Введение

    Актуальность проблемы

    В связи с постоянно возрастающим объемом зрительной работы на близком расстоянии количество лиц с миопией постоянно увеличивается. Число пациентов, страдающих миопией, на земном шаре превысило 1 млрд. (С.Э. Аветисов, 2004; Е.С., Либман, 2011). Развитие миопии является сложным биологическим процессом, в котором участвуют разнообразные факторы внутренней и внешней среды, основными из которых являются ослабленная аккомодативная способность, слабость склеральной оболочки и наследственные факторы (Ф.Ф. Эрисман, 1959; Ю.З. Розенблюм, Л.С. Урмахер,1988; Н.М. Данциг, 1961; Е. Трон 1980).

    У подавляющего большинства пациентов наблюдается постепенное прогрессирование миопии с органическими изменениями в склере, хрусталике, хороидее и сетчатой оболочке (И.Л. Ферфильфайн, 1974; Б.Л. Радзиховский, 1963; Е.И. Кузина, 1965; G. Ripandelli, 2008).

    Миопия высокой степени в 20% случаев осложняется развитием катаракты, и возникает в среднем на 5-10 лет раньше чем у пациентов с возрастной катарактой, при этом даже самая совершенная хирургическая технология экстракции катаракты, особенно при высокой осложненной миопии, не «застрахована» от риска возникновения отслойки сетчатки и макулярных отеков, встречающихся при этом в 3-6,5 раза чаще, чем при эмметропии и гиперметропии, а также развития вторичной катаракты, требующей рассечения задней капсулы хрусталика, что, в свою очередь, нередко приводит к тем же витреоретинальным осложнениям. Формирование вторичной катаракты у пациентов с миопией высокой степени остается основной причиной снижения зрения в отдаленном послеоперационном периоде (Б.Л. Радзиховский, 1963; Агафонова В.В, 2006; F. Versela, 1983; A. Jimenez, 1998; Hollick, 1999; Douglas, 2000; G. Ripandelli, 2008).

    Данное обстоятельство обусловлено особенностями исходных витреоретинальных взаимоотношений в миопических глазах, в первую очередь, наличием деструкции и задней отслойки стекловидного тела, а также периферических и центральных хориоретинальных дистрофий (В.К. Зуев, Э.В. Егорова, 1992; Б.Э. Малюгин, 1998; 2002; 2004; И.Э. Иошин, 2007; D. Fan, 1999; M. Yoshida, 2007; Бикбоев Б.Б, 2009).

    Внедрение в повседневную клиническую практику ультразвуковой факоэмульсификации и стандартная имплантация заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок значительно снизило у пациентов с катарактой и миопией высокой степени процент развития вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений (С.А. Алпатов, 2004; М.В. Гацу, 2008; M. Hee, 2009). Это связано с блокированием ростковой зоны хрусталика гаптическими элементами ИОЛ и, кроме того, немаловажной ролью оптики ИОЛ, препятствующей распространению пролиферативного процесса в центральную оптическую область задней капсулы. По мнению многих офтальмохирургов, уменьшению процента возникновения помутнений задней капсулы хрусталика может способствовать имплантация такой модели заднекамерной ИОЛ, которая, благодаря полному расправлению и натяжению капсульного мешка удаленного хрусталика, сможет, создавать плотный контакт между ним и ИОЛ, блокируя миграцию клеток хрусталикового эпителия из экваториальной зоны в центральную область задней капсулы, что предотвращает развитие вторичной катаракты, а также препядствует смещению стекловидного тела (С.Н. Федоров,1992; R.H. Caesar, 1996; N. Anders, 1997; J. Kansky, 1997; A.Vyas, 1998; El-Sayyrad F., 1999; Figurska M., М.2005).

    Большинство заднекамерных ИОЛ имеют угол наклона гаптических элементов по отношению к оптике ИОЛ от 5-ти до 10 —ти градусов. Поэтому между оптической частью интраокулярной линзы и задней капсулой удаленного хрусталика всегда остается щель, по которой могут распространяться клетки эпителия хрусталика (Э.В. Егорова; Л.И. Балашевич, 2005; Pecold K. 2000; Link S., Haring G. 2000; Douglas, 2000; Yangai, 2007, Minassian, 2000; S. Sakimoto 2008).

    Результаты исследований, проводимых в этой области, показали, что процент развития вторичных катаракт в послеоперационном периоде значительно меньше при имплантации заднекамерных ИОЛ с большим углом наклона гаптических элементов, за счет чего достигается более плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой (В.К. Зуев, 1991, 2001, А.В., Стерхов, 1998, Сергиенко Н.М, 2002, Кузнецов С.Л. с соавт., 2010,2012).

    В 1998 г. в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством д.м.н., профессора В.К. Зуева была разработана заднекамерная жесткая ИОЛ, предназначенная для внутрикапсулярной фиксации и названная, вследствие своих конструктивных особенностей, «реверсной». Оптика линзы была изготовлена из ПММА, гаптика — из полипропилена. ИОЛ имела такой же, как и у естественного хрусталика, радиус кривизны задней оптической поверхности, равный 6 мм, и угол наклона гаптических элементов 25°.

    Было доказано, что именно за счет одинаковых радиусов кривизны задней поверхности оптической части «реверсной» ИОЛ и естественного хрусталика создается плотный контакт ее оптики с задней капсулой, при этом ее натяжение задней капсулы, затрудняет и препядствует развитию помутнений задней капсулы миграцию клеток хрусталикового эпителия в оптическую зону, что предотвращает развитие вторичных катаракт, обеспечивает стабилизацию положения стекловидного тела и высокие зрительные функции при сроке наблюдения от 5-ти лет и более. (В.К. Зуев, А.В.Стерхов, Э.Р. Туманян, И.А. Латыпов,1998; Н.Ф. Курбанова, 2001, 2003).

    На сегодняшний день при хирургии катаракты, особенно на глазах с миопией высокой степени, методом выбора является факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Поэтому современные стандарты микроинвазивной хирургии катаракты не допускают использования жестких ИОЛ, требующих проведения большого операционного разреза (А.Г. Заболотный, 2004; Б.М. Азнабаев, 2005; С.Ю. Копаев, 2006; Б.Э. Малюгин, 2010; С.Л. Кузнецов, 2012).

    В соответствии с выше изложенным были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

    Цель настоящего исследования — повышение эффективности хирургического лечения катаракты на глазах с миопией высокой степени, путем внедрения в хирургическую практику эластичной «реверсной» ИОЛ.

    Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

    1. Провести ретроспективный анализ встречаемости вторичной катаракты и отслойки сетчатки у пациентов после удаления катаракты на фоне миопии высокой степени реверсной жесткой и жесткой ИОЛ Т-26 в сроки наблюдения до 16 лет.

    2. Разработать опытные модели эластичной «реверсной» ИОЛ с различной конструктивной характеристикой.

    3. Провести в эксперименте сравнительную оценку механических свойств опытных моделей эластичных «реверсных» ИОЛ и жесткой «реверсной» ИОЛ.

    4. Провести сравнительную оценку оптических характеристик экспериментальной математической модели артифакичного глаза для жесткой и эластичной «реверсной» ИОЛ

    5. Определить в эксперименте оптимальную методику инжекторной доставки эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях хирургии малого разреза.

    6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ и стандартной моделью эластичной ИОЛ, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после факоэмульсификации катаракты на глазах с МВС.

    7. Рассчитать константу А для использования в методике расчетов оптической силы эластичной «реверсной» ИОЛ.

    Научная новизна

    1. Впервые разработана модель заднекамерной монолитной полной эластичной «реверсной» ИОЛ с возможностью имплантации при помощи инжекторных систем, которые сохраняют ротационную стабильность при выходе ее из картриджа в капсульный мешок после удаления катаракты у пациентов с миопией высокой степени, отвечающая всем современным стандартам хирургии малых разрезов.

    2. Установлено, что на основании математического моделирования артифакичного глаза по основным механическим и оптическим показателям (сферическим аберрациям, коме, астигматизму, обусловленному асимметрией оптической системы) модели полной монолитной эластичной «реверсной» ИОЛ и жесткой «реверсной» идентичны.

    3. Рассчитана величина константы А, составляющая 120,1 для использования в клинической практике при определении оптической силы эластичной монолитной полной «реверсной» ИОЛ.

    Практическая значимость

    1. Разработана, апробирована и внедрена в хирургическую практику модель монолитной полной эластичной «реверсной» ИОЛ для использования в условиях хирургии малого разреза (2,2 мм — 2,75 мм) после удаления катаракты на глазах с миопией высокой степени.

    2. Определены оптимальные системы инжекторной доставки эластичной монолитной полной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок, обеспечивающие ротационную стабильность линзы при выходе из картриджа.

    3. Имплантация монолитной полной эластичной «реверсной» ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией высокой степени предотвращает развитие вторичной катаракты и витреоретинальных осложнений в сроки наблюдения до 5 лет и обеспечивает стабильный запланированный послеоперационный рефракционный результат с улучшением зрительных функций.

    Основные положения, выносимые на защиту

    На защиту выносится разработанная, апробированная и внедренная в хирургическую практику эластичная «реверсная» ИОЛ, позволяющая сохранить исходное положение задней капсулы хрусталика, уменьшить риск возникновения витреоретинальных осложнений и возникновения вторичных катаракт, обеспечить стойкое улучшение зрительных функций у пациентов с катарактой и миопией высокой степени в сроки наблюдения до 5 лет.

    Определены оптимальные системы инжекторной доставки эластичной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок в условиях хирургии малого разреза.

    Рассчитана и внедрена в клиническую практику константа А для эластичной «реверсной» ИОЛ, равная 120,1, для точного прогнозирования послеоперационной рефракции.

    Внедрение в практику

    В клиническую практику головной организации ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России внедрена эластичная «реверсная» ИОЛ.

    Результаты работы нашли применение в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Едокимова и в научно-педагогическом центре ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России при проведении занятий со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.

    Апробация работы

    Апробация работы состоялась на межотделенческом заседании ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Едокимова.

    Материалы работы были доложены и обсуждены: на научно-клиническая конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова — Москва (2013), Москва (2014). Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»- Москва (2005, 2006, 2008, 2013). На VI- ой Евро — Азиатская конференция по офтальмологии — Екатеренбург (2012), на XIV Научно-практическая конференция с международным участием, Москва (2013).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Имеется три патента РФ на изобретение.

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 27 таблиц. Указатель литературы содержит 299 публикаций, из них 112 отечественных и 187 зарубежных авторов.

    Клиническая часть работы выполнена на базе отделения «Хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции» ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом доктор медицинских наук, профессор В.К. Зуев, зав. отделением кандидат медицинских наук Е.Н. Пантелеев). Теоретические и статистические исследования выполнены на базе Вычислительного Центра ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» под руководством зав. Центром кандидата технических наук А.Н. Бессарабова. Экспериментально- техническая часть работы выполнена на базе ООО НЭП ФГБУ МНТК «МГ» при поддержке С.В. Новикова, и на базе ЭТП ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России», при поддержке И.А. Латыпова. Экспериментально — клиническая часть работы была выполнена при поддержке Глазного тканевого банка Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующий — д.м.н. С.А. Борзенок).