Введение

    Увеальная меланома (УМ) – наиболее распространенное первичное злокачественное внутриглазное новообразование, связанное с малигнизацией меланоцитов сосудистой оболочки глаза (Бровкина А.Ф., 2002; Jager M.J., 2020; Singh A.D., 2014).

    Средняя частота встречаемости УМ составляет 4,3 случаев на миллион (Singh A., 2005). Диагностика УМ носит преимущественно неинвазивный характер и, в отличие от большинства злокачественных новообразований другой локализации, как правило, не требует морфологической верификации (Midena E., 2011).

    В лечении первичного очага УМ используются хирургические методы, радио- и термотерапия (Линник Л.Ф., 2002; Булгакова Е.С., 2005; Яровой А.А., 2010; Egger E., 2001; Gunduz K., 2010; Jager M.J., 2020; Singh A.D., 2008). В большинстве случаев лечение УМ носит органосохраняющий характер, а ведущим методом является брахитерапия, в том числе в комбинации с термотерапией (Яровой А.А., 2010; Collaborative Ocular Melanoma Study Group, 2006; Margo C.E., 2004). Высокая эффективность методов локального лечения на уровне 90% и выше позволяет контролировать первичный очаг, однако не решает проблему дистанционных метастазов (Afshar A.R., 2015; Damato B., 2005).

    Уровень 5-летней выживаемости при УМ составляет 70-80%, 10-летней – 50-80% (Kaliki S., 2015; Radivoyevitch T., 2021). Актуальные схемы мониторинга метастатической болезни направлены на визуализацию органов, в которых наиболее часто локализуются метастазы: печень, легкие (Collaborative Ocular Melanoma Study Group, 2001). Метастатическая форма УМ даже при попытках лечения характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом с 1-летней выживаемостью до 15% (Carvajal R., 2017; Lane A.M., 2018). Несмотря высокую эффективность локального лечения и широкие возможности онкологических методов, показатели выживаемости пациентов с УМ не демонстрируют положительной динамики по последним данным эпидемиологических исследований (Гришина Е.Е., 2017; Singh A.D., 2014).

    Определение прогноза заболевания улучшает информированность пациентов, позволяет оптимизировать схему мониторинга метастазов и улучшить их раннюю диагностику, а также отбирать пациентов для проведения клинических исследований, направленных на поиск эффективной адъювантной терапии (Beran T., 2009; Dogrusoz M., 2018; Singh A.D., 2021). Вероятность развития метастазов УМ определяется соотношением различных прогностических факторов: клинических, морфологических и генетических, при этом последняя категория, по многочисленным данным, оказывает наибольшее влияние на выживаемость пациентов с УМ (Яровая В.А., 2020; Gill H.S., 2012; Kaliki S., 2015; Singh A.D., 2021). Оценка клинических факторов риска доступна всем пациентам с УМ, в то время как определение морфологических и генетических факторов возможно только непосредственно на материале опухоли, который может быть получен при хирургическом удалении опухоли (энуклеация, блокэксцизия) или в результате биопсии (Яровая В.А., 2018; Dogrusoz M., 2018).

    Учитывая органосохраняющие тенденции в локальном лечении УМ, особую актуальность имеет изучение способов получения опухолевого материала, среди которых в качестве ключевого рассматривается тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) (Bagger M.M., 2018; Dogrusoz M., 2018; Shields C.L., 2011; Singh A.D., 2016). Данная процедура может выполняться с использованием различных хирургических доступов (транссклерального, трансвитреального, транскорнеального) и инструментария (инъекционные иглы с аспирационной шприц-системой, витреотом, эндовитреальные ножницы) (Bagger M.M., 2018; McCannel, 2013; Medina C., 2015; Shields C.L., 2011). С учетом этих особенностей, данные о хирургической технике ТИАБ крайне разрозненны и в то же время не исчерпывающи, а именно: отсутствует подробное описание применения этой технологии при опухолях малых размеров, хотя при этом сообщается о низкой информативности материала биопсии таких новообразований, не представлены способы ТИАБ при локализации УМ на крайней периферии глазного дна и при низком уровне транспупиллярной визуализации, а также при различных видах органосохраняющего лечения (Яровая В.А., 2020; Dogrusoz M., 2018; McCannel, 2012; Medina C., 2015; Sellam A., 2016). Предложенные особенности хирургической техники ТИАБ носят экспериментальный характер и требуют апробации в клинической практике.

    Клинические результаты ТИАБ и анализ локальных осложнений, а также разработка методов их профилактики малоинформативны: не представлен детальный анализ факторов, влияющих на вероятность кровоизлияний, ассоциированных с данной процедурой, и их характер, также в литературе отсутствуют сведения о проведении сравнительного анализа с контрольной группой по таким осложнениям как отслойка сетчатки, продолженный и экстрасклеральный рост. Кроме того, не описаны такие исходы как необходимость дополнительного органосохраняющего лечения и сохранность глаз. До сих пор остается нерешенной проблема отклонения офтальмоаппликатора при проведении БТ от поверхности склеры в проекции опухоли – актуальность этого вопроса связана не только с техникой транссклеральной ТИАБ, но и с оптимизацией техники БТ в целом. Ранее предлагалось наложение «матрасного» шва вокруг офтальмоаппликатора с целью дополнительной фиксации, однако этот способ подразумевает более высокий уровень травматизации глаза и не актуален при локализации опухоли в центральных отделах глазного дна (Damato B., 2005).

    Определенную диагностическую и прогностическую ценность могут представлять методы жидкостной биопсии (Цыганков А.Ю., 2015; Jin E., 2021).

    Имеются многочисленные исследования, посвященные анализу крови на наличие циркулирующих опухолевых клеток, единичные работы посвящены изучению влаги передней камеры (Anand, 2019; Im D., 2022). Отсутствуют упоминания о методах получения и анализе субретинальной жидкости, исследование которой может расширить имеющиеся представления о биологии УМ и дополнить информативность ТИАБ.

    Анализ полученного в результате ТИАБ материала подразумевает проведение цитологического и молекулярно-генетического исследований.

    Несмотря на наличие большого количества прогностических факторов, определяемых в рамках морфологического исследования, материал ТИАБ позволяет оценить только клеточный тип опухоли, однако методика его определения и интерпретация данных до сих пор составляют предмет дискуссии (Яровая В.А., 2020; Gambrelle J., 2007; Jensen O.A., 2009).

    Результаты большинства исследований прогностических факторов метастазирования УМ указывают на ключевую роль молекулярно-генетических факторов (Bagger M.M., 2018; Dogrusoz M., 2018; Singh A.D., 2021). В разнообразии генетических нарушений при УМ выделяют гены-«драйверы» и «гены-модификаторы» – первые, по данным многочисленных исследований, не влияют на прогноз заболевания, а изменения во вторых, наоборот, существенно коррелирует с риском метастазирования УМ (Зарецкий А.Р., 2018; Chattopadhyay C., 2016; Jager M.J., 2020; Shain A., 2019; Shields C.L., 2011; Singh A.D., 2021).

    При этом различные клинические и исследовательские группы используют различные прогностические подходы, основываясь на собственных интерпретациях данных по хромосомам 3, 6 и 8, мутаций в генах EIF1AX, SF3B1, GEP, экспрессии гена PRAME и других параметрах (Саакян С.В., 2018; Яровая В.А., 2020; Jager M.J., 2018; Onken M.D., 2012; Robertson A., 2017; Royer-Bertran B., 2016). Разобщенность прогностических подходов затрудняет интерпретацию результатов морфологических и молекулярно-генетических исследований и, как следствие, стратификацию риска метастазирования УМ.

    Молекулярно-генетические методы исследования в современной онкологии используются чаще всего для подбора таргетной терапии, несколько реже – для уточнения диагноза и еще реже – для определения прогностических факторов (Яровая В.А., 2020; Chattopadhyay C., 2016; Hoiom V., 2016; Olopade O.I., 2001). В связи со сравнительно «молодым» характером этого направления, многие вопросы, связанные с потребностью пациентов в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования опухоли, в особенности при УМ, остаются открытыми (Bagger M.M., 2018; Cook S.A., 2009; Singh A.D., 2021). В отечественной практике такие исследования не проводились, а данные из зарубежных источников нельзя в полной мере считать репрезентативными ввиду различий в менталитете пациентов и экономических условиях разных стран (Beran T., 2009; Cook S.A., 2009).

    Принципиальное значение имеет локальная и системная безопасность инвазивных вмешательств, связанных с УМ (Bagger M.M., 2018). Ятрогенные осложнения, приводящие к риску интраокулярной и эпибульбарной диссеминации опухоли с необходимостью энуклеации глаза, а также опасения по поводу системной диссеминации клеток УМ в результате инвазивных вмешательств длительное время ограничивали применение ТИАБ в клинической практике (Caminal J.M., 2006; Eide N., 2009). Единичные зарубежные исследования свидетельствуют об отсутствии увеличения риска метастазирования в результате ТИАБ, однако доказывают это не в полной мере убедительно, поскольку во всех исследованиях, где оценивалась системная безопасность ТИАБ, отсутствовало сравнение двух статистически однородных по основным клиническим характеристикам групп, в ряде исследований оценивался только транссклеральный подход, а среди статистических методов использовался только многофакторный анализ (Char D.H., 1996; Dogrusoz M., 2018; McCannel T.A., 2012).

    Единственная прогностическая система, комплексно учитывающая все факторы, а именно клинические, морфологические и молекулярно-генетические, не лишена недостатков, среди которых можно отметить учет только неспецифической смертности пациентов и ограничения в доступе к этой системе (Eleuteri A., 2012). Отсутствие единого прогностического подхода затрудняет стратификацию рисков метастазирования УМ как в клинической практике, так и при информировании пациента о прогнозе заболевания, что требует создания комплексной системы прогнозирования риска метастазирования.

    Таким образом, прогнозирование риска метастазирования опухоли является важной составляющей комплексного подхода в ведении пациентов с УМ, в том числе при проведении органосохраняющего лечения. Для масштабирования технологии прогностической ТИАБ в клинической практике необходимо решение таких принципиальных вопросов как оптимизация технологии прогностической ТИАБ, хирургическая техника, интерпретация данных цитологического и молекулярно-генетического исследований, всесторонний анализ безопасности, изучение «психологического портрета» пациента с УМ и создание комплексной прогностической системы для стратификации риска метастазирования.

    Цель исследования

    Разработать систему прогнозирования риска метастазирования увеальной меланомы на основе оптимизированной технологии тонкоигольной аспирационной биопсии.

    Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

    1. Оптимизировать хирургический этап технологии прогностической тонкоигольной аспирационной биопсии при проведении органосохраняющего лечения у пациентов с увеальной меланомой.

    2. На основании данных морфологических и молекулярногенетических исследований на материале увеальной меланомы определить эффективность оптимизированной тонкоигольной аспирационной биопсии, встречаемость цитогенетических нарушений и их связь с выживаемостью пациентов.

    3. Оценить локальную безопасность оптимизированной тонкоигольной аспирационной биопсии при проведении органосохраняющего лечения у пациентов с увеальной меланомой.

    4. На основании сравнительного анализа выживаемости группы пациентов после прогностической тонкоигольной аспирационной биопсии с брахитерапией и группы пациентов, которым проводилась только брахитерапия, оценить риск системной диссеминации увеальной меланомы.

    5. Разработать комплексную систему индивидуального прогнозирования риска метастазирования увеальной меланомы, учитывающую данные клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов.

    Научная новизна

    1. Впервые показана возможность определения в субретинальной жидкости генетического материала УМ со специфическими мутационными изменениями.

    2. Проведен детальный анализ локальных осложнений ТИАБ, по результатам которого показано, что процедура не приводит к развитию клинически значимых кровоизлияний, отслойки сетчатки, продолженному росту опухоли, экстрасклеральному росту, необходимости дополнительного органосохраняющего лечения и увеличению числа случаев энуклеации глаза.

    3. На основании впервые проведенного сравнительного анализа выживаемости пациентов с УМ в статистически однородных по основным клиническим параметрам группам, в которых проводилась брахитерапия с ТИАБ или только брахитерапия, было показано отсутствие статистически значимой разницы по уровням 3- и 5-летней выживаемости.

    4. Впервые показана связь делеции гена PPARG и амплификации гена MYC с выживаемостью пациентов с УМ.

    5. Апробирована прогностическая панель, включающая определение оригинальных прогностических факторов – делеции гена PPARG и амплификации гена MYC.

    6. Впервые проведен многосторонний анализ индивидуальной потребности пациентов с УМ в прогнозировании риска метастазирования.

    7. Разработана комплексная система прогнозирования риска метастазирования УМ, включающая оценку клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов риска.

    Практическая значимость

    1. Оптимизирована хирургическая техника прогностической ТИАБ при УМ, находящихся на крайней периферии глазного дна, и при помутнениях оптических сред, определена оптимальная зона наложения зажима на аспирационную трубку, описан способ ограничения кровоизлияния в субретинальном пространстве, предложен способ фиксации офтальмоаппликатора, позволяющий достичь более плотного его прилегания к поверхности склеры и биопсийному каналу.

    2. Представлен цельный клинический алгоритм ведения пациентов с УМ, которым выполняется прогностическая ТИАБ, включающий особенности подготовки, медикаментозного сопровождения, анестезиологического пособия, в том числе при различных видах органосохраняющего лечения.

    3. Впервые разработана и апробирована в клинической практике хирургическая техника получения материала субретинальной жидкости при УМ, на котором показана возможность проведения морфологического и молекулярно-генетического исследований.

    4. Доказано, что ТИАБ не связана с увеличением риска как локальной, так и системной диссеминации УМ.

    5. Определена информативность «нативного» материала УМ, полученного в результате прогностической ТИАБ, по результатам исследования которого определена частота встречаемости клеточных типов УМ, мутаций в генах GNAQ, GNA11, EIF1AX, SF3B1, делеции гена PPARG и амплификации гена MYC.

    6. Показана состоятельность прогностической панели ТИАБ, использование которой позволяет оценивать риск метастазирования УМ.

    7. Впервые были определены социально-демографические и психологические факторы, влияющие на желание пациента с УМ знать индивидуальный риск метастазирования, а также на положительное решение о проведении прогностической ТИАБ.

    8. Определены показания и противопоказания к прогностической ТИАБ, учитывающие психологические аспекты прогнозирования риска метастазирования УМ.

    9. Предложен способ стратификации прогноза пациентов с УМ по категориям «благоприятный», «средний» и «неблагоприятный» на основании разработанной комплексной системы прогнозирования риска метастазирования.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Оптимизированная технология прогностической тонкоигольной аспирационной биопсии увеальной меланомы позволяет получить необходимое количество материала для проведения морфологического и молекулярногенетического исследований, не приводит к развитию клинически значимых локальных осложнений и увеличению риска метастазирования.

    2. Разработанная комплексная система прогнозирования риска метастазирования увеальной меланомы, учитывающая данные ключевых клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов, позволяет достоверно стратифицировать прогноз с выделением трех прогностических групп риска.

    Внедрение в практику

    Разработанная и апробированная в клинической практике технология прогностической ТИАБ при УМ, а также комплексная система прогнозирования риска метастазирования УМ внедрены в клиническую, педагогическую деятельность Головной организации, филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ».

    Апробация результатов исследования

    Материалы диссертации доложены и обсуждены на еженедельных научнопрактических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. Федорова (2020, 2021, 2023), на XII-ом Съезде Общества офтальмологов России (2020, Москва), Региональной научно-практической конференции Ассоциации онкологов России в СКФО: Новости и достижения в онкологии (2021, Ставрополь), Региональном Съезде онкологов Центрального федерального округа (2021, Воронеж), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (2021, Ростов-на-Дону; 2022, Уфа; 2023, Казань), I-ом Всероссийском Конгрессе "Диагностика в онкологии” (2022, Москва), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения. Конференция молодых ученых» (2022, Москва, постерный доклад; 2023, Москва, устный доклад с присуждением призового места по итогам выступления), научно-практической конференция «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (2023, Москва), 56-th Ocular Oncology Group Meeting (2023, Тель-Авив, Израиль).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Имеется 1 патент РФ, 2 заявки на изобретение.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы.

    Работа иллюстрирована 35 рисунками и 20 таблицами. Список использованной литературы содержит 175 источников, из них 18 – отечественных и 157 – зарубежных.

    Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством д.м.н. Ярового А.А., а также под руководством профессора, д.м.н. Демидова Л.В. Клиническая и экспериментальная часть исследования выполнена на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии, заведующий отделом – д.м.н. Яровой А.А.

    Гистологическое исследование выполнено в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующая лабораторией – к.м.н., Шацких А.В. Молекулярно-генетическое и цитологическое исследования проводились на базе молекулярно-генетической лаборатории (ООО «Эйджин», Москва, РФ, руководитель Зарецкий А.Р.).