Введение

    Актуальность проблемы

    Патология глазодвигательного аппарата является одной из наиболее частых причин нарушений зрительных функций в детском возрасте, от 2 до 5% в популяции (Кащенко Т.П., 2014; Маркова Е. Ю., 2018; Азнаурян И.Э., 2020). По этому косоглазие является не только косметическим дефектом, но и функциональным нарушением бинокулярного зрения и глазодвигательной системы. Во многих руководствах преобладает точка зрения, что хирургический этап лечения следует проводить только после достаточно длительного ортоптического и плеоптического лечения, когда будет сформированное бинокулярное зрение и устранён дисбинокулярный компонент амблиопии (Кащенко Т.П., 1986; Попова Н.А., 2006; Жукова О.В., Французова Л.В., 2011). Поэтому современная система лечения косоглазия носит комплексный подход и включает: оптическую коррекцию аметропии, функциональные методы, поэтапную хирургическую коррекцию (Плисов И.Л., 2021). Каждый из указанных способов лечения направлен на достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия.

    Одним из важнейших этапов лечения косоглазия является восстановление бинокулярного зрения (Аветисов Э.С., 1984; Кащенко Т.П., 1986; Базарбаева, А. Р., 2015; Азнаурян, И. Э., 2020).

    Тактика ведения пациентов детского возраста с эзотропией (Попова Н.А., 2002; Жукова О.В., 2012; Маркова Е. Ю., 2016; Маркова Е. Ю., Авакянц Г. В., 2020) подразумевает в качестве первичных рекомендаций назначение оптимальной очковой коррекции и попеременной окклюзии. В настоящее время в клинической практике с этой целью чаще всего используют ортоптическое лечение на синоптофоре. Синоптофор – один из основных гаплоскопических приборов (Грабовска И. В., 1971; Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977). Однако относительными недостатками данного метода являются необходимость ежедневного посещения лечебного учреждения, ортоптическое лечение проводиться не более одного часа в день, искусственное разобщение полей зрения, предъявление разных тест-объектов для правого и левого глаза, невозможность использования при сложном виде косоглазия, нистагме (Lang J., 1974; Hug D., Plummer L.S., 2011; Кащенко Т.П., Корнюшина Т.А., Базарбаева А.Р. 2014).

    Представленные данные, указывают на несомненную полезность ортоптических упражнений в комплексном лечении косоглазия и, вместе с тем, на их ограниченные возможности. Всё выше сказанное создало предпосылки для развития диплоптики. Диплоптическое лечение – система методов лечения косоглазия, ориентированная на восстановление бинокулярного зрения в условиях, максимально приближенных к естественным (Базарбаева, А. Р., 2016). В многочисленных способах диплоптики используются различные принципы «провокации» диплопии и воздействия на различные компоненты бинокулярного слияния (Аветисов Э.С., 1977; Георгиева В.Б., Кащенко Т.П., 1979; Кащенко Т.П., 2006).

    При диплоптическом лечении определённая роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы (Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С., Западинский Б.И., 1977).

    Широкое распространение призматическая коррекция получила в США в последней трети девятнадцатого века в связи с увеличением объёма знаний о патологии глазодвигательной системы (Войнов М.О.,1873; Donders, 1888).

    До этого времени у офтальмологов отсутствовал энтузиазм для призматической терапии в связи с многочисленными недостатками обычных стеклянных призм: их косметически неудовлетворительный вид, большой вес (увеличивающий общий вес очков), хроматические аберрации, высокая стоимость, а также необходимость частой замены призмы, что в совокупности ограничивало их использование (Berard, 1968; Jampolsky, Thorson, 1971).

    В современной страбизмологии в комплексе мероприятий по восстановлению бинокулярного зрения используются очки с призмами Френеля (Рыков С.А., 2007; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., Попова Ю.И., 2008; Селезнёв А.В., 2010; Сердюченко В.И., 2018). Однако существующие методические рекомендации по подбору и назначению призматических очков (Аветисов Э.С., Розенблюмом Ю.З., Кащенко Т.П., 1987) имеют существенные ограничения по возрасту пациента, по величине девиации, по патологии.

    Всё вышеперечисленное даёт возможность считать перспективным разработку и оценку эффективности новых методов призматической коррекции при различной патологии глазодвигательной системы, что позволяет сформулировать цель настоящего исследования.

    Цель исследования

    Разработка оптимизированной технологии призматической коррекции при глазодвигательных нарушениях.

    Задачи исследования

    1. На основании ретроспективного исследования провести анализ результатов функционального лечения пациентов с патологией глазодвигательной системы.

    2. На основании анализа клинико-функциональных результатов лечения разработать метод подбора призматической коррекции пациентам превербального возраста.

    3. На основании анализа клинико-функциональных результатов лечения оптимизировать метод подбора и назначения призматической коррекции при нистагме.

    4. На основании анализа клинико-функциональных результатов лечения разработать метод подбора и назначения призматической коррекции при парезе взора.

    5. На основании анализа клинико-функциональных результатов лечения усовершенствовать метод подбора и назначения призматической коррекции пациентам с гетеротропиями.

    Положения, выносимые на защиту

    Оптимизированная технология призматического этапа лечения патологии глазодвигательной системы, заключающаяся в персонализации призматической коррекции с использованием эластичных призм Френеля в зависимости от вида косоглазия: дистантного авторефрактометра plusoptiX, стерео-теста Stereo Fly test, призматической линейки у пациентов превербального возраста и нистагма; в компьютерном моделировании параметров диплопии у пациентов с парезом взора и гетеротропиями, что позволяет сформировать рациональный метод подбора призматической коррекции, использование которого расширяет возрастной диапазон применения данного метода лечения, повышает точность подбора призматических очков у детей, сокращает время функционального лечения для подготовки ребёнка к оперативному вмешательству, предотвращает возникновение вертикального компонента косоглазия (первичной гиперфункции m. obliqus inferior), тем самым превышает эффективность стандартных методов лечения у пациентов с различными нарушениями глазодвигательной системы.

    Научная новизна исследования

    1. Впервые на основании ретроспективного исследования проведён анализ результатов функционального лечения пациентов с различной патологией глазодвигательной системы.

    2. Впервые на основании анализа клинико-функциональных результатов лечения разработана технология подбора призматической коррекции пациентам превербального возраста.

    3. Впервые на основании анализа клинико-функциональных результатов лечения оптимизирована методика подбора и назначения призматической коррекции при нистагме.

    4. Впервые на основании анализа клинико-функциональных результатов лечения разработана методика подбора и назначения призматической коррекции при парезе взора.

    5. Впервые на основании анализа клинико-функциональных результатов лечения усовершенствована методика подбора призматической коррекции пациентам с гетеротропиями.

    Научно-практическая значимость работы

    1. Разработанная технология призматической коррекции при лечении пациентов превербального возраста с патологией глазодвигательной системы позволяет расширить показания для применения методики, повысить её точность и функциональную эффективность.

    2. Внедрённая в клиническую практику усовершенствованная и оптимизированная методика призматической коррекции при нистагме и парезе взора устраняет основные симптомы патологии и повышает качество монокулярного и бинокулярного зрения.

    3. Применение нового разработанного метода призматической коррекции различных видов косоглазия позволяет устранить диплопию, сформировать бинокулярное зрение и оптимизировать комплексное лечение.

    4. Предложенная система лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам с патологией глазодвигательной системы может быть применена в любом офтальмологическом лечебном учреждении.

    Данная работа является частью комплексного лечения – применения призматической коррекции у пациентов с патологией глазодвигательной системы, проводимого в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь научному руководителю, д.м.н., заведующему 3-м офтальмологическим отделением Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России И.Л. Плисову за повседневное содействие и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы. Автор считает своим долгом выразить благодарность д.м.н., профессору, директору Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России В.В. Черных за предоставленную возможность проведения диссертационного исследования и всестороннюю поддержку для представления результатов на всероссийских и международных конференциях. Особую благодарность выражаю заведующему научным отделом Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, д.м.н., профессору, члену-корреспонденту Российской академии естественных наук А.Н. Трунову за оказание содействия в методологической структуризации исследования и проведении статистической обработки её результатов. Автор выражает признательность коллегам, сотрудникам 3-го офтальмологического отделения Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, оказавшим помощь при наборе, анализе и обобщении клинического материала.

    Личный вклад автора в проведённое исследование

    Автором проанализированы литературные источники, посвящённые применению призматической коррекции при различных патологиях глазодвигательной системы: у пациентов с младенческой и рано приобретённой эзотропией, с содружественными и несодружественными видами косоглазия, с нистагмом, с парезом взора, с гетеротропиями в сочетании с алфавитным А-синдромом горизонтального типа, определены цель и задачи диссертационной работы, проведены клинические и функциональные исследования, разработаны и применены в практику различные методики подбора призматической коррекции при различных патологиях глазодвигательной системы, проведено динамическое наблюдение за пациентами, оценены результаты лечения в группах исследования. Проанализированы и обобщены результаты исследования. Подготовлены публикации, патенты и доклады по теме диссертационного исследования.

    Внедрение результатов работы в практику

    Оптимизированная технология призматической коррекции при глазодвигательных нарушениях внедрена в научно-клиническую практику филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и научно-педагогическую деятельность ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

    Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей в разделе дисциплины 3 по теме «Система до хирургических лечебных мероприятий при патологии глазодвигательной системы» Научно-педагогического центра филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Степень достоверности

    Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется достаточным количеством страбизмологических обследований, большим количеством клинических наблюдений, стандартизированными условиями для выполнения поставленных задач. Анализ клинико-функциональных результатов исследования, их статистическая обработка проведены с помощью современных методов сбора и обработки научных данных. В работе использовано современное диагностическое оборудование, имеющее должную сертификацию. Научные положения, выводы и практические рекомендации сформированы на основе системного анализа полученных результатов.

    Апробация работы

    Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии «Сибирские горизонты» (Белокуриха, 2019); 40-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Хельсинки, Финляндия, 2019); XVI-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2019» (Москва, 2019); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2019); 22-ом конгрессе Европейской Офтальмологической Ассоциации EVER (Ницца, Франция, 2019); Научно-практическая конференция «Современные тенденции в детской офтальмологии» (Новосибирск, 2020); Научно-практической конференции с применением телемедицинских технологий на тему «Детская офтальмология: успехи и «подводные камни» (Новосибирск, 2021); Онлайн конференция «Лига молодых офтальмологов» (Уфа, 2021); XVII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» «Актуальные проблемы офтальмологии» (конференция молодых учёных) (Москва, 2021); II-ом Международном Московском конгрессе офтальмологов страбизмологов «Новые технологии в диагностике и лечении глазодвигательной патологии» STRABO 2021 (Москва, 2021); Всероссийской офтальмологической конференции с международным участием, с интернет трансляцией «Современная страбизмология: проблемы и пути их мультидисциплинарного решения» (Новосибирск, 2021); Научно-клинической конференции головной организации (Москва, 2021); Научно-клинической конференции (Новосибирск, 2023); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской офтальмологии (Гомель, Белоруссия, 2023); XIX-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» и конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» в онлайн-формате (Москва, 2023).

    В рамках научного исследования был создан и успешно внедрён в практику интерактивный образовательный модуль: «Тактика и методы назначения призматической коррекции пациентам с патологией глазодвигательной системы».

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, в том числе 8 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

    Разработаны и внедрены в клиническую практику 6 патентов РФ:

    Патент № 2738861 на изобретение «Способ определения параметров горизонтально-вертикальной диплопии»; Заявка на изобретение № 2020127367, приоритет от 17.08.2020; опубл. 17.12.2020, Бюл. № 35. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Патент № 2746651 на изобретение «Способ подбора призматических очков детям превербального возраста с содружественным косоглазием»; Заявка: № 2020124326, приоритет от 22.07.2020; опубл. 19.04.2021, Бюл. № 11. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Патент № 2753743 на изобретение «Способ определения зрительных функций у детей превербального возраста»; Заявка: № 2020131128, приоритет от 22.09.2020; опубл. 23.08.2021, Бюл. № 24. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Патент № 2757260 на изобретение «Способ устранения экзофории, осложнённой А- синдромом»; Заявка: № 2020141262, приоритет от 15.12.2020; опубл. 12.10.2021, Бюл. № 29. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Патент № 2757261 на изобретение «Способ лечения нистагма при эзотропии»; Заявка: № 2020141263, приоритет от 15.12.2020; опубл. 12.10.2021, Бюл. № 29. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Патент № 2753957 на изобретение «Способ устранения диплопии при парезе взора»; Заявка: № 2021104210, приоритет от 19.02.2021; опубл. 24.08.2021, Бюл. № 24. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин, Белоусова К.А.

    Объём и структура диссертации

    Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; ретроспективный анализ результатов функционального лечения пациентов с патологией глазодвигательной системы; разработка технологии подбора призматической коррекции пациентам с патологией глазодвигательной системы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

    Диссертация проиллюстрирована 47 рисунками и фотографиями, содержит 27 таблиц.

    Список литературы содержит 151 библиографический источник, из них 89 отечественных и 62 зарубежных.

    Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.