021.

    Объем и структура диссертации

    Диссертационное исследование изложено на 131 страницах машинописного текста, иллюстрировано 38 рисунками, 4 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 282 источника, из них 78 отечественных и 204 зарубежных.

    Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, под руководством заместителя генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора, член-корреспондента РАН, Заслуженного деятеля науки РФ Малюгина Б.Э. Хирургические вмешательства выполнены на базе отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза (зав. отделением, к.м.н. Горшков И.М.).