Введение

    Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении кератоконуса (Мороз З.И., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., 2009). Кератоконус является прогрессрующим, невоспалительным, двусторонним (но обычно асимметричным) заболеванием роговицы, которое характеризуется истончением, ослаблением и эктазией её парааксиальных зон, что приводит к искажению роговичной поверхности (Rabinowitz Y.S., 1998). Актуальность проблемы лечения данной патологии определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном – от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2006). До недавнего времени основным методом лечения прогрессирующего кератоконуса являлась пересадка роговицы методом сквозной кератопластики (СКП), проводимая при выраженных стадиях заболевания (Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., 2004). Однако сквозная кератопластика может сопровождаться рядом осложнений и не всегда гарантирует полную остановку прогрессии заболевания. Кроме того, пациенты после пересадки роговицы нуждаются в длительном периоде реабилитации. В настоящее время разработаны и другие перспективные методы торможения прогрессирования кератоконуса, в частности, интракорнеальная имплантация полуколец из полиметилметакрилата (Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е., 2011; Colin J., Cochener B., Savary G., 2000; Rabinowitz Y.S.,2006). На сегодняшний день роговичные туннели для имплантации интракорнеальных полуколец создаются как механическим способом, так и с использованием фемтосекундных технологий (Костенев С.В., Черных В.В., 2013; Маслова Н.А., 2012). К недостаткам этого метода лечения некоторые авторы относят возможность дислокации полуколец, временный эффект операции, ограниченные возможности в коррекции аметропий. Имплантация интрароговичных сегментов не оказывает непосредственного патогенетического воздействия на строму роговицы и не способна восстановить полностью её биомеханическую и структурную целостность (Alio J.L. 2014).

    Идея использования малоинвазивного метода лечения прогрессирующего кератоконуса родилась у группы исследователей Дрезденского Технического Университета, а также Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского Университета. Разработанный при этом метод лечения прогрессирующего кератоконуса получил название кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) (Wollensak G., Seiler T., Spoerl E., 2003). Метод заключается в перекрестном связывании коллагена роговицы, что достигается путем фотополимеризации ее стромальных волокон при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора – 0,1% раствора рибофлавина и ультрафиолетового (УФ) излучения с длиной волны 365 нм, выполняемый с проведением полной механической деэпителизации зоны роговицы диаметром 7-9 мм, что обеспечивает глубокое проникновение рибофлавина в строму роговицы. Одним из недостатков классической методики является отсутствие возможности проведения КРК у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм, вследствие возможного проявления цитотоксического эффекта УФ-излучения на эндотелий роговицы. С.В. Костеневым с соавторами (2013) для проведения кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм был предложен усовершенствованный метод КРК, заключающийся в наложении на роговицу мягкой контактной линзы без УФ-фильтра толщиной не менее 100 мкм после проведения механической деэпителизации и насыщения роговицы раствором фотосенсибилизатора для исключения повреждающего действия УФ-излучения на эндотелий роговицы. Также «минусами» классической методики КРК, выполняемой по так называемому «Дрезденскому протоколу», являются длительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, риск развития инфекционных кератитов за счет нарушения эпителиального барьера роговицы, различные нарушения процесса реэпителизации (замедление реэпителизации, гипертрофия эпителия, длительная эпителиопатия и т.д.), что приводит к длительному снижению работоспособности, увеличению числа случаев непереносимости контактной коррекции у данной категории пациентов в дальнейшем. Офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики КРК, чтобы улучшить переносимость её пациентами, повысить её эффективность. B.Wachler в 2004 г. и R.Pinelli в 2007 г. предложили технику трансэпителиального КРК, проводимого без деэпителизации роговицы с предварительными инстилляциями консерванта бензалкония хлорида для ослабления межклеточных связей эпителиоцитов. Методика лишена вышеперечисленных недостатков классического КРК, однако последующие исследования показали, что неповрежденный базальный слой эпителия роговицы не позволяет проникать крупным молекулам рибофлавина в строму роговицы в достаточном количестве на необходимую глубину, а также то, что эпителий роговицы поглощает до 20% ультрафиолетового излучения, что может ослабить ожидаемый эффект КРК. В 2008 г. с целью снижения риска инфекционных осложнений эрозированной поверхности роговицы, уменьшения зрительного дискомфорта и болевых ощущений у пациентов в раннем послеоперационном периоде, группой авторов была предложена методика пропитывания роговицы раствором рибофлавина из интрастромального кармана, сформированного с помощью фемтосекундного (ФС) лазера – методика фемтокросслинкинга (Krueger R.R., 2008). Исследования в направлении усовершенствования фемтосекундной методики кросслинкинга продолжены группой авторов под руководством Н.П. Паштаева (2012) и С.В. Костеневым (2012). Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность и безопасность методик фемтокросслинкинга, однако требуется проведение дальнейшей сравнительной научно-исследовательской работы для оценки возможного отрицательного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и стабильность течения кератоконуса в сравнении с классической методикой проведения КРК (Костенев С.В., 2012). Еще одним направлением оптимизации стандартного способа кросслинкинга явиляется разработка модифицированных методики КРК с частичной деэпителизацией роговицы, позволяющей уменьшить болевой синдром и ускорить реэпителизацию роговицы в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающей полное пропитывание стромы роговицы раствором рибофлавина (Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В, Мерзлов Д.Е., 2014; Daya S., 2012). При проведении предложенных модификаций КРК используются инструменты для дозированной скарификации эпителия роговицы. На основании данных экспериментов, а также результатов клинических исследований авторами была доказана эффективность и безопасность предложенных методик. Однако при всех неоспоримых преимуществах недостатком этих методик является стационарная одинаковая длина шипов, которая может не соответствовать индивидуальной толщине эпителиального слоя роговицы, вследствие чего может быть получен недостаточный или избыточный эффект скарификации эпителия роговицы.

    В связи с этим была продолжена разработка эффективной и безопасной модификации кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего кератоконуса в начальных стадиях с учетом указанных недостатков известных методик, а также проведена оценка ее эффективности и безопасности в сравнении со стандартной методикой по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.