Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Профилактика и лечение косоглазия, ассоциированного с первичной гиперфункцией нижних косых мышцВведение
Введение
Актуальность проблемы
Косоглазие является не только косметическим дефектом, но и функциональным нарушением бинокулярного зрения и глазодвигательной системы. Изучаемая проблема является социально значимой, частота возникновения косоглазия в популяции варьирует от 2 до 5% (Greenberg A.E. et al, 2007; Martinez-Thompson J.M. et al, 2014). Принято подразделять косоглазие на содружественное и несодружественное, при котором величина и направление девиации меняются в различных направлениях взора (Duane A., 1897; Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002; Попова Н.А., 2006). Наиболее частым является сочетание эзотропии с вертикальным компонентом, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы, которая может быть первичной и вторичной (Caldeira J.A., 2004).
Первичная гиперфункция может быть обусловлена рядом факторов: клинически значимый функциональный антагонистический дисбаланс между верхней и нижней косыми мышцами (опускание-поднимание в приведении) в сторону последней (Anderson J.R., 1948); дистопия мышц горизонтального действия – смещение анатомического места прикрепления наружной прямой мышцы вниз (Wright K.W., 2007); ранняя потеря бинокулярного зрения через вестибулярную систему увеличивает тонус к нижней косой мышце (Brodsky M.C., Donahue S.P., 2001).
Первичная гиперфункция нижней косой мышцы возникает у пациентов с младенческой эзотропией в возрасте до 3 лет в 72% случаев. В случаях приобретённой эзотропии эта вероятность снижается до 30% (Caldeira J.A., 2004). Степень выраженности гиперфункции нижней косой мышцы в сочетании с V-синдромом служит критерием для определения показаний к проведению хирургии, выбора оптимальной технологии выполнения ослабляющей операции и оценки критериев эффективности её результатов (Wright K.W., 2007).
Тактика ведения пациентов детского возраста с эзотропией (Попова Н.А., 2002; Жукова О.В., 2012; Маркова Е. Ю., 2016; Маркова Е. Ю., Авакянц Г. В., 2020) подразумевает в качестве первичных рекомендаций назначение оптимальной очковой коррекции и попеременной ортопто-плеоптической окклюзии. Тактика хирургического лечения первичной гиперфункции m. obliqus inferior неоднозначна у детей с эзотропией. Ребёнок с врождённой эзотропией, успешно прооперированный в раннем возрасте, имеет такую же вероятность развития первичной гиперфункции m. obliqus inferior через несколько лет после операции, как пациент, не получивший операции по коррекции горизонтального компонента до взрослого возраста в 65% случаев (Parks M.M., Mitchell P.R., 1991; Stager D.Jr., 2001). Однако эти данные не дополняются современными результатами исследований и лишь цитируются в современных литературных источниках. В тоже время умеренная первичная гиперфункция m. obliqus inferior может исчезать у части пациентов после проведения горизонтальной хирургии (Wilson M.E, Parks M.M., 1989).
Неоднозначным является и выбор метода операции, ослабляющей функцию m. obliqus inferior. Считается, что хирургия нижней косой мышцы является чрезвычайно сложной и сопровождается высоким риском возникновения осложнений (Parks M.M., 1991; Stager D.Jr., 2001; Buckley E.G., 2004).
Хирургическая помощь при гиперфункции нижней косой мышцы основана на ослаблении или изменении её функции. Наиболее часто используются такие техники, как миотомия, миэктомия, рецессия и антериоризация (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., 1996; Попова Н.А., 2002; Wright K.W., 2007; Горбенко В.М., 2008; Жукова О.В., 2012; Выдрина А.А, 2016). Рецидивирующая и/или персистирующая симптоматика первичной гиперфункции нижней косой мышцы после выполнения любой ослабляющей операции является довольно распространённой проблемой (Parks M.M., 1972; Elliot R.L., Nankin S.J., 1981; Squirrell D.M., Sears K.S., Burke J.P., 2007).
Однако возможности выбора реопераций после проведения классических методик в качестве первого этапа весьма ограничены и не являются физиологичными: ревизия (иссечение спаек и оставшихся после предшествующей операции мышечных волокон) или миэктомия через стандартный нижне-темпоральный доступ (Morad Y., Weinstock V.M., Kraft S.P., 2001; Plager D.A., 2004), назальная миэктомия (Stager D.Jr. et al, 2004) и антериотранспозиция m. obliqus inferior (Elliott R.L., Nankin S.J., 1981) после её рецессии; экстирпация мышцы или её отсечение от места прикрепления к склере после первично выполненной рецессии (Baker J.D., MacFarlane W.A., 2005); денервация или экстирпация после миэктомии или рецессии (Coats D.K., Olitsky S.E., 2007).
Все вышеперечисленное даёт возможность считать перспективным разработку и оценку эффективности новых патогенетически обоснованных методов профилактики развития первичной гиперфункции нижних косых мышц и её лечения, и позволяет сформулировать цель настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка оптимизированной технологии профилактики, диагностики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц.
Задачи исследования
1. На основании ретроспективного исследования провести анализ частоты возникновения первичной гиперфункции нижних косых мышц и выявить факторы, влияющие на частоту её возникновения и степень.
2. На основании факторов, влияющих на частоту и степень первичной гиперфункции нижних косых мышц разработать меры профилактики её развития.
3. Оптимизировать диагностическую методику исследования первичной гиперфункции нижних косых мышц на основании определения величины девиации в крайних направлениях взора.
4. Разработать метод хемоденервационного лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц путём оптимизации доступа и определения эффективной дозировки препарата Ботокс.
5. На основании анализа клинико-функциональных результатов профилактики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией разработать оптимальный алгоритм комплексного и комбинированного лечения и сравнить результаты лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц, выполненного в соответствии с предложенным алгоритмом и стандартными методиками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная оптимизированная технология профилактики, диагностики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц, заключающаяся в использовании оптического, ортоптического, призматического, хемоденервационного и хирургического методов, даёт возможность сформировать рациональный алгоритм профилактики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц, использование которого позволяет достичь не только уменьшения частоты и клинической степени вертикального компонента косоглазия, но и повысить эффективность хирургического лечения вертикального косоглазия, что проявляется достижением стабильных результатов на фоне снижения рисков возникновения осложнений во время и после хирургического вмешательства.
2. Всесторонняя оценка результатов профилактики первичной гиперфункции нижних косых мышц и результатов её активного устранения, проведённых согласно предложенному алгоритму, показала, что они статистически значимо превышают эффективность общепринятых методик.
Научная новизна исследования
1. Впервые на основании ретроспективного исследования проведён анализ частоты возникновения первичной гиперфункции нижних косых мышц и выявлены факторы, влияющие на частоту её возникновения и степень клинической выраженности.
2. Впервые на основании выявленных факторов, влияющих на частоту и степень гиперфункции нижних косых мышц, разработаны меры профилактики её развития.
3. Впервые оптимизирована диагностическая методика исследования первичной гиперфункции нижних косых мышц на основании определения величины девиации в крайних направлениях взора.
4. Впервые разработан метод хемоденервационного лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц путём оптимизации доступа и определения эффективной дозировки препарата Ботокс.
5. Впервые на основании анализа клинико-функциональных результатов профилактики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией разработан оптимальный алгоритм комплексного и комбинированного лечения и проведён сравнительный анализ результатов лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц, выполненных в соответствии с предложенным алгоритмом и стандартными методиками.
Научно-практическая значимость работы
1. Разработанная комплексная методика позволяет создать оптимальные условия для профилактики развития первичной гиперфункции нижней косой мышцы у пациентов с врождённой и рано приобретённой эзотропией. Ни в одном случае не было отмечено увеличение гипертропии в приведении, превысившей 1 степень. Однако, рецессия, выполненная по методике фиксации m. rectus medialis на подвешенных швах и её рецессия в комбинации с хемоденервацией позволяют достичь абсолютно оптимальных функциональных результатов.
2. Внедрённая в клиническую практику оптимизированная методика определения и оценки степени первичной гиперфункции нижней косой мышцы позволяет выбрать наиболее оптимальный объём хемоденервационного и хирургического метода лечения.
3. Применение нового разработанного метода хемоденервации позволяет расширить показания для проведения этого микроинвазивного вида лечения пациентам с первичной гиперфункцией нижних косых мышц. Определены наиболее эффективные рекомендуемые дозировки препарата Ботулотоксина-А – Ботокс – от 2,0 до 5,0 ЕД, позволяющие после проведения хемоденервации нижней косой мышцы обеспечить клинически значимое выздоровление у 98,19% пациентов.
4. Предложенная тактика и методы хирургической коррекции врождённой или рано приобретённой эзотропии в сочетании с первичной гиперфункцией нижних косых мышц, внедрённые в клиническую практику, позволяют добиться максимальных результатов при проведении минимальных физиологических объёмов оперативного вмешательства на экстраокулярных мышцах: в 98,49% случаев достигнуто состояние функционального выздоровления, у 1,51% пациентов получен оптимальный косметический эффект.
5. Предложенная система лечебно-реабилитационных мероприятий больных с первичной гиперфункцией нижних косых мышц может быть применена в офтальмологическом лечебном учреждении, имеющим амбулаторное и стационарное (хирургическое) подразделения.
Работа является частью комплексного исследования применения препаратов Ботулотоксина-А Ботокс при поражениях глазодвигательного аппарата, призматической коррекции и ортоптического лечения различных нарушений функций бинокулярного зрения, хирургического лечения содружественных и несодружественных форм косоглазия, проводимого в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь научному руководителю, д.м.н., заведующему 3-м офтальмологическим отделением Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России И.Л. Плисову за повседневное содействие и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы. Автор считает своим долгом выразить благодарность д.м.н., профессору, директору Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России В.В. Черных за предоставленную возможность проведения диссертационного исследования и всестороннюю поддержку для представления результатов на всероссийских и международных конференциях. Особую благодарность выражаю заведующему научным отделом Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, д.м.н., профессору, члену-корреспонденту Российской академии естественных наук А.Н. Трунову за оказание содействия в методологической структуризации исследования и проведении статистической обработки её результатов. Автор выражает признательность коллегам, сотрудникам 3-го офтальмологического отделения Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, оказавшим помощь при наборе, анализе и обобщении клинического материала.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автором проанализированы литературные источники, посвящённые проблемам первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с младенческой и рано приобретённой эзотропией, диагностики и лечения гипертропии в приведении и алфавитного V-синдрома вертикального типа и их осложнений, определены цель и задачи диссертационной работы, проведены клинические и функциональные исследования, разработаны и выполнены все хирургические вмешательства, проведено послеоперационное динамическое наблюдение за пациентами, оценены результаты лечения в группах исследования. Проанализированы и обобщены результаты исследования. Подготовлены публикации и доклады по теме диссертационного исследования.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная система профилактики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц внедрена в клиническую практику Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, г. Новосибирск, ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».
Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Современная страбизмология: тактика и методы хирургического лечения косоглазия, применение Ботулотоксина типа А в офтальмологии» Научно-педагогического центра филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Степень достоверности
Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется достаточным количеством страбизмологических обследований, большим количеством клинических наблюдений, стандартизированными условиями для выполнения поставленных задач. Анализ клинико-функциональных результатов исследования, их статистическая обработка проведены с помощью современных методов сбора и обработки научных данных. В работе использовано современное диагностическое оборудование, имеющее должную сертификацию. Научные положения, выводы и практические рекомендации сформированы на основе системного анализа полученных результатов.
Апробация работы
Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на Сертификационном цикле по офтальмологии (Новосибирск, 2017); Конференции офтальмологов (Новосибирск, 2018); Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2018» (Санкт-Петербург, 2018); IX-ой Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад» (Уфа, 2018); XV-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2018» (Москва, 2018); Научно-практической конференции «I-ый Национальный форум офтальмологов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2018); Научно-практической конференции для врачей офтальмологов «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Ростов-на-Дону, 2018); Научно-клинической конференции головной организации (Москва, 2018); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии «Сибирские горизонты» (Белокуриха, 2019); 40-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Хельсинки, Финляндия, 2019); XVI-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2019» (Москва, 2019); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2019); XII-ом Съезде общества офтальмологов России (Москва, 2020); Научно-практической конференции с применением телемедицинских технологий на тему «Детская офтальмология: успехи и «подводные камни» (Новосибирск, 2021); XVII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» «Актуальные проблемы офтальмологии» (конференция молодых учёных) (Москва, 2021); Симпозиуме Общества офтальмологов России «Presents reconstructive surgery, and more» в рамках CAKE&PIE Expo (Сингапур, 2021); Симпозиуме Общества офтальмологов России в рамках 79-ой конференции Всеиндийского офтальмологического общества (Индия, 2021); II-ом Международном Московском конгрессе офтальмологов страбизмологов «Новые технологии в диагностике и лечении глазодвигательной патологии» STRABO 2021 (Москва, 2021); Всероссийской офтальмологической конференции с международным участием, с интернет трансляцией «Современная страбизмология: проблемы и пути их мультидисциплинарного решения» (Новосибирск, 2021); Научно-клинической конференции головной организации (Москва, 2022); Заседании Московского научного общества офтальмологов «Современные возможности диагностики и лечения глазодвигательной патологии» (Москва, 2022); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва. 2022); Научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2022» (Санкт-Петербург, 2022).
В рамках научного исследования был создан и успешно внедрён в практику Интерактивный образовательный модуль: «Гиперфункция нижней косой мышцы: клиника, диагностика, лечение».
Публикации
По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 9 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования РФ для публикации материалов, используемых в диссертационных работах на соискание учёной степени кандидата наук.
Разработаны и внедрены в клиническую практику 7 патентов РФ:
Патент № 2702601 на изобретение «Способ лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы»; Заявка на изобретение № 2018142619, приоритет от 04.12.2018; опубл. 08.10.2019, Бюл. № 28. Авторы: Плисов И.Л., Пущина В.Б., Анциферова Н.Г., Шарохин М.А., Мамулат Д.Р.
Патент № 2705041 на изобретение «Способ хирургического лечения содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия»; Заявка на изобретение № 2019102955, приоритет от 04.02.2019, Бюл. № 31. Авторы: Анциферова Н.Г., Плисов И.Л., Мамулат Д.Р., Шарохин М.А., Пущина В.Б.
Патент № 2738861 на изобретение «Способ определения параметров горизонтально-вертикальной диплопии»; Заявка на изобретение № 2020127367, приоритет от 07.08.2020; опубл. 17.12.2020, Бюл. № 35. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин М.А., Белоусова К.А.
Патент № 2746651 на изобретение «Способ подбора призматических очков детям превербального возраста с содружественным косоглазием»; Заявка на изобретение № 2020124326, приоритет от 22.07.2020; опубл. 19.04.2021, Бюл. № 11. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин М.А., Белоусова К.А.
Патент № 2749291 на изобретение «Способ лечения врождённой эссенциальной эзотропии»; Заявка на изобретение № 2020127369, приоритет от 17.08.2020; опубл. 08.06.2021, Бюл. № 16. Авторы: Мамулат Д.Р., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Шарохин М.А., Гладышева Г.В., Пущина В.Б.
Патент № 2753743 на изобретение «Способ определения зрительных функций у детей превербального возраста»; Заявка на изобретение № 2020131128, приоритет от 22.09.2020; опубл. 23.08.2021, Бюл. № 24. Авторы: Гладышева Г.В., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Пущина В.Б., Шарохин М.А., Белоусова К.А.
Патент № 2758635 на изобретение «Способ лечения косоглазия, ассоциированного с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза»; Заявка на изобретение № 2021111100, приоритет от 20.04.2021; опубл. 01.11.2021, Бюл. № 31. Авторы: Пущина В.Б., Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Мамулат Д.Р., Шарохин М.А., Белоусова К.А., Гладышева Г.В.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; ретроспективный анализ частоты возникновения первичной гиперфункции нижних косых мышц и степени её выраженности; разработка оптимизированной технологии профилактики, диагностики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц); заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Диссертация проиллюстрирована 57 рисунками и фотографиями, содержит 24 таблицы.
Список литературы содержит 134 библиографических источника, из них 34 отечественных и 100 зарубежных.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article57320
Просмотров: 205
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн