Введение

    Актуальность темы исследования

    Кератоконус (КК) — прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, вызывающее нарушение структуры и организации роговичного коллагенового матрикса и приводящее к истончению и протрузии, связанное с комбинированным воздействием генетических, гормональных и факторов внешней среды.

    По данным ВОЗ частота встречаемости кератоконуса в структуре заболеваний роговицы составляет от 2 до 17% и является основной причиной слабовидения и слепоты в молодом возрасте. По данным литературы, до 96% заболевание носит двусторонний характер. Ряд источников литературы дает цифру 1 на 2000 человек в популяции (Gomes, Jose A.P. MD, Ph D; Donald MD, Ph D; Rapuano, Christopher J. MD et al, 2015).

    Огромный вклад в проблему диагностики и лечения кератоконуса у взрослых в России внесли Б.Э. Малюгин, С.Б. Измайлова, С.В. Костенев, С.Э. Аветисов, Г.Б. Егорова, Ю.Б. Слонимский, С.А. Борзенок, А. Ю. Слонимский, Е.А. Каспарова. Но и детские офтальмологи в последнее время все чаще стали ставить диагноз кератоконус, даже у маленьких детей.

    Возможно, это связано с появлением высокотехнологичных методов диагностики, таких как Шейпфлюг-томография, ОКТ, конфокальная микроскопия, либо с изменившимися условиям жизни детей, влияние экологических факторов, а возможно и того, и другого. Нужно учитывать, что высокоинформативные методы исследования, с успехом применяемые у взрослых, у детей, особенно маленьких, и у детей с наличием сопутствующей патологии, не всегда несут необходимую и достоверную информацию, либо ее возможно получить только в условиях анестезиологического пособия.

    Кроме того, необходимо отметить, что существуют доказанные факторы, влияющие на развитие кератоконуса у детей: роль генетического фактора (доказана ассоциация гена с VSX1, mIR-184,DOCK9, SOD1); сопутствующие заболевания (с-м Дауна, с-м Марфана); чаще кератоконус диагностируется у детей с атопией, аллергическими заболеваниями глаз (высокое содержание цитокинов в слезе – IL 4, 6, 10 TNF, IFN). Имеется большое количество исследований, доказывающих, что развитие кератоконуса у детей отличается более быстрым прогрессированием и тяжелым течением, часто впервые выявляется уже на развитой стадии, исключающей возможность консервативного лечения. Это усугубляется трудностями диагностики, недостаточным комплаенсом и частым наличием сопутствующих воспалительных заболеваний роговицы, что в конечном счете приводит к снижению социальной адаптации ребенка, успеваемости в учебе, а также сужает возможность выбора профессии.

    Необходимо отметить так же, что лечение заболеваний роговицы у детей имеет свои особенности, а именно: многообразие клинических форм заболеваний роговицы; сложность диагностики, особенно у детей младшего возраста и пациентов с неврологическими нарушениями; вероятность благоприятного исхода при пересадке роговицы у детей гораздо ниже из-за гипериммунной воспалительной и регенераторной реакция на травму.

    До недавнего времени лечение КК включало два этапа: зрительная реабилитация на начальных этапах и пересадка роговицы как сквозная, так и послойная, при далекозашедших стадиях. В 2003 году группой немецких ученых из Дрездена была предложена техника кросслинкинга роговичного коллагена как способ профилактики прогрессирования кератоконуса. В данное время в мире существует большое количество модификаций данной методики, и они с успехом применяются для лечения КК у взрослых.

    Учитывая более тяжелое течение и быстрое прогрессирование кератоконуса у детей, проведение кросслинкинга представляется перспективным методом лечения именно в детской популяции. Разработка оптимального протокола CXL с высокой эффективностью и безопасностью представляется очень важной именно для детской офтальмологии.

    Цель исследования

    Разработать оптимизированную технологию диагностики кератоконуса у детей и определить эффективность кросслинкинга роговичного коллагена при I-II стадии заболевания.

    Задачи исследования

    1. Оценить особенности коморбидного фона у пациентов с кератоконусом на основании результатов анамнеза, определить закономерности прогрессирования кератоконуса у детей.

    2. Оптимизировать технологию диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи на основании данных результатов обследования и проведенного анкетирования.

    3. Определить эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена на основании анализа клинико-функциональных результатов при лечении пациентов детского возраста с кератоконусом I-II cтадий.

    4. На основании анализа исходных параметров роговицы определить показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий.

    5. Разработать способ прогнозирования течения кератоконуса у детей после кросслинкинга роговичного коллагена на основании результатов клинико-функциональных исследований дооперационных параметров роговицы.

    Научная новизна

    1. Предложена оптимизированная технология диагностики кератоконуса у детей на разных уровнях оказания медицинской помощи с использованием современных высокотехнологичных методов исследования, а также с учетом особенностей коморбидного фона ребенка.

    2. Впервые выделены группы риска прогрессирования кератоконуса у детей.

    3. Впервые определены показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена у детей в зависимости от исходных параметров роговицы с учетом групп риска.

    Практическая значимость

    1. Предложенная оптимизированная технология диагностики кератоконуса на разных уровнях оказания медицинской помощи позволяет диагностировать патологию, проводить своевременное лечение, тем самым снижая риск осложнений.

    2. Разработанные показания к проведению кросслинкинга роговичного коллагена, а также выделенные группы риска прогрессирования кератоконуса у детей повышают эффективность лечения пациентов с кератоконусом I-II стадией.

    3. Доказана эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадий.

    Методология и методы исследования

    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение метода научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработанная оптимизированная технология диагностики и лечения кератоконуса у детей, заключающаяся в выделении диагностических критериев на разных уровнях оказания медицинской помощи, определении групп риска, формировании показаний к кросслинкингу роговичного коллагена у детей, позволяет на ранних стадиях поставить диагноз, своевременно провести лечение, сократив количество осложнений.

    2. Разработанный способ прогнозирования течения кератоконуса у детей, заключающийся в разработке математической формулы, включающей статистически значимые коэффициенты корреляции, позволяет осуществить контроль за течением кератоконуса в детской популяции.

    Личный вклад автора в проведенное исследование

    Личный вклад автора состоит в проведении всех этапов клинических исследований, этапов операций, послеоперационном наблюдении, а также анализе результатов исследования, подготовке докладов и научных публикаций по теме диссертации.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследований и разработанная методика внедрены в практическую деятельность Отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детейв ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей ИНПО, а также в лекции кафедры офтальмологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийских научно-практических конференциях: XII Российском общенациональном офтальмологическом форуме в форме устного доклада (Москва, 2019), XXVII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи-2021" (Санкт-Петербург, 2021), на еженедельной научно-клинической конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2021 год), Международной конференции по офтальмологии «Восток-запад-2021» (Уфа, 2021), Научно-практической конференции с международным участием «Азаровские чтения. Нейроофтальмология. Патология сетчатки.» (Судак, 2021), XIV Российском общенациональном офтальмологическом форуме в секции молодых ученых в форме устного доклада (Москва, 2021), XXVIII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи-2022" (СанктПетербург, 2022), Конференции с международным участием «Невские горизонты-2022» (Санкт-Петербург, 2022), Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 2022).

    Публикации

    По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. По теме работы получен патент РФ на изобретение № 2 766 746, от 16 июня 2021 года.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 114 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материала и методов исследования,главы собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами. Список использованной литературы содержит 140 источников, из них 49 - отечественных и 91 - зарубежный.

    Работа выполнена на базе Отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, г. Москва под руководством д.м.н. Марковой Е.Ю.