Заключение

    Отслойка сетчатки является одним из самых тяжелых заболеваний глаза, сопровождающееся утратой зрительных функций. При отсутствии своевременного хирургического лечения, ОС может привести к слепоте. Основным условием развития РОС является наличие в нейросенсорной сетчатке разрыва или дефекта на ее полную толщину [2, 136]. Регматогенная ОС с макулярным разрывом встречается реже, чем с разрывом в периферической зоне. В большинстве случаев процесс сопровождается наличием ПВР различной степени выраженности. Важным фактором возникновения МР при РОС может быть тракционный синдром, вызванный задней отслойкой стекловидного тела или эпиретинальным фиброзом [136]. С помощью ОКТ, обычно используемой для оценки состояния центральной зоны сетчатки, можно выявить МР при РОС.

    Основной целью лечения РОС является блокировка разрыва (или разрывов) и непосредственное прилегание сетчатки [7, 59, 185]. В настоящее время существует три основных варианта хирургического лечения РОС: пневморетинопексия, эписклеральное пломбирование и ВЭ pars plana [46, 51, 70, 84, 179]. Принципиальное отличие ПР от ЭП и витрэктомии pars plana заключается в том, что данная процедура не устраняет витреоретинальную тракцию, ПР не подходит для лечения неполных разрывов. Преимуществом ЭП является неинвазивность метода и меньшее число послеоперационных осложнений. Согласно клиническим рекомендациям, предпочтительно применение ЭП пациентам с нативным хрусталиком, прозрачными оптическими средами и отсутствием гигантских разрывов.

    Однако на сегодняшний день одним из самых высокоэффективных методов лечения РОС является витрэктомия pars plana [27, 46, 68, 121]. При этом высокий процент осложнений ограничивает ее применение у пациентов с наличием локальной отслойки, высоких зрительных функций и сохранной макулой. Таким образом, ВЭ является операцией выбора при РОС с множественными разрывами, расположенных в различных участках сетчатки, в том числе гигантскими разрывами, а также при выявлении ПВР на предоперационном этапе [22].

    Регматогенная отслойка сетчатки, сочетанная с МР, чаще возникает в глазах с миопией высокой степени (МВС) и приводит к необратимым нарушениям зрения [80]. Заболеваемость РОС с МР составляет около 0,5-5% от всех случаях РОС во всем мире [115, 128, 228].

    В последних исследованиях сообщалось, что хирургический успех при РОС с МР для прилегания сетчатки составляет от 40% до 90% [180, 181], однако для закрытия МР успех не так высок – 35-70% [82].

    Несмотря на то что благодаря удалению ВПМ при РОС с МР достигается высокий процент прилегания сетчатки от 70% до 100% [153, 261], частота закрытия МР относительно низкая и составляет от 10% до 91% [154, 159, 280].

    Была предложена техника инвертированного лоскута ВПМ для лечения больших МР [194] и миопических МР в сочетании с РОС или без нее [167, 193]. В другой работе представили новую технику использования аутологичных кровяных сгустков для стабилизации и герметизации лоскутов ВПМ [173].

    Для повышения эффективности закрытия МР было предложено использовать в качестве адъювантов следующие соединения:: трансформирующий фактор роста-бета 2 в качестве хориоретинального клея [250], аутологичная сыворотка, тромбин и аутологичные концентраты тромбоцитов [211, 265, 268]. Одним из регенеративных средств, используемых в настоящее время, является БоТП, которая характеризуется высоким уровнем факторов роста и биоактивных молекул в физиологических пропорциях. В ряде исследований сообщалось о частоте первичного закрытия МР около 95-100% при использовании тромбоцитов вместе с пилингом ВПМ, также об анатомическом закрытии МР в 78-85% при использовании аутологичного концентрата тромбоцитов (APC) во время повторной операции в случае рецидивирующего МР [216, 265]. Был представлен результат успешного анатомического закрытия хронического травматического МР размеров 3000 мкм при помощи БоТП [113]. Вместе с тем, большинство исследований включают описание клинических случаев или серии случаев.

    Применение различных красителей при витреоретинальной хирургии может быть ассоциировано с токсическим влиянием на клетки сетчатки. Было исследовано in vitro влияние витальных красителей на токсичность и апоптоз в клеточной линии пигментного эпителия сетчатки человека [215]. В данной работе самым безопасным красителем оказался BriB. Более того, BriB был единственным красителем, который не вызывал апоптоз в клетках ARPE-19.

    Несмотря на успехи, достигнутые в лечении РОС, такая патология как РОС с МР требует отдельного изучения в связи с неблагоприятным прогнозом для зрительных функций. В изученной литературе нет единого алгоритма проведения хирургического лечения РОС, сочетанной с МР. Применение богатой тромбоцитами плазмы и локальное окрашивание ВПМ нуждаются в дополнительном изучении, в частности, в отношении разработки хирургического подхода в лечении пациентов с РОС с МР. Актуальным является разработка и повышение эффективности методики хирургического лечения таких пациентов, определение алгоритма окрашивания ВПМ с применением ПФОС и введением БоТП, а также сравнительный анализ результатов методики с другими подходами лечения РОС с МР в реальной клинической практике.

    Целью настоящей диссертационной работы явилась разработка оптимизированного метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи: определить оптимальный минимальный объем ПФОС, необходимый для безопасного манипулирования в зоне макулярного разрыва, на основе математической модели; разработать хирургический этап лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, с введением оптимального количества ПФОС, применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны, в завершении вводили в витреальную полость тампонирующее вещество; на основании полученных данных провести сравн ительный анализ анатомических результатов разработанного метода хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, со стандартной методикой; определить влияние тампонирующего вещества на анатомические и клинико-функциональный результаты хирургии регматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрывом, по предложенному методу в клинической практике; провести сравнительный анализ клинико - функциональных результатов р азработанного метода хирургического лечения ре гматогенной отслойки сетчатки, сочетанной с макулярным разрыво м, и стандартной методики.

    Для выполнения первой задачи в ходе математического моделирования определяли зависимость минимального объема ПФОС от размера МР, который может обеспечить безопасное манипулирование при эндовитреальном вмешательстве. Для этого построили модель тампонирующей силы ПФОС на область МР и рассчитали необходимый минимальный объем ПФОС.

    ПФОС является гидрофобным тампонирующим веществом, которое контактирует с областью разрыва гидрофильной сетчатки и препятствует притоку физраствора и красящего вещества к краям разрыва. Результирующая тампонирующая сила складывается из нескольких компонентов: 1) силы тяжести введенной массы ПФОС за вычетом архимедовой силы; 2) трех составляющих сил поверхностного натяжения, действующих на границах трех разделов – «сетчатка-ВГЖ», «ВГЖ-ПФОС» и «сетчатка-ПФОС». В соответствии со стандартными характеристиками поверхностного натяжения ПФОС и ВГЖ [37], углы смачивания, рассчитанные по формуле 1, равны: на границе «сетчатка-ВГЖ» – 79°;на границе «ВГЖ-ПФОС» – 64°; на границе «сетчатка-ПФОС» – 36°.

    Полученные данные позволили построить схему распределения составляющих тампонирующей силы на трех указанных разделах в области МР, по которому было определено, что для расчета оптимального минимального объема ПФОС, который вводится на область МР, необходимо учитывать его взаимодействие с сетчатой и ВГЖ. Итоговая суммарная сила поверхностного натяжения (F) направлена на область макулярного разрыва, где принимающая сила ПФОС зависит от объема веденного пузыря и должна учитывать два фактора: объем должен быть достаточным, чтобы можно было проводить дренирование субретинальной жидкости и окрашивание ВПМ, при этом объем не доложен быть избыточным, чтобы не затекать в область разрыва.

    Далее по формулам 2 и 3 был произведена расчет минимального объема ПФОС, который может обеспечить безопасное манипулирование при поэтапном введении ПФОС, выполнении макулорексиса, введении красителя «membrane blue dual», аспирации красителя, удаления ВПМ, аспирации субретинальной жидкости, аппликации богатой тромбоцитами плазмы. Согласно расчету, была построены номограмма зависимости необходимого объема ПФОС от диаметра МР, по которой было видно, что чем больше диаметр МР, тем больший объем пузырька ПФОС необходим для обеспечения оптимальной работы хирурга в зоне МР.

    Таким образом, при помощи математического моделирования было выявлено, что тампонирующие силы ПФОС на сетчатку учитывают поверхностное натяжение трех сред, а суммарная сила поверхностного натяжения (Fп ) направлена на область МР. Минимальные объем пузырька ПФОС, необходимый для обеспечения безопасного манипулирования в зоне МР, напрямую зависит от диаметра МР – чем больше разрыв, тем больший минимальный объем ПФОС.

    В литературе не было найдено аналогичных работ, посвященных определению оптимального объёма ПФОС по отношению к диаметру МР, необходимого для окрашивания ВПМ. Однако опираясь на обширный хирургических опыт применения ПФОС при лечении РОС с МР, было отмечено, что при избыточном объеме ПФОС зачастую возникают трудности на этапе окрашивания ВПМ: ПФОС препятствует проникновению красителя в толщу ВПМ. При недостаточном объеме ПФОС, в свою очередь, может происходить его затекание под сетчатку через область МР, что в дальнейшем создает сложности при блокировании МР. В связи с этими особенностями взаимодействия ПФОС в области МР, математическое моделирование позволяет определить оптимальный объем пузырька ПФОС и провести безопасное окрашивание и пилинг ВПМ.

    При решении второй задачи было предложено разработать хирургических этап лечения РОС с МР на основе результатов математического моделирования, с применением БоТП и завершающей тампонадой витреальной полости газом или СМ. С помощью математического моделирования было показано, что минимальный объем пузырька ПФОС, необходимый для обеспечения безопасного манипулирования при эндовитреальном вмешательстве, а именно: при выполнении макулорексиса, введении красителя «membrane blue dual», аспирации красителя, удаления ВПМ, аспирации субретинальной жидкости, аппликации богатой тромбоцитами плазмы, – напрямую зависит от диаметра МР: чем больше разрыв, тем больший минимальный объем ПФОС.

    Также было принято решение с целью более эффективного закрытия МР использовать БоТП в виде аппликации 1 капли на зону МР, так как данный метод показал высокую эффективность лечения МР, по данным литературы [6, 15, 51, 113, 216, 265].

    В качестве красителя при пилинге ВПМ было принято решение использовать membrane blue duo, который по данным литературы показал меньшую токсичность для клеток сетчатки [200, 215].

    Всем пациентам в основных группах было проведено хирургическое лечение РОС с МР по следующей разработанной методике:

    1. трехпортовая 25G ВЭ с удалением задних гиалоидных слоев СТ;

    2. введение ПФОС до нижнего края периферического разрыва, периферическая ВЭ со склерокомпрессией;

    3. последовательная ПФОС/воздух замена, аспирация остаточной субретинальной жидкости над зоной периферического разрыва;

    4. введение ПФОС, рассчитанного при помощи математического моделирования над зоной МР;

    5. тампонада витреальной полости сбалансированным физиологическим раствором, окрашивание ВПМ красителем «membrane blue duo» вокруг пузыря ПФОС, что позволяет предотвратить попадание красителя под сетчатку;

    6. добавочное введение ПФОС до уровня первого ветвления сосудистых аркад, удаление ВПМ с помощью эндовитреального пинцета под прямой контактной линзой;

    7. удаление ПФОС и последовательная замена ирригационной жидкости на воздух, аспирация остаточной субретинальной жидкости из периферического разрыва и его последующая лазеркоагуляция;

    8. нанесение на область МР с помощью прямой эндовитреальной канюли БоТП в объеме 1 капли (0,02 мл), что препятствовало затеканию жидкости под сетчатку;

    9. тампонада витреальной полости газом (основная 1) или СМ (основная 2); удаление СМ осуществляли планово через 2 месяца.

    По данным многих исследований, на сегодняшний день одним из самых высокоэффективных методов лечения РОС является витрэктомия pars plana [27, 46, 68, 121]. В последних исследованиях сообщалось, что хирургический успех при РОС с МР для прилегания сетчатки составляет от 40% до 90% [180], однако для закрытия МР успех не так высок – 35-70% [82].

    Пилинг ВПМ играет важную роль в успехе хирургии РОС с МР. Несмотря на то, что благодаря удалению ВПМ при РОС с МР достигается высокий процент прилегания сетчатки от 70% до 100% [153, 261], частота закрытия МР относительно низкая и составляет от 10% до 91% [154, 159, 280].

    Частота закрытия МР с пилингом ВПМ составила 91% [228]. Во время хирургического лечения РОС с МР частота закрытия МР выше при использовании пилинга ВПМ (73%) по сравнению с частотой у пациентов без пилинга ВПМ (50%) [203]. В данной работе для повышения процента успеха закрытия МР было предложено использование инсталляции БоТП на область МР, что привело к повышению успеха закрытия разрывов до 100%, что соответствует данным литературы [216, 265].

    Таким образом, хирургический этап оптимизированной технологии лечения пациентов с РОС с МР включает: трехпортовую 25G ВЭ со склерокомпрессией, аспирацией остаточной субретинальной жидкости над зоной разрыва, дальнейшее введение ПФОС в общем, рассчитанным при математическом моделировании; окрашивание ВПМ красителем «membrane blue duo» вокруг пузыря ПФОС и удаление ВПМ; лазеркоагуляцию периферического разрыва с нанесением на область МР БоТП в объеме 1 капли и завершение операции тампонадой газом или СМ.

    Для решения третьей задачи необходимо было провести анализ общей характеристики пациентов в предоперационном периоде с дальнейшим сравнительным анализом анатомических результатов хирургического лечения РОС с МР в основных и контрольных группах.

    Средний возраст пациентов основной группы 1 составил 62,1±9,6 года, основной 2 – 55,0±15,3 года, контрольной 1 – 53,5±15,9 года, контрольной 2 – 55,8±14,4. Во всех группах у пациентов до операции по данным клинико -функциональных исследований МКОЗ варьировала в пределах от сотых до десятых и составляла в основной группе 1 – 0,02±0,020, основной 2 – 0,04±0,01, контрольной 1 – 0,02±0,01, контрольной 2 – 0,03±0,02. Также во всех группах были проанализированы исходная аксиальная длина глаза, высота ОС и диаметр МР. Исследуемые группы были сопоставимы по всем количественным параметрам (p>0,05).

    Длительность РОС с МР в основной группе 1 оставила в среднем 2,3±0,6 недель, в основной 2 – 3,5±0,2 недель. Длительность РОС с МР в контрольной группе 1 оставила в среднем 2,1±0,7 недель, в контрольной 2 – 2,1±0,7 недель.

    Основной жалобой пациентов в основных и контрольных группах было резкое снижение зрения. Ни у одного из пациентов 1 основной группы в анамнезе не было выявлено травмы глазного яблока, во 2 основной группе было выявлено 5 пациентов (26,3%) с травмой в анамнезе (p <0,05). В контрольной группе 1 и 2 пациентов с травмой глаза не было. Миопия высокой степени была диагностирована в 26,7% случаев в основной группе 1, в 42,1% – в основной 2, в 9,1% – в контрольной 1 и в 40,9% – в контрольной 2.

    По данным офтальмоскопии, помимо МР, в подавляющем большинстве случаев, были выявлены и периферические разрывы: в основной 1 – 86,7%, основной 2 – 89,5%, контрольной 1 – 18,2%, контрольной 2 – 81,8% случаев. По данным эхографии ЗОСТ в 1 основой группе была выявлена у 8-ми пациентов (53,3%), во 2 основной – у 13-ти пациентов (68,4%), в 1 контрольной – у 6-ти пациентов (54,5%), в 2 контрольной – у 10-три пациентов (45,5%). Гемофтальм был диагностирован в 1 основной группе в 46,7% случаев, во 2 основной – в 21,1%, в 1 контрольной – в 9,1%, во 2 контрольной – в 4,5% случаев.

    Во всех случаях в основных и контрольной группах МР по данным ОКТ соответствовал 4 стадии. Также по данным ОКТ макулярный отек был выявлен в 42,1% случаев во 2 основной группе, в 18,2% – в 1 контрольной группе и в 27,3% – во 2 контрольной группе.

    Все операции были проведены без осложнений. В послеоперационном периоде всем пациентам во всех группах была назначена стандартная противовоспалительная терапия на срок до 4 недель.

    Оценку анатомических результатов проведенного хирургического вмешательства проводили через 1, 3, 6, 9 месяцев, 1 и 2 года после хирургического вмешательства. Оценивали прилегание сетчатки и блокирование МР по данным ОКТ.

    Во всех случаях основных групп удалось добиться блокирования макулярного разрыва после операции. Через 1 месяц после операции в 5 случаях в основной группе 1 и 7 случаях в основной группе 2 сохранялся отек нейроэпителия с его разрешением через 3-6 месяцев после хирургического вмешательства. Через 3 месяца наблюдения после операции МР также был блокирован во все случаях в основных группах. Через 1 и 2 года наблюдения после операции у всех пациентов 1 и 2 основных групп был отмечен благоприятный анатомический эффект по данным ОКТ.

    Блокирование МР после операции и формирование глиального рубца через 3 месяца наблюдений в контрольных группах определялось только в 75,8% случаев. У 3-х пациентов 1 контрольной и 5-ти пациентов 2 контрольной групп макулярный разрыв сохранялся в период наблюдения до 2-х лет.

    При проведении эхографии в различные сроки после операции отслойка сетчатки во всех случаях основных и контрольных групп отсутствовала.

    В основных группах 1 и 2 блокирование МР на протяжении всех периодов наблюдения достигнуто в 100% случаев, тогда как в группах сравнения – только в 75,8%. Данные различия были статистически значимыми (p <0,05). В 1 основной группе и 1 контрольной группе частота блокирования МР составила 100% и 72,7%, соответственно (p <0,05). Во 2 основной группе – 100%, во 2 контрольной – 77,2% (p <0,05).

    Таким образом, при изучении анатомических результатов хирургического лечения РОС с МР было показано, что предложенный метод, включающий проведение витрэктомии, введение пузырька ПФОС на область МР в объеме, рассчитанным методом математического моделирования, пилинг ВПМ, лазеркоагулиции периферического разрыва, аппликацию БоТП на область МР и завершающей тампонадой газом или СМ, приводит к прилеганию сетчатки и блокировке МР в 100% случаев в обеих основных группах в отличие от контрольных групп 1 (72,7%) и 2 (77,2%) через 2 года наблюдения (p<0,05).

    Полученные данные согласуются с данными литературы. Ранее было показано, что частота закрытия МР при использовании БоТП составляет около 95-100% [216, 265].

    Для решения четвертой задачи необходимо было провести сравнительный анализ клиники-функциональных результатов хирургического лечения РОС с МР в основных и контрольных группах.

    Оценку клинико-функциональных результатов проведенного хирургического вмешательства проводили через 1, 3, 6, 9 месяцев, 1 и 2 года после хирургического вмешательства. Оценивали максимально корригированную остроту зрения вдаль и светочувствительность макулы.

    При сравнении средних значений МКОЗ между основными и контрольными группами значимые различия получены для всех периодов наблюдения (p <0,05). При увеличении срока послеоперационного наблюдения общая разница между остротой зрения в основных и контрольных группах увеличивалась, достигая более чем двухкратных значений в сроки наблюдения 1 и 2 года. При анализе показателей динамики МКОЗ между 1 основной и 1 контрольной группами (тампонада газом) отмечалось более чем трехкратное увеличение МКОЗ во все периоды в пользу 1 основной группы (p <0,05). У пациентов 2 основной и 2 контрольной групп (тампонада СМ) также отмечены значимые различия МКОЗ во всех периодах наблюдения (p <0,05).

    При сравнении средних значений СЧ макулы между основными и контрольными группами значимые различия получены для всех периодов наблюдения (p <0,05). При анализе показателей динамики СЧ макулы в зависимости от вида тампонады были получены аналогичные результаты в пользу 1 и 2 основных групп (p <0,05 для всех периодов наблюдения).

    Таким образом, при изучении клинико-функциональных результатов хирургического лечения РОС с МР было показано, что предложенный метод, включающий введение пузырька ПФОС на область МР в объеме, рассчитанным методом математического моделирования, и аппликацию БоТП на область МР показано, приводит к более эффективному увеличению показателей в отдаленном периоде наблюдения по сравнения с контрольными группами. МКОЗ в основной группе 1 была увеличена с 0,04±0,01 до 0,490±0,15 (р <0,05), а в основной группе 2 – с 0,04±0,01 до 0,51±0,10 (р <0,05), через 2 года наблюдения. В сравнении с контрольными группами 1 и 2, отмечалось более чем трехкратное увеличение МКОЗ во все периоды в пользу основных группы (p <0,05). При анализе СЧ макулы были получены схожие результаты: в основных группах (23,8 ±2,4) были отмечены более высокие значения в сравнении с группами контроля (18,9±2,2) (p <0,05 для всех периодов наблюдения).

    Динамика изменений МКОЗ соответствует данным литературы. [171, 273, 203]. По мнению авторов на конечную МКОЗ могли повлиять несколько факторов: высокая частота отслоек с захватом макулярной зоны при поступлении, высокая частота повторных операций и неудач при закрытии МР, а также возможная макулярная токсичность индоцианин зеленого, некроз и атрофия сетчатки, вторичные по отношению к ПВР.

    Для решения пятой задачи был проведен анализ эффективности предложенного метода хирургического лечения РОС, сочетанной с МР, в зависимости от применяемой тампонады. Выбор вида тампонирующего вещества в каждом конкретном случае зависел от наличия периферических разрывов, их количества и локализации. При наличии множественных периферических разрывов (3 и более) или разрыва в нижней полусфере, в качестве тампонирующего вещества использовали СМ (Oxane 5700). У пациентов с отслойкой сетчатки, сопровождающейся исключительно МР или разрывами в верхней полусфере, операцию завершали введением газа (перфторпропан C3F8 ). Анатомический результат в обеих основных группах был одинаковым: сетчатка прилегла, МР блокирован.

    Для оценки влияния тампонирующего вещества на функциональное состояние сетчатки, проводили динамическое исследование светочувствительности сетчатки в послеоперационном периоде методом компьютерной микропериметрии у пациентов основных групп. Общая светочувствительность у пациентов 1 основной группы была значимо выше на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с пациентами 2 основной группы (23,9±2,5 дБ и 22,1±2,3 дБ, соответственно, p <0,05).

    Таким образом, анализ результатов длительного наблюдения за пациентами с РОС с МР, которым проводили хирургическое вмешательство по предложенному методу показал благоприятный клинико-функциональный и анатомический результаты в сроки наблюдения до 2 лет. Значимых различий МКОЗ между группами в зависимости от вида используемой тампонады не выявлено. Однако общая светочувствительность сетчатки у пациентов с газо-воздушной тампонадой была значимо выше и к 2 годам наблюдения составила 23,9±2,5 дБ против 22,1±2,3 дБ пациентов с силиконовой тампонадой. Следовательно, следует рекомендовать газо-воздушный вид тампонады как предпочтительный во всех возможных случаях РОС с МР для снижения негативного воздействия силиконового масла на сетчатку и ввиду отсутствия необходимости проведения второго этапа лечения – удаление силиконового масла, что подтверждается данными литературы [77].

    Таким образом, разработанный хирургический метод лечения РОС, сочетанной с МР, с применением БоТП является безопасным и эффективным, а также обеспечивает прилегание сетчатки и блокирование макулярного разрыва в 100% случаев.