Заключение

    Терминальная глаукома относится к разряду наиболее тяжелых форм глаукомы и составляет значительный удельный вес слепоты и слабовидения, несмотря на многочисленные попытки добиться сохранения остаточных зрительных функций (Борн Р.А., 2006; Нероев В.В., 2009; Егоров Е.А., 2013; Quaigley H.A., 2006).

    Многие годы терминальная глаукома определяла показания к энуклеации глаза. Бурное развитие лазерных технологий позволило в ряде случаев добиться социальной реабилитации пациентов (Бойко Э.В. с соавт., 2011-2013; Волков В.В. с соавт., 1991,1993; Гогаева Л.Б., 2006; Деев Л.А. с соавт., 2009; Качанов А.Б., 1998; Робустова А.В. с соавт., 2003; Чупров А.Д. с соавт., 2010).

    Возможность передачи лазерной энергии по волоконной оптике явилось событием чрезвычайной важности, положившим основу целому ряду направлений использования лазерной энергии: транспупиллярно, эндоскопически и транссклерально (Волков В.В., 1993; Балашевич Л.И., 2001; Бойко Э.В. с соавт., 2012; Качанов А.Б., 1998). Одной из наиболее востребованных и эффективных технологий, стала контактная транссклеральная циклофотокоагуляция цилиарного тела при тяжелых формах глаукомы.

    Вместе с тем в ряде случаев отмечена неадекватность реакции глаза при применении сопоставимой суммарной энергии диодного лазера: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект в одних случаях и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом – в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и резкая гипотония (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Walland M.J., 2000).

    По мнению ряда авторов, осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Качанов А.Б., 1995,1998; Робустова О.В. с соавт., 2003; Bloom P.A. et al., 1997; Egbert P.R. et al., 2001; Iliev M.E., Gerber S., 2007; Shlote T. et al., 2001; Walland M.J., 1998,2000).

    Патогенетический механизм контактной транссклеральной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела основывается на снижении продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков. (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт 1991,1993; Качанов А.Б., 1995,1998; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988) Однако исходное состояние, степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой может быть различной.

    Возможность прижизненной регистрации параметров цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) привлекла наше внимание (Гундорова Р.А. с соавт., 2012; Дулуб Л.В. с соавт., 2009; Егорова Э.В. с соавт., 2009; Нестерова Е.Е. с соавт., 2009; Поздеева Н.А. с соавт., 2012; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Pavlin C.J. et al., 1991).

    Однако целенаправленных исследований по использованию УБМ в диагностике наличия и в оценке состояния цилиарного тела и степени её атрофии, необходимого для расчета суммарной лазерной энергии и прочих параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой, не проводилось, что обосновало цель и задачи настоящего исследования.

    Основанием к проводимым исследованиям послужили работы Тулупова С.Б. (2002), представившего результаты морфологического исследования цилиарного тела и доказавшего сохранность его формы и структуры при отсутствии глазной патологии. Исследования методом УБМ, также проведенные Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В., Узунян Д.Г. (2008) и отразившие сохранность цилиарного тела в возрастном аспекте при отсутствии глаукомы и отсутствии зависимости изменений цилиарного тела от различных видов рефракции.

    Для достижения поставленной цели было обследовано 92 больных (92 глаза с терминальной болящей глаукомой, из них 63 пациента (63 глаза) были пролечены нами - эти пациенты составили основную (первую группу).

    В 29-ти случаях проведен ретроспективный анализ ранее выполненных различными хирургами лазерных вмешательств (вторая группа). Изучение результатов лечения пациентов второй группы проведено с использованием амбулаторных карт и протоколов операций.

    Помимо того была сформирована контрольная группа, в состав которой включены 32 парных глаза пациентов основной (первой группы) без клинически диагностированной глаукомы.

    Клинико-функциональные исследования пациентов с терминальной глаукомой (первая группа) перед операцией отражали грубые дистрофические изменения глаз, которые при биомикроскопии проявлялись застойной инъекцией конъюнктивы, эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы, васкуляризированным бельмом роговицы, рубцовыми изменениями лимбальной зоны роговицы и склеры после ранее проведенных операций, рубеозом радужки, псевдоэксфолиативным синдромом, передними и задними плоскостными синехиями, осложнённой катарактой, артифакией и облитерацией УПК. Болевой синдром различной степени выраженности имел место во всех случаях.

    Предметное зрение у пациентов с терминальной болящей глаукомой (первая группа) отсутствовало. Острота зрения 32-х парных глаз (контрольная группа) составила в среднем 0,72±0,12 (от 0,4 до 1,0).

    Наряду с традиционными методами исследования, впервые при терминальной глаукоме были использованы самые современные методы исследования: ультразвуковая биомикроскопия и ультразвуковая допплерография, позволившие определить степень атрофии ЦТ и степень нарушения гемодинамики глаз с терминальной болящей глаукомой.

    Несмотря на получаемую гипотензивную терапию ВГД у пациентов с терминальной болящей глаукомой колебалось от 29 до 58 мм рт. ст., составив в среднем 40,44±8,0 мм. рт. ст.

    Высокий уровень офтальмотонуса с широким диапазоном колебаний при терминальной болящей глаукоме был отмечен и другими авторами (Iliev Gerber S 2007, Качанов А.Б., 1995, Бойко Э.В. с соавт., 2012). Результатами настоящих исследований впервые установлено, что высокие цифры ВГД при терминальной болящей глаукоме не зависят от давности заболевания, наличия в прошлом хирургических вмешательств и характера клинико-функциональных изменений в структурах глаза.

    Для проведения ультразвукового исследования регионарного кровообращения использовали аппарат фирмы «Logiq E» (США) при помощи датчика 10 L (10 МГц) c применением режима ЦДК. Исследование проведено на 29 глазах пациентов с терминальной болящей глаукомой первой группы и на 32 парных глазах - контрольной группы. У пациентов с терминальной глаукомой выявлены грубые изменения регионарного кровообращения, которые дополняли картину грубых анатомо-функциональних изменений, диагностированных общепринятыми клинико-функциональными методами.

    Ультразвуковая допплерография выявила изменения регионарного кровотока по всем исследуемым параметрам у больных с терминальной глаукомой в сравнении с глазами без диагностированной глаукомы: максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (V min), индексы пульсовой (Pi) и резистентости (Ri) в глазничной (ГА), задних коротких и длинных цилиарных артерий (ЗКЦА и ЗДЦА).

    Сведения о нарушении регионарного кровообращения отражены в единичных работах. (Азнабаев Б.М. с соавт., 1999; Акопов Е.Л. c cоавт., 2009; Бабушкина А.Э. с соавт., 2008; Влазнева И.Н. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 2012; Курышева Н.И. с соавт., 2012; Нефедова Д.М. c cоавт., 2008; Galassi F. et al., 2007; Ehrlich R. et al., 2011) Отмечено нарушение кровообращения в различных сосудистых бассейнах глаза, однако широкий диапазон колебаний регионарного кровообращения не позволял систематизировать эти данные относительно терминальной глаукомы. Аналогичная локализация магистральных сосудов в глазах с терминальной глаукомой и парных (без клинически диагностированной глаукомы) глаз, позволила использовать парные глаза как группу сравнения для более полного отражения специфики изменений регионарного кровообращения глаз с терминальной болящей глаукомой.

    Результаты исследований позволили отметить наилучшую сохранность гемодинамики в глазах с терминальной глаукомой в бассейне глазничной артерии глаза. При общей тенденции к снижению показателей гемодинамики в 5 из 30 глаз (16,7 %) отмечена сохранность V max в пределах рассчитанной нормы, что свидетельствует о меньшей уязвимости данной области регионарного кровотока к патологическим изменениям при глаукоме. Наибольшие изменения показателей регионарного кровотока (Vmax, V min и индексов Ri, Pi) глаз выявлены в бассейне ЗКЦА, что отражает степень нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв в глазах с терминальной глаукомой, и может иметь диагностическое значение в прогнозе и оценке глаукоматозной оптиконейропатии.

    Базовым методом исследования являлась ультразвуковая биомикроскопия. Высокая разрешающая способность метода УБМ позволила объективно определить параметры цилиарного тела у больных с терминальной глаукомой и их изменения после лазерного воздействия с учетом исходного состояния и суммарной лазерной энергии.

    Проведенные исследования позволили впервые выявить исходно различную степень атрофии цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой, которая проявлялась при УБМ уменьшением толщины цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой (первая группа), составившую 0,53±0,09 мм (от 0,37 до 0,74 мм), и была на 28,03 % меньше толщины ЦТ парных глаз (без глаукомы – контрольная группа), где толщина ЦТ составила 0,74 ± 0,12 мм (от 0,54 до 1,08 мм). Обращает на себя внимание значительный диапазон колебаний (от 0,37 до 0,74 мм) толщины цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой. Цилиарные отростки были уменьшены в длине, толщине и местами отсутствовали. Эти изменения были расценены как акустическая симптоматика атрофии цилиарного тела, степень выраженности которой можно было оценить по сравнению с параметрами парного глаза. Выявлено, что степень атрофии колебалась от 1,36 % до 74,82 % по отношению к парному глазу.

    Поэтому в зависимости от среднего значения толщины ЦТ – 0,53 мм ,определяемого методом УБМ, пациенты с терминальной болящей глаукомой (первая группа) были разделены на 2 подгруппы. При толщине ЦТ больше средней (более 0,53 мм) применяли параметры суммарной лазерной энергии в диапазоне от 86,4 до 140,4 Дж (1я подгруппа). При толщине ЦТ менее средне рассчитанной (0,53 мм и менее) использовали суммарную лазерную энергию от 43,2 до 86,4 Дж (2я подгруппа).

    После контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, по данным УБМ, отмечали отек, который проявлялся увеличением толщины и уменьшением акустической плотности ЦТ а также его отростков. Пик реакции цилиарного тела на лазерное воздействие наступал на 3-и сутки после операции. Увеличение толщины ЦТ было наибольшим при высоких параметрах суммарной лазерной энергии (от 86,4 Дж до 140,4 Дж - 1я подгруппа). При этом визуализировался тотальный отек ЦТ по всей его окружности с захватом и соседних (интактных участков), и толщина цилиарного тела составила в среднем 0,81±0,15 мм. В последующий период наблюдения толщина цилиарного тела и её гипоэхогенность уменьшались, возвращалась к исходному значению через 1-3 месяца с последующим уменьшением толщины ЦТ ниже исходных значений, составив к 3-му месяцу в среднем 0,49±0,09 мм.

    Именно в сроки максимального отека цилиарного тела после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК методом УЗДГ с цветным картированием впервые выявлено усиление кровотока по всем исследуемым бассейнам. Далее отмечалось тенденция к уменьшению показателей регионарного кровообращения до исходного значения, не достигая статистически значимых параметров.

    При использовании низкой суммарной дозы лазерного воздействия (от 43,2 Дж до 86,4 Дж - 2я подгруппа) определялась локальная отёчность в месте воздействия, при этом соседние участки ЦТ оставались интактными, создавая эффект «четок», однако при этом болевой синдром был купирован. Стабилизация толщины ЦТ до исходного уровня с её последующим незначительным уменьшением наблюдалась через 1 месяц после операции и составила в среднем 0,47±0,11 мм. (Табл. 9) .

    Исследование методом УБМ цилиарного тела у больных с клинически выявленной субатрофией глаза, возникшей через 9-18 месяцев после контактной транссклеральной диод-лазерной коагуляции у 5 пациентов, вошедших в состав группы ретроспективного анализа с клинически диагностированной субатрофией глаза, выявило его практически полную атрофию: цилиарное тело почти не отличалось от соседней зоны сосудистой оболочки, при этом акустическая толщина была менее 0,3 мм (от 0,18-0,30 мм). Данное значение 0,3 мм было принято условно критическим в прогнозе развития субатрофии глаза и использовано в последующих математических расчетах индивидуальной лазерной энергии перед выполнением контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    К 12-ти месяцам после воздействия контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой выявлено уменьшение толщины цилиарного тела ниже исходных значений с различной степенью выраженности. При этом толщина ЦТ глаз с терминальной глаукомой основной группы (в целом) к 12 месяцам была в диапазоне от 0,31 - 0,59 мм и не доходила до уровня принятого условно критическим в прогнозе развития субатрофии глаза - 0,3 мм. (Табл. 4). Величина уменьшения толщины ЦТ от исходного уровня составила от 11,36 % до 48,21 %.

    В послеоперационном периоде ВГД снижалось у всех пациентов, максимальное снижение отмечено к 1 месяцу после операции, составив в среднем 27,66±8,18 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 31 до 58 мм рт. ст. Результаты настоящих исследований выявили отсутствие достоверной (p<0,05) зависимости ВГД от давности заболевания. Достоверной разницы по уровню офтальмотонуса от величины используемой суммарной лазерной энергии не обнаружено.

    Анализ послеоперационных осложнений глаз с терминальной глаукомой выявил зависимость послеоперационной реакции, наличие и частоты осложнений от применяемой суммарной лазерной энергии, используемой при контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. При больших параметрах суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (от 86,4 Дж до 140,4 Дж) послеоперационная реакция глаза была более выражена и проявлялась наличием отека роговицы в 25 случаях, преципитатов на эндотелии роговицы - 3 случая, гифемы - 4, отслойки сосудистой оболочки - 3 случая. Во второй подгруппе при меньших параметрах лазерной энергии (суммарная лазерная энергия от 43,2 до 86,4 Дж) послеоперационная реакция имела меньшую интенсивность: отек роговицы в 7 случаях, преципитаты на эндотелии роговицы в 1 случае, гифема - 1 случай, отслойка сосудистой оболочки - 1 случай.

    Отмеченные осложнения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК многие авторы связывали с передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьировали в широких пределах по мощности, экспозиции и количеству коагулятов. (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Волков В.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Walland M.J., 2000). Однако даже при использовании одной и той же методики результат нередко оказывался различным: тяжелые осложнения - в одних случаях, и отсутствие должного гипотензивного эффекта - в других.

    Результаты настоящих исследований позволили объяснить различную результативность контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК при использовании одних и тех же параметров лазерной энергии исходными изменениями цилиарного тела. Различная степень атрофии ЦТ глаз с терминальной болящей глаукомой, зависимость ее уменьшения в послеоперационном периоде от параметров применяемой суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, критическое значение толщины ЦТ 0,3 мм было использовано в последующем для математического моделирования суммарной лазерной энергии и выработки рекомендаций по конкретным показателям лазерного вмешательства: мощность одного импульса, экспозиция количество коагулятов индивидуально у каждого пациента.

    На основании полученной зависимости изменения толщины ЦТ в зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии была построена формула максимально допустимой суммарной лазерной энергии (E max). Emax= (H-0,3) / 0,0014*H + 0,0009.

    Значение минимально достаточной суммарной энергии лазерного излучения рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины цилиарного тела (Hmin) на основе функции регрессии зависимости толщины цилиарного тела оперируемого и парного (без диагностированной глаукомы) глаза.

    Формула расчета минимально достаточной энергии воздействия (Emin) в зависимости от исходной толщины ЦТ (H) имеет вид: Emin= (H-Hmin) / 0,0014*H + 0,0009

    Для удобств расчета максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной ДЦК была создана номограмма зависимости суммарной лазерной энергии от исходной толщины ЦТ, и формулу расчета индивидуальных параметров лазерного излучения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом толщины ЦТ глаз с терминальной глаукомой.

    Представленные математические расчеты позволили определить такие характеристики лазерного воздействия, как энергия одного импульса, экспозиция, количество импульсов.

    Согласно разработанным рекомендациям по расчету индивидуальных параметров лазерного воздействия было прооперированно 24 пациента. Анализ клинико-функциональных результатов, включая УБМ, выполненное у этих больных в различные послеоперационные сроки, позволили сделать заключение об оптимальном выборе суммарной лазерной энергии лазерного воздействия. Рассчитано и клинически исследовано, что оптимальной дозой суммарной лазерной энергии следует признать показатель на 30 % превышающий минимально достаточную суммарную лазерную энергию. Именно в тех случаях, когда лазерное вмешательство выполнено в этом диапазоне, отмечена наибольшая степень соответствия показателей толщины цилиарного тела выявленных методом УБМ в послеоперационном периоде с их прогностическими расчетами.

    Результаты проведенных исследований были суммированы в следующие выводы.