Введение

    Ламеллярный (несквозной) макулярный разрыв (ЛМР) – заболевание макулярной области сетчатки, которое характеризуется нарушением целостности внутренних слоев сетчатки в области фовеа и образованием дефекта либо расщепления сетчатки, не доходящего до пигментного эпителия сетчатки (Duker J.S. et al., 2013; Govetto A. et al., 2016).

    Существует 2 типа ЛМР: тракционный и дегенеративный.

    Тракционный ЛМР формируется вследствие воздействия тангенциальных тракций при эпиретинальном фиброзе либо переднезадних тракций при витреомакулярном тракционном синдроме (как результат незавершенного процесса формирования сквозного макулярного разрыва) (Алпатов С.А. с соавт., 2000; Столяренко Г.Е. с соавт., 2016; Зиннатуллин, А. А. с соавт., 2019; Michalewska Z. et al., 2012; Gaudric A. et al., 2013).

    При дегенеративных ЛМР на первом этапе, как и при тракционных ЛМР, вследствие тракционного воздействия образуется расщепление сетчатки между наружным плексиформным и наружным ядерным слоями. В дальнейшем возникает и увеличивается дефект сетчатки в результате последующей хронической дегенерации волокон Генле. При ЛМР обоих типов тракционное воздействие разрушает в фовеоле конус клеток Мюллера, либо связь между ним и стенками фовеолы (Bringmann A. et al., 2020, 2021).

    Немало работ посвящено изучению естественного течения ЛМР, что важно для оценки их стабильности и определения целесообразности хирургического лечения. Однако представленные данные о частоте прогрессирования ЛМР серьезно разнятся, что отчасти связано с отсутствием общепринятых критериев прогрессирования. Отсутствует также единое мнение о количественных характеристиках прогрессирования ЛМР, требующих хирургического вмешательства (Theodossiadis P.G. et al., 2009; Bottoni F. et al., 2013; Pang C.E. et al., 2015; Chung H. et al., 2016; Dell'Omo R. et al., 2017; Zampedri E et al., 2017; Compera D. et al., 2018, 2019). В связи с этим до настоящего времени не определены четкие показания к хирургическому лечению ЛМР (Шкворченко Д.О., 2016; Байбородов Я.В. с соавт., 2018; Жоголев К.С. с соавт., 2019; Bottoni F. et al., 2013; Schumann R.G. et al., 2015; Son G., 2016; Ko J. et al., 2017).

    Современные технологии витреоретинальной хирургии позволяют в большинстве случаев достигать положительного анатомического и функционального результата в хирургическом лечении ЛМР обоих типов, однако сохраняются случаи осложнений и неудовлетворительных исходов (Engler C. et al., 2008; Garretson B.R. et al., 2008; Androudi S. et al., 2009; Michalewska Z. et al., 2010; Casparis H. et al., 2011; Sun J.P. et al., 2013; Sanisoglu H. et al., 2013). Так, частота неблокирования ламеллярного дефекта составляет от 5 до 40% (Garretson B.R et al., 2008; Engler C. et al., 2008; Androudi S. et al., 2009; Michalewska Z. et al., 2010; Sanisoglu H. et al., 2013; Shiraga F. et al., 2013), перехода в сквозной макулярный разрыв после операции до 16% случаев (Parolini B. et al., 2011; Sanisoglu H. et al., 2013).

    Предложены модификации стандартной техники операции (Shiraga F. et al., 2013; Schumann R. G. et al., 2015; Shiode Y. et al., 2018; Figueroa M. S. et al., 2019; Frisina R. et al., 2019), однако, зачастую они сложны в исполнении в связи с необходимостью проведения манипуляций с тонкими структурами витреоретинального интерфейса, такими как внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) и эпиретинальная пролиферация (ЭП), что в свою очередь дополнительно увеличивает риск ятрогенной травматизации сетчатки (Бикбов М.М., 2014; Файзрахманов Р.Р. с соавт., 2020; Morescalchi F. Et al., 2019), также существует вероятность фрагментации и отрыва создаваемых лоскутов (Michalewska Z. Et al., 2015).

    В последние годы возобновился интерес к применению в макулярной хирургии аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП), получаемой при помощи различных систем центрифугирования (Захаров В.Д. с соавт., 2016; Шкворченко Д.О. с соавт., 2017; Файзрахманов Р.Р. с соавт., 2020; Попов Е.М. с соавт., 2021; Петрачков Д.В., 2021). В 2017 г. Д.О.Шкворченко было предложено дополнять стандартную технику операции при ЛМР аппликацией БоТП на область разрыва, однако, использование данной технологии было изучено на небольшой группе пациентов. В 2023 г. Hagenau F. Et al. На группе из 19 пациентов (19 глаз) с дегенеративными ЛМР показали положительный эффект БоТП. Данных о применении БоТП в хирургическом лечении тракционных ЛМР в литературе не представлено.

    В связи со всем вышесказанным актуальным остается поиск более эффективного и безопасного способа хирургического лечения ЛМР, а также определение показаний для своевременного проведения хирургического лечения, что и определило цель настоящего исследования.

    Цель работы

    Обосновать применение богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургическом лечении ламеллярных макулярных разрывов и разработать показания для его проведения.

    Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

    1. На основании анализа динамики параметров тракционных и дегенеративных ЛМР по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) изучить изучить их естественное течение и определить критерии прогрессирования для каждого типа ЛМР.

    2. На основании анализа данных ОКТ разработать количественные показатели умеренного и выраженного прогрессирования тракционных и дегенеративных ЛМР и оценить результаты динамического наблюдения пациентов с ЛМР.

    3. На основании сравнительного исследования данных ОКТ оценить изменения сетчатки макулярной области после хирургического лечения ЛМР с применением и без применения БоТП.

    4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ЛМР с применением и без применения БоТП.

    5. Разработать показания к хирургическому лечению ЛМР с применением БоТП.

    Научная новизна

    1. Изучено естественное течение тракционных и дегенеративных ЛМР и впервые определены критерии их прогрессирования в зависимости от типа ЛМР.

    2. Впервые разработаны статистически обоснованные количественные показатели прогрессирования тракционных и дегенеративных ЛМР.

    3. Впервые, на основании данных оптической когерентной томографии, проанализирована динамика структурных изменений макулярной области у пациентов после хирургического лечения ЛМР с применением аутологичной БоТП.

    4. Впервые показана более высокая эффективность хирургического лечения ЛМР с применением БоТП по сравнению со стандартной техникой операции.

    5. Разработаны показания к хирургическому лечению тракционных и дегенеративных ЛМР с применением БоТП.

    Практическая значимость

    1. Предложенные в работе критерии и количественные показатели прогрессирования ЛМР позволяют своевременно выявлять выраженное прогрессирование ЛМР и соответствующим образом корректировать тактику ведения пациентов.

    2. Сформулированные показания к хирургическому лечению ЛМР с применением БоТП позволяют определять необходимость и оптимальные сроки проведения хирургического лечения пациентов с ЛМР.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Разработанные критерии и статистически обоснованные количественные показатели прогрессирования ламеллярных макулярных разрывов, определяемые по данным ОКТ, позволяют выявить выраженное прогрессирование ЛМР, являющееся показанием для проведения хирургического лечения с применением богатой тромбоцитами плазмы крови.

    2. Хирургическое лечение ЛМР с применением аутологичной БоТП позволяет достоверно чаще получать благоприятные исходы лечения по сравнению со стандартной техникой операции.

    Внедрение в практику

    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в клиническую практику головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России (Москва), Калужского и Иркутского филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Результаты работы включены в программы циклов повышения квалификации врачей-офтальмологов и обучения ординаторов Института непрерывного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Апробация работы

    Результаты научно-исследовательской работы были доложены и обсуждены на XII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»» (Москва, 2017); еженедельных научно-практических конференциях ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ (Москва 2020; 2021; 2022; 2023); 18-й Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Ростов-на-Дону, 2020); XII Съезде Общества офтальмологов России (Москва, 2020); 20-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Казань, 2023).

    Публикации

    По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение № 2749300 от 08.06.2021.

    Объем и структура работы

    Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 21 отечественный и 98 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками.