Заключение

    Кератопротезирование – единственно возможный метод восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистым бельмом IV категории [39-41, 47, 56, 67, 69, 169]. В нашем исследовании оптическая КП была выполнена 39 пациентам (42,5%) из 87, из них: 18 пациентам – 1 раз, 14 пациентам – 2 раза, 6 пациентам – 3 раза и 1 пациенту – 4 раза. В различные сроки послеоперационного периода во всех случаях роговичный трансплантат помутнел, что подтверждает существующее в литературе мнение о неэффективности оптической КП у пациентов с сосудистым бельмом IV категории в плане прозрачного приживления трансплантата.

    При этом процент осложнений кератопротезирования остается высоким, основными из них являются – протрузия кератопротеза, вторичная глаукома, катаракта, разрастание РПМ и др. [11, 21, 23, 24, 27, 29, 33, 37, 41, 45, 47-49, 56, 67, 68, 75, 84, 85, 103, 113, 117, 119, 126, 148, 168]. В связи с этим, проблема диагностики всей тяжести изменений ПОГ у пациентов данной группы с последующим проведением адекватного и наиболее полного хирургического лечения с целью профилактики вышеизложенных осложнений является актуальной проблемой и по сей день.

    Для решения поставленных задач проводили диагностические, морфологические, клинические исследования и статистический анализ полученных результатов.

    Работа выполнена на основе проведения и анализа результатов 87 операций пересадки РПК с реконструкцией ПОГ с выполнением диагностических мероприятий до операции, через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев, а затем каждый год после операции, а также в случае развития осложнений. Максимальный срок наблюдения составил до 4 лет.

    Комплекс диагностических мероприятий состоял из методов, которые по данным литературы на современном этапе позволяют дать прижизненную оценку состояния структур ПОГ, фиброзных оболочек глаза, СТ, сетчатки, зрительного нерва и гидродинамики у пациентов с непрозрачными и рубцово-измененными оптическими средами глаза и придаточного аппарата глаза – УБМ, пОКТ, эхобиометрия, Б-метод сканирования, ЭФИ третьего нейрона зрительного анализатора по признаку КЧИФ, склеральные методы офтальмотонометрии (пальпаторная тонометрия, транспальпебральная тонометрия, тонометрия по Шиотцу). При этом, не смотря на имеющиеся работы по диагностическим возможностям УБМ [5] и пОКТ [35, 60, 110], в литературе отсутствовали данные, отражающие качественную и количественную оценку структур ПОГ у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до операции и после пересадки РПК с использованием модели Федорова-Зуева. А также, не смотря на всестороннюю исследованность склеральных методов тонометрии [2, 12, 82, 159], в литературе не было найдено сведений о возможности применения транспальпебральной тонометрии после кератопротезирования. Не изучена мера соответствия методов транспальпебральной и пальпаторной тонометрии у пациентов после кератопротезирования моделью Федорова-Зуева. Не показаны возможности тонометрии по Шиотцу, используемой как склеротонометрия у пациентов с сосудистым бельмом, а также не изучено соответствие этого метода с другими методами офтальмотонометрии у пациентов данной группы.

    При проведении оценки качественных и количественных показателей структур ПОГ, измеряемых пОКТ и УБМ, у пациентов с сосудистым бельмом IV категории до операции было выявлено, что на всех глазах толщина роговицы в разных ее меридианах была неравномерной. Средняя толщина бельма была больше, а средняя глубина передней камеры – значительно меньше, нормальных среднестатистических значений. В 26,4% случаев выявлена РКМ. В 87,4% случаев определяли иридокорнеальные сращения. Толщина радужки в прикорневой зоне была выше, а толщина цилиарного тела не отличалось от среднестатистических нормальных значений.

    При анализе сопоставляемости количественных и качественных показателей структур ПОГ, полученные УБМ и пОКТ, до и после операции, отмечены следующие результаты: средние величины структур ПОГ, измеренные обоими методами, имели статистически значимое различие только при биометрии роговицы, и статистически не различались при измерении глубины передней камеры и толщины РПМ/РКМ. Однако при сравнении полученных результатов по абсолютным величинам получили следующие результаты:

    1. Наименьшие расхождения (3,2-8,9%) демонстрировали послеоперационные данные толщины роговицы (суммарной, над- и под опорной пластинкой кератопротеза).

    2. До операции, ввиду снижения прозрачности роговицы расхождения были выше, достигая 10,1%.

    3. Измерения глубины передней камеры УБМ и пОКТ мало различались только в отдаленные сроки после операции (5,9%), до и в ранние сроки после операции расхождения были примерно в 2 раза выше.

    4. Данные о толщине РКМ/РПМ имели еще большие отличия, что позволяло использовать данные пОКТ лишь для ориентировочной оценки.

     При этом, не смотря на определенные различия количественных показателей структур ПОГ, наблюдали полное соответствие двух сравниваемых методов в определении наличия или отсутствия тех или иных изменений ПОГ. Так во всех случаях и обоими методами выявляли фистуализацию роговицы, наличие РКМ, отсутствие или наличие хрусталика/ИОЛ. Также не было различий в оценке таких качественно-количественных параметров как площадь распространения иридокорнеальных сращений и степень сужения УПК. Возможности УБМ выше только в отношении выявления полурассосавшегося хрусталика, остатков хрусталиковых масс у пациентов с афакией или артифакией, децентрации ИОЛ.

    Это позволяет рекомендовать метод пОКТ как самостоятельный метод изучения изменений структур ПОГ при невозможности проведения УБМ.

    В ходе проведения диагностиских мероприятий, при сравнительном анализе тонометрии по Шиотцу с транспальпебральной тонометрией до операции и в различные сроки после нее были получены сильные статистические различия между этими двумя методами.

    Взяв за основу, имеющуюся в литературе точку зрения, что единственно возможным методом измерения ВГД у пациентов с грубыми послеожоговыми рубцовыми изменениями поверхности глаза и век является пальпаторное измерение ВГД [49, 61, 93, 121, 154], сопоставили дынные тонометрии по Шиотцу и транспальпебральной тонометрии с пальпаторной офтальмотонометрией. Были получены сильные статистические различия между показателями уровня ВГД тонометрии по Шиотцу с пальпаторным методом в обеих клинических группах до и после операции. Намного лучше наблюдали корреляцию между результатами ВГД измеряемого транспальпебральной тонометрией и методом пальпации, сомнительная статистическая значимость между этими двумя методами была выявлена только в 1-й группе пациентов в диапазоне «нормального» офтальмотонуса до операции, в остальных случаях методы не имели статистически значимых различий как в 1-й так и во 2-й группе (р=0,1-0,8). Это соответствует данными литературы [82], где также показана хорошая сопоставимость данных методов офтальмотонометрии у пациентов с сосудистым бельмом до операции (р=0,1-0,8). После операции статистически значимые различия этих двух методов были получены только в срок послеоперационного наблюдения 10 дней, 1 и 3 года в диапазоне «гипотония», в срок 3 года в диапазоне «нормотония» и в 10 дней – «повышенное ВГД». При этом во всех сроках наблюдения выявляли значительное занижение показателей ВГД, получаемых при выполнении тонометрии по Шиотцу.

    Анализ информативности и надежности трех изучаемых методов офтальмотонометрии, А-метода и ЭФИ в выявлении повышенного ВГД у пациентов со вторичной глаукомой и сосудистым бельмом IV категории до операции и после нее во все сроки наблюдения показал их высокую специфичность (77,8-100%) и прогностичность положительного результата (66,7-100%). Достигнутый уровень чувствительности до операции пальпаторной и транспальпебральной тонометрии оказался не достаточно высоким – 41,3% и 47,6% соответственно, что соответствовало литературным данным [82] – 46,1-58,4% и высоким после оперативного лечения – 86,7% и 80% соответственно. Уровень чувствительности тонометрии по Шиотцу как до операции (6,4%), так и после нее (33,3%) был низким. Чувствительность А-метода также была не достаточно высокой как до, так и после хирургического вмешательства – 46-53,3%. ЭФИ оказалось высокочувствительным методом во все сроки наблюдения – 79,4-80%. До операции прогностичность отрицательного результата была высока только у ЭФИ и составила 61,8%. Прогностичность отрицательного результата после операции явилась достаточно высокой для всех методов исследования (73-92,3%). Лучшая чувствительность к изменяющейся гидродинамики глаза пальпаторной и транспальпебральной тонометрии после оперативного лечения скорее всего была связана с их высокой специфичностью и малым количеством пациентов с повышенным ВГД.

    Все вышесказанное позволило прийти к выводу, что тонометрия по Шиотцу является не достаточно достоверным способом измерения ВГД у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом как до кератопротезирования, так и после него и не может быть рекомендована к использованию в диагностике глаукомы у пациентов данной группы.

    Не смотря на то, что пальпаторный и транспальпебральный метод измерения офтальмотонуса у пациентов с груборубцовым сосудистым бельмом показали хорушую корреляцию между собой, процент их способности выявлять гиперофтальмотонус у пациентов данной группы до операции явился не достаточно высоким, что обуславливало необходимость поиска диагностических критериев вторичной глаукомы у пациентов с грубым рубцовым бельмом.

    В ходе предоперационной диагностики был разработан способ диагностики сопутствующей вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории.

    За основу был взят следующий механизм развития глаукоматозного процесса – наличие частичного или полного блока на любом из уровней оттока ВВ из глаза (трабекулярном, претрабекулярном, ангулярном, хрусталиковом, зрачковом, витрео-цикло-хрусталиковом и др.) [18, 50], определяемых методами пОКТ и УБМ, говорит о имеющемся ретенционном нарушении гидродинамики глаза, связанным с нарушением оттока ВВ из глаза, приводящим к увеличению объема ВВ глаза и к повышению ВГД. Продолжительное повышение ВГД приводит к механической деформации опорных структур головки зрительного нерва, неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается их атрофией, что определяется показанием КЧИФ меньше 40 Гц. Повышенное ВГД может приводит к постепенному растяжению фиброзных оболочек глаза с увеличением ПЗО глаза, что позволяет диагностировать эхобиометрия.

    На основании этого нами был произведен:

    1. Сравнительный анализ показателей КЧИФ и ПЗО, полученных при проведении настоящего исследования, с показателями ранее проведенных исследований в течение 1 года. Оценивали наличие увеличения ПЗО или снижения КЧИФ.

    2. Анализ сканограмм УБМ и пОКТ, где оценивали протяженность иридокорнеальных сращений и степень закрытия УПК, наличие РКМ, предрадужной пленки или заращение зрачка, набухание хрусталика.

    Статистически обработанные данные показали, что в обеих клинических группах наблюдали достоверное ухудшение показателей КЧИФ и ПЗО глаза в течение последнего года.

    Была выявлена статистически значимая зависимость между ухудшением КЧИФ, повышением ВГД (метод пальпации и транспальпебральная тонометрия), увеличением ПЗО и закрытием УПК на 3-4 квадранта. Также найдено статистически значимое изменение показателей ЭФИ и ВГД, измеряемого пальпаторной и транспальпебральной тонометрией, у пациентов с открытым, но узким или щелевидным на все протяжении УПК и у пациентов с закрытым УПК на 1-2 квадранта и узким или щелевидным в остальных квадрантах. В данном случае увеличения ПЗО глаза не происходило.

    Исходя из полученных данных, метод анализа изменения КЧИФ, ПЗО глаза, ВГД измеряемого пальпаторной и транспальпебральной тонометрией и протяженности и степени закрытия УПК можно рекомендовать к использованию при постановке диагноза глаукомы в условиях невозможности измерения ВГД у пациентов с грубыми рубцовыми изменениями глазной поверхности и придаточного аппарата глаза. При этом целесообразно на глазах с послеожоговыми груборубцовыми изменениями переднего отдела применять в комплексе все возможные методы измерения ВГД, визуализации ПОГ, проведения ЭФИ и А-метода, данные которых способны дополнять друг друга, обеспечивая высокую достоверность полученных значений.

    Итак, благодаря изучению возможностей пОКТ, УБМ, склеральных методов тонометрии, взаимосвязи нарушения гидродинамики глаза с изменениями показателей ЭФИ, ПЗО глаза и степени закрытия УПК как до кератопротезирования, так и после него, удалось разработать критерии диагностики сопутствующей вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом и выработать оптимальный алгоритм проведения диагностических мероприятий при обследовании пациентов с данной патологией, включающий в себя измерение ВГД пальпторным методом и транспальпебральной тонометрией, пОКТ, УБМ, ЭФИ и эхобиометрию в динамике в течение года. Практическое использование данной диагностической методологии может помочь офтальмохирургам, занимающимся лечением ожоговой патологии глаза и кератопротезированием, в диагностике сопутствующей патологии глаза и в выборе оптимального и полного хирургического лечения пациентов данной группы.

    Анализ литературных данных убедительно свидетельствует о сложности восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории. Многие офтальмохирурги видят необходимость в поэтапной реконсрукции ПОГ с целью создания хороших условий для последующего проведения кератопротезирования, однако многочисленные хирургические вмешательства нередко оказываются безрезультативными, а реабилитация пациента растягивается на многие месяцы и даже годы [24, 27, 41, 45, 47, 49, 56, 67, 75]. С целью сокращения количества повторных обращений пациентов в клинику и повторных хирургических вмешательств также разработаны и комбинированные операции [11, 24, 27, 29, 41, 45, 47, 49, 56, 67, 68]. Однако процент осложнений протезирования, главным из которых является протрузия кератопротеза, остается высоким и по данным литературы составляет до 100% случаев [11, 21, 23, 24, 27, 29, 33, 37, 41, 45, 47-49, 56, 67, 68, 75, 84, 85, 103, 113, 117, 119, 126, 148, 168]. История развития кератопротезирования четко отразила отсутствие у авторов единого мнения, алгоритма и объема необходимых реконструктивных вмешательств на структурах ПОГ с целью восстановления зрительных функций, уменьшения осложнений кератопроетзирования, сокращения количества госпитализаций и операций у пациентов с грубым сосудистым бельмом IV категории.

    Разработка оптимальной технологии реконструкции ПОГ в ходе кератопротезирования у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории направлена на снижение количества осложнений кератопротезирования, в частности на уменьшение количества протрузии кератопротеза, развития вторичной глаукомы и катаракты, что в свою очередь сократит сроки реабилитации данных пациентов, обеспечит длительную сохранность достигнутых зрительных функций, повышая качество жизни пациентов.

    Анализ показал, что в настоящее время ввиду проведения высокотехнологичного лечения пациентов на ранних этапах посттравматического периода структура формирующего бельма меняется в сторону более нежного рубцевания, частого формирования его неравномерности, истонченности, эктазированности со значительным поражением стромального слоя и нередко представляет из себя разрастание конъюнктивальной ткани с РКМ, в 100% случаев связана с грубыми изменения в ПОГ и ЛКН, что ограничивает выполнение кератопротезирования в классическом виде в 2 этапа и делает целесообразным применение пересадки РПК с усиленными прочностными свойствами.

    На основании анализа, имеющихся в арсенале офтальмохирургии современных методов хирургического лечения различной патологии глаза (истонченность, нерваномерность, фистуализация бельма, РКМ, катаракта, вторичная глаукома ии др.), для выработки оптимальной схемы реконструкции ПОГ на базе пересадки РПК все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от этапности и объема проводимого хирургического лечения:

    1-ю группу составили 42 глаза (42 пациента), которым проводили пересадку РПК с этапной реконструкцией ПОГ (до кератопротезирования, одномоментно или после кератопротезирования) в зависимости от сопутствующей патологии с выполнением АГО с имплантацией клапана Ахмед, ЭК, иссечения РКМ, синехиотомии, иридопластики.

    2-ю группу составили 45 глаз (45 пациентов), которым проводили одномоментно пересадку РПК с лечебно-тектоническим его биопокрытием и обязательными реконструктивными вмешательствами на структурах ПОГ с выполнением АГО с имплантацией клапана Ахмед, экстракции хрусталика, в случае необходимости иссечением РКМ, синехиотомией, иридопластикой.

    Техника операции пациентов заключалась в том, что 1-м этапом, за 1-2 месяца до основного этапа хирургического лечения, пациентам 1-й группы со вторичной глаукомой выполняли АГО с использованием гибкого силиконового дренажа Aхмед модели FP7. Основной этап хирургического лечения начинали с того, что аллогенную донорскую роговицу подвергали процедуре рибофлавин-UVA-индуцированного кросслинкинга для повышения ее прочностных качеств. В полученную донорскую роговицу имплантировали кератопротез Федорова-Зуева. Затем всем пациентам 2-й группы проводили АГО с использованием дренажа Aхмед. После чего производили тотальную сквозную трепанацию бельма, синехиотомию, формирование зрачка, экстракапсулярную или интракапсулярную ЭК (а пациентам 2-й группы ленсэктомию при прозрачном хрусталике), при необходимости переднюю витрэктомию. Имплантировали полученный РПК в подготовленное ложе реципиента. Пациентам 2-й группы следующим этапом отсепаровывали аутослизистую полости рта и область РПК и разреза укрывали данным лоскутом отсепарованной слизистой губы.

    Интраоперационные осложнения у пациентов обеих клинических групп были однотипны и связаны с кровотечением из новообразованных сосудов конъюнктивы, роговицы и сосудов радужки при имплантации клапана Aхмед, во время трепанации бельма, манипуляциях на радужке и УПК. Выпадение волокон СТ наблюдали в момент вскрытия передней камеры глаза у всех пациентов с афакией и при выполнении интракапсулярной ЭК. Что потребовало выполнения передней витрэктомии. Других осложнений не наблюдали.

    Выраженность реакции глаза на операционную травму, определяемую интенсивностью инъекции глазного яблока и наличием опалесценции в передней камере по описанной методике А.И. Горбань (2008) [Цит. по: 52], у пациентов 1-й и 2-й групп была одинаковой. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре 1-й группы составила 9,1±2,2 дня, 2-й группы – 10,1±4,0 дней. Что не имело статистически достоверных различий (р=0,3). Это позволяет сделать вывод, что одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство не утяжеляет течение послеоперационного периода.

    Анализируя осложнения послеоперационного периода пациентов 1-й и 2-й групп (см. табл. 45), можно отметить, что по количеству таких осложнений как развитие РПМ (26,4%), зарастание оптического цилиндра (5,8%), отслойка сетчатки (4,6%), гемофтальм (1,2%) и др. группы не различались и были сопоставимы с данными литературы [10, 37, 47, 56, 67, 85, 103, 113, 114, 117 и др.].

    Однако у всех пациентов 1-й группы наблюдали отсутствие эпителизации роговицы за счет роговичного эпителия и замедленную эпителизацию конъюнктивальным эпителием в ранние послеоперационные сроки – 42 глаза (100%), что увеличивало риск формирования истонченности, изъязвления, фистуализации и инфицированности бельма, развития протрузии кератопротеза и такого грозного осложнения как эндофтальмит. Протрузия кератопротеза у пациентов этой группы развилась на 31 глазу (73,8%), что привело к отторжению кератопротеза на 13 глазах (31%). При этом оголение опорной пластины кератопротеза происходило в разные сроки послеоперационного периода от 1 месяца до 4 лет. Развитие протрузии кератопротеза в 1-3 месяца после операции (6 глаз) локализовалось над краем опорной пластины, что было связано с замедленной эпителизацией, истончением и изъязвлением передних слоев роговицы (асептическим некрозом). У этих пациентов по данным пОКТ и УБМ происходило статистически достоверное истончение слоев роговицы над опорной пластиной кератопротеза, с истончением соответственно всей толщины роговицы, толщина роговицы под опорной пластиной оставалась неизменной. Это соответствовало IV типу рубцевания глазной поверхности (стерильное изъязвление роговицы) по классификации M.D. Wagoner (1997) [169], согласуется с экспериментальными исследованиями отечественных ученых, которые показали, что при повреждении лимба на 360° происходит стойкая эпителиопатия роговицы с последующим формированием эрозии и фистулы роговицы [78] и было подтверждено морфологическим исследованием удаленного РПК в срок наблюдения 1 месяц (см. главу 4, параграф 4.6). В срок наблюдения 6 месяцев – 1 год произошло наибольшее количество протрузий кератопротеза у пациентов 1-й группы (15 глаз), оголение кератопротеза происходило как над периферической его частью так и около оптического цилиндра. К этому времени у 40 пациентов (95,2%) 1-й группы произошло образование иридокорнеальных сращений в УПК, что было ответной реакцией на реконструкцию ПОГ с разрушением иридокорнеальных сращений, иридопластикой, иридэктомией, а при повреждение любого участка увеального тракта наступает лишь заместительная регенерация с образованием соединительнотканного рубца [26]. Соответственно, у пациентов, с закрытым УПК на 3-4 квандранта, которым АГО не проводилась (16 глаз) к 6-му месяцу – 1-му году сформировалась вторичная глаукома, что подтверждали зафиксированным в этот же срок наблюдения статистически достоверным снижением ОЗ, КЧИФ, увеличением ПЗО и повышением ВГД у этих пациентов. Это соответствовало имеющемуся в литературе мнению, что повышенное ВГД оказывает давление на кератопротез изнутри «выталкивая» его из слоев роговицы [23, 33, 47, 67] и было подтверждено методом пОКТ и УБМ, которые показали, что у пациентов, у которых происходила протрузия кератопротеза к 6-му месяцу – 1-му году формировалось статистически достоверное истончение толщины роговицы над опорной пластиной с увеличением толщины роговицы под опорной пластиной, при этом общая толщина роговицы оставалась весь срок наблюдения неизменной и морфологическими исследованиями удаленных РПК в этот срок наблюдения (см. главу 4, параграф 4.6).

    Помутнение хрусталика наблюдали также в различные сроки послеоперационного периода от 6 месяцев до 4 лет в 42,9% случаев, что соответствовало данным литературы – 2,3-48% [29, 33, 37, 47, 49, 67]. Формирование катаракты в период 6 месяцев – 1 год было связано с непосредственным контактом задней поверхности оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика на трех глазах при развитии протрузии кератопротеза с фильтрацией ВВ, на девяти глазах при формировании иридокорнеальных сращений с уменьшением размеров передней камеры. В остальные периоды послеоперационного периода возникновение катаракты связывали с возрастными изменениями пациентов.

    Формирование глаукомы произошло у всех 16 пациентов (38,1%) 1-й группы, которым не проводили АГО, при этом сроки развития глаукомы были приблизительно одинаковы и составили 6 месяцев – 2 года. Данное осложнение было связано с формированием иридокорнеальных сращений в послеоперационном периоде на фоне пластического процесса в УПК. Процент возникновения данного осложнения также был сопоставим с мировой литературой – 2,8-89% [21, 33, 37, 45, 47, 49, 56, 67, 103, 113, 117, 121].

    У пациентов 2-й группы оголение гаптической части кератопротеза произошло в 18 случаях (40%), что было в 2 раза меньше чем у пациентов 1-й группы. Протрузию протеза отмечали в более поздние сроки – от 6 месяцев до 2 лет, которая привела к экструзии кератопротеза у 5 пациентов (11,1%), что в 3 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы. При этом не смотря на такой же протекающий пластический процесс в передней камере с формированием иридокорнеальных сращений и уменьшения размеров передней камеры, формирования вторичной глаукомы не происходило, ввиду произведенной всем пациентам данной группы АГО. Это позволило избежать необходимости повторных интраокулярных вмешательств и сохранило стабильность зрительных функций сроком наблюдения до 4 лет.

    Определяющим моментом в оценке непосредственных и отдаленных результатов кератопротезирования являются функциональные результаты. Установлено, что после пересадки РПК у всех пациентов 1-й группы к 10-му дню послеоперационного периода получили предметное зрение. Стабилизация ОЗ происходила к 1-му месяцу и оставалась стабильной в течение 3 месяцев. Начиная с 6-го месяца послеоперационного периода и до 1-го года наблюдали статистически достоверное прогрессирование снижения ОЗ. В дальнейший срок наблюдения от 1 года и до 4 лет ОЗ оставалась стабильной. У пациентов 2-й группы стабилизация ОЗ происходила также к 1-му месяцу со статистически достоверным его повышением и оставалась достоверно стабильной в течение всего срока наблюдения до 4 лет.

    У пациентов 1-й группы также наблюдали статистически достоверное стабильное состояние зрительного нерва до 6 месяцев. К 6-му месяцу выявлено статистически достоверное снижение среднего показателя КЧИФ, с последующей статистически достоверной стабилизацией состояния зрительного нерва в срок наблюдения до 4 лет. Показатели КЧИФ пациентов 2-й группы на протяжении всего срока послеоперационного периода оставались статистически достоверно стабильными.

    При проведении биометрии глаза в динамике в срок наблюдения до 3 месяцев послеоперационного периода у пациентов 1-й группы наблюдали достоверную стабильность длины ПЗО глаза. С 3-го месяцев и до 1 года отмечали достоверное увеличение ПЗО со стабилизацией ее в послоперационные сроки от 1 года до 4 лет. ПЗО глаза пациентов 2-й группы, в послеоперационном периоде на протяжении всего срока оставались стабильными, что имело статистически значимую достоверность.

    В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 4 лет у всех пациентов 1-й группы по данным пОКТ и УБМ средняя толщина радужки и цилиарного тела оставалась неизменной. Средняя толщина РПК статистически достоверно была больше толщины собственной роговицы пациентов до операции и оставалась статистически достоверно неизменной весь срок послеоперационного наблюдения. К 3-му месяцу послеоперационного периода происходило формирование иридокорнеальных сращений в 95,2% случаев.

    Как отмечалось выше особенностью по данным УБМ и пОКТ послеоперационного периода явилось формирование к 3-му месяцу иридокорнеальных сращений в 95,2% случаев и статистически достоверное уменьшение размеров передней камеры с 6-го месяца до 2 лет. Найдено статистически достоверное уменьшение толщины роговицы над опорной пластиной в срок наблюдения 3 месяца – 1 год, с последующей стабилизацией ее толщины в сроки 2-4 года, что связано с проведением хирургического укрепления бельма у пациентов с оголением элементов кератопротеза. И прогрессивное статистически достоверное увеличение толщины роговицы под опорной пластиной с 6-го месяца послеоперационного периода и до 4 лет. Что скорее всего подтверждает существующее в литературе мнение, что одной из главных причин портрузии кератопроетза является изменение ВГД. Опорная пластина кератопротеза, находясь в слоях бельма под действием изменяющегося ВГД, в свою очередь оказывает давление на передние слои бельма. Концентрация этого давления, по законам физики, происходит на краях жестких опорных элементов и гаптические элементы кератопроетза просто «выталкивает» из слоев роговицы [32, 45, 58, 88]. И не смотря на то, что мы постарались нивелировать измененный радиус кривизны бельма, используя донорскую роговицу, процент протрузии кератопротеза остался высоким, что показывает необходимость дальнейшего совершенствования дизайна, материалов и методов фиксации протеза в роговице, что позволит повысить результаты кератопротезирования.

    Следовательно, из всего вышеизложенного видно, что было обнаружено в один и тот же послеоперационный срок (6 месяцев) статистически достоверное ухудшение КЧИФ, увеличение ПЗО, повышение ВГД, снижение ОЗ, формирование новых иридокорнеальных сращений. Также известно, что в дооперационном исследовании была получена статистически доказанная зависимость между закрытием УПК, ухудшением КЧИФ, повышением ВГД и формированием вторичной глаукомы. Учитывая эти данные, в послеоперационном периоде, в срок наблюдения 6 месяцев, была также проведена оценка меры соответствия всех вышеперечисленных показателей с формированием вторичной глаукомы у данных пациентов.

    Была найдена сильная статистическая связь между ухудшением ЭФИ, увеличением ПЗО, снижением ОЗ, повышением ВГД в зависимости от того была сделана или не сделана АГО. Что позволило прийти к выводу, что после хирургических вмешательств на структурах ПОГ возникают пластические процессы в передней камере с формированием иридокорнеальных сращений, приводящих к развитию вторичной глаукомы, требующей оперативного лечения. Это делает целесообразным использование дренирования передней камеры клапаном Aхмед, так как он не вызывает бесконтрольной гипотонии, всем пациентам, которым проводится большая реконструктивная хирургия на структурах ПОГ.

    У пациентов 2-й группы показатели структур ПОГ по данным УБМ и пОКТ не отличалась от таковых пациентов 1-й группы. Особенностью явилось то, что через 1 месяц после хирургического вмешательства не наблюдалось биоинтеграции биопокрытия в ткани роговицы. Через 3 месяца происходила частичная биоинтеграция покрытия роговицы в её ткань, отдифференцировать ткани на отдельных участках не представляется возможным. Через 6 месяцев происходит полная биоинтеграция покровной ткани в ткани роговицы. Это согласуется с данными морфологических исследований, проведенных на базе МНТК «МГ», когда было показано, что спустя 10-12 месяцев после укрепления бельма аутослизистой с губы в тканях бельма и трансплантата и в зоне их спаяния уменьшалось количество фибробластов, происходила атрезия новообразованных сосудов, а сама ткань уплотнялась, то есть формировался рубец [24].

    Подводя итог анализу результатов выполненных исследований, считаем возможным заключить, что разработанная диагностическая методология для пациентов с сосудистым бельмом IV категории позволяет выявлять изменения всех структур ПОГ и диагностировать вторичную глаукому с высокой точностью. Производить реконструкцию ПОГ у пациентов с сосудистым бельмом IV категории необходимо наиболее полно с использованием донорской роговицы с повышенными прочностными качествами, покрытием роговицы пластическим материалом, обязательным выполнением АГО дренирующего типа и экстракцией хрусталика, что способствует стабилизации зрительных функций в 89% случаев в срок наблюдения до 4 лет.