Заключение

    Центральная серозная хориоретинопатия это патология макулярной области, отличительной особенностью которой является наличие серозной ретинальной отслойки, возникающей на фоне выраженного нарушения функциональной активности РПЭ и хориоидеи.

    Отсутствие единых взглядов на причины и патогенез развития ЦСХ определило разнообразие подходов к ведению и лечению пациентов с данным заболеванием. Возможность спонтанного разрешения ретинальной отслойки в 60-75% случаев [87], объясняет распространенную тенденцию к наблюдению за естественным течением острой ЦСХ и проведение активных лечебных мероприятий только при переходе патологии в хронический процесс [15, 24, 87]. Однако непредсказуемый характер течения не дает возможности точно прогнозировать самопроизвольное разрешение острой формы ЦСХ. В результате патологический процесс может приобретать хроническое рецидивирующее течение с характерным развитием таких осложнений, как атрофия фоторецепторов, РПЭ и хориокапилляров, кистозные изменения в слоях сетчатки, развитие диффузной ретинальной пигментной эпителиопатии и СНМ, сопровождающихся постоянным, необратимым снижением зрительных функций [58, 115, 119, 126].

    Несмотря на большое разнообразие способов консервативного лечения ЦСХ, эффективность их сомнительна, носит временный краткосрочный характер, способствуя переходу в хронический рецидивирующий процесс [33, 36, 57, 65]. Целесообразность введения анти-VEGF препаратов до настоящего времени остается спорной, патогенетически необоснованной, требующей многократных дорогостоящих инъекций, клиническая эффективность которых не доказана [88, 95, 97, 123, 139].

    В настоящее время учеными активно изучается влияние ФДТ с вертепорфином на характер разрешения ретинальной отслойки при хронической ЦСХ. Эффективность лечения доказана в серии клинических исследований [115], но склонность к развитию таких осложнений как атрофия РПЭ и фоторецепторов, ятрогенное истончение хориоидеи, формирование вторичной СНМ [37, 56, 82, 128] привело к применению в практике ½ дозы вертепорфина и/или сниженной плотности воздействия (сокращение интервала между инфузиями и лазерным лечением) [51]. Безопасность и эффективность модифицированной методики ФДТ требует более глубокого изучения.

    Доказанной эффективностью в разрешении ОНЭ при ЦСХ обладает пороговая фокальная ЛКС [77, 93, 130], активно используемая в лечении патологии с явной точкой просачивания, расположенной экстрафовеально. Локальная гибель фоторецепторов и клеток РПЭ в зоне коагуляции, образование рубцовой ткани с развитием центральных и парацентральных скотом, риск формирования СНМ ограничивают возможность применения традиционной ЛКС [5, 99]. Поэтому особую проблему составляют случаи с локализацией фильтрации в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки просачивания, частые рецидивы и длительное персистирование жидкости, требующие проведение повторных сеансов.

    Решению данных проблем способствовала разработка методики СМЛВ длиной волны 810 нм, терапевтическая эффективность которой связана с сублетальным повреждением РПЭ без фотодеструкции нейроэпителия и хориокапилляров [42, 90]. Однако так как в основе развития ЦСХ лежит патология РПЭ, то более патогенетически обоснованным является использование желтой длины волны (577 нм) [101, 103]. Структурно - функциональные эффекты такого воздействия на ХРК при ЦСХ в настоящее время не изучены. Поэтому актуален вопрос разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм, определение сроков и показаний к его применению, что связано с отсутствием четких представлений о структурно-функциональных последствиях разрешения острой и хронической ЦСХ.

    Актуальность и неизученность данных проблем послужили поводом к проведению такого анализа в настоящей работе, цель которой - разработка методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии, оценка его эффективности и безопасности.

    Для достижения поставленной цели предстояло на основании неинвазивных методов исследования разработать протокол субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм на структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ; выявить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения различных форм ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм и исхода заболевания при его естественном течении; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения острой и хронической ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм; изучить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ в стадии разрешения патологического процесса, оценить их влияние на функциональный зрительный результат.

    Для выполнения поставленных задач был проведен анализ структурно-функционального состояния ХРК 121 глаза 121 пациента с унилатеральным течением ЦСХ. Отбор и распределение по группам осуществлялся в зависимости от планируемой тактики ведения. В основную группу (I) включены 52 человека (52 глаза) для проведения СМЛВ длиной волны 577 нм. Контрольную группу (II) составили 44 пациента (44 глаза) с наблюдением за естественным течением процесса без какого-либо лечения. Пациенты двух групп дополнительно были разделены на две подгруппы: c острой формой ЦСХ (A подгруппа) – случаи с жалобами менее 3-х месяцев; с хронической формой ЦСХ (В подгруппа) – при длительности симптомов более 3-х месяцев. Отбор пациентов в основную и контрольную группы проводился методом рандомизации.

    Для изучения и сравнения процессов, происходящих на уровне ХРК глаз с ЦСХ после фокальной ЛКС и СМЛВ, сформирована группа сравнения (III), в которую вошли 25 больных (25 глаз) с проведением фокальной ЛКС длиной волны 577 нм. Для этого проведен ретроспективный анализ 25-ти амбулаторных карт и протоколов операций пациентов, обратившихся в МНТК «Микрохирургия глаза» и прооперированных методом фокальной ЛКС в период с 2011 по 2013 года. Учитывая возможность появления локальных скотом в поле зрения после такого лечения, главным критерием отбора являлось - точка просачивания жидкости за пределами ФАЗ.

    Комплексное офтальмологическое обследование, включало стандартные методы исследования: визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, стекловидного тела и глазного дна и специальные методы исследования: ФАГ, КВ-АФ и ИК-АФ, спектральную ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-ОКТ), микропериметрию с цветной фотографией глазного дна. Исследования подгрупп проводились на первичном осмотре и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лазерного лечения или наблюдения за естественным течением заболевания.

    Для подтверждения диагноза и выявления расположения точек просачивания субретинальной жидкости на уровне РПЭ проводилась ФАГ.

    О функциональном состоянии клеток РПЭ и меланоцитов хориоидеи (уровень меланогенеза и образование липофусцина) позволяли судить снимки КВ-АФ и ИК-АФ глазного дна.

    Анализ ОКТ сканов выявлял топографию, высоту, вид ретинальной отслойки (ОНЭ и/или ОПЭ) и ее характерные особенности в зависимости от характера течения ЦСХ. Использование модуля улучшенной глубины изображения к ОКТ (EDI-ОКТ) позволяло визуализировать и измерять среднюю толщину хориоидеи пораженного (ТХ) и парного глаз с ЦСХ (ТХп).

    Функциональное состояние нейросенсорной сетчатки оценивалось при проведении микропериметрии.

    Лазерное терапевтическое воздействие у пациентов основной группы и группы сравнения осуществлялось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с желтой (577 нм) длиной волны излучения, которая позволяет работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режиме.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Так как данные высоты ОНЭ не подчинялись нормальному распределению, то результаты представлены в виде «медиана [25-й; 75-й квартили]», а для сравнения подгрупп и определения статистически значимой разницы применялись непараметрические критерии. Остальные исследуемые показатели (МКОЗ, центральная СЧ, ТХ и ТХп) подчинялись нормальному распределению и описывались параметрическими методами, результаты представлены в виде μ ± σ, где μ – среднее, σ – стандартное отклонение. Различия считали достоверными при p < 0,05.

    Ретроспективный анализ амбулаторных карт 25 пациентов (25 глаз), вошедших в группу сравнения показал следующие значения морфометрических и функциональных показателей, выявленных на первичном осмотре: МКОЗ - 0,69 ± 0,26, центральная СЧ - 12,05 ± 4,38 дБ, высота ОНЭ - 230 [168; 319] мкм, ТХ – 469,5 ± 153,7 мкм и ТХп 424,7 ± 136,9 мкм. Локализация точек просачивания жидкости следующая: в 36% случаев (9 глаз) – юкстафовеально, в 64% случаев (16 глаз) – экстрафовеально.

    Ретроспективная оценка показала, что фокальная ЛКС в группе сравнения проводилась по общепринятой стандартной технологии: выжидательная тактика ведения больных в течение 2-3-х месяцев и проведение активного лазерного воздействия при отсутствии положительной динамики [15]. Лазеркоагуляты наносились по методики «перекрывания» в области точки просачивания жидкости, определяемой по ФАГ за пределами ФАЗ. Параметры фокальной ЛКС: мощность – 90-150 мВт, экспозиция 0,1 - 0,15 сек, диаметр пятна – 100 мкм, количество лазеркоагулятов определялось площадью области просачивания (3-15).

    При оценке клинико-функциональных результатов в данной группе выявлена достоверная эффективность фокальной ЛКС в резорбции субретинальной жидкости и восстановлении функциональных показателей сетчатки. Так, по данным ОКТ через 1 месяц у большинства пациентов (64% -16 глаз) отмечено полное разрешение процесса, составляя к 6 месяцу 88% (22 глаза). Достоверное снижение высоты ОНЭ в фовеа выявлено на каждом сроке наблюдения по сравнению с исходным (р < 0,05). Неприлегание ОНЭ и рецидивы определяли проведение дополнительного сеанса лазеркоагуляции. Ярко выраженная положительная динамика в разрешении ретинальной отслойки, по-видимому, связана с несколькими эффектами фокальной ЛКС. Во-первых, ЛКС в точке фильтрации закрывает локальный дефект в слое РПЭ, прекращая поступление жидкости в субретинальное пространство из переполненной хориоидальной сети [44, 93, 130, 131]. Во-вторых, распространение тепловой волны из области фокальной ЛКС стимулирует насосную функцию РПЭ, расположенного в соседних участках рядом с местом просачивания, вызывая лечебный заживляющий ответ и привлечение в эту область здоровых клеток РПЭ [45, 64, 115]. Оценка функциональных показателей сетчатки выявила схожую картину восстановления МКОЗ и центральной СЧ. Так, уже через 1 месяц после лечения установлен резкий рост МКОЗ с 0,69 ± 0,26 до 0,90 ± 0,13. С 3 месяца и в дальнейшем показатель достигал и сохранял максимальные значения (0,99 ± 0,03). Также установлен выраженный подъем центральной СЧ впервые 3 месяца после ЛКС с 12,05 ± 4,38 дБ до 17,59 ± 1,37 дБ. Дальнейший рост носил плавный характер, достигая к 12 месяцу 18,40 ± 2,08 дБ. Достоверное увеличение МКОЗ и центральной СЧ по сравнению с исходными определялось с 1 месяца наблюдения (р < 0,05). Повышение центральной СЧ и МКОЗ происходило по мере разрешения ОНЭ. Примечательно, что ТХ и ТХп достоверно не изменялись на всех сроках после лечения по сравнению с исходным (р > 0,05 для ТХ и ТХп), что говорит об отсутствии влияния порогового излучения на сосудистое русло глаз с ЦСХ.

    Несмотря на доказанную эффективность фокальной ЛКС при локализации точки просачивания за пределами ФАЗ, в 52% случаев (13 глаз) по данным ФАГ, снимкам ОКТ, проведенным через зону коагуляции, результатам КВ-АФ и ИК-АФ, микропериметрии выявлено формирование атрофического хориоретинального рубца в зоне воздействия, повреждающего нормальную структуру ХРК и нарушающего функциональную активность нейроэпителия. Снижение центральной СЧ в области хориоретинального рубца определяло появление абсолютных и/или относительных скотом, влияющих на качество зрения пациентов с юкстафовеально расположенной точкой фильтрации, при рецидиве процесса с проведением повторных сеансов (44% – 11 глаз). Таким образом, высокая вероятность формирования хориоретинального рубца с последующей атрофией РПЭ и фоторецепторов в зоне фокальной ЛКС, исключает возможность применения данной методики в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки фильтрации, при повторных сеансах в случае рецидивов и персистирования процесса, что определило необходимость разработки протокола СМЛВ длиной волны 577 нм с изучением его клинической эффективности и безопасности.

    Для оптимизации лазерного лечения нами была разработана методика СМЛВ длиной волны 577 нм, основанная на экспериментальных работах Желтова Г.И. [6, 7, 8, 9], Березина Ю.Д. [3], теоретических принципах СМЛВ и клинических исследованиях, заложенных Dorin G. [40, 41], Lanzetta P. [89, 90], Luttrull J. [99], Ricci F., Mainster M. [101, 102, 103]. На лазерной установке «IRIDEX IQ 577» в микроимпульсном режиме устанавливались энергетические параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады проводилось тестирование пороговой мощности за счет её повышения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После этого значение снижали в 2 раза, получая субпороговые параметры. Лазерные аппликаты наносились в точке просачивания и по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По вышеописанному протоколу пролечены пациенты основной группы (I А и I В подгруппы). Лазериндуцированные хориоретинальные повреждения не выявлены ни при офтальмоскопии, ни по ФАГ, ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, микропериметрии на всех сроках наблюдения.

    На первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп к исследованию отобраны 47 пациентов (47 глаз) с острой ЦСХ. Из них 24 пациентам (24 глаза) планировалось СМЛВ (I А подгруппа), а у 23 пациентов (23 глаза) – наблюдение за естественным течением процесса (II А подгруппа). Результаты первичного осмотра пациентов в I А и II А подгруппах сопоставимы. Статистически значимой разницы между подгруппами в значениях МКОЗ (р = 0,21), центральной СЧ (р = 0,55), высоты ОНЭ (р = 0,56), ТХ (р = 0,09), ТХп (р = 0,48) выявлено не было. Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ имел различные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально, одинаково распределяясь среди подгрупп.

    Также на первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп в исследование отобраны 49 пациентов (49 глаз) с хронической ЦСХ. Из них 28 пациентам (28 глаз) планировалось СМЛВ (I В подгруппа), а у 21 пациента (21 глаз) – наблюдение за естественным течением процесса (II В подгруппа).

    Сравнительный анализ морфометрических и функциональных показателей глаз, выявил, что в I В и II В подгруппах, результаты статистически значимо не отличались по МКОЗ (р = 0,07), центральной СЧ (р = 0,15), высоте ОНЭ (р = 0,59), ТХ (р = 0,06) и ТХп (р = 0,12). Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I В подгруппе не отличался от II В подгруппы и имел различные локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

    При сравнении пациентов с острой ЦСХ после СМЛВ (I А подгруппа) и в ходе наблюдения за естественным течением процесса (II А подгруппа) выявлено, что прилегание ОНЭ происходило быстрее и эффективнее после СМЛВ, достигая 91,7% (22 глаза) уже через 1 месяц после лечения. Такая динамика разрешения процесса сохранялась на всех сроках в дальнейшем. Неприлегание ОНЭ в I A подгруппе выявлено лишь на сроке 1 месяц, составляя 8,3% (2 глаза). При сравнении естественное течение процесса (II А подгруппа) сопровождалось прилеганием ОНЭ через 1 месяц лишь в 17,4% случаев (4 глаза) со значительным разрешением процесса к сроку 3 месяца в 47,8% (11 глаз). Персистирование субретинальной жидкости в данной подгруппе определено на всем периоде наблюдения. Кроме того, после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов (в I А подгруппе на сроке 3 мес. – 12,5% (3 глаза), 6 мес. – 8,3% (2 глаза), а в II А подгруппе на сроке 3 мес. – 8,7% (2 глаза), 6 мес. – 17,4% (4 глаза), 9 мес. – 13% (3 глаза)). На всех сроках наблюдения между двумя подгруппами определена достоверная значимость различий в высоте ОНЭ (p < 0,05). При оценке МКОЗ выявлено, что несмотря на выраженный рост значений в двух подгруппах к сроку 1 месяц (в I А подгруппе с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; в II А подгруппе с 0,83 ± 0,14 до 0,91 ± 0,09), полное восстановление МКОЗ определялось лишь после СМЛВ. При естественном течении процесса динамики МКОЗ не выявлено, восстановление было неполным (0,93 ± 0,05). Разница между подгруппами становилась достоверной с 1 месяца и на всех сроках наблюдений (р < 0,05). По данным микропериметрии уже через 1 месяц после СМЛВ в I А подгруппе наблюдался резкий рост центральной СЧ (с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ), с постепенным увеличением в дальнейшем (19,37 ± 0,36 дБ на сроке 12 мес.). Напротив, в II А подгруппе рост значений был более плавным (с 15,34 ± 2,78 дБ до 17,48 ± 1,63 дБ к сроку 1 мес.) со снижением показателей к 6 и 9 месяцу, что объяснялось выраженными рецидивами и персистированием процесса при естественном течении. Разница центральной СЧ между подгруппами статистически значима с 1 месяца и на всех сроках наблюдения (р < 0,05).

    Большая скорость резорбции субретинальной жидкости после СМЛВ в сравнении с естественным течением ЦСХ объясняется формированием сублетальных тепловых клеточных эффектов на уровне РПЭ, подвергшегося такому воздействию. В результате, во-первых, происходит активация процессов миграции и пролиферации клеток РПЭ из краевых, соседних областей в зону лазерного облучения, закрывая локальный дефект с фильтрацией жидкости [85, 132, 133, 134]. Во-вторых, в обработанных лазером клетках РПЭ, вырабатываются и активируются восстановительные факторы роста: PEDF - пигментный фактор эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor) и матриксные металлопротеиназы (ММР-9 и ММР-2). ММР-9 и ММР-2 улучшают насосную функцию клеток РПЭ и транспортную функцию мембраны Бруха, усиливая, отток субретинальной жидкости и способствуя рассасыванию серозной ОНЭ [45, 123,164]. В свою очередь, PEDF снижает хориоидальную гиперпроницаемость (за счет увеличения синтеза окклюдина и защиты перицитов), ускоряет перифовеальный капиллярный кровоток, замедленный при ЦСХ, препятствуя прогрессированию сосудистых изменений, поддерживая эффект матриксных металлопротеиназ. Кроме того, обладая выраженным нейротрофическим, нейропротективным и антиоксидатным действием PEDF способствует восстановлению функциональной активности нейросенсорной сетчатки, ускоряя повышение центральной СЧ и МКОЗ [64, 83, 118, 121, 152].

    При сравнении пациентов с хронической формой ЦСХ после СМЛВ (I В подгруппа) и в ходе наблюдения за естественным течением процесса (II В подгруппа) установлено, что разрешение заболевания более эффективно после СМЛВ, достигая полной резорбции субретинальной жидкости к сроку 1 месяц лишь в 35,7% случаев (10 глаз), а через 3 месяца уже в 82,1% случаев (23 глаза). В дальнейшем динамика процесса сохранялась. В подгруппе с естественным течением персистирование ОНЭ продолжалось в течение всего периода наблюдения с незначительным разрешением процесса в 14,3% случаев (3 глаза) к 6-ому месяцу. Характерной особенностью ЦСХ у пациентов данных подгрупп (хроническая форма) являлось распространенность рецидивирующего течения (в I В подгруппе на сроке 6 мес. – 21,4% (6 глаз), 9 мес. – 25% (7 глаз), 12 мес. – 3,6% (1 глаз)). В II В подгруппе в связи с постоянным персистированием определена меньшая частота рецидивов (на сроке 9 мес. – 4,8% (1 глаз), 12 мес. – 14,3% (3 глаза)). С 1-го месяца между двумя подгруппами определена достоверная значимость различий в высоте ОНЭ (p < 0,01).

    При анализе МКОЗ у пациентов I В подгруппы выявлен выраженный рост в первые три месяца после СМЛВ (с 0,69 ± 0,22 до 0,94 ± 0,15) с сохранением максимальных значений в течение периода наблюдения. Напротив, у пациентов II В подгруппы рост МКОЗ отмечен лишь к сроку 1 месяц (с 0,78 ± 0,07 до 0,84 ± 0,06), в дальнейшем динамика отсутствовала, что связано с рецидивами и персистированием процесса. С 3 месяца наблюдений между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,01). Оценка центральной СЧ показала выраженное увеличение значений у пациентов I В подгруппы в первые три месяца после СМЛВ (с 14,11 ± 2,87 дБ до 18,02 ± 1,54 дБ) и ее снижение к 6 месяцу (17,81 ± 1,92 дБ), что связано с рецидивами ОНЭ. При сравнении в II В подгруппе отмечена незначительная положительная динамика (с 15,11 ± 1,46 дБ до 16,33 ± 1,45 дБ к сроку 12 мес.). Такая тенденция связана с выраженным персистированием жидкости при естественном течении процесса. Примечательно, что центральная СЧ не восстанавливалась полностью ни в одной из двух подгрупп. С 3 месяца наблюдения между подгруппами определялась достоверная значимость различий (р<0,05).

    Большая эффективность СМЛВ в резорбции хронической ОНЭ с повышением функций нейросенсорной сетчатки (МКОЗ и центральная СЧ), также определена процессами миграции и пролиферации клеток РПЭ из соседних областей в патологический очаг после облучения, способствуя закрытию дефекта с восстановлением целостности наружного гематоретинального барьера [85, 132, 133, 134], связана с выработкой и активацией в клетках РПЭ, подвергшихся лазерному воздействию, восстановительных факторов роста: пигментного фактора эпителиального происхождения (PEDF) и матриксных металлопротеиназ (ММР-9 и ММР-2), улучшающих барьерную и насосную функции РПЭ, транспортную функцию мембраны Бруха, способствуя резорбции субретинальной жидкости [45, 64, 83, 118, 121, 123, 152, 164].

    Для выявления наибольшей клинической эффективности СМЛВ длиной волны 577 нм и определения предпочтительных сроков его проведения дополнительно сравнивались подгруппы с острой и хронической ЦСХ, подвергшиеся такому воздействию (I А и I В подгруппы, соответственно).

    При оценке скорости резорбции ОНЭ у пациентов с острой и хронической ЦСХ после СМЛВ установлена большая эффективность разрешения процесса при лечении острой формы, наблюдаясь к 1-му месяцу уже в 91,7% (22 глаза). При хроническом течении через 1 месяц полное прилегание ОНЭ наблюдалось лишь в 35,7% (10 глаз). Выраженная динамика процесса в этой подгруппе выявлена лишь к сроку 3 месяца, составляя 82,1% (23 глаза). Кроме того, при острой ЦСХ после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов и неприлегания ОНЭ. Такие результаты можно объяснить длительными нарушениями в хориоидальной циркуляции, выраженным персистированием жидкости при хронической ЦСХ с разобщением структур ХРК, развитием атрофических процессов на уровне РПЭ и фоторецепторов, затрудняющих и нарушающих насосную и барьерную функцию РПЭ, препятствуя восстановлению целостностности структур ХРК.

    Анализ МКОЗ показал выраженный рост значений в двух подгруппах уже с 1-го месяца после СМЛВ. Но несмотря на положительную динамику на сроке 1 месяц между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,05), что объясняется большей скоростью резорбции ОНЭ при острой ЦСХ. На сроках наблюдения в дальнейшем МКОЗ в I А подгруппе полностью восстанавливалась, а в I B подгруппе этот показатель не достигал максимальных значений, что связано с частыми рецидивами и персистированием процесса. Оценка центральной СЧ показала, что уже с 1-го месяца после СМЛВ в двух подгруппах определена выраженная положительная динамика с постепенным увеличением в дальнейшем. За период наблюдения при острой ЦСХ выявлено полное восстановление значений, а при хроническом течении центральная СЧ не достигала максимальных показателей, что связано с длительным персистированием жидкости и развитием атрофических изменений в фоторецепторном слое и РПЭ. На всех сроках между подгруппами определена достоверная разница (р < 0,01).

    При сохранении субретинальной жидкости или возникновении рецидива в I А и в I В подгруппах в течение периода наблюдения проводился дополнительный сеанс СМЛВ.

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ длиной волны 577 нм и наблюдения за естественным течением острой и хронической ЦСХ показал, что СМЛВ более эффективно в резорбции субретинальной жидкости и прилегании ретинальной отслойки, способствует более интенсивному восстановлению функциональной активности нейросенсорной сетчатки макулярной зоны, повышая центральную СЧ и МКОЗ. Предпочтительность применения СМЛВ при острой форме ЦСХ определяет необходимость лечения на ранних стадиях, препятствуя переходу заболевания в хроническое течение, снижая, тем самым, риск развития рецидивирующих и осложненных форм ЦСХ.

    Примечательно, что результаты измерений толщины хориоидеи глаз с острой и хронической ЦСХ сопоставимы с результатами исследований иностранных коллег, выявивших подобное утолщение сосудистой оболочки по сравнению с толщиной хориоидеи у здоровых людей [81]. Статистический анализ выявил сильную прямую корреляционную связь между ТХ и ТХп на всех сроках наблюдения у пациентов всех трех групп: основной (I А и I В подгруппы), контрольной (II А и II В подгруппы) и группы сравнения (III). Это позволяет предположить присутствие системных нарушений в сосудистом русле глаз с ЦСХ, определяя риск возникновения патологии в непораженном парном глазу.

    Анализ ТХ и ТХп пациентов с острой и хронической ЦСХ после СМЛВ не выявил достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния СМЛВ на хориоидальное русло.

    Таким образом, эффективность и безопасность СМЛВ в сравнении с наблюдением за естественным течением процесса при острой и хронической ЦСХ, определило возможность и предпочтительность его использования при всех формах заболевания (на всех сроках наблюдения). Отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде хориоретинальных рубцов в области применения СМЛВ в отличие от фокальной ЛКС, обеспечивает необходимую безопасность и возможность его использования на ранних сроках, в случае локализации области просачивания в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции без явной точки фильтрации, позволяет проводить многократные сеансы СМЛВ при частом рецидивировании и персистировании процесса, что особенно характерно для хронической ЦСХ.

    Неудовлетворенность качеством зрения большинства пациентов с хронической ЦСХ (81,6% - 40 глаз) даже в условиях полного разрешения процесса с прилеганием отслойки в отличие от пациентов с острым эпизодом, где зрительный дискомфорт определялся лишь в 17 % случаев (8 глаз), определило прицельное изучение патогенетических особенностей течения острой и хронической ЦСХ на протяжении всего периода наблюдения. На всех сроках изучались ОКТ сканы, снимки КВ-АФ и ИК-АФ в сопоставлении с результатами офтальмоскопии и микропериметрии.

    В результате выявлено, что у пациентов с острой ЦСХ по данным ОКТ наблюдается удлинение наружных сегментов фоторецепторов, что связанно с нарушением их физиологического фагоцитоза клетками РПЭ [115, 140]. При этом накопление жидкости под отслоенной сетчаткой определяет появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ. Своевременное разрешение процесса сопровождается полным восстановлением структур ХРК по данным ОКТ, появлением естественной КВ-АФ и ИК-АФ, восстановлением функциональной активности нейросенсорной сетчатки по микропериметрии без развития атрофических явлений. Жалоб у пациентов при таком течении и разрешении процесса нет. Зрительные функции восстанавливаются полностью.

    Переход ЦСХ из острой формы в хроническую сопровождается длительной разобщенностью структур ХРК, продолжительным нарушением физиологического фагоцитоза клетками РПЭ наружных сегментов фоторецепторов [119], что приводит к их значительному удлинению и отложению субретинальных депозитов и/или преципитатов. Длительное удлинение наружных сегментов фоторецепторов вызывает развитие атрофии в фоторецепторном слое. При резорбции ОНЭ и ее прилегании депозиты фагоцитирутся клетками РПЭ, превращаясь в липофусцин, инициирующий процессы фотоокисления меланина на уровне РПЭ и меланоцитов хориоидеи, вызывая развитие атрофии [140]. Такие процессы, отражаются на картине аутофлюоресценции во время персистирования и после резорбции жидкости. Образование депозитов на задней поверхности отслоенной сетчатки и на уровне РПЭ сопровождается переходом фоновой сниженной КВ-АФ в фоновую диффузную гипер-КВ-АФ. При прилегании ОНЭ фоновая диффузная гипер-КВ-АФ сменяется фокальной гипер-КВ-АФ, что отражает резорбцию жидкости и сохранение депозитов на уровне ХРК, фагоцитирующихся РПЭ и превращающихся в липофусцин [119]. Резорбция депозитов при прилегании ОНЭ происходит медленно с развитием атрофии РПЭ и появлением фокальной смешанной, затем и фокальной гипо-КВ-АФ.

    Хроническое течение с периодическими рецидивами и разрешением ОНЭ запускает процессы прижизненного меланогенеза [140]. Это проявляется изменением ИК-АФ: появлением фоновой диффузной гипер-ИК-АФ и фокальной гипер-ИК-АФ. В связи с одновременным развитием фотоокисления меланина в клетках РПЭ, индуцируемого липофусцином [140], появляются атрофические очаги фокальной гипо-ИК-АФ, создавая картину фокальной смешанной ИК-АФ. При длительном персистировании атрофия прогрессирует, фокальная смешанная ИК-АФ замещается фокальной гипо-ИК-АФ.

    Выполнение ОКТ после разрешения хронической ЦСХ выявило, что субретинальные депозиты нарушают структуру ХРК: целостность НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, определяя неполное восстановление нейросенсорной сетчатки (по данным микропериметрии), снижая функциональный зрительный результат.

    Анализ ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ пациентов, неудовлетворенных качеством зрения, выявил значимую корреляционную связь между жалобами и наличием депозитов при хроническом течении (r=0,86, p < 0,05). Присутствие жалоб на 12-ом месяце наблюдения у пациентов с хронической ЦСХ зависило от числа депозитов (р < 0,05). Наличие жалоб у ряда больных с острой ЦСХ (17%) свидетельствовало о длительном скрытом персистировании ОНЭ, переходе процесса в хроническую форму с образованием депозитов.

    Анализ результатов неинвазивных методов исследования позволил выявить основные патогенетические особенности развития острой и хронической ЦСХ, определил необходимость своевременного активного лечения патологии на ранних сроках в острой форме, не дожидаясь хронизации процесса, сопровождающегося отложением субретинальных депозитов, развитием атрофии фоторецепторов и РПЭ, что ведет к необратимому снижению зрительных функций.

    Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику протокол СМЛВ длиной волны 577 нм, являющийся безопасным и эффективным в лечении ЦСХ. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола СМЛВ длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК при ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.