Заключение

    В последние годы современная технология факоэмульсификации осложненной катаракты и имплантацией различных моделей заднекамерных ИОЛ при миопии высокой степени привлекает все большее внимание офтальмохирургов. Сохранение нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений структур глаза, замкнутость полости стекловидного тела, малый операционный разрез, оптимальные условия для внутрикапсулярной фиксации ИОЛ и др., снижают вероятность тяжелых послеоперационных осложнений и способствуют быстрой и качественной зрительной реабилитации пациентов (Э.В.Егорова, 1978; С.Н.Федоров с соавт., 1992-2000; Н.Ф.Коростелева, 1992; В.К.Зуев, 1995; С.А.Лифшиц, 1997; М.Г.Комарова 1998; А.А.Кожухов 1999; А.Э.Осипов,1999; М.Захлюк, 2000; J.Colin, 1994, 1997; K.Lee, 1996; K.Nissen et al., 1998; D.Fan et al., 1999; Dessai, 1999; Hall, 1999; Castells, 2000 и др.)

    Вместе с тем факоэмульсификация катаракты до настоящего времени не лишено специфических послеоперационных осложнений, которые могут свести на нет основные преимущества метода особенно на глазах с МВС. Согласно данным литературы, в первую очередь это касается высокого процента вторичных катаракт (15,38-56,8% случаев), развитие которых в послеоперационном периоде требует рассечения задней капсулы хрусталика, что, в свою очередь, нередко вызывает возникновение витреоретинальных осложнений — отслоек сетчатки и макулярных отеков (Hycl, 1996; F.Jacobi, 1997; M.Blum et al., 1997; P.Chastang et al., 1998; G.Ceschi, 1998; K.Nissen et al., 1998; D.Fan et al., 1999, Minassian, 2000; Douglas, 2000 и др).

    В настоящее время среди многих офтальмохирургов сложилось мнение, что уменьшению процента возникновения вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений после факоэмульсификации хрусталиков при миопии высокой степени будет способствовать имплантация такой модели заднекамерной ИОЛ, которая, благодаря плотному контакту своей оптики с задней капсулой удаленного хрусталика сможет заблокировать миграцию клеток хрусталикового эпителия из экваториальной зоны в центральную область задней капсулы, обеспечить репозицию задней капсулы в физиологическое положение и стабилизировать исходные витреоретинальные взаимоотношения в системе артифакичного глаза. (В.К.Зуев с соавт., 1997; А.В.Стерхов, 1998; С.Л. Кузнецов, Т.В. Галлеев, с соавт.,2005-2013;; J.Colin, 1997; F.Jacobi, 1997; A. Jimenez et al., 1998; Spang, 1998; Hall, 1999; Hollick, 1999; Douglas, 2000 и др.).

    Однако, с переходом на хирургию малых разрезов и существование значительного количества разнообразных заднекамерных эластичных ИОЛ, имплантируемых в ходе выполнения факоэмульсификации хрусталиков при высокой миопии, становится очевидным тот факт, что жесткая «реверсная» ИОЛ устарела и не может применяться при хирургии малых разрезов. Однако накопленный за 16 лет опыт после имплантации жесткой «Реверсной» ИОЛ в результате проведенных экспериментальных и клинических исследований (Зуев В.К., Стерхов А.В., 1998, Кузнецов Л.С. с соавторами, 2012) была доказана ее эффективность в профилактике осложнений на глазах с миопией высокой степени. Достигающееся при этом исходное дооперационное физиологическое положение задней капсулы и стекловидного тела обеспечивает стабилизацию всех параметров исходной ЗОСТ и отсутствие свежих изменений на глазном дне (Зуев В.К., Туманян Э.Р., Стерхов А.В., 1998; Курбанова Н.Ф.,2002).

    Миопические глаза имеют ряд особенностей: раннее развитие катарактальных изменений в хрусталике, слабость цинновых связок, задняя отслойка стекловидного тела, хориоретинальная дегенерация.

    Учитывая перечисленные особенности, хирургия катаракты на глазах с миопией высокой степени требует безопасности, атравматичности и, как результат, высоких зрительных функций.

    В соответствии с вышеизложенным, целью работы было — повышение эффективности хирургического лечения катаракты на глазах с миопией высокой степени, путем внедрения в хирургическую практику эластичной «реверсной» ИОЛ.

    Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

    1. Провести ретроспективный анализ встречаемости вторичной катаракты и отслойки сетчатки у пациентов после удаления катаракты на фоне миопии высокой степени реверсной жесткой и жесткой ИОЛ Т-26 в сроки наблюдения до 16 лет.

    2. Разработать опытные модели эластичной «реверсной» ИОЛ с различной конструктивной характеристикой.

    3. Провести в эксперименте сравнительную оценку механических свойств опытных моделей эластичных «реверсных» ИОЛ и жесткой «реверсной» ИОЛ.

    4. Провести сравнительную оценку оптических характеристик экспериментальной математической модели артифакичного глаза для жесткой и эластичной «реверсной» ИОЛ

    5. Определить в эксперименте оптимальную методику инжекторной доставки эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях хирургии малого разреза.

    6. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ и стандартной моделью эластичной ИОЛ, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после факоэмульсификации катаракты на глазах с МВС.

    7. Рассчитать константу А для использования в методике расчетов оптической силы эластичной «реверсной» ИОЛ.

    Работа включала ретроспективные, экспериментальные и клинические исследования раннего и отдаленного послеоперационного периода.

    Ретроспективный раздел работы был направлен на выявление встречаемости вторичных катаракт по количеству проведенных YAG-лазерных дисцизий задней капсулы хрусталика и выявление количества отслоек сетчатки после имплантации жесткой «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 в сроки наблюдения до 16 лет.

    Экспериментальное направление исследований включало разработку эластичной «реверсной» ИОЛ, изучение ее оптико-механических свойств и определение возможности имплантации опытной модели эластичной «реверсной» ИОЛ на донорских глазах в условиях хирургии малого разреза.

    Клинические исследования были направлены на анализ клинико-функциональных результатов факоэмульсификации с имплантацией эластичной «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Idea 613 XC Xcelence у пациентов с катарактой и миопией высокой степени в ранние и отдаленные послеоперационные сроки наблюдения.

    На первом этапе был проведен ретроспективный анализ развития вторичных катаракт и отслоек сетчатки на основании проведенных YAG — лазерных дисцизий в отдаленном послеоперационном периоде до 16 лет после ФЭК с имплантацией заднекамерных жестких ИОЛ: жесткой «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 на 3140 глазах 1758 пациентов с миопией высокой степени в возрасте от 38 до 87 лет (средний возраст 62,5± 2,5 года). Все пациенты были прооперированы на базе головной организации ФГБУ МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова.

    На втором этапе было проведено обоснование конструкции эластичной «реверсной» ИОЛ с точки зрения витреокинетики факичного,афакичного и артифакичного глаза.

    В качестве прототипа была использована модель жесткой реверсной ИОЛ, Зуевым В.К. с соавторами.

    Основываясь на предшествующих исследованиях, выполненных В.К Зуевым, А.В. Стерховым с соавторами (1996) были рассчитаны параметры основных конструкционных элементов эластичной реверсной ИОЛ [31-37].

    Была разработана математическая модель витреокинетики — движения стекловидного тела при движениях глаза (саккады, тремор, дрейф) факичного, афакичного и артифакичного глаза с различными моделями ИОЛ.

    На основании данных расчетов были определены конструкционные параметры опытных эластичной «реверсных" ИОЛ.

    На третьем этапе экспериментальных исследований было проведено сравнительное изучение оптико-механических свойств мягкой «реверсной» ИОЛ. Для этого экспериментальные исследования проводились в 3-х направлениях.

    Первое направление включало сравнительную оценку оптических характеристик артифакичного глаза опытных моделей эластичных «реверсных» ИОЛ и жесткой реверсной ИОЛ по основным показателям оптической системы: сферическим аберрациям, коме, астигматизму наклонных пучков, дисторсии и астигматизму, обусловленному асимметрией оптической системы.

    Второе направление — сравнительная оценка устойчивости гаптических элементов опытных моделей эластичных «реверсной» ИОЛ и жесткой «реверсной» ИОЛ к деформационным воздействиям.

    Для этого был проведен эксперимент, целью которого являлось получить зависимость степени деформации опорных элементов жесткой и мягкой «реверсной» ИОЛ (угол наклона гаптических элементов 25 град) от силы действующей на оптическую часть ИОЛ.

    Для проведения эксперимента было разработано и изготовлено специальное приспособление, позволяющее количественно оценить деформацию опорных элементов «реверсных» ИОЛ, фиксируя смещение оптической части ИОЛ под воздействием грузов различной массы.

    Результаты измерений были вынесены в таблицы с последующим сравнительным анализом.

    На 3 этапе экспериментов была проведена апробация эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях микроинвазивной хирургии катаракты.

    Апробацию эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях МИКС проводили на 10 трупных глазах. Для имплантации использовалась система доставки, включавшая инжектор и различные картриджи фирмы Алкон.

    В ходе эксперимента оценивалось прохождение мягкой реверсной ИОЛ через картридж и операционный разрез (от 2,0 до 2,75 мм).

    Также оценивались особенности и сложности при введении мягкой реверсной ИОЛ в капсульный мешок.

    Клинические исследования проведены на 205 глазах 153 пациентов в возрасте от 30 до 68 лет до и после факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени с имплантацией ИОЛ.

    Основную группу составили 110 глаз 75 пациентов, которым была имплантирована эластичная «реверсная» М3 ИОЛ. Контролем служили 95 глаз 78 больных, которым была имплантирована эластичная ИОЛ Idea 613 XC Xcelence. Срок наблюдения составил до 4,5 лет.

    Достоверных различий между основной и контрольной группами по полу и возрасту пациентов не было.

    До операции в обеих исследуемых группах степень миопии колебалась в пределах 7.5–25.5 дптр.

    Основная и контрольная группы были полностью сопоставимы по полу, возрасту, параметрам рефракции, остроте зрения, длине ПЗО глаза, степени катаракты и локализации помутнений хрусталика.

    Всем больным до и в различные сроки после хирургических вмешательств проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, ретинометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, офтальмоскопию, биомикроскопию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую эхобиометрию и В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические исследования, оптическую когерентную томографию.

    Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в соответствии с правилами вариационной статистики. Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (M±m). Для сравнения данных использовали парный t-критерий Стьюдента. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs). В качестве критического уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали значение меньше 0,05.

    На 1 этапе работы было проведено обоснование конструкции "реверсной" ИОЛ с точки зрения витреокинетики факичного, афакичного и артифакичного глаза.

    Основываясь на предшествующих исследованиях, выполненных Зуевым В.К., Стерховым А.В. с соавторами (1996) были рассчитаны параметры основных конструкционных элементов эластичной реверсной ИОЛ. Была разработана математическая модель витреокинетики для расчета демпфирующих характеристик ИОЛ, напряжений отрыва и сжатия стекловидного тела от сетчатки при движениях глаза и исследование возможностей отслойки стекловидного тела [32-36].

    На основании данных расчетов были определены конструкционные параметры эластичной реверсной ИОЛ.

    Разработанная модель эластичной реверсной ИОЛ содержит оптическую часть и два диаметрально расположенных опорных элементов, отогнутых к передней поверхности оптической части и под острым углом к ее главной плоскости.

    ИОЛ выполнена из эластичного материала с возможностью сгибания, оптическая часть выполнена в виде вогнуто-выпуклой линзы, где передняя оптическая поверхность вогнутая, а задняя выгнутая, при этом задняя поверхность оптической части выполнена с постоянным радиусом кривизны 6 мм, а опорные элементы выполнены плоскими с переменной толщиной, уменьшающейся к периферии.

    Опорные элементы отогнуты от главной плоскости линзы под углом 25 градусов, при этом в каждом опорном элементе на его срединной линии выполнено сквозное отверстие круглой формы диаметром от 0,1 до 0,5мм, отношение расстояния между максимально удаленными друг от друга точками, лежащими на противоположных вершинах торцов, к диаметру оптической части равно 1,5 — 2. Диаметр оптической части равен 6 мм, при этом задняя оптическая поверхность приподнята над уровнем линзы, таким образом, что ее окружность формирует выступ высотой от 0,001 до 0,3мм.

    Преимуществом мягкой реверсной ИОЛ является изготовление ее из сополимера коллагена, позволяющего имплантировать ее через сверхмалый разрез, что снижает травматичность операций и риск послеоперационных осложнений, за счет выполнения ИОЛ в виде монолита из эластичного материала с возможностью сгибания. В тоже время угол 25о, на который отогнуты от главной плоскости оптической части и к ее передней поверхности, обеспечивает профилактику отслойки сетчатки, а барьерный край по задней поверхности оптической части исключает формирование вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде при лечении миопии. Сквозные отверстия, расположенные на продольной оси каждого гаптического элемента позволяют значительно упростить и снизить травматичность процедуры имплантации.

    Выполнение ИОЛ в виде монолита из эластичного материала с возможностью сгибания и совместимого с тканями глаза, позволяет имплантировать его через сверхмалый разрез, сводит к минимуму вероятность возникновения послеоперационного астигматизма и в меньшей степени травмирует гемотоофтальмический барьер, что уменьшает сроки реабилитации больных.

    На 2 этапе экспериментальных исследований было проведено сравнительное изучение оптико-механических свойств мягкой «реверсной» ИОЛ. Для этого экспериментальные исследования проводились в 2-х направлениях.

    Первое направление включало сравнительную оценку оптических характеристик артифакичного глаза с мягкой и жесткой реверсными линзами по основным показателям оптической системы: сферическим аберрациям, коме, астигматизму наклонных пучков, дисторсии и астигматизму, обусловленному асимметрией оптической системы.

    Результаты исследования показали практически полную сопоставимость жесткой и мягкой реверсных ИОЛ по основным оптическим параметрам.

    Второе направление — сравнительная оценка устойчивости гаптических элементов «реверсной — М» ИОЛ и жесткой реверсной ИОЛ к деформационным воздействиям.

    Для этого был проведен эксперимент, целью которого являлось получить зависимость степени деформации опорных элементов жесткой и мягкой «реверсной» ИОЛ (угол наклона гаптических элементов 25 град) от силы, действующей на оптическую часть ИОЛ.

    В результате проведенных исследований было установлено, что сила, равная 1 грамму, смещает оптику жесткой «реверсной» ИОЛ на 1,5 мм, при этом ее оптическая часть находится в плоскости гаптических элементов. Сила, равная 1,5 грамма, приводит к остаточной деформации гаптических элементов жесткой «реверсной» ИОЛ

    Сила, равная 1 грамму, смещает оптику эластичной «реверсной» ИОЛ на 0,7 мм, а сила 1,5 грамма — на 1,35 мм, при этом «реверсная — М» ИОЛ после снятия нагрузки возвращает свою исходную форму.

    Результаты проведенных экспериментальных исследований достоверно доказывают, что эластичная «реверсная» ИОЛ обладает значительно большей устойчивостью к деформационным нагрузкам в сравнении с жесткой «реверсной» ИОЛ, что свидетельствует об улучшенных прочностных характеристиках.

    На 3 этапе экспериментов была проведена оценка возможности имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях микроинвазивной хирургии катаракты.

    Апробацию мягкой реверсной ИОЛ в условиях микроинвазивной хирургии катаракты проводили на 10 трупных глазах

    В результате было установлено, что эластичная «реверсная» ИОЛ без затруднений проходит картридж и операционный роговичный разрез 2,2 мм и находится в правильном положении в плотном контакте с задней капсулой хрусталика.

    Принимая во внимание, что в современных методиках расчета послеоперационной рефракции артифакичного глаза для каждой имплантируемой ИОЛ необходимо знать значение константы А, мы сочли целесообразным рассчитать ее для мягкой реверсной ИОЛ.

    Проведенные расчеты показали, что по программе адаптивного расчета по данным ультразвуковой биометрии константа А равна 120,1, а по данным оптической биометрии (ИОЛ — мастер) — 120,8.

    Удаление катаракты проводили методом факоэмульсификации через разрез 2,2-2,75 мм. Для имплантации обеих ИОЛ в капсульный мешок использовали картридж и инжектор производства фирмы ALCON, Medicell Ideya, эластичная «реверсная» ИОЛ без затруднений проходит картридж и операционный разрез. Каких — либо сложностей с введением верхнего гаптического элемента в капсульный мешок и других интраоперационных осложнений отмечено не было.

    Анализ клинико-функциональных результатов раннего послеоперационного периода имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ у пациентов с катарактой и миопией высокой степени показал, что послеоперационный период протекал ареактивно, без осложнений и характеризовался быстрым восстановлением зрительных функций.

    Клинико-функциональные результаты имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ показали отсутствие влияния на параметры гидродинамики и ВГД, минимальную потерю клеток ЗЭР (примерно 3%).

    Анализ динамики послеоперационной остроты зрения и рефракции не выявил отличий у пациентов с эластичной реверсной ИОЛ и одной из распространенных моделей эластичных ИОЛ — Idea 613 XC Xcelence. Во всех случаях были достигнуты высокие значения остроты зрения и запланированная рефракция.

    Данные ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии показали, что эластичная «реверсная» ИОЛ во всех случаях находилась в капсульном мешке в плотном контакте с задней капсулой хрусталика, занимая стабильное, центральное положение, обеспечивая максимальную репозицию задней капсулы в ее физиологическое исходное положение, стабилизацию всех параметров исходной ЗОСТ, а также отсутствие усиления деструкции стекловидного тела и появление свежих изменений на глазном дне.

    Анализ осложнений отдаленного послеоперационного периода показал наличие в контрольной группе единичных случаев фиброза задней капсулы хрусталика и децентрации ИОЛ, в то время как после имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ эти осложнения не были отмечены ни в одном случае.

    Очевидно, это объясняется плотным контактом оптики эластичной «реверсной» ИОЛ с задней капсулой удаленного хрусталика и репозицией задней капсулы.

    Отдаленные клинико-функциональные результаты имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ показали отсутствие влияния на параметры гидродинамики и ВГД, минимальную потерю клеток ЗЭР (примерно 3,5%).

    Анализ динамики послеоперационной остроты зрения и рефракции не выявил отличий у пациентов с эластичной реверсной ИОЛ и одной из распространенных моделей эластичных ИОЛ — Idea 613 XC Xcelence. Во всех случаях были достигнуты высокие значения остроты зрения и запланированная рефракция.

    Данные УБМ и ОСТ в отдаленном периоде наблюдения до 4,5 лет показали, что мягкая «реверсная» ИОЛ во всех случаях находилась в капсульном мешке в плотном контакте с задней капсулой хрусталика, занимая стабильное, центральное положение, обеспечивая максимальную репозицию задней капсулы в ее физиологическое исходное положение, стабилизацию всех параметров исходной ЗОСТ, а также отсутствие усиления деструкции стекловидного тела.

    Таким образом, комплексный анализ клинико-функциональных результатов имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ после факоэмульсификации осложненной катаракты при миопии высокой степени доказывает, что мягкая «реверсная» ИОЛ, благодаря своим конструктивным особенностям, является полноценной опорой для задней капсулы хрусталика и стекловидного тела, а ее имплантация способствует профилактике витреоретинальных осложнений и вторичной катаракты в послеоперационном периоде. Оценка функционального состояния артифакичных глаз с мягкой реверсной ИОЛ в раннем и отдаленном послеоперационных периодах факоэмульсификации катаракты на глазах с миопией высокой степени показывает стабильные и предсказуемые рефракционные и оптические результаты. При этом она полностью соответствует всем современным стандартам микроинвазивной хирургии катаракты.