Заключение

    Отслойка сетчатки — одно из тяжелейших заболеваний глазного яблока, имеющее рецидивирующее течение.
    Основной причиной рецидивов ОС является прогрессирование пролиферативных процессов, приводящих к тракции стекловидного тела и усилению эпиретинального фиброза. Немаловажную роль в этих процессах играют витреоретинальные взаимоотношения. Даже частичная фиксация СТ к сетчатке представляет потенциальную опасность. Тракция его волокон может приводить к образованию новых ретинальных разрывов в местах контакта СТ с сетчаткой и далее к регматогенной ОС, либо тракционному отслоению сетчатки без разрыва. Кроме того частичная ЗОСТ служит основным субстратом, по которому осуществляется рост пролиферативной ткани. В результате этого роста образуются патологические эпиретинальные мембраны, которые со временем претерпевают фиброзные изменения и сокращаются, что в итоге также может приводить к регматогенной или тракционной ОС. Учитывая важнейшую роль витреоретинальных взаимодействий в патогенезе ОС, предложена собственная клиническая система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной ОС, позволяющая более обоснованно сделать выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение, а также более объективно оценить эффективность лечения.
    Считается, что гораздо более благоприятным является перевод частичной ЗОСТ в полную, позволяющую исключить тракционное воздействие СТ на сетчатку, в процессе сокращения его волокон, и значительно снизить риск эпиретинального фиброза. Технически это осуществимо при интравитреальном вмешательстве, хотя в случаях плотного прилегания ЗГМ к сетчатке, полную ЗОСТ удается вызвать не всегда. При выборе хирургом эписклерального пломбирования прицельно воздействовать на область витреоретинального интерфейса, в целом, не представляется возможным.
    Для получения ЗОСТ используются различные способы: механические и температурные воздействия, введение в витреальную полость различных веществ (газовой смеси, водорастворимых полимеров, ферментов). Однако эти способы имеют принципиальные недостатки. Применение ферментных препаратов, в частности фибринолитических ферментов, точкой приложения которых являются белки витреоретинальной поверхности, представляется перспективным.
    Известен ряд работ по индукции ЗОСТ с помощью фибринолитического фермента плазмина и активаторов его предшественника — плазминогена. Считается, что механизм действия плазмина заключается в расщеплении основных белков витреоретинальной поверхности ламинина и фибронектина, отвечающих за прикрепление ЗГМ СТ к ВПМ сетчатки. Однако проблемой, затрудняющей широкое клиническое применение фибринолитиков для индукции ЗОСТ, является их получение из плазмы крови человека. При применении таких ферментов возможны токсико-аллергические реакции, бактериальная и вирусная контаминация, а также свойственные всем фибринолитикам геморрагические осложнения.
    В последнее время в медицине появились рекомбинантные ферменты, которые получают из генетически трансформированных бактерий. Их применение лишено побочных эффектов, свойственных препаратам, получаемым из человеческой крови.
    В связи с этим предложен метод индукции ЗОСТ препаратом «Гемаза», активным веществом которого является рекомбинантный фибринолитический фермент проурокиназа. Механизм действия Гемазы заключается в опосредованном катализе превращения плазминогена в плазмин, который разрушает основные белки витреоретинальной поверхности ламинин и фибронектин, что приводит к образованию ЗОСТ. Действующее вещество Гемазы, рекомбинантная проурокиназа, синтезируется генетически трансформированной бактерией Escherichia coli. Поэтому у этого препарата нет недостатков, свойственных ферментам, получаемым из плазмы крови человека. У Гемазы низкая аллергенность, риск токсического действия на оболочки при ее применении минимален, а вероятность бактериальной или вирусной контаминации исключена. Проурокиназа по сравнению с другими активаторами плазминогена с одной стороны обладает большей активностью в системе без фибрина, примером которой является отслойка сетчатки, с другой стороны она действует мягче других активаторов, сводя риск геморрагических осложнений к минимуму даже в больших дозировках.
    Таким образом, возникла идея использовать Гемазу для индукции ЗОСТ на глазах с регматогенной ОС, сопровождающейся частичным пристеночным гемофтальмом. Это и определило цель настоящего исследования — уменьшение количества рецидивов в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, за счет индукции задней отслойки стекловидного тела путем интравитреального введения препарата «Гемаза» (рекомбинантная проурокиназа).
    Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования. Изучение особенностей влияния Гемазы на ткани и структуры глаз экспериментальных животных при интравитреальном введении и определение эффективной и безопасной дозировки Гемазы для индукции ЗОСТ. Разработка безопасной технологии хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием Гемазы. Изучение клинической эффективности определенной в эксперименте дозировки Гемазы на формирование ЗОСТ у больных с регматогенной ОС, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом. Оценка клинической эффективности применения Гемазы в экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом. Определение показаний и противопоказаний к использованию препарата в хирургии регматогенных ОС.
    Представленная работа является результатом экспериментально-клинических исследований и включает в себя проведение эксперимента на 26 глазах 13 кроликов и клинической апробации препарата на 35 глазах 35 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
    Экспериментальные исследования проводились на 26 глазах 13 кроликов породы шиншилла, из них 20 глаз составили опытную группу, шесть — контрольную.
    До и после операции всем экспериментальным животным проводили следующие клинические методы исследования: биомикроскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое эхоофтальмосканирование (B-скан), а также фотографирование переднего и заднего отрезка глаза. Данные исследования экспериментальных животных заносили в дневник наблюдения.
    Следует отметить, что особенностью витреоретинального интерфейса глаз кроликов является более прочный контакт СТ с сетчаткой. В результате для индукции ЗОСТ могли потребоваться заведомо большие дозировки препарата, чем в клинике. Поэтому для экспериментальных исследований были взяты как в два раза меньшая от максимально разрешенной для интравитреального введения в клинике дозировка 250 МЕ (максимально разрешенная — 500 МЕ), так и большие дозировки — 1000 и 1500 МЕ (по 5 глаз на каждую дозировку).
    Методика эксперимента заключалась в следующем.
    После наложения векорасширителя под контролем операционного микроскопа в проекции плоской части цилиарного тела в 3-х мм от лимба тонкой инсулиновой иглой на шприце, не вскрывая конъюнктиву, выполняли сквозной прокол оболочек глаза. После этого в витреальную полость 20-ти опытных глаз вводили 0,1 мл раствора, содержащего Гемазу в различных дозировках: 250, 500, 1000 и 1500 МЕ. Введение препарата осуществляли под визуальным контролем кончика иглы, который располагали в центральных отделах витреальной полости. Прокол не зашивали. В витреальную полость шести контрольных глаз вводили 0,1 мл изотонического раствора NaCl.
    Следующий этап вмешательства выполняли с учетом того, что экспериментальные исследования проводились на глазах с прилежащей сетчаткой, на которых не было отслоечной болезни, а, следовательно, в стекловидном теле отсутствовал плазминоген, имеющийся в СТ и субретинальной жидкости при регматогенных отслойках сетчатки, а также плазмин, присутствующий в СТ при частичном гемофтальме. Поэтому после введения растворов и в опыте и в контроле выполняли периферическую криопексию сетчатки, так как по данным Hesse L. и Kroll P., описанным в обзоре литературы, криопексия повышает проницаемость сосудов сетчатки, способствуя выходу компонентов плазмы крови, в том числе плазминогена и плазмина, в периваскулярное пространство витреоретинальной поверхности. Таким образом, создавался субстрат для действия Гемазы.
    Операцию заканчивали инстилляцией в конъюнктивальную полость 30% раствора сульфацила натрия.
    Через 24 часа после вмешательства, после проведения клинических методов исследования и фиксирования результатов, глаза кроликов энуклеировали и направляли на морфологические исследования.
    Гистологическому исследованию подвергалась опытная серия глаз с дозировками Гемазы 500, 1000 и 1500 МЕ, а также все контрольные глаза с введенным в витреальную полость физиологическим раствором.
    Исследование проводили для определения характера деструктивных изменений глаза и их динамики в зависимости от дозировки фермента.
    Глаза изучали методом световой микроскопии.
    Целью экспериментальных исследований явилось изучение возможности индукции ЗОСТ с помощью Гемазы и определение оптимальной дозировки. Для этого инструментальными и морфологическими методами оценивалась степень реакции тканей глаза на различные дозировки, проводился сравнительный анализ качества и сроков образования ЗОСТ, в итоге определялась оптимальная дозировка препарата.
    Для изучения реакции глаз на вводимые дозировки препарата и выполняемые манипуляции, а также для оценки качества и сроков образования ЗОСТ, в послеоперационном периоде проводились клинические наблюдения животных.
    Послеоперационное течение в большинстве случаев было ареактивным.
    При биомикроскопии и обратной офтальмоскопии непосредственно после операции клиническая картина опытных и контрольных глаз большинства животных была сходной и обуславливалась воздействием операционной травмы. Биомикроскопически все глаза были спокойны, без признаков светобоязни, слезотечения, блефароспазма, с незначительным слизистым отделяемым в углу глаза. Инъекции сосудов конъюнктивы не отмечалось, имелся очаговый отек конъюнктивы в области криокоагуляции. Роговица оставалась прозрачной без признаков ее отека, влага передней камеры была также прозрачной. Отечности и гиперемии радужки не отмечалось, зрачок находился в состоянии медикаментозного мидриаза. Офтальмоскопическая картина большинства глаз была сходной: полость СТ оставалась прозрачной без признаков экссудации и геморрагий, сетчатая оболочка прилежала, признаков ее отека или отслойки не было, изменений со стороны сосудов сетчатки и диска зрительного нерва также не отмечалось. При офтальмоскопии двух опытных глаз с дозировками Гемазы 250 и 1500 МЕ, а также одного контрольного глаза выявлялось кровоизлияние в полость СТ и ятрогенный разрыв сетчатки. В одном случае дозировки 1000 МЕ имелся ретинальный разрыв без признаков кровоизлияния в витреальную полость. Данные осложнения были вызваны случайным повреждением сетчатой оболочки иглой в процессе хирургических манипуляций.
    Ультразвуковая эхоофтальмография непосредственно после операции показала наличие небольшой локальной ЗОСТ на двух глазах с дозировками Гемазы 500 и 1500 МЕ. В остальных случаях эхографических признаков отслойки ЗГМ не выявлялось.
    Через сутки после операции биомикроскопическая картина большинства глаз оставалась практически прежней. Все глаза были спокойны, без признаков светобоязни, слезотечения, блефароспазма. Инъекции сосудов конъюнктивы не отмечалось, очаговый отек конъюнктивы в области криокоагуляции не усиливался. Роговица оставалась прозрачной без признаков ее отека, влага передней камеры была также прозрачной. Зрачок находился в состоянии медикаментозного мидриаза. Отличие заключалось в небольшом усилении реакции на хирургическую травму, проявлявшейся в виде незначительной гиперемии радужной оболочки и легкой опалесценции влаги передней камеры без видимой экссудации.
    На двух глазах с дозировкой Гемазы 1500 МЕ отмечалась слабая воспалительная реакция в виде экссудата в передней камере, смешанной инъекции и серозно-слизистого отделяемого.
    Офтальмоскопия заднего отрезка глаза через сутки после операции в большинстве случаев также не выявляла значительных изменений. Витреальная полость 19-ти глаз была прозрачной с единичными помутнениями СТ. На трех глазах с имевшимися кровоизлияниями в полость СТ увеличения объема геморрагий не отмечалось. Увеличения имевшихся разрывов сетчатки также не наблюдалось. Новых разрывов сетчатки не было. Однако на двух глазах с дозировкой Гемазы 1500 МЕ определялось свежее кровоизлияние в витреальную полость и геморрагическая отслойка сетчатки без ее разрыва, что, по-видимому, было обусловлено высокой дозировкой препарата.
    При ультразвуковом эхоофтальмосканировании на следующий день после введения Гемазы полную ЗОСТ (ЗОСТ по всей поверхности сетчатки за исключением области основания СТ) выявляли на глазах с дозировками 1500 МЕ в 100%, 1000 МЕ — в 80%, 500 МЕ — в 60 % случаев. Частичная ЗОСТ имелась на глазах с дозировками Гемазы 250, 500 и 1000 МЕ. На всех контрольных глазах и на трех глазах (60%) с дозировкой Гемазы 250 МЕ признаков отслойки ЗГМ СТ не было.
    Интраоперационные осложнения были связаны с погрешностью в хирургической технике и заключались в четырех случаях ретинальных разрывов, вызванных повреждением иглой во время введения фермента. В трех случаях разрывы сопровождались кровоизлиянием в витреальную полость. Причем через сутки после образования разрыва в двух опытных глазах эхографически выявляли разрыв сетчатки и полную ЗОСТ (1000 и 1500 МЕ), в одном — частичную (250 МЕ), в контрольном глазу кровоизлияние и разрыв сетчатки не сопровождались признаками отслойки ЗГМ.
    Из послеоперационных осложнений необходимо отметить два случая воспалительной реакции глаз и два случая кровоизлияния в витреальную полость с геморрагической отслойкой сетчатки.
    Морфологическое изучение экспериментальных глаз дало следующие результаты.
    В опытной серии глаз при введении препарата «Гемаза» в дозировке 500 МЕ стекловидное тело было уплотнено и подтянуто к хрусталику. В заднем отделе глаза оно было отслоено от сетчатки. В отслоенном СТ наряду с нежными нормальными волокнами выявлялись единичные участки с деструктивными изменениями волокнистых структур. Позадихрусталиковая зона, а также базис оставались практически сохранными и имели нормальное строение. Сетчатая оболочка глаза оставалась интактной.
    При введении Гемазы в дозировке 1000 МЕ стекловидное тело на значительном протяжении было отслоено от сетчатки. В заднебоковом отделе наблюдалась частичная отслойка сетчатки, ВПМ ее на отдельных участках была разрушена, однако слои сетчатки имели нормальное строение. В отслоенном СТ отмечались выраженные деструктивные изменения волокнистых структур. На волокнах наблюдались грубые гранулярные напластования, а также разрывы волокон вплоть до образования полостей. Параллельность волокон была нарушена. Очаговые изменения обнаруживались в позадихрусталиковой зоне, в центральных и задних слоях СТ. Наряду с разрушением волокон и образованием полостей в центральных слоях наблюдались уплотненные участки СТ.
    При введении Гемазы в дозировке 1500 МЕ во всех изучаемых глазах стекловидное тело было уплотнено, отслоено и подтянуто к хрусталику. В двух случаях в субретинальном пространстве обнаруживался детрит, вызвавший отслойку сетчатки и представляющий собой, по-видимому, лизированную кровь. Возможно, эти изменения были связаны с высокой дозировкой препарата. В одном глазу наблюдался разрыв сетчатки. В отслоенной сетчатке обнаруживалось ее спаение с измененными структурами СТ и разрушение внутренней пограничной мембраны. Строение слоев сетчатки в этих участках было нарушено, а сетчатка имела складчатость.
    В стекловидном теле деструктивные изменения были обширны и распространялись на все его отделы. В позадихрусталиковой зоне наблюдались уплотненные, а также дискомплексированные участки с образованием больших полостей. В области базиса СТ было частично отслоено, уплотнено, однако параллельность волокон сохранялась. Это свидетельствует о положительном эффекте препарата даже в области базиса, где фиксация СТ к сетчатке наиболее прочная. Структура крыловидной связки, формирующей стенки клокетова канала значительно изменялась, отмечалось ее прерывистое строение с истонченными участками. Волокна СТ около этой мембраны имели сетчатую структуру. Массивные изменения волокнистых структур с образованием больших полостей, содержащих детрит, выявлялись в центральных зонах СТ, а также около диска зрительного нерва.
    На задней поверхности роговицы в этой серии опыта выявлялся детрит, представляющий собой измененное СТ. Возможно это было связано с разрушением пограничных зон СТ.
    Морфологическое изучение контрольных глаз показало нормальное строение СТ. Основной структурой СТ являлись коллагеновые волокна, состоящие из коллагена II типа. Это очень тоненькие волоконца различной толщины, идущие параллельно друг другу. Позадихрусталиковая зона, соответствующая переднему пограничному слою СТ, оставалась сохранна. Волокна этой зоны, прилежащие к хрусталику, густо расположенные, ярко прокрашивались при специфической окраске гематоксилином Гельда. Идущие за ними тонкие нежные волоконца были слабо окрашены. В заднем отделе глаза над сетчаткой и зрительным нервом наблюдался задний пограничный слой СТ, который во всех случаях прилежал к сетчатке и ДЗН на всем протяжении. В области orra serata сохранный базис (основание СТ) плотно прилежал к сетчатке, имел также волокнистое строение с плотноупакованными параллельно идущими структурами.
    Стекловидное тело было уплотнено и хорошо визуализировалось в области крыловидной связки, формирующей стенки клокетова канала.
    Проведенные морфологические исследования глаз кроликов, которым в полость СТ в различных дозировках вводили препарат «Гемаза», выявили динамику деструктивных изменений. При использовании Гемазы в дозировке 500 МЕ, они минимальны и выражаются в отслоении СТ от сетчатки, а также очаговом изменении структуры коллагеновых волокон. Большие дозировки (1500 МЕ) вызывают обширное отслоение СТ и значительные изменения строения волокнистых структур всех его слоев. Отмечается также выраженное очаговое отслоение сетчатки и локальное изменение ее слоев.
    Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что оптимальной дозировкой Гемазы, способной при интравитреальном введении на глазах кроликов индуцировать полную ЗОСТ, являлась дозировка 500 МЕ. В этом случае наблюдались минимальные деструктивные изменения СТ, выражавшиеся в его отслоении от сетчатки и очаговом изменении структуры коллагеновых волокон при отсутствии реакции со стороны других тканей глаза. Сморщивания СТ при этом не наблюдалось. Применение Гемазы в дозировках, превышающих 500 МЕ, сопровождалось выраженными деструктивными изменениями СТ и сетчатки, воспалительной реакцией и геморрагическими осложнениями. Отделение ЗГМ при полной ЗОСТ происходило по всей поверхности сетчатки, за исключением области основания СТ. ЗОСТ формировалась через одни сутки с момента введения Гемазы. Полученные результаты экспериментальных исследований позволили рекомендовать Гемазу в дозировке 500 МЕ для последующих исследований в клинике.
    Как было отмечено раньше, в случае наличия полной ЗОСТ перед операцией эписклерального пломбирования, имеется более благоприятный прогноз послеоперационного течения. В случае наличия локальной или частичной ЗОСТ привлекательной идеей является перевод частичной ЗОСТ в полную, что технически осуществимо при интравитреальном вмешательстве. Однако при эписклеральном пломбировании прицельно повлиять на область витреоретинального интерфейса на сегодняшний день не представляется возможным. В то же время в настоящем исследовании в эксперименте были получены убедительные результаты того, что интравитреальное введение препарата «Гемаза» в дозировке 500 МЕ на глазах кроликов безопасно вызывало полную ЗОСТ. Таким образом, появилась возможность для индукции ЗОСТ в экстрасклеральной хирургии, что создает предпосылки для улучшения анатомо-функциональных результатов операции.
    Поскольку Гемаза в дозировке 500 МЕ разрешена для интравитреального введения при наличии гемофтальма, проведены клинические исследования, для которых были отобраны пациенты с регматогенной ОС и частичным пристеночным гемофтальмом. Разработана технология хирургического лечения ОС методом локального эписклерального пломбирования в сочетании с интравитреальным введением Гемазы, в ходе которой оценивалась безопасность и эффективность фермента, его влияние на особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода, а также выявление возможных специфических для препарата осложнений.
    Клинические исследования проведены на 35 глазах 35 пациентов с первичной регматогенной ОС, сопровождавшейся пристеночным частичным гемофтальмом в области разрыва сетчатки. Исследования выполнены в отделе витреоретинальной хирургии «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с 2001 по 2014 г.
    Среди прооперированных больных было 20 женщин и 15 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет. Большинство пациентов составляли лица трудоспособного возраста.
    Длительность существования отслойки сетчатки колебалась от десяти дней до двух месяцев, в основном это были свежие ОС.
    По этиологии все отслойки сетчатки были регматогенными. Во всех случаях имелись один или несколько периферических разрывов сетчатки.
    По распространенности ОС большинство составляли отслойки, занимающие не более двух квадрантов глазного дна (28 глаз — 80%). На девяти глазах (16,3%) имелась субтотальная отслойка сетчатки.
    Пролиферативная витреоретинопатия стадии A по классификации Machemer, 1991 г. была диагностирована в 20-ти случаях (57,1%). В 15-ти случаях (42,9%) признаков пролиферации не выявлялось.
    Контрольную группу составили 75 глаз 75-ти пациентов, прооперированных и прослеженных после операции в течение одного года. Среди них было 42 женщины и 33 мужчины в возрасте от 21 до 65 лет, средний возраст которых соответствовал возрасту пациентов основной группы. Все пациенты контрольной группы были подобраны с учетом того, чтобы процентное соотношение глаз по основным характеристикам ОС, таким как этиология, длительность существования, распространенность, выраженность ПВР, соответствовало основной группе.
    Перед операцией всем пациентам проводили комплексное обследование с применением следующих методик: визометрии, периметрии, тонометрии, электроретинографии, определения порогов электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, ультразвукового A и B офтальмосканирования, биомикроскопии, офтальмоскопии, фотографирования глазного дна. Большое значение для оценки эффективности предлагаемой хирургической методики имело прицельное ультразвуковое офтальмосканирование с определением анатомического состояния и положения ЗГМ СТ в динамике.
    Исследования проводили до операции, затем ежедневно непосредственно после операции, через один месяц, три месяца, шесть месяцев и один год и далее каждые полгода. Сроки наблюдения составили от одного года до двух лет.
    Хирургическое лечение отслоек сетчатки с использованием Гемазы заключалось в следующем.
    Пациентам основной группы выполняли локальное (радиальное или секторальное) эписклеральное пломбирование места разрыва с криопексией и дренированием субретинальной жидкости, после чего, в области проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба инсулиновой одноразовой инъекционной иглой на шприце производили сквозной прокол оболочек и вводили 0,1 мл препарата, содержащего 500 МЕ Гемазы. Гемазу вводили для перевода частичной ЗОСТ в полную, чтобы снять тракционные воздействия СТ в местах фиксации к сетчатке.
    На глазах пациентов контрольной группы выполняли эписклеральное пломбирование стандартным методикам, а в витреальную полость вводили сбалансированный солевой раствор (BSS) в количестве, соответствующем количеству вводимого раствора Гемазы в основной группе пациентов.
    В случае необходимости в ранние сроки после операции на 3-4-й день проводили транспупиллярную периферическую лазеркоагуляцию сетчатки. Лазерному воздействию подвергали области разрывов и дистрофических изменений на периферии сетчатки.
    Осложнения, возникшие в ходе операции, обуславливались операционной травмой и тяжестью основного хирургического вмешательства, и были связаны дренированием субретинального пространства.
    Операционные осложнения включали в себя различного рода геморрагии (субретинальные, преретинальные, интравитреальные).
    У четырех пациентов (11,4%) основной группы и у девяти пациентов (12,0%) контрольной группы при выпускании СРЖ произошли локальные преретинальные и субретинальные кровоизлияния. С одной стороны это было связано с перепадом давления, а с другой стороны — с повреждением сосудистой или сетчатой оболочки в момент дренирования субретинального пространства. Во всех случаях кровоизлияния были незначительными и не влияли на анатомические и функциональные результаты. Данные кровоизлияния также как и диагностированный до операции частичный пристеночный гемофтальм рассасывались в раннем послеоперационном периоде на фоне консервативного лечения.
    Таким образом, осложнения, возникшие в ходе операции у пациентов основной и контрольной групп не являются специфичными для разработанного способа индукции ЗОСТ с помощью Гемазы, и могут иметь место при эписклеральных вмешательствах по поводу отслойки сетчатки.
    Различий в ведении послеоперационного периода пациентов основной и контрольной групп не было, т.е. общие закономерности ведения послеоперационного периода у пациентов с отслойкой сетчатки после эписклерального пломбирования с введением в полость СТ препарата «Гемаза» не отличались от таковых вмешательств без использования Гемазы.
    При изучении раннего послеоперационного периода пациентов основной группы особое внимание обращалось на возможные специфические особенности его течения, связанные с применением Гемазы.
    Ранний послеоперационный период у всех пациентов основной и контрольной групп протекал спокойно и характеризовался умеренной воспалительной реакцией в виде легкой смешанной инъекции и отечности конъюнктивы. При осмотре на щелевой лампе роговица была прозрачной без признаков отека; глубжележащие среды — влага передней камеры, хрусталик и видимая часть стекловидного тела также были прозрачными. При офтальмоскопии отмечалась прозрачность оптических сред, благодаря чему все участки сетчатки просматривалась хорошо. Осмотр глазного дна показал, что все разрывы были заблокированы и лежали на валу вдавления, субретинальные и преретинальные кровоизлияния, произошедшие во время операции, а также частичный пристеночный гемофтальм диагностированный до операции не увеличивались, а сетчатка прилежала во всех сегментах. У 30 пациентов (85,7%) основной группы во время офтальмоскопии удавалось увидеть кольцо Вейса — признак произошедшей ЗОСТ.
    У трех пациентов (8,6%) основной группы и трех пациентов (4,0%) контрольной группы в первые дни после операции отмечалось транзиторное повышение ВГД, которое купировалось в течение 1-2 дней на фоне гипотензивной терапии. К моменту выписки из стационара внутриглазное давление было в пределах нормы у всех пациентов.
    В послеоперационном периоде на глазах двух пациентов (5,7%) основной группы отмечался транзиторный флер в стекловидном теле на второй и на двенадцатый день после вмешательства. Прозрачность СТ восстановилась самостоятельно соответственно к седьмому и сороковому дню после вмешательства. Вероятно, причиной флера явился усиленный процесс фибринолиза, вызванный введением фермента.
    Таким образом, специфичной особенностью при интравитреальном введения Гемазы в лечении отслоек сетчатки методом эписклерального пломбирования явился транзиторный флер в СТ в раннем послеоперационном периоде, который не требовал дополнительного лечения, проходил самостоятельно в течение 5-30 дней и не влиял на функциональные и анатомические результаты после восстановления прозрачности СТ.
    В сроки от четырех до шести месяцев прослежены все 35 пациентов (100%) основной группы и 75 пациентов (100%) контрольной группы. В более позднем периоде наблюдений от шести месяцев до одного года обследовано 29 пациентов (82,9%) основной группы и 66 пациентов (88,0%) контрольной группы.
    В период наблюдений от шести месяцев до одного года 12-ти пациентам (34,3%) основной группы и 36-ти пациентам (48%) контрольной группы в целях создания прочной хориоретинальной спайки проводили дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки в области экватора.
    В отдаленном периоде наблюдения все прооперированные глаза основной и контрольной групп оставались спокойными без признаков воспаления. Каких-либо изменений со стороны роговицы, радужки или хрусталика не отмечалось. При биомикроскопии и офтальмоскопии в стекловидном теле выявлялись единичные плавающие помутнения. Глазное дно офтальмоскопировалось четко.
    В отдаленном послеоперационном периоде в разные сроки после операции произошли рецидивы отслойки сетчатки на двух глазах (5,7%) основной группы и тринадцати глазах (17,3%) контрольной группы.
    В двух случаях причиной рецидивов явилось разблокирование периферического разрыва. На одном глазу, после радиального эписклерального пломбирования с введением Гемазы, разблокирование разрыва сопровождалось локальной ОС, не захватывающей макулярную зону. В этом случае повторное хирургическое вмешательство заключалось в усилении радиальной пломбы и дополнительной ограничительной лазеркоагуляции места разрыва. На втором глазу, хирургическое лечение которого проводилось без использования Гемазы, имелась более обширная отслойка сетчатки с вовлечением макулы, но без выраженных признаков пролиферативных изменений. В данном случае наиболее обосновано было выполнение кругового эписклерального пломбирования с проведением периферической лазеркоагуляции сетчатки.
    В остальных тринадцати случаях рецидивы отслойки были обусловлены прогрессированием пролиферативных явлений в сетчатке.
    Повторное хирургическое вмешательство у этих пациентов заключалось в субтотальной витрэктомии с введением ПФОС, эндолазеркоагуляцией и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
    Таким образом, была разработана простая, безопасная и эффективная, а также экономически доступная технология хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся пристеночным частичным гемофтальмом.
    Данная технология показала свою эффективность, позволив получить позитивные анатомические и функциональные результаты лечения.
    По безопасности и выявленным осложнениям она не превосходила стандартные методики эписклерального пломбирования без Гемазы. Использование препарата не приводило к каким-либо необратимым специфичным осложнениям и никак не усложняло проведение операции, но, в то же время, значительно повышало стабильность достигнутых результатов, а в случае рецидива исключало развитие тяжелейших макулярных и парамакулярных разрывов. Сквозной прокол оболочек тонкой иглой и инъекция в витреальную полость «мягкого» фибринолитического фермента не провоцировало внутриглазных кровоизлияний. Процесс введения препарата был безболезненным и у всех пациентов проводился под местной анестезией. Непосредственно после инъекции в витреальную полость 0,1 мл раствора Гемазы повышения ВГД не наблюдалось ни в одном случае.
    Поэтому разработанная технология может рекомендоваться для широкого использования в клинике при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся пристеночным частичным гемофтальмом.
    При оценке эффективности предложенной методики хирургического лечения ОС оценивались анатомические результаты (площадь прилегания сетчатки, полнота и протяженность ЗОСТ) и функциональные показатели (острота зрения, поле зрения, ЭРГ, ЭФИ).
    По площади прилегания сетчатки анатомический эффект лечения оценивали как полное прилегание, частичное прилегание и неприлегание сетчатки. При полном анатомическом прилегании подразумевалось, что сетчатка прилежит к сосудистой оболочке на всей ее площади. При частичном прилегании к сосудистой оболочке прилежал ограниченный участок сетчатки, но не менее чем на 1/3 ее поверхности.
    При оценке степени и протяженности задней отслойки стекловидного тела говорили о полной ЗОСТ с коллапсом или без коллапса СТ, частичной ЗОСТ, локальной ЗОСТ или об отсутствии признаков ЗОСТ.
    Результаты клинических исследований до операции пациентов основной группы соответствовали результатам, полученным в контрольной группе.
    При биомикроскопии переднего отрезка глазного яблока грубой патологии не выявляли ни в одном случае. В некоторых случаях отмечали незначительные помутнения кортикальных или ядерных слоев хрусталика, не затрудняющих оценку глубжележащих структур. Пациентов с выраженными помутнениями хрусталика, послеоперационной афакией и артифакией из исследования исключали.
    Перед операцией острота зрения у пациентов составляла от 0,01 до 1,0.
    Выпадение полей зрения отмечалось в 100% случаев у всех пациентов основной и контрольной групп.
     Внутриглазное давление в основной группе колебалось от 16 до 21 мм.рт.ст. и в среднем составило 18,8±0,3. В контрольной группе внутриглазное давление колебалось от 16 до 23 мм.рт.ст. и в среднем составило 19,3±0,2. Пациентов с сопутствующей офтальмогипертензией из исследования исключали в обеих группах.
    Данные электрофизиологических исследований в основной и контрольной группах пациентов свидетельствовали о функциональных изменениях внутренних слоев сетчатки. По данным электроретинографии в основной группе в 21-м случае (60%) отмечались умеренные и значительные нарушения функций, на десяти глазах (28,6%) пациентов со свежей локальной ОС имелись незначительные нарушения. Грубые нарушения функций сетчатки выявлены в четырех случаях (11,4%). Средняя величина порога электрической чувствительности равнялась 96±3,85 мкА, электрической лабильности — 38±1,73Гц. В контрольной группе умеренные и значительные изменения функций сетчатки по данным электроретинографии выявлялись в 42-х случаях (56%), незначительные — в 24-х (32%), грубые — в 9-ти (12%) случаях. Средняя величина порога электрической чувствительности равнялась 98±4,35 мкА, электрической лабильности — 39±1,46Гц.
    При ультразвуковом сканировании (B-метод) особое внимание уделяли положению ЗГМ СТ относительно отслоенной сетчатки. Клинически и биомикроскопически в основной группе пациентов локальная ЗОСТ, преимущественно соответствующая отслоенной сетчатке, имелась на 11-ти глазах (31,4%), частичная ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации — на 15-ти глазах (42,9%), на 9-ти глазах (25,7%) признаков отслойки ЗГМ не отмечалось.
    Офтальмоскопически во всех случаях имелся пристеночный частичный гемофтальм в области разрыва. В остальных отделах в 15-ти случаях (42,9%) полость СТ была прозрачной. Пигментные включения и легкие помутнения СТ с пигментными отложениями на поверхности сетчатки (ПВР стадии A) отмечали в 20-ти случаях (57,1%). Эхографически витреальная полость таких пациентов была практически прозрачной, имелись признаки умеренной деструкции СТ. В 20-ти случаях либо имелась локальная ЗОСТ преимущественно соответствующая разрыву и ОС, либо признаков отслойки ЗГМ не выявляли. На пятнадцати глазах отслойка сетчатки сопровождалась частичной ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке.
    В контрольной группе офтальмоскопически также во всех случаях выявлялся локальный пристеночный гемофтальм в области разрыва. Пролиферативная витреоретинопатия стадии A отмечалась на 33-х глазах (44%), на 42-х глазах (56%) имелись ОС без признаков ПВР. Эхографически в 42-х случаях (56%) либо имелась локальная ЗОСТ преимущественно соответствующая разрыву и отслоенной сетчатке, либо признаки отслойки ЗГМ отсутствовали. На 33-х глазах (44%) ОС сопровождалась частичной ЗОСТ с одним или несколькими участками фиксации к сетчатке.
    Степень выраженности пролиферативной витреоретинопатии в обеих группах примерно соответствовала характеру ЗОСТ. В основном, при отсутствии признаков ПВР отслойки ЗГМ не выявлялось, либо отмечалась локальная ЗОСТ. При начальных стадиях ПВР в большинстве случаев диагностировалась частичная ЗОСТ с одним или несколькими участками фиксации СТ к сетчатке.
    После операции у всех пациентов, как в опыте, так и в контроле, было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки.
    У двух пациентов (5,7%) пролеченных с использованием Гемазы и у тринадцати пациентов (17,3%) контрольной группы произошли рецидивы отслойки сетчатки. Основной причиной рецидивов ОС в группе пациентов, пролеченных с Гемазой, также как и в контрольной группе явилось прогрессирование пролиферативных изменений сетчатки и образование новых эпиретинальных и субретинальных мембран. При индукции ЗОСТ Гемазой риск нарастания ПВР сохранялся, так как фермент не влиял на все звенья пролиферативного процесса, а лишь устранял один из главных компонентов — стекловидное тело и его заднюю гиалоидную мембрану, но даже это способствовало уменьшению процента рецидивов ОС в три раза: 5,7% (2 глаза) в основной группе против 17,3% (13 глаз) в контрольной группе.
    Полную ЗОСТ без коллапса СТ эхография и биомикроскопия с контактной линзой на следующий день после операции выявила у всех пациентов, пролеченных с использованием Гемазы. Это говорит о высокой эффективности Гемазы для индукции ЗОСТ на глазах с ОС не осложненной ПВР, или осложненной начальными стадиями ПВР. Через месяц после операции у большинства этих пациентов имелась ЗОСТ с коллапсом СТ. В контроле динамика отслоения ЗГМ была незначительной, а ЗОСТ во всех случаях была локальной или частичной.
    Функциональное состояние глаз после проведенного хирургического вмешательства в основной и контрольной группах оценивали по остроте зрения, по изменению полей зрения, а также по динамике данных электрофизиологических исследований.
    Острота зрения в обеих группах до операции составляла от 0,01 до 1,0. После операции острота зрения составила 0,2-1,0. Функциональные показатели в основной и контрольной группах были статистически сопоставимы.
    Послеоперационное улучшение остроты зрения отмечалось у всех пациентов с низким зрением, где до операции имелась отслойка сетчатки с распространением на макулярную область. У пациентов с ОС без отслоения макулярной области сохранялась высокая острота зрения. Функциональные результаты хирургического лечения в таких случаях оценивали в основном по расширению полей зрения, причем у пациентов с анатомическим прилеганием сетчатки после операции в 100% отмечалось практически полное восстановление полей зрения.
    По данным электрофизиологических исследований в первые сутки после вмешательства в основной и контрольной группах диагностировали угнетение b-волны на 15-17% от исходных показателей. В более поздние сроки, через 3-6 месяцев после операции, амплитуда b-волны приближалась к исходному уровню. При межгрупповом сравнении с p<0,05 различия между основной и контрольной группой были не достоверны.
    Проведенные функциональные исследования на глазах с прилежащей сетчаткой в ранние и отдаленные сроки после операции не выявили существенных различий между основной и контрольной группами, что позволяет сделать вывод об относительном влиянии препарата на функциональные исходы лечения, которые в данном исследовании определялись стабильностью анатомического прилежания сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.
    Таким образом, несмотря на то, что идея индукции ЗОСТ при лечении витреоретинальных заболеваний не нова, большинство из существующих методик либо остановились на стадии экспериментальных исследований, либо клинические испытания показали их неприемлемость в лечении отслоечной болезни. Особенность предлагаемого препарата «Гемаза» в том, что он не осложняет течение отслоечной болезни, так как прицельно воздействует на витреоретинальный контакт, ослабляет и разрушает его, минимально влияя на само стекловидное тело. Кроме того, Гемаза позволяет индуцировать ЗОСТ, а, следовательно, снять витреальные тракции на сетчатку не только при интравитреальных вмешательствах, но и при экстрасклеральных операциях, что ранее было практически невозможным.
    Как показал анализ анатомо-функциональных результатов настоящего исследования, применение предложенного метода индукции ЗОСТ препаратом «Гемаза» в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом предупреждает тракционное воздействие СТ на сетчатку в послеоперационном периоде, что положительно сказывается на результативности полученных анатомо-функциональных результатов. Это позволяет рассматривать интравитреальное введение Гемазы как метод выбора в дополнение к хирургическому лечению регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом.