Заключение

    Увеличение распространенности миопии как в мире [99, 130], так и в России [27, 35] и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений[151], выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира [6] и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии.

    Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей [28].Так, рефракционные операции у детей и подростков до сих пор выполняются крайне редко ввиду незавершённости их рефрактогенеза. Очковая коррекция в детском возрасте имеет целый ряд недостатков: «косметический», ограничение поля зрения, влияние на величину ретинального изображения и целый ряд других. Применение МКЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни, потенциально возможных нарушений гигиенического режима и др.

    Известно так же множество хирургических [9, 32, 44] и консервативных [2-3, 20, 24, 37] методов лечения прогрессирующего характера миопии у детей. Несмотря на широкий арсенал лечебных и профилактических мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных способов лечения остается недостаточной. Поэтому высоко актуален поиск новых методов лечения, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно тормозить ее прогрессирование.

    С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-терапия — способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы.Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект [39, 89, 153].

    Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда был разработан современный дизайн ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, внедрена в практику офтальмологов видеокератотопография.

    В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С., 2002 [49] и более поздним исследованиям Тарутта Е.П., 2004 [41], Вержанской Т.Ю., 2006 [11],Толорая Р.Р., 2010 [45].Бесспорно, ОК-терапия — перспективное направление педиатрической офтальмологии, тем не менее, длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на роговицу и конъюнктиву глаз. Детального изучения заслуживает влияние ОК-терапии на рефракцию и процесс прогрессирования миопии. Однако работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, отсутствуют КГ пациентов, а доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.

    Целью данного исследования стало клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.

    Для решения поставленных задач были обследованы 68 пациентов (135 глаз) с прогрессирующей миопией от —0,75 дптр до —6,75 дптр и астигматизмом от —0,25 до —1,25 дптр в возрасте от 7 до 17 лет, использовавших ОК-линзы от 7 до 30 месяцев. Эти пациенты составили ГИ. Кроме стандартных методов исследования, проводили измерения аксиальной длины глаза различными способами, измерение длины глаза в косых меридианах, видеокератотопографическое исследование, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, эндотелиальную микроскопию, лабораторное исследование слезной жидкости, биомикроскопию роговицы, окрашенной флюоресцеином и др.

    КГ составили 92 человека (184 глаза) с прогрессирующей близорукостью. Пациенты КГ были достоверно (p?0,05) сравнимы с пациентами ГИ по всем основным показателям: возраст, пол, срок наблюдения, исходная степень миопии, основные показатели субъективной и объективнойклинической рефракции, темпы прогрессии миопии, а так же по условиям включения в исследование и исключения из него.

    Проведенное исследование показало следующие результаты.

    Морфологической основой выраженных рефракционных и визуальных результатов являлась структурная перестройка роговичной ткани. Данные, полученные с помощью ОКТпереднего отрезка глаза позволили ответить на целый ряд вопросов и сделать конкретные выводы.

    Оказалось, что ОК-линзы вызывали дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ в среднем на 6,77±2,77 мкм и увеличение ее толщины на СП в виде кольца в разных точках в среднемот 6,69±2,46мкм до 14,21±3,01 мкм. Показано, что первостепенное значение в ослаблении рефракции при ОК-терапии играло даже не столько уменьшение толщины роговицы в ЦЗ, как считалось ранее, сколько увеличение ее толщины на СП. Относительно небольшие, но разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП, обеспечивали значительный рефракционный результат (до 6дптр).

    Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ наблюдается и после рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК), однако только при ОК-терапии на СП роговицы имеет место так называемая «плюс-ткань». Это выгодно отличает ОК-коррекцию миопии от рефракционой хирургии и объясняет столь значительный рефракционный эффект при относительно небольшых морфометрических изменениях роговичной ткани.

    По данным ОКТ изменения общей толщины роговицы были обусловлены в большей степени эпителиальным слоеми в меньшей степени стромой. Эпителиальная ткань быстрее и раньше реагирует на воздействие ОК-линз, чем строма роговицы. Относительно небольшое изменение показателей толщины роговичного эпителия (не более 17%) и стромы (не более 1,5%) от исходных значений обеспечило возможность длительного и безопасного применения ОК-линз детьми.

    Изучение морфометрических изменений роговицы в динамике позволило выявить определенную этапность структурной перестройки роговичной ткани: ранний (1 неделя), поздний адаптационный период (до 6 месяцев) и период стабилизации (более 6 месяцев ОК-коррекции).

    Временный отказ от ОК-коррекции показал постепенный, но полный регресс всех достигнутых клинических и морфометрических изменений. Обратимость — еще одно преимущество изучаемого метода, особенно у детей.

    В работе были получены данные, указывающие на несостоятельность теории «прогиба» центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121].На обзорных ОКТ снимках роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы.

    Как было показано ранее, важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя эндотелиальных клеток. Данные, полученные методом эндотелиальной микроскопии, свидетельствуют о том, что при использовании ОК-линз количественные и качественные показатели состояния эндотелия в среднем остаются высоко достоверно без изменений: ПЭК в ЦЗ 3077±250кл/мм² и на СП 3039±280кл/мм², СПЭК в ЦЗ и на СП 331±27мкм2, ЧГК в ЦЗ 72±16%, на СП 76±14%. Это характерно как для раннего, так и для отдаленного периода ОК-терапии. Увеличение силы воздействия ОК-линзы на роговицу (при миопии высокой степени) не приводит к появлению патологических изменений эндотелия. Все это указывает на относительную безопасность изучаемого метода.

    О безопасности ОК-терапии можно было судить и по результатам анализа процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости пациентов. Это новое и ранее не изученное направление. В данной работе был проведен анализ показателей ТБК-реактивных продуктов и SH-групп в слезной жидкости 50 пациентов (100 глаз), использовавших ОК-линзы для коррекции прогрессирующей миопии.

    Полученные в работе данные убедительно доказали, что использование ОК-линз к 7-му дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствовали достоверно высокие концентрации ТБК-реактивных продуктов, являющиеся маркерами активности процессов перекисного окисления липидов в слезной жидкости обследованных пациентов, на фоне снижения содержания SH-групп водорастворимых антиоксидантов, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Однако, в дальнейшем, к 1 месяцу проведения ОК-терапии, происходило достоверное снижение содержания ТБК-реактивных продуктов и повышение содержания SH-групп в слезной жидкости обследованных пациентов, а их значения находились в границах номы, что указывало на адаптацию роговицы глаза к воздействию ОК-линз.

    Учитывая установленное снижение уровня водорастворимых антиоксидантов и повышение уровня маркеров активности процессов перекисного окисления липидов к 7-м суткам наблюдения, патогенетически оправдано местное применение антиоксидантов в первые недели ОК-терапии.

    Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ, включая ОК-линзы, возможно только при нормально функционирующей слезной системе, тем более, если пациенты находятся в линзах с закрытыми глазами 7-9 часов. В данном исследовании для оценки слезного мениска использовали бесконтактный объективный метод ОКТ-менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100. В стандартных условиях с высокой точностью определяли высоту, ширину слезного мениска, его радиус и рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (?).

    Полученные данные позволили сделать заключение, что использование ОК-линз к 7 дню оказывало некоторое повреждающее действие на ткани роговицы. Об этом свидетельствовало увеличение показателей слезного мениска в среднем: высоты на 39,12±9,18 мкм, ширины на 10,97±5,17 мкм, радиуса на 39,12±7,78 мкм иувеличение коэффициента ? на 29% от исходных значений, Однако уже к 1-му месяцу проведения ОК-терапии происходила полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК-линз, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение всех вышеперечисленных показателей до нормативных значений.В отдаленный период ОК-терапии (контрольные осмотры через 6, 12 и более месяцев) зафиксировано отсутствие изменений всех исследуемых показателей, что свидетельствовало об относительной безопасности применения ОК-терапии у детей.

    Выявленные изменения показателей слезного мениска в 1-й месяц ОК-терапии указывали на необходимость тщательного контроля состояния эпителия роговицы и обосновывалинеобходимость профилактического применения в этот период кератопротекторных препаратов.

    Длительный контакт ОК-линзы с роговицей потенциально может вызвать ее повреждение в виде эпителиопатии. Для выявления эпителиопатий использовалась биомикроскопия роговицы, окрашенной раствором флюоресцеина. Для оценки их количества применялась шкала Эфрона [79]. Первая степень эпителиопатии (единичные прокрашивания роговицы флюоресцеином) расценивалась как нормальный процесс адаптации роговицы к КЛ и не подвергалась статистическому учету. Вторая степень эпителиопатии (множественные локальные или единичные диффузные прокрашивания) за весь период наблюдения встречалась у 15 пациентов (22%). Тяжелые эпителиопатии роговицы 3 и 4 степени, при которых требовалась интенсивная терапия, в исследуемой группе не встречались.

    Как наглядно показано в работе, эпителиопатии 2-ой степени роговицы отмечались в первую неделю ОК-терапии, количество их нарастало к 1-му месяцу, а затем постепенно сокращалось в 2-2,5 раза, что объяснялось адаптацией роговицы к воздействию ОК-линз. Выявленная тенденция указывала на необходимость применения в ранний адаптационный период кератопротекторных препаратов, а в более поздние сроки — по показаниям.

    Следует отметить, что за весь период наблюдения никаких инфекционно-воспалительных осложнений отмечено не было, поэтому пациентам исследуемой группы не пришлось прекращать использование ОК-линз.

    Отмечена высокая рефракционная эффективность ОК-терапиипо данным авторефрактометрии (сфероэквивалент): по окончании подбора ОК-линз (1 месяц) ослабление миопической рефракции в среднем составляло при миопии слабой степени 1,28±0,97 дптр, а при миопии средней степени — 3,15±0,76 дптр. Достигнутый рефракционный эффект оставался стабильным через 6, 12 и более месяцев. Максимальный рефракционный эффект был достигнут к 6-му месяцу ОК-терапии и в среднем при миопии слабой степени составил 1,38±0,73 дптр, а при миопии средней степени —3,46±0,84 дптр. Остаточная миопическая рефракция в срок от 1 до 12 и более месяцев оставалась в среднем при миопии слабой степени 1,01±0,83 дптр, а при миопии средней степени 1,48±0,92 дптр.

    Применение ОК-линз позволило добиться максимально высокой НКОЗ в среднем при миопии слабой степени через 1 неделю (0,99±0,15), а при миопии средней степени через 1 месяц (0,96±0,15) их использования.

    После окончания подбора ОК-линз МКОЗ сохранялась на высоком уровне в среднем при миопии слабой (1,02±0,10) и средней (0,96±0,11) степени на протяжении прослеженного периода 12 и более месяцев.

    Астигматический компонент клинической рефракции в период подбора ОК-линз (до 1 мес.) увеличился в 2 раза без изменения направления его осей и оставался стабильным весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Незначительное увеличение силы астигматизма не потребовало дополнительной оптической коррекции для достижения МКОЗ.

    Истинный гиперэффект (гиперметропия более 1,0 дптр) при ОК-терапии встречался крайне редко (в среднем в 2,2% случаев), что указывало на высокую рефракционную прогнозируемость метода.

    Все большую озабоченность офтальмологов вызывает не столько высокая распространенность миопии, сколько тенденция к неуклонному росту ее прогрессирующей формы [151, 164]. Вот почему одним из основных вопросов, решаемых в данной работе, стал вопрос о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии.

    В целом ряде современных исследований [40, 45, 68, 78, 89, 95, 135, 153] было показано стабилизирующее влияние ОК-терапии на прогрессирование миопии, однако количество исследований крайне мало, а в российской литературе они единичны, во многих работах отсутствует КГ, для анализа результата используются мало сравнимые показатели.

    В данной работе изучение этого вопроса проводилось методом ОБМ, ЭБМ, использовались данные объективной и субъективной клинической рефракции. Сравнительный анализ проведен не только с исходными данными пациентов ГИ, но и с данными пациентов КГ.

    У всех пациентов КГ и ГИ были произведены измерения длины ПЗО с помощью бесконтактного метода ОБМ. Обладая высокой точностью измерения, ОБМ исключает субъективизм исследователя и ошибки, присущие контактным методам исследования. Анализ данных ОБМ пациентов КГ показал, что ГГП в среднем при миопии слабой степени составил0,26±0,19 мм, а при миопии средней степени —0,16±0,39 мм, что аналогично прогрессии миопии на 0,79 дптр/год и 0,49 дптр/год соответственно.За тот же период наблюдения в ГИ с ОК-линзамипо данным ОБМ не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз при миопии слабой и средней степени. По данным ЭБМ при миопии слабой степени не отмечено достоверного изменения ПЗО глаз, а при миопии средней степени выявлена тенденцию (p0-1=0,013) к незначительному увеличению ПЗО.

    Таким образом, по данным ОБМ и ЭБМ за прослеженный период наблюдения у пациентов ГИ с миопией слабой и средней степени применение ОК-линз привело к значимому высоко достоверному снижению темпов ее прогрессии в сравнении с пациентами КГ. Измерения ПЗО глаз методом ЭБМ и ОБМ дублировали друг друга, на что указывал высокий коэффициент корреляции между ними, однако, учитывая бесконтактность и большую точность метода ОБМ, последняя может быть рекомендована как предпочтительная у детей.

    ГГП миопии оценивали так же по изменению показателей объективной и субъективной клинической рефракции. У пациентов КГ за прослеженный период в среднем НКОЗ снизилась на 0,05±0,09 в год, рефракция усилилась по данным авторефрактометрии на —0,15±1,17 дптр/год, а сила коррекции увеличилась на —0,22±1,34 дптр/год, что соответствовало медленно прогрессирующему характеру миопии.

    У пациентов ГИ за время применения ОК-линз зафиксирована высоко достоверная стабильность измеряемых показателей: длина ПЗО глаз по данным ОБМ (изменения не превысили ошибку метода измерения); НКОЗ(0,96-0,97); объективная рефракция по данным рефрактометрииколебалась в пределах от —0,78±0,89 до —0,55±0,94 без тенденции к усилению; величина коррекции до достижения МКОЗдаже несколько снизилась с —0,12±0,40 до —0,06±0,34, сила воздействия (параметры ОК-линз) оставались без изменений весь прослеженный период. Отсутствие изменений вышеназванных показателей позволило характеризовать миопию у пациентов ГИ как стабильную.

    Стабильность всех измеряемых показателей, а именно ПЗО глаз (ОБМ, ЭБМ), объективной и субъективной клинической рефракции, без сомнения указывает на выраженный стабилизирующий эффект ОК-терапии при прогрессировании миопии слабой и средней степени у детей. Однако для подтверждения полученного результата требуется продолжение исследования с увеличением срока наблюдения и разделением ГИ на подгруппы (по возрасту, характеру миопии и т.д.).

    Таким образом, проведенное многоплановое исследование убедительно доказало, что применение ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией обеспечивает высокие и стабильные рефракционные результаты, является безопасным и способно снижать темпы прогрессирования миопии.