Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Все видео...

Заключение


    По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (СД) в России в 2015 году зарегистрировано более 3 млн. больных СД, в структуре которого диабетическая ретинопатия (ДР) встречается до 90% случаев.

    В хирургическом контингенте больных с катарактой наличие сопутствующего СД, достигающего 60% случаев [17, 22, 48, 62, 63, 78, 108, 111, 137, 186], традиционно вызывает осторожность в плане клинического прогноза возможных рисков послеоперационных осложнений и прогрессирования сосудистых изменений на фоне повышенного экссудативно-геморрагического ответа. Переход на малоинвазивные технологии хирургии катаракты с использованием инжекторных методик в значительной степени минимизировал риск развития специфических осложнений, обусловленных СД, прогрессирования сосудистых изменений [70, 137].

    Вместе с тем высокая частота сочетания СД и гипертонической болезни (ГБ), имеющего в своей основе взаимоусугубляющий коморбидный механизм, определяет интерес клиницистов к данной проблеме [11, 12, 24, 45, 132]. В литературе встречаются многочисленные указания на отрицательное влияние ГБ на течение ДР [3, 7, 24, 72, 76, 185, 187]. У больных ДР и ГБ отмечается высокая частота прогрессирования сосудистых изменений в результате хирургической инвазии [143, 165, 172, 173, 191, 192, 214].

    Не вызывает сомнений, что изучение вопроса профилактики возможного прогрессирования ДР у больных с СД и ГБ после хирургии катаракты лежит в плоскости общности ряда патогенетических процессов развития сосудистых нарушений при СД и ГБ, т.к. в основе обоих заболеваний лежит механизм эндотелиальной дисфункции (ЭД) [80, 81, 102, 103]. Многочисленные исследования последних лет убедительно свидетельствуют о повышении концентрации основных маркеров ЭД (VEGF, PEDF, sICAM, sVCAM и ряд других) у пациентов с СД и ГБ [4, 49, 180, 199], а сочетание СД и ГБ вызывает усугубление ЭД [3, 7, 72, 76, 187].

    Современным стандартом лечения ГБ у больных СД является назначение антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп.

    Антигипертензивные препараты по-разному влияют на углеводный обмен. В частности, ингибиторы АПФ, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов и альфа1-адреноблокаторы оказывают благоприятное влияние на углеводный обмен, поэтому эти препараты являются наиболее распространенными при сочетании СД и ГБ [7, 5, 49, 163, 201, 229, 231].

    Однако вопрос влияния антигипертензивных препаратов на ЭД остается мало изученным. Данный факт в последние годы приобретает чрезвычайную актуальность в связи с созданием и широким применением новых групп антигипертензивных препаратов, точкой приложения которых являются функциональные структуры, изменения в которых могут влиять на процессы регуляции ЭД.

    Из основных фармакологических групп только ингибиторы АПФ взаимодействуют с эндотелиальными сосудистыми факторами, в то время как агонисты I1-имидазолиновых рецепторов оказывают центральное гипотензивное действие через возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга, а альфа-адреноблокаторы, препятствуя прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы, вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров [5, 7, 49, 86].

    Механизм положительного действия ингибиторов АПФ на функцию эндотелия связан не только с их модулирующим влиянием на метаболизм брадикинина и улучшением функции В2-рецепторов, но также со способностью этих препаратов восстанавливать нормальную деятельность мускариновых рецепторов эндотелия [5, 49]. Это приводит к опосредованной дилатации артерий за счет рецепторзависимого увеличения синтеза эндотелиального фактора релаксации – оксида азота [88, 90, 95].

    Следовательно, решение проблемы эффективной профилактики и лечения ДР на фоне ГБ невозможно без учета патогенетических аспектов коморбидности и должно преследовать цель сбалансированного и целенаправленного воздействия на общие звенья процесса. Изучение вопроса комплексного взаимодействия ключевых патофизиологических факторов, оказывающих влияние на характер ангиогенных изменений сетчатки после хирургической инвазии у этих больных представляет большой научный и практический интерес.

    Исходя из этого, целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения катаракты у больных сахарным диабетом на фоне гипертонической болезни на основе изучения динамики клинико-офтальмологических и иммунобиохимических показателей, выявления факторов риска осложнений и патогенетически обоснованного подхода к их профилактике.

    Для достижения цели были поставлены задачи:

    1. Изучить содержание концентраций интерлейкина-6, трансформирующего ростового фактора-β2, сосудистого эндотелиального фактора роста, фактора пигментного эпителия в слезной жидкости и молекул межклеточной адгезии и адгезии сосудистого эндотелия в сыворотке крови пациентов с катарактой на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии и гипертонической болезни при использовании различных схем медикаментозной коррекции до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты.

    2. Изучить характер до- и послеоперационных изменений данных комплекса клинических показателей, включающего ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки, аутофлюоресценцию и ангиографию после факоэмульсификации у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью.

    3. На основании динамического сопоставления полученных клинико-лабораторных данных оценить характер выявленных закономерностей с позиции патогенетической общности и преемственности причинно-следственных механизмов развития сосудистых нарушений и непролиферативной диабетической ретинопатии.

    4. Разработать индекс риска прогрессирования сосудистых нарушений после факоэмульсификации у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью.

    5. На основании сравнительного изучения клинико-лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных сосудистых изменений у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни.

    Под наблюдением находились 130 пациентов, которые были распределены на 3 группы. В группу 1 вошли пациенты с непролиферативной ДР без ГБ- 30 пациентов. К группе 2 были отнесены пациенты с непролиферативной ДР и ГБ, принимающие антигипертензивные препараты (80 пациентов), из них: подгруппа 2А получала ингибиторы АПФ (40 пациентов), подгруппа 2Б - другие антигипертензивные препараты (40 пациентов). Группу 3, контрольную, составили больные с возрастной неосложненной катарактой без ГБ и СД - 20 пациентов.

    Из исследования были исключены пациенты с наличием до операции диабетической макулопатии, пролиферативной ДР, глаукомы, отслоек сетчатки в анамнезе и ранее проведенной лечебной лазеркоагуляции сетчатки. Средний возраст пациентов составил 65,7±8 лет. Тяжесть СД всех обследуемых пациентов была определена как средней степени. СД на всех этапах находился в стадии компенсации. Длительность течения СД у пациентов составила в среднем 7,5±2 лет. Стадия ДР у всех пациентов до проведения ФЭК была определена как непролиферативная. Группы были сопоставимы по давности заболевания, уровню гликированного гемоглобина, составившего менее 6,5% в обеих группах, массо-ростовой индекс также был идентичным в обеих группах. У 98 чел. (75%) была диагностирована катаракта 2 ст., у 32 чел. (25%) -3 ст. зрелости (Buratto L., 1999).

    Всем больным выполнялась микроинвазивная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с разрезом 1,8-2,0 мм на одном глазу с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural или Acrysof IQ фирмы «Alcon» (США) на аппаратах: микроскоп Leica M841, микрохирургическая система Infiniti (Alcon, США). Продолжительность операции, режимы модуляции, суммарный объем ультразвука, а также объем и потоки ирригационной жидкости в группах не отличались. Интра- и послеоперационный периоды были без особенностей.

    Было собраны образцы слезной жидкости и сыворотки крови. Забор осуществлялся за сутки до операции, на 3 и 10 сутки, через 1 и 3-6 месяцев после операции. Изучены клинико-лабораторные показатели гомеостаза: эндотелиальные факторы (VEGF, PEDF), цитокины (ИЛ-6, TGF-β2), молекулы адгезии (sICAM, sVCAM).

    Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» Россия при длине волны 450 нм.

    Определение VEGF в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Вектор-Бест», Россия, по инструкции производителя. Определение ИЛ-6 в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Цитокин», Россия, по инструкции производителя. Определение TGF-β2 в слезной жидкости выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах DRG-diagnostics (Германия) по инструкции производителя. Определение PEDF в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства CUSABIO, КНР, по инструкции производителя. Определение sICAM-1 и sVCAM-1 в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах (Bender Medsystems, Австрия), по инструкции производителя.

    Клинико-функциональные исследования проводились до операции, на 3-й и 12-14-е дни, через 1, 3 и 6 месяцев после ФЭК, а также в более отдаленном периоде (до 2-х лет) и включали: визометрию («Topcon» ACP-6), тонометрию (Mentor 30 Classic), рефрактометрию («Topcon» KR-8800), определение ретинальной остроты зрения, периметрию (двухдуговой периметр с электронной системой ЕЦ МНТК "МГ"), биомикроскопию и прямая офтальмоскопию (щелевая лампа Opton SL 30M Zeiss и непрямой бинокулярный офтальмоскоп Heine omega 500 и прямой электрический офтальмоскоп «Carl Zeiss»), оптическую когерентную томографию (оптический когерентный томограф «Carl Zeiss Meditec Inc.»), аутофлюоресценцию (аппарат Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering), ультразвуковую биомикроскопию циллиарного тела (аппарат «Ellex Eyecubed»), флюоресцентную ангиографию сетчатки (аппарат Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering) .

    Результаты иммуннобиохимических исследований

    С целью повышения эффективности хирургического лечения катаракты у больных с сахарным диабетом на фоне гипертонической болезни была поставлена задача изучить до- и послеоперационное содержание концентраций ИЛ-6, TGF-β2 VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови при использовании различных схем медикаментозной коррекции гипертонической болезни, а также разработать индекс риска прогрессирования сосудистых нарушений после факоэмульсификации катаракты у больных с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни.

    На основании оценки динамики изменений иммунобиохимических показателей в контрольной группе, можно заключить, что ФЭК безопасна у пациентов с неосложненной сенильной катарактой, что согласуется с данными литературы [36, 57, 78, 172, 173]. Ранняя стабилизация изучаемых показателей свидетельствовала о высоком потенциале компенсаторных механизмов у данного контингента больных.

    В результате проведенных дооперационных исследований были получены данные, подтверждающие то, что у пациентов всех групп определялась активность местного иммуновоспалительного процесса, о чем свидетельствует достоверное повышение в слезной жидкости ИЛ-6, цитокина, обладающего провоспалительными свойствами, участвующего в механизмах хронизации воспалительных процессов и аутоиммунного реагирования [141, 184, 202, 222, 243]. Однако, достоверных различий между содержанием цитокина в слезной жидкости пациентов групп 1, 2А и 2Б до ФЭК выявлено не было. Значимым для понимания механизмов развития патологического процесса был установленный в исследовании факт достоверного повышения в слезной жидкости пациентов обследованных групп фактора роста эндотелия сосудов, являющегося ключевым для процессов неоангиогенеза [37, 99, 150, 157, 167, 170, 196, 205, 206, 207]. Наибольшее нарастание концентраций VEGF, было выявлено в группе пациентов 2Б, содержание в слезной жидкости которых изучаемого ангиогенного фактора превышало не только значения показателя в контрольной группе, но и в группах 1 и 2А. Полученные данные свидетельствовали о том, что прием ингибиторов АПФ можно рассматривать, как фактор приводящий к снижению концентраций фактора роста эндотелия сосудов. При анализе данных, полученных при определении TGF-β2, цитокина обладающего выраженной пролиферативной и противовоспалительной активностью, участвующего в модуляции иммунного реагирования, а также способного индуцировать синтез VEGF, было показано его достоверное нарастание в группах 2А и 2Б, что, в целом, подтверждало заключение, сделанное при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп. Важным являлось установленное в группах 2А и 2Б достоверное нарастание концентраций sICAM-1, sVCAM-1 в сыворотке крови, свидетельствующее о том, что в патогенезе ДР, развивающейся на фоне ГБ, значимую роль играет развитие ЭД, способное утяжелять течение патологического процесса, и более выраженное в группе пациентов, которые для лечения ГБ не использовали ингибиторы АПФ.

    Было проведено динамическое исследование (на 3-и сутки и на 10-е сутки после операции, через 1 месяц и через 3-6 месяцев после ФЭК) содержания ИЛ-6, TGF-β2, VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови пациентов с катарактой и ДР (группа 1). Полученные данные могут свидетельствовать, что минимальный объем проводимого хирургического вмешательства и стандартный курс послеоперационного лечения позволяют купировать развитие воспалительного процесса, а остающийся высоким уровень содержания ИЛ-6 связан с ролью в механизмах развития ДР, что также подтверждается данными литературы [172, 173]. Аналогичные результаты были получены при оценке концентраций TGF-β2. Вероятно, такая динамика его изменений связана с отсутствием выраженной иммуновоспалительной реакции на оперативное вмешательство и, соответственно, отсутствием необходимости активации в ответ на воспаление и проявления его пролиферативных свойств [141, 184, 202, 222, 243]. Представляется логичным не выявленные динамические изменения концентраций sICAM и sVCAM, поскольку после ФЭК, которая является микроинвазивной операцией, не происходит значимое нарастание ЭД в данной группе пациентов, что также отмечается рядом авторов [70, 172, 173]. Наиболее значимые изменения были выявлены при оценке динамики концентрации VEGF в слезной жидкости. Было показано, что на 3 и 10 сутки послеоперационного периода в группе 1 происходило достоверное нарастание его концентраций в слезной жидкости относительно данных, полученных до проведения операции.

    На сегодняшний день накоплен обширный клинический и научный опыт о положительном влиянии ингибиторов АПФ на характер и выраженность сосудистых нарушений при ДР [5, 7, 49, 86]. В частности показано, что ингибиторы АПФ взаимодействуют с эндотелиальными сосудистыми факторами и обладают способностью уменьшать дисфункцию эндотелия [88, 210, 232, 244]. Однако, в отношении проблемы коморбидности ДР и ГБ указанная закономерность не исследовалась, что послужило методологическим обоснованием для ее изучения в настоящем разделе работы. Принимая во внимание каскадность и взаимосвязанность сосудистых и иммунобиохимических нарушений, оценивалась динамика показателей цитокинов и ангиогенных факторов в слезной жидкости и молекул клеточной адгезии в сыворотке крови у больных с ДР и ГБ в различные сроки после ФЭК в зависимости от характера антигипертензивной терапии.

    В результате проведенных исследований было установлено, что, как и в группе 1, у обследованных пациентов группы 2А на всех этапах послеоперационного наблюдения не было выявлено достоверных изменений концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-6 в слезной жидкости, которое оставалось выше значений нормативных показателей. Полученные данные, подтверждали сделанное выше заключение, о том, что минимальный объем проводимого хирургического вмешательства и курс лечения ингибиторами АПФ позволяет купировать развитие воспалительного процесса. В группе 2Б достоверное повышение ИЛ-6 в динамике связано с ролью ИЛ-6 в механизмах развития ДР и сниженной способностью у группы данных пациентов купировать воспаление.

    Наибольший интерес представляли данные полученные при изучении содержания TGF-β2, являющегося непосредственный участником процессов регуляции роста клеток и индуктором выработки VEGF. Было установлено его достоверное повышение на 3-и и 10-е сутки послеоперационного наблюдения в группе 2А, в которой пациенты принимали ингибиторы АПФ. Уровень TGF-β2 достиг дооперационного значения в данной группе к 1-му месяцу наблюдения. В группе 2Б такая динамика наблюдалась к 3-6 месяцам послеоперационного периода.

    Аналогичные результаты были выявлены при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп. Было установлено, что в группе 2А происходило достоверное нарастании концентрации VEGF к 10-м суткам и возвращение к значениям, полученным до проведения оперативного лечения к 1-му месяцу наблюдения. В то же время, высокие концентрации VEGF в слезной жидкости пациентов группы 2Б продолжают оставаться достоверно выше дооперационных значений до 3-6 месяцев.

    Анализ содержания sICAM и sVCAM-1, являющихся показателями дисфункции эндотелия сосудистого русла, позволил констатировать отсутствие их достоверных изменений в динамике послеоперационного периода, однако, на всех этапах наблюдения сохраняется тенденция более высоких их концентраций в группе 2Б по сравнению с группой 2А.

    При исследовании концентраций PEDF в слезной жидкости было установлено, что в группе 2А на всем послеоперационном периоде его уровень оставался сопоставимым с исходным значением, в то время как в группе 2Б он достоверно снижался к 3-им суткам, что, вероятно, может свидетельствовать о нарушении компенсаторных механизмов контроля ангиогенеза.

    Решение проблемы эффективной профилактики и лечения ДР невозможно без учета патогенетических аспектов коморбидности и должно преследовать цель сбалансированного и целенаправленного воздействия на общие звенья процесса. Для понимания патогенетической связи цитокининдуцированной реакции процессов прогрессирования ЭД, а в частности нарушения баланса VEGF и PEDF, представлялось важным рассмотрение вопроса соотношения этих показателей до и после хирургического вмешательства.

    Соотношение этих факторов в динамике может рассматриваться как прогностический критерий риска прогрессирования ДР. При этом следует особо отметить, что традиционные лабораторные и инструментальные диагностические методы не позволяют с высокой достоверностью прогнозировать прогрессирование ЭД, что отмечается в ряде публикаций [172, 173]. В этом аспекте научный и клинический интерес представляет изучение качественного и количественного соотношения про и антиангиогенных факторов в качестве возможных предикторов манифестации патологических изменений при ДР после хирургической инвазии.

    С целью прогнозирования прогрессирования ДР была поставлена задача разработать индекс риска прогрессирования (ИРП) ДР на основании оценки изменения баланса ангиогенных факторов.

    ИРП рассчитывали по отношению послеоперационного значения на 3-и сутки каждого фактора к его дооперационным показателям (VEGFpostoper/preoper; PEDFpostoper/preoper), что дало возможность прогнозировать послеоперационное течение ДР (3-я глава).

    По результатам проведенных исследований определена сохранность про- и антиангиогенного баланса после ФЭК у больных с ДР без сопутствующей ГБ (группа 1). ИРП VEGF в данной группе составил 1,32, ИРП PEDF – 1,126. Таким образом, минимальные изменения баланса сосудистых факторов у большинства (95%) пациентов с ДР без ГБ после ФЭК позволяют прогнозировать благоприятное течение ДР.

    В группе пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ (группа 2А), ИРП VEGF составил 1,39, ИРП PEDF – 0,9. По результатам исследования баланса сосудистых факторов установлено, что ИРП незначительно повышен, что явилось основанием для прогнозирования минимальных изменений в течение ДР.

    У пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов (группа 2Б), ИРП VEGF составил 1,54, ИРП PEDF – 0,680. Нарастание проангиогенного фактора (VEGF) на фоне снижения концентрации его физиологического ингибитора (PEDF) определило высокий риск прогрессирования ДР у пациентов данной группы. Следовательно, пациентов с ДР и ГБ, не принимающих ингибиторы АПФ, можно отнести к «группе повышенного риска».

    Проведенный расчет коэффициентов корреляции (r) позволил сделать заключение о наличии достоверных взаимосвязей между изменениями лабораторных показателей (ИРП) и клиническими (офтальмоскопическими) признаками прогрессирования диабетической ретинопатии.

    Полученные результаты подтвердили наличие прогностической значимости предложенного индекса риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов без сопутствующей гипертонической болезни и с гипертонической болезнью на фоне получения различных групп антигепертензионных лекарственных средств.

    Таким образом, был разработан ИРП, позволяющий уже в ранние сроки (3-и сутки после ФЭК) прогнозировать характер послеоперационного течения ДР.

    Клинические исследования

    В данном разделе диссертационной работы приведены результаты клинико-функциональных исследований, основанные на сравнительном анализе. Задачей данной части исследования стало изучение до- и послеоперационных изменений данных диагностического комплекса клинических показателей, включившего стандартные методы исследования, а также ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, флюоресцентную ангиографию, аутофлюоресценцию сетчатки и оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки. На основании динамического сопоставления полученных данных оценивался характер выявленных закономерностей, эффективность и патогенетическая обоснованность медикаментозной коррекции сахарного диабета и диабетической ретинопатии на фоне гипертонической болезни, включающую ингибиторы АПФ.

    Визометрия была проведена на 3-и сутки после операции, через 1 и 6 месяцев после ФЭК. На 3-и сутки после операции средняя острота зрения без коррекции в группе 1 составила 0,56±0,12, а к 6-ти месяцам после ФЭК -0,66±0,12. На 3-и сутки после операции острота зрения без коррекции в группе 2А составила 0,58±0,09, а в группе 2Б - 0,55±0,1. К 6-ти месяцам после ФЭК острота зрения в группе 2А составляла 0,67±0,13, в 2Б группе - 0,63±0,1. При этом достоверной разницы по остроте зрения между пациентами групп 2А и 2Б выявлено не было. К 6-ти месяцам после операции было отмечено снижение остроты зрения у 12 пациентов, из которых все относились к группе 2Б. Полученные данные полностью согласуются с ранее проведенными исследованиями [36, 38, 172, 173].

    У 100% пациентов на 3-и сутки, через 1 и 6 месяцев после ФЭК тонометрическое внутриглазное давление находилось в пределах нормативных значений: от 14 до 23 (в среднем 18,2±2,9).

    Офтальмоскопически на 3-и сутки после операции при детальном изучении глазного дна в группе 1 были выявлены единичные мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков (увеличение количества микрокровоизлияний) в группе 1 только в 3-х случаях, у остальных пациентов не было выявлено отрицательной динамики. Выявлены мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы у пациентов групп 2А и 2Б. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР в группе 2. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков в подгруппах, при этом в подгруппе 2Б отмечалось выраженное нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью.

    Ультразвуковое исследование проводили до операции, на 3-и сутки, 12-14-й день, через 1 и 3-6 месяцев после ФЭК. В группе 1, с ДР без ГБ, на 3-и сутки после ФЭК произошло нарастание толщины цилиарного тела с ранней стабилизацией до исходных параметров, что соответствует ранее описанным случаям изменения цилиарного тела после неосложненной хирургической инвазии [116, 117, 118, 120]. Так, на 3-и сутки толщина цилиарного тела увеличилась в среднем на 0,08±0,02 (на 14,3%) и вернулась к исходному значению к 1-му месяцу. Также в группе 1 произошло достоверное снижение акустической плотности в ранние сроки (3-и сутки) после ФЭК, которая стабилизировалась до исходного уровня к 1-му месяцу. Таким образом, послеоперационная реакция цилиарного тела, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением акустической плотности приходит к исходным значениям в самые ранние сроки у пациентов группы 1, что свидетельствует о незначительном прогрессировании сосудистой ЭД после хирургической инвазии у пациентов с ДР без коморбидного заболевания ГБ .

    В группе 2А на 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,18±0,05 (на 28,6%), к 12-14-му дню - на 0,24±0,03 (на 38%), к 1-му месяцу - на 0,15±0,03 (на 23,8%) и возвращалось к исходному значению к 3-м месяцам. В группе 2Б изменения носили более выраженный и долгосрочный характер. На 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 12-14-му дню - на 0,62±0,08 (на 98,4%), к 1-му месяцу - на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 3-м месяцам - на 0,37±0,03 (на 58,7%) и восстановилось полностью только к 6-ти месяцам. На фоне утолщения цилиарного тела, вызванного гидратацией, произошло уменьшение акустической плотности циллиарного тела, которая снизилась в группе 2А на 40 % от исходной акустической плотности к 3-му дню, а к 12-14-му дню - на 60%. При этом в группе 2А происходила более ранняя стабилизация изучаемых показателей и к одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной относительно исходной только на 50%, а к 3-му месяцу вернулась к исходным значениям. В группе 2Б происходила поздняя стабилизация объемов цилиарного тела на фоне выраженного снижения акустической плотности. Акустическая плотность цилиарного тела снизилась в группе 2Б на 50% от исходной акустической плотности цилиарного тела к 3-му дню, а к 12-14-му дню - на 65%. К одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной и составляла 60% от исходной, а к 3-м месяцам - 55%. Акустическая плотность стабилизировалась до исходной только к 6-му месяцу. Это объясняется повышенным оводнением цилиарного тела в ответ на операционную травму в группе 2Б, что характерно для прогрессирования ЭД[116, 117, 118, 120].

    По данным оптической когерентной томографии сетчатки достоверной разницы в послеоперационных показателях в группе 1 на 3-и сутки и через 1 и 6 месяцев после ФЭК выявлено не было. У 8 пациентов к 1-му месяцу произошло незначительное нарастание толщины центральной зоны сетчатки без достоверности, и стабилизация данных значений к 6-ти месяцам после ФЭК. Сравнение послеоперационных показателей утолщения центральной зоны сетчатки по данным ОСТ в группе 2А и 2Б показало значительные отличия. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимавших ингибиторы АПФ, градиент утолщения центральной зоны сетчатки составил в среднем 12,9±1,4 мкм. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие антигипертензивные препараты, градиент утолщения был выше и составил в среднем 32±1,9 мкм, что достоверно больше, чем в группе 2А.

    Учитывая, что у контингента пациентов с СД и ГБ, как правило, имеется поражение сердечно-сосудистой системы и почек, флюоресцентная ангиография проводилась только при необходимости. В связи с тем, что флюоресцентная ангиография является инвазивным методом, проведение которого имеет ряд ограничений и побочных эффектов, пациентам проводилась аутофлюоресценция сетчатки. Аутофлюоресценция сетчатки становится одним из методов повседневной клинической практики и предоставляет возможность in vivo наблюдать за пигментным эпителием при прогрессировании ДР [82]. Неинвазивность метода аутофлюоресценции дает преимущество перед флюоресцентной ангиографией и может быть применён у пациентов с непереносимостью флюоресцеина, что подтверждается в исследованиях ряда авторов [82, 220, 221]. Высокая информативность аутофлюоресценции подтверждается возможностью определения по данным исследования микроаневризм, кровоизлияний, очагов дистрофии, изменения сосудов, а также появления отека, что отмечается в докладах Островского М.А., 2015.

    Аутофлюоресценция была проведена на 3-и сутки, на 12-й день и через 6 месяцев после ФЭК. По данным исследования, были выявлены незначительные очаги гипераутофлюоресценции у 12 пациентов в группе 2А.

    В группе 2Б по данным аутофлюоресценции на 12-е сутки после операции у 25 пациентов были выявлены изменения в виде фокусов гипераутофлюоресценции, свидетельствующей о накопление липофусцина Таким образом, выявленные при аутофлюоресценции зоны гипераутофлюоресценции в группе 2Б свидетельствует о нарушении функционирования ПЭС и нарушении его метаболической активности, а следовательно, и угнетение его самых важных функций, в том числе контроля за балансом основных анти- и проангиогенных факторов, а также нарушении взаимодействия с клетками эндотелия, что подтверждает нарастание ЭД [220, 221]. Можно говорить о том, что метод аутофлюоресценции дает возможность диагностировать и прогнозировать прогрессирование ЭД неинвазивным и нетравматичным способом, а также исследовать пациентов в динамике, предупреждая и регулируя возможную интенсификацию течения патологических процессов, что раскрывает механизм закономерностей, отмеченных в ряде публикаций [82, 220, 221]. По данным ФАГ и АФ через 6 месяцев после ФЭК в группе 2Б отмечалось ухудшение сосудистого рисунка, нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью, что свидетельствует о прогрессировании ДР и сосудистых изменений. 4 пациентам из данной группы уже через 6 месяцев после ФЭК потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки в связи с выявленным макулярным отеком.

    Таким образом, в рамках проведенного клинического исследования были полностью подтверждены закономерности, выявленные при изучении лабораторных показателей и разработанного ИРП ДР в главе 3. Клинические значимые отличия были выявлены с помощью офтальмоскопии, аутофлюоресценции сетчатки, флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии сетчатки и ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела в исследуемых группах.

    В группе 1 пациентов с ДР без ГБ, где на основании ИРП VEGF и ИРП PEDF было спрогнозировано благоприятное течение ДР, по данным проведенных клинических исследований не было выявлено прогрессирования патологических процессов.

    В группе 2А с ДР и ГБ, принимающей ингибиторы АПФ, ИРП VEGF и ИРП PEDF были незначительно изменены, что клинически подтвердилось слабо отрицательной динамикой, но ранней стабилизации показателей до исходных значений уже к 1-му месяцу после ФЭК.

    В группе 2Б у пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, ИРП определил значительное смещение баланса сосудистых факторов VEGF и PEDF. Клиническое наблюдение полностью подтвердило чувствительность и информативность разработанного ИРП ДР. Выявленная картина в свете ультразвуковой биомикроскопии показывает более выраженное гидратацию (отек) цилиарного тела в ответ на операционную травму и позднюю нормализацию показателей в группе2Б, что косвенно указывает на выраженность экссудативной реакции и прогрессирование ЭД. В отличие от группы 2А, по данным OCT, в группе 2Б было выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки в срок 1 месяц после ФЭК, и 4 пациентам данной группы потребовалось лазерное лечение сетчатки в связи с выявленным и прогрессирующим макулярным отеком. Выявленные при АФ зоны гипераутофлюоресценции в группе 2Б свидетельствуют о нарушении метаболической активности ПЭС, что подтверждает дальнейшее прогрессирование ЭД и ДР.

    По результатам клинико-лабораторных исследований установлена патофизиологическая связь между уровнем VEGF и PEDF в прогрессировании ДР после ФЭК, на основании чего установлена прогностическая значимость изучаемых факторов в качестве предикторов прогрессирования ДР.

    При этом важно отметить, что достоверность ИРП значительно выше и ИРП более информативен, чем изменения цитокинов. Кроме того, как отмечалось выше, изменения ИРП выявляются на более ранних сроках (на 3-и сутки после ФЭК), чем данные по изменению цитокинового профиля.


Страница источника: 98

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article18551
Просмотров: 10071


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica