Заключение

    В мировой практике, наряду с хирургическим лечением ВМТ, активно применяется технология ее нехирургического лечения, заключающаяся в интравитреальном инъекционном введении протеолитического фермента окриплазмина [149, 186, 252, 256]. По мнению производителей, окриплазмин разрушает белки (ламинин и фибронектин), обеспечивающие связь стекловидного тела с поверхностью сетчатки [149]. Теория лечебного воздействия окриплазмина основана на утверждении, что ВРА обусловлена белками ламинином и фибронектином. До настоящего времени не приведено объективных аргументов в подтверждение этого тезиса, и описание механизма лечебного эффекта носит теоретический характер.

    В отечественной практике для лечения ВМТ используется только витреоретинальное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение ВМТ наравне с быстрым результатом сопряжено с риском развития осложнений. Анализ осложнений, связанных с проведением витрэктомии, свидетельствует о стабильной частоте их возникновения. Суммарный процент тяжелых осложнений (эндофтальмит, супрахориоидальное кровоизлияние, отслойка сетчатки) составляет 5,0-5,5%. Суммарный процент менее тяжелых осложнений (отслойка хориоидеи, кровоизлияние в витреальную полость, отек сетчатки, глаукома, разрывы сетчатки, гипотония, отек роговицы и ее повреждение) колеблется в пределах от 17,3 до 20% [260].

    Мультицентровые исследования осложнений после витрэктомии, выполненной только по поводу ВМТ, также указывают на стабильный процент их возникновения. Из интраоперационных осложнений зарегистрировано 5,6% интраретинальных петехиальных геморрагий, в 1,6% случаев – возникновение периферических разрывов сетчатки. В послеоперационном периоде зарегистрировано развитие катаракты в 34,7% случаев, развитие эпиретинальной мембраны в макулярной области происходит в 5,71%, отслойка сетчатки в 4,85%, рецидив эпиретинальной мембраны в 1,44%, кистовидный макулярный отек в 1,72%, синдром Ирвина-Гасса в 1,44%, развитие сквозного макулярного отверстия в 1,44%, изменения в ретинальном пигментном эпителии в 1,15%, формирование ламеллярного ретинального дефекта в 0,86%, развитие пролиферативной витреоретинопатии в 0,57%, периферический разрыв сетчатки в 0,57%, экссудативная макулярная дегенерация 0,29%, персистирующий кистовидный перимакулярный отек 0,29%. Суммарный процент послеоперационных осложнений, за исключением развития катаракты, составляет 20,9%, из них около 5% – это отслойка сетчатки [162].

    Приводимый анализ послеоперационных осложнений показывает, что частота и разнообразие осложнений, возникающих после витрэктомии, вызывают настороженность и подвигают к поиску и использованию менее инвазивных методов лечения ВМТ, особенно если у пациента исходно высокая острота зрения.

    В отечественной практике длительное время используется отечественный препарат «Коллализин» – высокоспецифичная бактериальная коллагеназа. Фермент обладает узкой протеолитической специфичностью по отношению к коллагену [190]. Применение клостридиальной коллагеназы в офтальмологической практике в России – уникальное явление. Бактериальная коллагеназа не используется в зарубежной офтальмологической практике. Для лечения глазных заболеваний бактериальная коллагеназа стала применяться с 1973 года [13]. Для применения в клинике в 1983 году утвержден препарат клостридиальной коллагеназы «Коллализин» [32]. В лечении витреоретинальной патологии бактериальная коллагеназа используется с 1996 года [10]. Применяется в хирургическом лечении отслоек сетчатки с 2001 года [22, 24, 30], с 2006 года стала использоваться в хирургическом лечении пациентов с сахарным диабетом [15, 16]. В 2010 году показана возможность применения бактериальной коллагеназы в хирургическом лечении макулярных отверстий [38]. Клостридиальная коллагеназа разрешена для применения в офтальмологической практике, в том числе, и для внутриглазного применения.

    Накопленный исследовательский и клинический опыт применения бактериальной коллагеназы в отечественной офтальмологической практике указывает на потенциально высокую перспективность исследований в направлении микроинвазивного лечения ВМТ с использованием данного ферментного препарата.

    Необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство: подавляющее большинство проведенных исследований по применению бактериальной коллагеназы отечественного производства, как клинических, так и экспериментальных, имеют прикладное значение. Работа ведется в направлении расширения показаний к применению препарата и совершенствованию технологии его применения. Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю применения коллагеназы в отечественной офтальмологической практике, до настоящего времени не производилось исследований по воздействию бактериальной коллагеназы на стекловидное тело, сетчатку и другие анатомические структуры глаза. Недостаточно информации касательно токсикологических исследований бактериальной коллагеназы, позволяющих получить представление о спектре безопасных, с токсикологической точки зрения, дозировок препарата. Возможно, это связано с тем обстоятельством, что бактериальная коллагеназа разрешена для клинического применения, в том числе и для внутриглазного введения, в связи с чем вектор исследований сместился в клиническом направлении.

    Кроме этого, недостаточно исходных данных о микроструктуре витреоретинального контакта и механизме ВРА. Анализ литературы указывает на целый ряд несоответствий и противоречий в теоретических предпосылках, касающихся микроструктуры витреоретинального контакта и механизмов витреоретинальной адгезии. Очевидный недостаток исходных данных потребовал их восполнения.

    В связи с изложенным, целью настоящей работы явилась разработка методики микроинвазивного лечения витреомакулярной тракции, не требующей проведения витрэктомии, с использованием ферментного препарата российского производства.

    Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: на основании электронно-микроскопических исследований уточнить микроструктуру витреоретинального интерфейса и механизма витреоретинальной адгезии центральной зоны сетчатки глаза человека в аспекте применения бактериальной коллагеназы; на основании экспериментальных исследований с использованием сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии изучить воздействие бактериальной коллагеназы на различные структуры стекловидного тела и сетчатки глаза человека, определить начальную пороговую дозу и экспозицию бактериальной коллагеназы; в эксперименте in vitro, на культуре фибробластов с использованием клеточной модели доза-эффект зависимости исследовать цитотоксичность препарата бактериальной коллагеназы «Коллализин» в расширенном диапазоне дозы и экспозиции, определить безопасную в аспекте цитотоксичности дозу препарата; разработать технологию атравматичного микроинвазивного лечения витреомакулярной тракции с применением препарата бактериальной коллагеназы отечественного производства; изучить клинические, анатомические и функциональные результаты лечения витреомакулярной тракции по разработанной технологии, доказать ее эффективность и безопасность; выявить побочные эффекты и осложнения, развивающиеся после лечения витреомакулярной тракции по разработанной технологии. Определить показания и противопоказания к ее применению; сравнить анатомическую и функциональную эффективность разработанной технологии с традиционно применяемым хирургическим лечением витреомакулярной тракции; разработать новый алгоритм лечения витреомакулярной тракции, позволяющий повысить зрительные функции у излеченных пациентов.

    Для получения недостающих данных о микроструктуре области витреоретинального контакта – потенциальной области приложения воздействия бактериальной коллагеназы – было необходимо изучение микроструктуры ВПМ, микроструктуры взаимоотношений между сетчаткой и стекловидным телом, особенностей клеточной микроструктуры в зоне витреоретинального контакта, уточнение механизма витреоретинальной адгезии глаза человека. Исследования проведены на сорока четырех донорских глазах с использованием сканирующей электронной микроскопии (сканирующий электронным микроскопом «Camscan-S2»), которая наряду с чрезвычайно высоким разрешением позволяет получать объемное изображение исследуемой поверхности с высокой глубиной резкости.

    В результате исследований уточнена микроструктура ВПМ в центральных отделах сетчатки. Получены исходные сравнительные данные о ее микроструктуре в макулярной области, необходимые для дальнейших исследований.

    По результатам проведенных исследований выявлено, что толщина ВПМ в макулярной области самая тонкая – 0,25 мкм. В макулярной области ВПМ моноструктурна, без признаков пор.

    Полученные данные о толщине ВПМ согласуются с данными Yamada E. (1969) [277]: по его данным толщина ВПМ в фовеолярной области чрезвычайно мала и составляет 10-20 нм (0,1-0,2 мкм), и противоречат данным других исследователей о том, что ВПМ имеет наибольшую толщину в центральной области сетчатки [137, 146]. Следует подчеркнуть, что исследования, показавшие наибольшую толщину ВПМ в центральной области сетчатки, были выполнены на изолированной сетчатке глаза человека, предварительно отделенной от пигментного листка. После выделения сетчатки из оболочек глаза возможно изменение ее размеров и толщины сообразно ее тканевым биофизическим свойствам. При последующей фиксации могли сохраниться не истинные, а изменившиеся после выделения изолированной сетчатки, анатомические характеристики и соответственно характеристики ВПМ. Настоящие исследования были выполнены с предварительной фиксацией материала, исключающей деформацию ВПМ при приготовлении препарата, что дает основание к аргументированному подтверждению полученных данных.

    При исследовании микроструктуры витреоретинального контакта центральной области сетчатки впервые на ее поверхности выявлен тонкий слой эпиретинального СТ толщиной около 5 мкм, обладающий существенно более прочной адгезией к сетчатке, нежели к кортикальному СТ, и потому остающийся на поверхности сетчатки после отделения кортикального СТ.

    Полученные данные не подтверждают общепринятую теоретическую концепцию витреоретинального интерфейса и механизма витреоретинальной адгезии, которая предполагает наличие трех компонентов: кортикальное СТ, преретинальная граница которого образована плотно организованными волокнами СТ; экстрацеллюлярный матрикс (ламинин и фибронектин), обеспечивающий адгезию СТ к поверхности ВПМ, которая и является непосредственной поверхностной границей сетчатки [241, 242, 244]. Согласно этой концепции, отделение СТ от сетчатки должно происходить по границе ВПМ.

    Вместе с этим результаты настоящих исследований подтверждаются практикой. В многочисленных публикациях описываются интраоперационные наблюдения, обнаруживаемого на поверхности сетчатки тонкого слоя СТ, остающегося на ней после интраоперационного отделения кортикального СТ от поверхности сетчатки, либо остающегося после уже произошедшей полной ЗОСТ [97, 111, 255, 279].

    Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность внесения в концепцию витреоретинального интерфейса дополнительного четвертого компонента – «эпиретинального» СТ, имеющего слоистую структуру, неоднородную толщину и плотность упаковки волокон СТ, толщина которых в поверхностном слое максимальна и уменьшается по мере приближения к ВПМ с одновременным увеличением плотности их организации и имеющего более прочную связь с поверхностью сетчатки, нежели с кортикальным СТ.

    В результате изучения клеточной микроструктуры и механизма витреоретинальной адгезии глаза человека впервые выявлено, что на поверхности эпиретинального СТ находятся полиморфные клетки, плотность клеток в центральных отделах эпиретинального СТ неоднородна и колеблется от 166 до 24468 клеток на 1 мм 2 . Размеры и форма клеток неоднородны: размеры меняются от 3 до 90 мкм, форма – от шаровидной до звездчатой, а также множество переходных форм. Наиболее плотно на поверхности эпиретинального СТ расположены шарообразные клетки, наименее плотное расположение имеют звездчатые клетки максимального размера. По мере увеличения степени «звездчатости» клеток уменьшается их плотность на единицу площади поверхности. Клеткам наибольших размеров сопутствуют более толстые и менее плотно переплетенные волокна СТ, располагающиеся на поверхности из тонких и более плотно организованных волокон эпиретинального СТ. Вокруг шарообразных клеток наименьшего размера аналогичные коллагеновые волокна практически отсутствовали. По мере увеличения размера клеток и числа их отростков, увеличивалось количество сопутствующих им более толстых и длинных волокон СТ, располагающихся на поверхности гораздо более тонких и плотно организованных волокон эпиретинального СТ.

    Впервые показана возможность прижизненного синтеза новообразованных коллагеновых волокон в СТ взрослого человека. Новообразованные коллагеновые волокна производятся звездчатыми клетками эпиретинального СТ.

    Обнаружены объективные признаки синтеза новообразованных волокон клетками эпиретинального СТ. Это позволило выдвинуть аргументированное утверждение о том, что часть пула гиалоцитов эпиретинального СТ может быть отнесена к фибробластам.

    Полученные результаты подтверждают ряд выдвинутых ранее теоретических предположений о том, что синтез новообразованного коллагена в СТ взрослого человека возможен [212, 213, 274].

    Частью исследователей выдвигалось предположение, что клетки СТ относятся к макрофагальной [35, 153] или моноцитарно-макрофагальной линии [181, 230], что не предполагает их участия в синтезе межклеточного матрикса и находится в противоречии с полученными результатами исследований. Ряд публикаций хотя и косвенно, но подтверждает полученные результаты. В них высказано предположение, что гиалоциты могут принимать участие в мембранообразовании [226, 227, 237] и пролиферативных процессах [174], то есть имеют отношение к синтезу межклеточного матрикса, в частности коллагена.

    При исследовании микроструктуры витреоретинальной адгезии впервые выявлено, что соединение между эпиретинальным и кортикальным СТ обеспечивается взаимным переплетением новообразованных волокон СТ, синтезируемых гиалоцитами эпиретинального СТ с одной стороны и гиалоцитами кортикального СТ – с другой.

    Полученные данные о механизме ВРА не противоречат современным исследованиям, в которых показано, что «концентрация ламинина и фибронектина более высокая в молодых глазах и низкая в старых» [177]. В распространенной теории формирования ЗОСТ причиной ее возникновения указывается снижение концентрации ламинина и фибронектина, обеспечивающих ВРА в зоне витреоретинального контакта, в результате старения СТ и снижения концентрации протеогликанов в области витреоретинального контакта, приводящая к ЗОСТ [115, 235, 236, 243].

    Ламинин и фибронектин свойственны активно делящимся и функционирующим клеткам. Фибронектин был обнаружен во многих клеточных культурах in vitro – в культурах делящихся клеток человека – кожи, легкого, почек, печени, миокарда [197]. Фибронектин является основным белком, свойственным делящимся фибробластам [260]. В частности, он обнаруживается в фибриллярных структурах, образуемых делящимися фибробластами в культуре [180]. Ламинин и фибронектин производятся делящимися клетками и обнаруживаются в их культуре [145, 206].

    С учетом выявленной микроструктуры механизма ВРА снижение концентрации ламинина и фибронектина может быть обусловлено возрастным апоптозом гиалоцитов, синтезирующих новообразованные коллагеновые волокна СТ и обеспечивающих ВРА. Апоптоз клеток приводит к прогрессирующему снижению синтеза новообразованных коллагеновых волокон СТ, обеспечивающих ВРА, и, в конечном итоге, к формированию ЗОСТ, а снижение концентрации ламинина и фибронектина – это вторичное проявление апоптоза гиалоцитов СТ.

    Результаты исследования механизма ВРА позволили высказать аргументированное утверждение о том, что витреоретинальная адгезия обеспечивается взаимным переплетением коллагеновых фибрилл эпиретинального и кортикального СТ, что в свою очередь указывает на возможность и целесообразность применения узкоспецифического коллагенолитического фермента бактериальной коллагеназы для устранения ВМТ.

    Полученные результаты указывали на необходимость изучения воздействия бактериальной коллагеназы на различные структуры стекловидного тела и сетчатки глаза человека, определения начальной пороговой дозы и экспозицию препарата в аспекте ее практического применения. Экспериментальные исследования были проведены на пятидесяти шести донорских глазах с использованием сканирующей (микроскоп «Camscan-S2») и трансмиссионной (микроскоп «JEOL JEM-1011») электронной микроскопии, что позволило получить корректное сравнение с уже имеющимися результатами исследования.

    В результате исследования воздействия бактериальной коллагеназы на различные структуры стекловидного тела и сетчатки глаза человека показано, что бактериальная коллагеназа приводит к деградации коллагеновых фибрилл до их фрагментов – олигопептидов. Указанное подтвердило ранее приведенные данные, полученные на основании косвенных лабораторных исследований биохимических компонентов, образуемых в результате воздействия коллагеназы на различные типы коллагена [105, 209].

    Впервые исследовано воздействие бактериальной коллагеназы на отдельные фибриллы СТ человека на их микроструктурном уровне (отдельные фибриллы СТ). Зарегистрирован эффект раскручивания тройной спирали коллагеновой фибриллы СТ. Выявлено, что дезорганизация коллагеновых фибрилл СТ происходит не последовательно (раскручивание спирали коллагеновой фибриллы и затем фрагментация), а параллельно, то есть раскручивание фибрилл может происходить одновременно с их дезорганизацией в соседних локусах. Обнаружен эффект каплевидной агрегации фрагментов разрушенных фибрилл СТ. Выявлено, что коллагеназа оказывает эффект «разрезания» фибрилл СТ в результате локального воздействия.

    Впервые выявлено, что воздействие бактериальной коллагеназы может приводить к неполному растворению эпиретинального СТ, вызывая его полную микроструктурную дезорганизацию и обнажение поверхности ВПМ. При исследовании воздействия бактериальной коллагеназы на интраретинальные структуры не выявлено признаков повреждения микроархитектуры фоторецепторного слоя сетчатки и слоя ретинального пигментного эпителия. Различия не выявлены как на отдельном клеточном уровне, так и на уровне тканевой микроструктурной организации исследуемых объектов. Результаты экспериментального исследования подтвердили заявленную узкую специфическую протеолитическую направленность по отношению к коллагену и отсутствие в препарате возможных сопутствующих балластных протеолитических ферментов, способных вызывать повреждение внутренних слоев сетчатки и ретинального пигментного эпителия.

    Экспериментальные исследования показали, что бактериальная коллагеназа способна растворять коллагеновые фибриллы СТ человека, эпиретинальное СТ и может быть использована в лечении витреоретинальной патологии, где требуется нехирургическое растворение волокон СТ, либо как дополнение к витрэктомии для растворения СТ, не удаленного в процессе хирургического вмешательства.

    При определении начальной пороговой дозы и экспозиции бактериальной коллагеназы в эксперименте выявлено, что экспозиция ферментного воздействия на эпиретинальное СТ в дозе 1 КЕ на 1 мл с экспозицией в 20 минут вызывает минимальные видимые изменения в эпиретинальном СТ, проявляющееся в формировании единичных каплевидных структур на фибриллах СТ. Проявления воздействия в виде умеренного уплотнения волокон эпиретинального СТ и образования каплевидных структур на волокнах СТ выявляются при концентрации фермента в 10 КЕ на 1 мл и экспозиции 20 минут. Дальнейшее увеличение экспозиции воздействия и концентрации фермента приводят к прогрессирующей деградации эпиретинального СТ вплоть до его полной дезорганизации. Начальная пороговая доза воздействия препарата бактериальной коллагеназы на эпиретинальное СТ при кратковременном воздействии начинается при концентрации в 1 КЕ на 1 мл.

    Следующим этапом было исследование цитотоксичности бактериальной коллагеназы в расширенном диапазоне дозы и экспозиции, определение безопасной в аспекте цитотоксичности дозы препарата.

    Исследования цитотоксичности бактериальной коллагеназы в расширенном диапазоне дозы и экспозиции проведены на культуре фибробластов мыши линии NIH 3Т3 с использованием фармакокинетической клеточной модели доза-эффект зависимости в аспекте ее интравитреального применения. Полученные результаты показали полное отсутствие цитотоксичности при дозировке препарата 15 КЕ/100 мкл (150 КЕ/1 мл), нарастание цитотоксической реакции до незначительной при дозировке в 30 КЕ/100 мкл (300 КЕ/ 1 мл), увеличение реакции до нерезкой при увеличении дозировки от 40 до 120 КЕ/100 мкл (от 400 до 1200 КЕ/ 1 мл) и отсутствие дальнейшего нарастания ответной клеточной реакции несмотря на увеличение дозы. Доза в 30 КЕ/100 мкл (300 КЕ/ 1 мл) может оказать незначительное токсическое воздействие на окружающие ткани при условии максимальной экспозиции. Основываясь на результатах токсикологических исследований, можно заключить, что применение препарата в клинике при условии максимальной экспозиции не несет в себе риска токсического воздействия при его дозировке 15 КЕ/100 мкл.

    Полученные результаты свидетельствуют о низкой цитотоксичности исследованного препарата «Коллализин». При пересчете на содержание коллагеназы в 1 мл цитотоксичность полностью отсутствует при дозировке 150 КЕ на 1 мл при условии максимальной экспозиции. Экстраполяция модели из условий in vitro в условия in vivo позволяет прийти к заключению, что дозировка препарата до 15 КЕ/100 мкл (150 КЕ на 1 мл) не несет в себе потенциальной опасности токсического воздействия на биологические ткани при максимальной экспозиции.

    Основываясь на проведенных анатомических, экспериментальных и токсикологических исследованиях разработана технология атравматичного микроинвазивного лечения ВМТ с применением препарата бактериальной коллагеназы отечественного производства. Технология заключается во введении в фовеолярную область высокоспецифического коллагенолити-ческого препарата отечественного производства, разрешенного для интравитреального применения.

    После медикаментозного мидриаза, местной капельной анестезии и стандартной обработки операционного поля с наложением стерильной салфетки и блефаростата на веки, производится интравитреальное введение в фовеолярную область 0,2 мл раствора, содержащего 1 КЕ отечественного препарата бактериальной коллагеназы «Коллализин».

    Введение препарата выполняется через порт калибра 27 G, установленный в верхненаружном сегменте, с использованием канюли с силиконовым кончиком длиной 40 мм, установка порта производится по сложной траектории. Проводится смещение конъюнктивы над местом установки порта, выполняется прокол склеры под острым углом на глубину стилета (3 мм), после чего производится разворот порта перпендикулярно поверхности склеры в направлении геометрического центра глаза с последующим введением порта, установленного на трокар на всю длину, введением канюли через установленный порт и позиционированием ее кончика в фовеолярной области на расстоянии 0,3-0,5 мм. Затем осуществляется медленное введение раствора препарата, обеспечивающее его ламинарное истечение в фовеолярную область.

    Извлечение канюли и порта производится перпендикулярно склере с одновременным защипыванием и придавливанием к склере в месте инъекции бранш конъюнктивального пинцета на 1 минуту. После проведенной лечебной процедуры пациенту на несколько дней назначаются капельные инстилляции антибактериальных препаратов.

    Введенный препарат оказывает коллагенолитическое воздействие на коллагеновые формации в области патологической витреоретинальной фиксации, в результате чего происходит устранение ВМТ. Лечебный эффект оценивается через 1 месяц с применением метода ОКТ.

    Разработанная технология минимально инвазивна, т.к. травмирующий компонент ограничивается проколом склеры трокаром калибра 27 G, может быть выполнена подготовленным витреоретинальным хирургом, требует минимального оснащения операционной и позволяет исключить проведение дорогостоящего высокотехнологического хирургического вмешательства, исключая при этом риск развития осложнений, свойственный витреоретинальным вмешательствам с применением витрэктомии.

    Дальнейшее исследование заключалось в изучении клинических, анатомических и функциональных результатов использования разработанной технологии, определении побочных эффектов и осложнений, показаний и противопоказаний к применению разработанной технологии.

    Изучены клинические, анатомические и функциональные результаты лечения ВМТ по разработанной технологии. В основную исследуемую группу вошли 65 пациентов (65 случаев), из них 63 женщины, 2 мужчин. Возраст пациентов колебался от 44 до 83 лет. Преобладали пациенты возраста от 55 до 70 лет. Протяженность ВМТ варьировала от 50 до 3100 мкм. В 26 случаях (40%) ВМТ сочеталась с МО, в 12 случаях (18,5%) – с ЭРФ. Из 65 случаев, вошедших в исследование, изолированная ВМТ была в 27 случаях.

    При подтвержденном диагнозе ВМТ с анамнезом менее трех месяцев проводили динамическое наблюдение за пациентом в течение трех месяцев в расчете на возможное самопроизвольное разрешение ВМТ. При сочетании МО с ВМТ, либо угрозе его развития, динамическое наблюдение не проводили. Результат лечения оценивали через 1 месяц на основании данных ОКТ. Оценивали эффект устранения ВМТ и закрытия макулярного отверстия при его наличии. Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Оценивали среднее значение показателей и их стандартное отклонение. При нормальном распределении значений достоверность различий рассчитывали с использованием t-критерия Стьюдента. При распределении значений отличном от нормального использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Был проведен корреляционный анализ с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмена (r) и регрессионный анализ.

    Устранение ВМТ достигнуто в 48 случаях (77,4%) от общего числа пролеченных случаев, в 14 случаях (22,6%) ВМТ устранить не удалось. Этим пациентам в дальнейшем было проведено хирургическое лечение. В 3 случаях от общего числа (4,6%) при предварительном динамическом наблюдении в течение трех месяцев после установления диагноза было выявлено самопроизвольное устранение ВМТ.

    В половине из 26 случаев ВМТ с МО удалось добиться устранения ВМТ и закрытия МО. В 11 случаях (42,3%) ВМТ была устранена без закрытия МО. И только в двух случаях (7,7%) не было достигнуто устранение тракции и закрытия макулярного отверстия.

    В 12 случаях (19,4%) витреомакулярная тракция сочеталась с ЭРФ. В 8 случаях (66,7%) удалось добиться разрешения ВМТ и ЭРФ с улучшением остроты зрения. При этом пациенты не предъявляли жалоб на метаморфопсии либо зрительный дискомфорт. При динамическом наблюдении было отмечено отсутствие прогрессирования ЭРФ, а также исчезновение тракционного компонента. В виду этого хирургия по поводу ЭРФ данным пациентам не потребовалась. В 4 случаях (33,3%) не удалось добиться разрешения ВМТ и ЭРФ.

    При оценке функционального состояния после лечения было отмечено достоверное повышение остроты зрения во всех случаях, где удалось достичь устранения ВМТ (p<0,001). Средняя МКОЗ до лечения среди всех случаев составляла 0,46±0,21. Средняя МКОЗ после лечения составила 0,66±0,26 (p<0,001). Прибавка МКОЗ в среднем составила 0,20±0,21 (p<0,001).

    В контрольной группе с применением традиционной хирургии также были изучены клинические, анатомические и функциональные результаты лечения ВМТ. В контрольную группу вошли 65 пациентов (65 случаев), из них 61 женщина, 4 мужчин. Возраст пациентов колебался от 50 до 80 лет, преобладали пациенты 60 до 70 лет. Протяженность ВМТ варьировала от 100 до 2100 мкм. В 26 случаях (44,0%) ВМТ сочеталась со сквозным макулярным отверстием, 12 (18,5%) случаях – с ЭРФ. Острота зрения колебалась от 0,1 до 0,7. Пациенты были распределены на 3 подгруппы, аналогично с основной группой: 1) изолированная ВМТ, 2) ВМТ, сочетанная с макулярным отверстием, 3) ВМТ, сочетанная с эпиретинальным фиброзом. Из 65 случаев, вошедших в исследование, изолированная ВМТ была в 27 случаях.

    При подтвержденном диагнозе ВМТ проводили плановое хирургическое лечение: факоэмульсификацию хрусталика с имплантацией ИОЛ (в случаях факичных глаз), трехпортовую субтотальную витрэктомию инструментами калибра 25 G, удаление эпиретинальных мембран, удаление ВПМ в макулярной области, тампонаду витреальной полости воздухом или газовоздушной смесью. Оценивали эффект устранения ВМТ, ЭРФ и закрытия макулярного отверстия при его наличии. Статистическую обработку полученных данных проводили аналогично основной группе.

    Устранение ВМТ в контрольной группе в целом достигнуто во всех 65 случаях (100%). Из 26 случаев ВМТ, сочетанной с МО, устранение ВМТ и закрытие МО произошло в 25 случаях (96,2%) с последующим улучшением остроты зрения. В 1 случае закрытия МО не произошло, что потребовало повторного хирургического вмешательства. В 12 случаях витреомакулярной тракции, сочетанной с ЭРФ, излечение достигнуто во всех случаях (100%) с улучшением остроты зрения. При оценке функционального состояния после лечения было отмечено достоверное повышение остроты зрения во всех излеченных случаях (р<0,001). Средняя МКОЗ до лечения среди всех случаев варьировала от 0,1 до 0,7 и в среднем составила 0,36±0,14. После лечения средняя МКОЗ варьировала от 0,2 до 0,9 и в среднем составила 0,53±0,19, прибавка МКОЗ в среднем 0,16±0,08.

    Сравнение анатомических и функциональных результатов лечения ВМТ в основной и контрольной группах проводилось по полученному результату устранения ВМТ, достижению полного излечения после проведенного лечения и изменению остроты зрения в группах в целом. В основной группе удалось достичь устранения ВМТ в 77,4% случаев (в число случаев устранения ВМТ вошли случаи ВМТ с МО, в которых была устранена ВМТ, но не произошло закрытие МО). Полного излечения удалось достичь в 59,7% случаев. Исходная острота зрения составила 0,66±0,26, прибавка МКОЗ в исследуемой группе – 0,20±0,21. В контрольной группе результат устранения ВМТ был достигнут в 100% случаев, полное излечение достигнуто в 98,5% (в одном случае не произошло закрытие МО после первого хирургического вмешательства). Исходная острота зрения составила 0,58±0,19, прибавка МКОЗ в контрольной группе – 0,19±0,09. При сравнении изменения функциональных результатов прибавки МКОЗ в основной и контрольной группах не выявлено достоверных различий. Острота зрения в сравниваемых группах увеличилась практически одинаково.

    Сравнение изменения остроты зрения в случаях излечения в основной и контрольной группах и, соответственно, в сформированных по особенностям патологического процесса подгруппах, проводилось по параметрам МКОЗ и ее прибавки после проведенного лечения.

    В основной группе у излеченных пациентов МКОЗ составила 0,80±0,18, ее прибавка – 0,31±0,19. В контрольной группе МКОЗ составила 0,59±0,18, ее прибавка – 0,20±0,08. При сравнении выявлено достоверное увеличение МКОЗ и ее прибавки в основной группе пациентов по отношению к контрольной (p<0,05).

    В подгруппе излеченных пациентов с изолированной ВМТ основной группы после лечения МКОЗ составила 0,76±0,17, прибавка МКОЗ – 0,30±0,15. В аналогичной подгруппе контрольной группы МКОЗ составила 0,60±0,21, ее прибавка – 0,20±0,07. При сравнении выявлена статистически значимая более высокая МКОЗ и ее прибавка в основной исследуемой подгруппе (p<0,05).

    В подгруппе излеченных пациентов с ВМТ, сочетанной с МО, основной группы МКОЗ после лечения составила 0,86±0,16, ее прибавка – 0,36±0,23. В аналогичной подгруппе контрольной группы, МКОЗ составила 0,55±0,17, прибавка – 0,19±0,09. При сравнении также выявлена статистически значимая более высокая МКОЗ и ее прибавка в основной подгруппе пациентов (p<0,05). В подгруппе излеченных пациентов с ВМТ, сочетанной с ЭРФ, основной группы после лечения МКОЗ составила 0,78±0,20, прибавка – 0,23±0,12. В аналогичной подгруппе контрольной группы МКОЗ составила 0,61±0,13, ее прибавка – 0,18±0,05. При сравнении выявлена статистически значимая более высокая острота зрения и ее прибавка в результате лечения у пациентов в основной подгруппе (p<0,05).

    При сравнении остроты зрения излечившихся случаев в основной и контрольной группах было обнаружено достоверно более высокое увеличение МКОЗ после лечения как основной группы в целом, так и в ее подгруппах по сравнению с контрольной группой пациентов (p<0,05).

    Определены побочные эффекты и осложнения, развивающиеся после лечения ВМТ по разработанной технологии.

    К побочным эффектам были отнесены проявления, сопутствующие проводимому лечению, не потребовавшие дополнительного лечения и разрешившиеся самостоятельно: кровоизлияние в области инъекции (10,7%), боль (15,4%), светобоязнь (4,6%), слезотечение (7,7%), ощущение инородного тела в глазу (7,7%), помутнение СТ (27,7%), кратковременное снижение исходной остроты зрения (27,7%), петехиальные кровоизлияния на сетчатке (15,4%). Повышение ВГД не выявлено ни в раннем, ни в отдаленном периоде наблюдения, не зарегистрировано развитие или прогрессирование помутнения хрусталика и ЭРФ ни в одном случае. Так же не зафиксировано случаев разрывов сетчатки.

    К осложнениям отнесены проявления, потребовавшие дополнительного лечения: в 4,6% случаев зарегистрировано формирование иридо-хрусталиковой спайки, которое было купировано назначением инстилляции мидриатиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 дней. Причина развития побочных эффектов и осложнений наиболее вероятно может быть связана с основным коллагенолитическим воздействием препарата. Наравне с растворением волокон СТ коллагеназа может приводить и к частичному растворению стенки сосудов сетчатки, что может приводить к развитию петехиальных кровоизлияний и возможно кратковременному помутнению СТ. Кроме того, повышение проницаемости сосудов может быть некоторым провокативным фактором стимуляции сопутствующего скрытого и не диагностированного вялотекущего воспалительного состояния, провоцируемого проводимым лечением.

    Основываясь на полученных клинических результатах, определены показания и противопоказания к применению разработанной технологии, предложен новый алгоритм подхода к лечению ВМТ, с учетом полученных результатов, для применения в клинической практике.

    Показанием к лечению с применением разработанной технологии является подтвержденный методом ОКТ диагноз ВМТ, жалобы пациента на метаморфопсии, либо сочетание ВМТ с МО. Учитывая эффективность разработанной технологии, проведение лечения показано при изолированной ВМТ протяженностью фиксации до 3100 мкм, в том числе при ВМТ с многофокусной фиксацией и сопутствующим МО диаметром до 545 мкм, и у пациентов с ВМТ, сочетанной с ЭРФ. Проводимое лечение не приводит к прогрессированию начальной катаракты, поэтому первым этапом, при условии прозрачности хрусталика, не затрудняющего проведение ОКТ, рекомендуется устранить ВМТ, после чего провести плановое хирургическое лечение катаракты. Протяженная фиксация ВМТ, диаметр МО более 400 мкм и сопутствующий эпиретинальный фиброз не являются противопоказаниями к проведению лечения, т. к. не выявлено статистически значимой зависимости результативности лечения от протяженности фиксации ВМТ, диаметра МО и сопутствующего ЭРФ.

    Противопоказанием к лечению является отсутствие жалоб пациента на метаморфопсии. В таких случаях рекомендуется регулярное динамическое наблюдение с контролем динамики на основании данных ОКТ и визометрии. Проведение лечения по разработанной технологии противопоказано в случаях невозможности выполнения ОКТ пациенту, низкой комплаентности пациента, т. к. лечение предполагает обязательное регулярное динамическое наблюдение. Сопутствующая тяжелая психосоматическая патология, сахарный диабет, хронический увеит, прочие заболевания, требующие проведения витреоретинального хирургического вмешательства. В связи с возможным повышением проницаемости сосудов сетчатки лечение противопоказано при нарушении свертываемости крови, либо при приеме пациентом антикоагулянтов и иных средств, влияющих на свертываемость крови.

    Относительным противопоказанием является наличие псевдо-эксфолиативного синдрома. При лечении пациентов с указанным синдромом у врача должна иметься возможность безотлагательного проведения хирургического вмешательства в случае необходимости, т. к. у таких пациентов существует повышенный риск полной ЗОСТ со смещением иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди и развитием вторичной гипертензии.

    Применение разработанной методики микроинвазивного лечения позволяет добиться излечения пациентов с ВМТ в 66,7% случаев, при ВМТ, сочетанной с МО – в 50% случаев. При сравнении функциональных результатов у полностью излечившихся пациентов выявлено, что методика микроинвазивного лечения ВМТ позволяет получать более высокие функциональные результаты, как в общих сравниваемых группах, так и в отдельных подгруппах, нежели применение хирургического вмешательства. Более высокая функциональная эффективность разработанной методики микроинвазивного лечения ВМТ показывает целесообразность возможного изменения существующей тактики лечения таких пациентов. При лечении пациентов с ВМТ первым этапом может быть произведено микроинвазивное лечение по разработанной технологии. В случае отсутствия положительного результата вторым этапом может быть выполнено хирургическое вмешательство.

    Полученные результаты позволили предложить новый подход к лечению ВМТ для применения в клинической практике. Основываясь на сравнении анатомической и функциональной эффективности разработанной технологии с традиционно применяемым хирургическим лечением ВМТ, разработан алгоритм лечения ВМТ для применения в клинической практике.

    Новый алгоритм подхода предполагает наличие возможности излечения ВМТ без объемного хирургического вмешательства, поэтому первым этапом пациенту рекомендуется проводить лечение по разработанной технологии.

    Определяются сроки лечения. Плановое лечение с предварительным наблюдением в течение 3 месяцев в расчете на саморазрешение ВМТ проводится пациентам без сопутствующего МО и признаков угрозы его возникновения. Лечение без предварительного динамического наблюдения проводится в случаях с сопутствующим МО и высоким риском его развития.

    Оценка результата лечения производится через 1 месяц после проведения лечения по данным ОКТ и визометрии. К излечившимся следует относить пациентов, у которых произошло разрешение тракции с восстановлением макулярного профиля и закрытием макулярного отверстия в случаях наличия такового. Следует обратить внимание на то, что устранение ВМТ не всегда дает немедленное улучшение зрения. В случаях ВМТ с выраженным тракционным компонентом, при котором характерно наличие множественных интраретинальных кист либо скопление жидкости в субретинальном пространстве, до полного восстановления микроструктуры макулярной сетчатки и улучшения зрения может пройти 6 месяцев. При наличии сопутствующей катаракты, ее лечение проводят в плановом порядке.

    К неизлеченным следует отнести случаи, в которых не произошло разрешения ВМТ, и случаи ВМТ, сочетанной с МО, в которых произошло устранение ВМТ, но не закрылось МО. При отсутствии положительного результата пациенту предлагается проведение витреоретинального хирургического вмешательства.

    При планировании хирургического вмешательства пациентам, у которых не удалось достичь положительного результата, следует учитывать среднестатистическую результативность разработанной технологии микроинвазивного лечения ВМТ.

    Таким образом, в настоящей работе представлены новые данные о микроструктуре ВПМ и витреоретинального контакта. Представлена новая концепция механизма ВРА и механизма формирования ЗОСТ. Выявлена возможность прижизненного синтеза новообразованных коллагеновых волокон в СТ взрослого человека. Обнаружены признаки, позволившие отнести часть пула гиалоцитов кортикального СТ к фибробластам. Обнаружен дополнительный компонент механизма витреоретинальной адгезии – «эпиретинальное СТ». Выявлено, что ВРА обеспечивается взаимным переплетением новообразованных коллагеновых волокон эпиретинального и кортикального СТ. Показано, что формирование ЗОСТ происходит по границе эпиретинального СТ, которое остается на поверхности сетчатки после формирования ЗОСТ.

    Микроструктурные исследования позволили обосновать возможность применения бактериальной коллагеназы отечественного производства для лечения ВМТ. Исследовано воздействие бактериальной коллагеназы на отдельные коллагеновые волокна СТ, область витреоретинального контакта, ВПМ, интраретинальные структуры. Выявлены эффекты протеолитического воздействия бактериальной коллагеназы на отдельные фибриллы СТ, эпиретинальное СТ, ВПМ. Показано, что бактериальная коллагеназа не оказывает деструктивного воздействия на интраретинальные структуры и пигментный эпителий. Определена начальная пороговая доза бактериальной коллагеназы в аспекте интравитреального применения. В эксперименте in vitro на культуре фибробластов с использованием клеточной модели доза-эффект зависимости исследована цитотоксичность бактериальной коллагеназы в расширенном диапазоне дозы и экспозиции, определена безопасная в аспекте цитотоксичности дозировка препарата. Основываясь на проведенных исследованиях, разработана оригинальная технология лечения ВМТ, изучены клинические, анатомические и функциональные результаты лечения по разработанной технологии, определены побочные эффекты и осложнения, развивающиеся после лечения. Определены показания и противопоказания к применению разработанной технологии. Предложен алгоритм подхода к лечению ВМТ с учетом результатов, полученных при микроинвазивном лечении ВМТ для применения в клинической практике. Показано, что предлагаемая технология может быть методом выбора, либо методикой первого этапа в лечении пациентов с изолированной ВМТ, ВМТ, сочетанной с МО и ЭРФ. Проведенные исследования показали возможность применения разработанной технологии микроинвазивного лечения ВМТ в клинической практике.