Введение

    На сегодняшний день в мире насчитывается до 106 миллионов больных с глаукомой, из них более трех миллионов слепых. (Quigley H.A. 2006) В России частота потери зрения при глаукоме достигает 28 % (Либман Е.С. с соавт., 1997,2005) от общего числа всех слепых, занимая лидирующее место в нозологической структуре слабовидения и неизлечимой слепоты. (Егоров Е.А. с соавт., 2013; Либман Е.С. с соавт., 2000-2008, 2010; Нероев В.В., 2009; Rich R., 1996,2010). Поэтому проблема своевременной диагностики и лечения глаукомы перманентно остается острой медицинской и социальной задачей.

    Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ранних стадий заболевания, часть пациентов все же обращается уже в терминальной стадии болезни. (Абрамова Т.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Гаврилова Т.В. с соавт., 2013; Гогаева Л.Б., 2006; Деев Л.А. с соавт., 2009, 2011; Семенов А.Д., Магарамов Д.А., 1999; Чупров А.Д., Гаврилова И.А., 2010)

    Присоединяющийся в ряде случаев болевой синдром, сопровождающий данную стадию глаукомы на протяжении многих лет, был причиной вынужденного удаления глаз. (Азнабаев Б.М. с соавт., 1999; Гогаева Л.Б., 2006; Михеева Е.Г., Попова О.Е., Яблонская Я.Л., 2008)

    Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях лечения глаукомы, не оправдали себя при терминальной стадии заболевания. (Бакунина Н.А. 2006; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д., 2000; Гогаева А.Б., 2006; Золотарев А.В. с соавт., 2008; Степанов А.В., 2008; Aref A.A., Gedde S.J., Budenz D.L., 2012; Leo A. M. S. de Jong., 2009)

    Применение дренажных устройств в ряде случаев позволило добиться стойкой гипотонии глаза у больных с терминальной глаукомой. (Бикбов М.М., 2013; Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., 2011; Расческов А.Ю., Лоскутов И.А., 2011; Aref A.A., Gedde S.J., Budenz D.L., 2012) В то же время дренажная хирургия сопряжена с тяжелыми осложнениями, среди которых отмечены гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной фильтрационной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. (Бикбов М.М. с соавт., 2009,2013; Еричев В.П. с соавт., 2008;2013; Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., 2011; Эль-Айди И.С., 2013; Bhatia L.S., Prasad S., 2004; Chen T.C. et al., 2008; Law S.C. et al., 2005) Наблюдаемая в послеоперационном периоде гипотония может вести к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, дистрофии роговицы (Бикбов М.М. с соавт., 2009,2013; Еричев В.П. с соавт., 2002,2008;2013; Нестеров А.П., 1995; Николашин С.И., Фабрикантов О.Л., 2011; Эль-Айди И.С., 2013; Bhatia L.S., Prasad S., 2004; Chen T.C. et al., 2008).

    Органосохранные операции, получившие бурное развитие в последние десятилетия, становятся приоритетным направлением в лечении терминальной болящей глаукомы и направлены в первую очередь на устранение болевого синдрома (Волков В.В. с соавт., 1991,1993; Гогаева Л.Б., 2006; Деев Л.А. с соавт., 2009; Качанов А.Б., 1998; Робустова О.В. с соавт., 2003; Чупров А.Д. с соавт., 2010).

    В последнее время более широкое распространение в лечении терминальной глаукомы получили лазерные циклодеструктивные методы, направленные на селективное подавление продукции водянистой влаги цилиарного тела с анальгезирующим и гипотензивным эффектом (Балашевич Л.И. с соавт., 2006; Бачалдин И.Л. с соавт., 2007;Бойко Э.В. с соавт., 2003,2011-2013; Мазунин И.Ю. с соавт., 1999,2001,2008; Хомчик О.В. с соавт., 2011; Lin P. et. al., 2005).

    Лазерные технологии циклофотокоагуляции находят все большее применение в лечении терминальной болящей глаукомы благодаря таким преимуществам технологии, как надежность, эффективность, возможность повторных вмешательств и преимуществ оборудования - техническая простота эксплуатации аппаратуры. (Бойко Э.В. с соавт., 2011-2013; Волков В.В. соавт., 1991,1993; Качанов А.Б. с соавт., 1995,1998; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988; Iliev M.E., Gerber S., 2007; Schlote T., 2001).

    По мере развития технологий вмешательства по многочисленным оценкам различных аспектов использования наибольшее предпочтение в настоящее время отдается диодному лазеру (Бойко Э.В с соавт., 2011,2012; Волков В.В., 1993; Качанов А.Б., 1998; Клюев Г.О., 2007; Мазунин И.Ю., 2009; Нестеров А.П., 2001; Egbert P.R. et al., 2001; Iliev M.E., Gerber S., 2007; Lai J.S. et al., 2005).

    В то же время с накоплением опыта выявляются негативные последствия применения контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (ЦФК).

    Методика может сопровождаться развитием различных осложнений таких, как реактивный иридоциклит с частотой встречаемости до 75,5 %, увеит 10-19 %, гифема 3,3 %-11,4 %, гемофтальм 0,5-4%, гипотония 0,8-18 % с переходом в субатрофию глаза 0,8-3,5% (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Качанов А.Б. 1995,1998; Egbert P.R. et al., 2001; Iliev M.E., Gerber S., 2007; Shlote T. et al., 2001; Walland M.J., 1998,2000).

    Факт, что столь большая разница в частоте отмечаемых осложнений на фоне применяемой авторами различной энергетической составляющей лазерного вмешательства, является подтверждением того, что на сегодняшний день нельзя с уверенностью говорить о разработке и внедрении в клиническую практику оптимальной технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    Экспериментально и клинически выявлена зависимость реакции глаза на контактную транссклеральную диод-лазерную ЦФК от суммарной энергии лазерного воздействия (Бойко Э.В. с соавт., 2011,2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Клюев Г.О., 2006; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988; Iliev M.E., Gerber S., 2007).

    По мнению ряда авторов, отмеченные осложнения могут быть связаны с передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и количеству коагулятов (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Walland M.J., 2000).

    Однако даже при использовании одной и той же методики результат может оказаться различным по уровню снижения ВГД, частоте и тяжести осложнений вследствие различной исходной степени атрофии цилиарного тела и её возможного прогрессирования в послеоперационном периоде.

    В ряде публикаций отмечена возможность исследования структур иридоцилиарной зоны с определением наличия и степени атрофии цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии (Гундорова Р.А. с соавт. 2012; Дулуб Л.В., с соавт. 2004,2009; Егорова Э.В. с соавт. 2009; Нестерова Е.Е. с соавт. 2009; Поздеева Н.А. с соавт. 2012; Тахчиди Х.П. с соавт. 2007; Pavlin C.J. et al. 1991). Однако данный метод не нашел должного применения при изучении влияния контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на структуру глаза и его оценки в выборе параметров суммарной мощности лазерной энергии.

    Суммарная энергия лазерного воздействия - это результат, слагаемыми которого являются энергия одного импульса, помноженная на их количество. В связи с этим определение наиболее оптимальных параметров энергетического воздействия: энергии импульса, экспозиции, количества коагулятов, для каждого конкретного пациента с учетом ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела глаз с терминальной болящей глаукомой, должно явиться ключевым с точки зрения оптимизации технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    Вышеизложенные, мало изученные и дискутабельные вопросы в проблеме применения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой определили целесообразность настоящего исследования, его цель и задачи.