Заключение

    ПЭС является общеизвестным триггером развития катаракты (до 83%) и глаукомы (до 100%) [2, 3, 5, 6, 14, 34, 36, 37]. Известно, что в основе развития ПЭС лежит теория системной васкулопатии, которая связывает дистрофический процесс не только с глазными его проявлениями, но и системными заболеваниями. Васкулопатия при ПЭС ведет к повреждению гематоофтальмического барьера, гипоксии, вследствие чего в хрусталике нарушаются обменные процессы, что проводит к развитию катаракты. Наряду с тем катаракта на фоне ПЭС часто сопровождается нарушениями гидродинамики (до 73% случаев) [2, 6]. Основной механической причиной этому является трение дистрофически измененной задней поверхности радужки о переднюю капсулу хрусталика и выброс пигмента и ПЭМ в переднюю камеру, с последующем их оседанием на структурах УПК, это ухудшает отток внутриглазной жидкости [63]. Кроме того увеличение хрусталика в размерах, характерная для ПЭС зонулопатия связочного аппарата, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед приводят к сужению УПК [18, 19, 20]. В целом все перечисленные изменения на фоне ПЭС приводят к нарушению оттока водянистой влаги через дренажные пути и росту ВГД, что проявляется нарушениями гидродинамики с последующим развитием глаукомы [64]. Вместе с тем наличие помутневшего хрусталика у пациентов с ПЭС затрудняет визуализацию глазного дна, в частности признаков глаукомной нейрооптикопатии. Поэтому объективная, полноценная диагностика состояния ДЗН у пациентов с катарактой на фоне ПЭС затруднена.

    Начальным звеном, предшествующим развитию ПОУГ на фоне ПЭС являются нарушения гидродинамики. Известно, что на глазах с ПЭС при наличии нарушений гидродинамики риск развития ПОУГ на фоне выше в 20 раз, чем без признаков ПЭС [39]. Поэтому представляется крайне важным проведение полных и своевременных диагностических и профилактических мероприятий у таких пациентов, позволяющих у них уменьшить риск развития ПОУГ на фоне ПЭС.

    Нарушения гидродинамики проявляются не только ростом ВГД, но и наличием выраженных суточных его колебаний. Установлено, что для пациентов с клиническими признаками ПЭС в глазу характерно значительное увеличение суточных колебаний ВГД [35, 37, 72, 109]. У пациентов с ПЭС анализ суточной амплитуды ВГД показал, что у 35,3% - 55,6% пациентов уровень его колебаний превышал 5 мм рт. ст., а в 10 % - 16,7% случаев превышал 10 мм рт. ст. В литературе представлены несколько типов суточных тонометрических кривых, выявленных на глазах с первичной открытоугольной глаукомой [61,74]. Типы суточных кривых ВГД для пациентов с катарактой и клиническими признаками ПЭС или наличием псевдоэксфолиативной глаукомы освещены только в единичных работах [2].

    Уже давно офтальмологов интересует возможность использования хирургии катаракты с гипотензивной целью [30, 31, 32]. Нужно отметить, что в силу специфики хирургии большого разреза, которая увеличивает риск развития осложнений интраоперационного и послеоперационного периодов объективная оценка гипотензивного эффекта операции затруднена. На современном этапе развития катарактальной хирургии методом выбора является ФЭК+ИОЛ. В литературе нет однозначного мнения, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в послеоперационном периоде [50, 64, 76, 77, 79, 89, 91, 96]. В ранние сроки после операции периоде авторы отмечали как гипотензивный, так и гипертензионный эффекты ФЭК+ИОЛ у пациентов катарактой на фоне ПЭС. Данные об уровне ВГД в отдаленные сроки после ФЭК+ИОЛ у этих пациентов в литературе отсутствуют. Также в литературе не встречаются информации о том, как ФЭК+ИОЛ воздействует на уровень ВГД у пациентов с различными стадиями ПЭС.

    Нерешенным остаётся вопрос как удаление катарактального хрусталика влияет на уровень ВГД и его флюктуации у данной категории пациентов.

    В доступной литературе встречается только одна работа о влиянии ФЭК+ИОЛ на амплитуду суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС и нормальным уровнем ВГД, где отмечено уменьшение амплитуды на 3 мм рт. ст. [141]. Однако данные о воздействии операции на суточные колебания у пациентов с начальной стадией глаукомы и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС отсутствуют. Кроме того в литературе не встречается информации о воздействии ФЭК+ИОЛ на характер суточных кривых ВГД.

    Некоторые авторы считают, что главную роль в изменении уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ играет изменение взаиморасположения структур передней камеры после операции [96, 97, 98]. Однако, существует и противоположное мнение, где ученые не находят связи между этими параметрами [113]. Противоречивость мнений в оценке возможности влияния изменений взаиморасположения структур УПК на послеоперационный уровень ВГД являются перспективными для дальнейшего детального изучения, что особенно интересно и актуально для глаз с характерными признаками ПЭС.

    Из литературы известно, что на уровень ВГД до и после операции, оказывает вид хирургического вмешательства, осложнения, возникшие во время операции, а также все сопутствующие общие и местные патологические состояния, которые приводят к ухудшению исходного состояния глаза [1, 63, 64, 87, 92, 99, 132]. Наличие у пациента общей соматической сосудистой патологии увеличивает риск возникновения повышения уровня ВГД [87]. Поэтому при оценке воздействия ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и свойственной ему системной васкулопатии большое значение имеет как исходное состояние оперируемого глаза, так и наличие сопутствующих соматических заболеваний. В литературе нет работ, которые могут однозначно ответить на вопрос, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в связи не только с местным, но и общесоматическим состоянием у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Также не встречается данных у каких именно пациентов в зависимости от наличия общих факторов риска можно ожидать гипо- или гипертензионного эффектов ФЭК+ИОЛ в послеоперационном периоде.

    Учитывая, что глаукома на фоне ПЭС характеризуется быстротой прогрессирования, резистентным течением и устойчивостью к лечению, некоторые зарубежные коллеги предлагают назначать пациентам с признаками ПЭС в глазу при истинном ВГД, превышающим 21 мм рт. ст. (по Гольдману) гипотензивное лечение даже без признаков глаукомной нейрооптикопатии, расценивая ПОУГ на фоне ПЭС как вторичную [129, 130]. Наличие же признаков офтальмогипертензии у таких пациентов в отечественной офтальмологической школе не является абсолютным показанием для назначения гипотензивного лечения [13, 14, 45, 46]. Неоднозначная трактовка этой проблемы и неопределенность в тактике ведения таких пациентов требует адекватного и четкого решения. Учитывая высокую распространенность ПЭС среди пациентов с катарактой и глаукомой и их склонность к офтальмогипертензии на сегодняшний день необходимый выбор правильного метода лечения таких пациентов, представляется крайне актуальным. На данный момент такие четкие рекомендации в литературе отсутствуют.

    Таким образом, современные литературные данные позволяют признать ФЭК+ИОЛ не только как «золотой стандарт» в хирургии катаракты, позволяющий достичь высоких зрительных функций, с минимальной травматизацией и быстрой реабилитацией пациентов, но и предположить определенный гипотензивный эффект у части пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Вместе с тем, ряд авторов, отмечают после ФЭК+ИОЛ развитие стойкой офтальмогипертензии у пациентов с ПЭС, переходящей в открытоугольную глаукому и требующую не только консервативного, даже хирургического лечения. Но единого мнения в вопросе влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с катарактой не фоне ПЭС на сегодняшний день не существует.

    В целом, несмотря на использование современных диагностических методик невозможно провести объективный и полноценный мониторинг ПОУГ на фоне ПЭС и нарушениями гидродинамики с сопутствующей катарактой. Необходимо проведение собственного исследования, позволяющего оценить возможности использования ФЭК+ИОЛ в алгоритме профилактики лечения нарушений гидродинамики, что будет способствовать снижению риска развития ПОУГ на фоне ПЭС.

    Целью исследования стало на основе анализа результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом, сочетанным с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы или офтальмогипертензией, определить пути повышения эффективности лечения данной патологии.

    Исследование проводилось с участием 203 пациентов (343 случая). Для всех пациентов были характерны: эмметропическая рефракция (длина переднезадней оси составила в среднем 23,15±0,24), центральная толщина роговицы (ЦТР) (в среднем 532,6±45 мкм), и открытый УПК (соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах 25,9±7,6°, 21,4±9,9°, 21,6±7,5°), что позволило обеспечить репрезентативность выборки. У всех пациентов определяли стадию ПЭС по классификациям Нестерова А.П. (2008) и N.M. Nizankowska (2001). Из исследования были исключены пациенты с развитой, далекозашедшей глаукомой, воспалительными и онкологическими заболеваниями глаз и другой глазной патологией, а также с офтальмологическими операциями в анамнезе. Помимо стандартных клинико-функциональных исследований, были проведены дополнительные исследования: гониоскопия, измерение суточных кривых, ОКТ переднего отрезка глаза до и после ФЭК+ИОЛ, УБМ, НRT, компьютерная периметрия. У всех пациентов оценивали общесоматическое состояние в частности наличие острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, ожирения, курение более 20 лет и др. При проведении ОКТ у пациентов с помощью программного обеспечения, изучали параметры, позволяющие точно определить изменения характеристик угла передней камеры до и после ФЭК+ИОЛ: ЦТР, ширина УПК, AOD 500 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкм от склеральной шпоры), AOD 750 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 750 мкм от склеральной шпоры), TISA500 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры), TISA750 (площадь пространства между трабекулой и радужкой в 750 мкм от склеральной шпоры), глубину передней камеры, ВПК (расстояние (мм), являющееся перпендикуляром, опущенным из вершины передней капсулы в средину отрезка между склеральной шпорой в противоположных сегментах).

    Пациенты были разделены на 3 группы исследования:

    В 1-ю группу вошли 166 глаз 89 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД (Р₀ 10-21 мм рт. ст.) до операции (средний возраст 72,1±8). Из них 87 (52,4%) случаев с начальной стадией ПЭС и 79 (47,6%) случаев с развитой стадией процесса.

    Во 2-ю группу вошли 125 глаз 71 пациента с осложненной катарактой на фоне ПЭС и пограничным значением ВГД до операции (уровень ВГД находился в пределах 22-27 мм рт. ст. без признаков нейрооптикопатии) до операции (средний возраст 73,1±9,1). Из них 69 (55,2%) случаев с начальной стадией ПЭС и 56 (44,8%) случаев с развитой стадией.

    В 3-ю группу вошли 52 глаза 43 пациентов с осложненной катарактой и с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой (на гипотензивном режиме до и после 1-2 препаратами) на фоне ПЭС (средний возраст 85,3±6,1). Из них 27 (52%) случаев с начальной стадией ПЭС и 25 (48%) случаев с развитой стадией.

    Острота зрения с коррекцией до операции была относительно однородной и составила в 1-й, во 2-й и 3-й группах соответственно в среднем 0,30±0,12, 0,27±0,14 и 0,33±0,15. Самый высокий исходный уровень ВГД (Р₀) до операции был отмечен во 2-й группе (22,38±2,33 мм рт. ст.), а в 1-й и 3-й группах он составил соответственно 16,46±2,3 и 19,18±2,94 мм рт. ст. Пациенты 3-й группы находились на гипотензивном капельном режиме 1-2 препаратами.

    Была отмечена более высокая частота встречаемости различных заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов 3-й группы, чем 1-й и 2-й группах (p<0,05). Среди рассматриваемых нозологических единиц превалировали: ИБС, ГБ, АС, ЗПС, ДЭП, СД.

    Всем пациентам была проведена стандартная ФЭК+ИОЛ.

    Острота зрения после ФЭК+ИОЛ улучшилась и оставалась высокой во всех случаях после операции за весь период наблюдения. В 1-й, 2-й и 3-й группах острота зрения через 18 месяцев составила в среднем 0,83±0,08, 0,81±0,04, 0,83±0,06 соответственно. Достоверной разницы в остроте зрения после операции во всех группах не выявлено.

    Измерение уровня ВГД проводили в 1-й день, через 3 недели, 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции. Во всех группах было отмечено снижение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев). Во 2-й группе уровень ВГД снизился от исходного на 8,35±3,88 мм рт. ст. (Δ ВГД 36,19%), а в 1-й и 3-й группах эти показатели соответственно составили 3,51 ± 2,82 мм рт. ст. (Δ ВГД 21,32%) и 5,16 ± 4,09 мм рт. ст. (Δ ВГД 26,9%). В отдаленном периоде наблюдали стабилизацию уровня ВГД через 6 месяцев после операции. Уровень ВГД оставался на соответствующем уровне, достигнутом в периоде 6 месяцев после ФЭК+ИОЛ, и был стабильным. Через 18 месяцев после операции во 2-й группе уровень ВГД снизился от исходного на 8,93±2,31 мм рт. ст. (Δ ВГД 39,17%), а в 1-й и 3-й группах эти показатели соответственно составили 3,98±1,87 мм рт. ст. (Δ ВГД 24,18%) и 5,4±2,03 мм рт. ст. (Δ ВГД 28,15%). В нашем исследовании у пациентов 2-й группы с офтальмогипертензией, с исходно повышенным тонусом до операции, отмечалась более выраженная его редукция, чем у пациентов 1-й и 3-й групп. Эти данные подтверждают наблюдения других исследователей, которые отметили, что у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой с повышенным тонусом до операции, а также с явлениями офтальмогипертензии, после ФЭК+ИОЛ наблюдается наиболее выраженный гипотензивный эффект вмешательства [118, 120, 123]. В 3-й группе, снижение уровня ВГД в послеоперационном периоде было менее выраженным по сравнению со 2-й группой. По нашему мнению это может быть связано с тем, что пациенты 3-й группы находились на гипотензивном лечении, которое угнетало продукцию внутриглазной жидкости и позволяло обеспечить нормальный уровень ВГД.

    Таким образом, наибольшее снижение уровня ВГД было отмечено во 2-й группе у пациентов с офтальмогипертензией.

    В исследовании у пациентов 3-й группы с начальной стадией глаукомы транзиторная гипертензия в 1-й день после операции (которая купировалась в 1-е или 2-е сутки после ФЭК+ИОЛ) встречалась в 3 раза чаще, чем во 2-й и 3-й группах больных с осложненной катарактой с нормальным давлением и офтальмогипертензией на фоне ПЭС. В исследовании Fogagnolo P., Centofanti M. с соавторами (2012) в первые сутки после ФЭК+ИОЛ в аналогичных группах пациентов отметили, что у больных с глаукомой – транзиторная гипертензия встречалась на 20% случаев чаще [89]. Полученный нами результат согласуется также с результатами других исследований, где у пациентов с глаукомой транзиторное повышение ВГД встречается чаще, чем в других группах [11, 12, 14].

    В 1 случае (0,6%) 1-й группы, в 11 (8,8%) случаях 2-й группы и в 1 (1,9%) случае 3-й группы на 3 неделе наблюдения после операции развилась временная офтальмогипертензия, которая продолжалась в течение 2–3 недель (ВГД варьировало в пределах 25–32 мм рт. ст.). В 7 (5,6%) случаях пациентам 2-й группы потребовалось назначение гипотензивной терапии, после чего давление нормализовалось. В остальных 6 случаях (1 (0,6%) случай 1-й группы, 4 (3,2%) случая 2-й группы и 1 (1,9%) случай 3-й группы) уровень ВГД в течение 2 недель нормализовался без назначения дополнительной терапии. Данный подъем ВГД встречали значительно чаще во 2-й группе, как правило, именно этим пациентам было назначено гипотензивное лечение. Необходимо отметить, что ранее нам не встречалась информация о риске подъема ВГД в периоде 3 недель после операции. Предположительно, это можно объяснить тем, что исследователи, оценивали уровень ВГД в 1-е сутки после операции. По нашему мнению, подъем ВГД через 3 недели после ФЭК+ИОЛ можно связать с восстановлением продукции водянистой влаги.

    Измерение уровня ВГД оценивали также по стадиям ПЭС.

    У пациентов с начальной стадией ПЭС в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно до операции уровень ВГД составил 16,41±2,03, 21,35±2,26, 19,16±2,4 мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 16,48±2,22, 23,53±2,1, 19,21±2,3 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции уровень ВГД составил в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно до операции составил 12,13±2,23, 13,26±3,34, 13,91±2,99, мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 12,59±2,6, 14,08±3,86, 14,15±3,47 мм рт. ст. Через 18 месяцев после ФЭК+ИОЛ уровень ВГД составил в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно после операции 12,41±2,14, 12,21±1,67, 13,55±1,75 мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 12,75±2,23, 13,67±1,76, 13,68±2,44 мм рт. ст. Ранее в литературе не встречались данные об изменении уровня ВГД у пациентов с ПЭС в зависимости от стадии процесса. По результатам исследования у пациентов всех трех групп с различными стадиями ПЭС отмечалось недостоверное различие показателей уровня ВГД во всех послеоперационных измерениях.

    Далее проводилась оценка показателей гидродинамики глаза во всех группах. Коэффициент легкости оттока (С) указывал на улучшение оттока водянистой влаги через дренажные пути в первые 6 месяцев исследования, со стабилизацией процесса в дальнейшем во всех группах исследования (в 1-й -0,26±0,02, во 2-й - 0,34±0,03, в 3-й группах - 0,25±0,02 мм³/(мин × мм рт. ст.)). В аналогичных работах в литературе также отмечена подобная тенденция к снижению Р₀ и увеличению С в сроке до 6 месяцев после операции [44].

    Можно предположить, что снижение ВГД и повышение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости происходит благодаря изменениям во взаиморасположении структур УПК после ФЭК+ИОЛ (углублению передней камеры, перемещению иридохрусталиковой диафрагмы к заднему полюсу, открытию угла, натяжению трабекулы, увеличению площади фильтрации), а также прекращению осыпания с дистрофически изменной радужки гранул пигмента на структуры УПК после удаления хрксталика.

    В 1-й группе коэффициент продукции водянистой влаги (до операции в среднем составил 1,43±0,12 мм³/мин) практически не изменился после операции. Во 2-й группе коэффициент продукции водянистой влаги (до операции в среднем составил 1,26±0,28 мм³/мин) через 3 недели после операции увеличился почти в 1,5 раза (в среднем составил 2,00±0,15 мм³/мин) и оставался на столь же высоком уровне при дальнейшем наблюдении. Это отражалось во временном подъеме ВГД у пациентов во 2-й группе. Через 3 месяца была отмечена тенденция к постепенному уменьшению этого параметра, а через 6 месяцев была зафиксирована стабилизация примерно на дооперационном уровне. Через 6 месяцев средний уровень продукции водянистой влаги составил в 1-й группе 1,56±0,12, а во 2-й и 3-й группах соответственно 1,64±0,13 и 1,29±0,15 (мм³/мин) была зафиксирована его стабилизация. У пациентов 3-й группы было отмечено статистически значимое снижение (в 2 раза уменьшился в среднем с 1,67±0,12 до 0,85±0,20 мм³/мин) продукции водянистой влаги в сроке до 3 месяцев после операции, что можно объяснять повреждающим воздействием ультразвуковой волны на дистрофически измененные глаукомным процессом и ПЭС структуры переднего отрезка глаза, в том числе на цилиарные отростки, у пациентов с глаукомой с дальнейшим возвращением к дооперационным параметрам (через 18 месяцев в среднем составил 1,45±0,17 мм³/мин) [3, 44]. По нашему мнению, это можно объяснить применением гипотензивных капель (пациентам после операции меняли препараты на группы угнетающие продукцию внутриглазной жидкости).

    Снижение уровня ВГД во всех группах исследования, в том числе и у пациентов с глаукомой, позволило в 3-й группе уменьшить интенсивность гипотензивного местного лечения после ФЭК+ИОЛ (коэффициент капельного режима уменьшился с 1,44±0,18 до 1,02±0,1). Некоторые авторы также указывают на возможность уменьшения количества и/или дозы препаратов после ФЭК+ИОЛ более чем у 50% пациентов с осложненной катарактой и ПОУГ на фоне ПЭС [27]. В тоже время Kim M. С соавт. не выявили достоверной разницы в интенсивности гипотензивного режима у пациентов с катарактой и ПОУГ на фоне ПЭС до и после ФЭК+ИОЛ [108]. По результатам собственных исследований было принято решение уменьшить объем гипотензивного лечения у больных 3-й группы (коэффициент капельного режима у пациентов с начальной - 1,28±0,28 и развитой стадией ПЭС - 1,57±0,34 изменился соответственно на 0,55±0,21 и 0,39±0,19). В 7 случаях (26,9%) после ФЭК+ИОЛ при наличии прозрачности оптических сред признаки глаукомной нейрооптикопатии выявлены не были, в связи, с чем гипотензивное лечение было отменено. Эти пациенты находятся под постоянным наблюдением.

    Так как единичные измерения ВГД не позволяют полноценно оценить состояние гидродинамики глаза, важным показателем, который изучали в этой работе были суточные колебания ВГД и суточные кривые ВГД. Для исследования были отобраны из всех трех групп исследования 154 глаза 154 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС. Всех пациентов разделили на 3 исследуемых группы: из 1-й группы – с нормальным уровнем ВГД до операции (n=55); из 2-й группы – с пограничным значением ВГД до операции (уровень ВГД (Р₀) 21 - 27 мм рт. ст. без признаков нейрооптикопатии) (n=57); из 3-й группы – с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой (n=42). Все случаи оценивали в соответствии стадиям ПЭС. Суточная амплитуда ВГД до операции у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп с начальной стадией ПЭС составила соответственно 4,5±1,1, 6,3±1,8 и 6,9±2,7 мм рт. ст. У пациентов с развитой стадией ПЭС флюктуации ВГД соответственно составили 4,8±1,3, 7,1±2,5 и 7,0±3,2 мм рт. ст.

    В 1-й группе отмечено уменьшение амплитуды суточных колебаний у пациентов с начальной стадией ПЭС на 1,2±1,2 (26,6%), а с развитой на 1,1±1,8 (22,9%) мм рт. ст. У пациентов 2-й группы с начальной и развитой стадиями ПЭС флюктуации ВГД уменьшились соответственно на 2,7±1,3 (42,8%) и 3,3±1,5 (46,5 %) мм рт. ст. В 3-й группе амплитуда суточных колебаний ВГД с начальной и развитой стадиями ПЭС уменьшилась на 1,8±1,4 (26,0%) и 1,9±1,5 (27,1%) мм рт. ст. соответственно. В доступной литературе встретился только один источник, в котором исследовался вопрос воздействия ФЭК+ИОЛ на суточные флюктуации ВГД. Авторы отметили уменьшение амплитуды на 3 мм рт. ст. у пациентов с ПЭС (в исследование вошли пациенты с развитой стадией ПЭС) и нормальным уровнем ВГД. Ранее в литературе не приводились данные об уменьшении амплитуды суточных колебаний ВГД в зависимости от стадии ПЭС. По результатам наших исследований можно сказать, что у пациентов с развитой стадией ПЭС амплитуда суточных колебаний ВГД уменьшилась более значительно, чем у пациентов с ранней стадией ПЭС (р>0,05).

    Для более детального анализа изменения характера суточных колебаний ВГД в зависимости от времени суток мы посчитали нужным провести графическое представление материала по типам суточных кривых. Ранее нами было доказано, что у пациентов с ПЭС встречаются 4 типа суточных кривых: «ровный», «обратный», «двухвершинный», и «одновершинный» [61]. В дооперационном периоде для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС в 30 (100%) случаях был характерен «ровный» тип тонометрической кривой. У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС «ровный» тип кривой встречался только в 15 (60%) случаев, а в остальных случаях патологический «обратный». У пациентов 2-й группы были обнаружены патологические типы тонометрических кривых с начальной и развитой стадией ПЭС соответственно в 24 (85,8%) (в оставшихся случаях «ровный») и 30 (100%) случаях. Для пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС были характерны патологические типы суточных кривых в 14 (73,6%) случаев до операции. У остальных пациентов 3-й группы встречали «ровный» тип тонометрической кривой, вероятно благодаря эффективному принименению гипотензивного лечения. Соответственно при развитой стадии ПЭС в данной группе патологические типы были отмечены в 11 (100 %) случаях. У пациентов с развитой стадией ПЭС (независимо от группы), чаще наблюдали патологические типы кривых, чем у пациентов с начальными стадиями ПЭС, что подтверждают данные другого исследования [2]. В доступной литературе не встретили аналогичные исследования, анализирующие суточные кривые ВГД до и после операции.

    Для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС с «ровным» типом тонометрической кривой до операции в 30 случаях (100%) изменений флюктуации ВГД после ФЭК+ИОЛ выявлено не было. Количество пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС и «ровным» типом кривой увеличилось с 15 (60%) до 25 (100%). У пациентов 2-й группы с начальной стадией ПЭС в 19 (82,7%) случаях патологический характер суточных кривых изменился на «ровный». У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС соответственно в 27 (90%) случаях. У пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС после ФЭК+ИОЛ увеличилось количество случаев с «ровным» типом кривой (5 (20,4%) случаев). У пациентов 3-й группы с развитой стадией ПЭС в 9 (42,1%) случаях характер суточной кривой изменился на «ровный». ФЭК+ИОЛ доказало положительное воздействие на офтальмотонус во всех группах исследования.

    По нашему мнению, у пациентов 1-й группы с развитой стадией ПЭС наличие «обратных» типов суточных тонометрических кривых (амплитуда не превышает 6 мм рт. ст.) перешедших в «ровные», является началом развития нарушений гидродинамики. Причиной этому может быть устранение механического фактора (удаление катарактально измененного хрусталика), которое ведет к нормализации ВГД к стабилизации уровня перфузионного давления в ДЗН. Когда уровень ВГД снижается – дополнительные механизмы ауторегуляции отключаются и амплитуда суточных колебаний ВГД нормализуется.

    Таким образом, наиболее незначительные изменения характера суточной тонометрической кривой были выявлены у пациентов 1-й группы с нормальным уровнем ВГД, «ровным» типом кривой и начальной стадией ПЭС до ФЭК+ИОЛ. Данный факт можно объяснить, сохранением механизмов ауторегуляции кровотока и отсутствием изменений в гидродинамике глаза при начальной стадии ПЭС.

    Для пациентов 2-й группы с офтальмогипертензией до операции независимо от стадии ПЭС четко прослеживалась тенденция перехода патологических типов кривых в «ровный». Для пациентов 3-й группы с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы эта тенденция прослеживалась менее выражено: с ранней стадией ПЭС в 5 (20,4%) случаях, а с развитой стадией ПЭС в 10 (42,1%) случаях. Можно предположить, что удаление катарактального хрусталика способствует углублению передней камеры, открытию ее угла. Наряду с тем, удаление катаракты устраняет контакт между передней капсулой хрусталика и характерной для ПЭС, дистрофически измененной задней поверхностью радужки, что препятствует постоянному выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру, их оседанию в углу передней камеры с последующим подъемом ВГД. В тоже время необходимо отметить, что существует ряд случаев во 2-й и 3-й группах соответственно с начальной стадией ПЭС в 5 (17,3%) и 3 (10%), а с развитой стадией 3 (53,2%) и 13 (57,9%) случаях, где было отмечено отсутствие нормализации амплитуды суточных кривых ВГД после ФЭК+ИОЛ. По нашему мнению, это можно объяснить преобладением сосудистого фактора повышения офтальмотонуса над механическим.

    Поэтому очень важно отслеживать насколько изменилась амплитуда суточных колебаний ВГД после проведения ФЭК+ИОЛ у таких пациентов, что позволит выявить группу риска развития глаукомы, которой будет необходимо регулярное наблюдение.

    После ФЭК+ИОЛ подтверждено отсутствие глаукомных изменений ДЗН у пациентов 1-й и 2-й групп на основании HRT и компьютерного поля зрения. Пациентам 3-й группы выставлен диагноз глаукомы и назначено соответствующее гипотензивное лечение по месту жительства. В послеоперационном периоде не у всех пациентов 3-й группы были подтверждены признаки глаукомной нейрооптикопатии. Выполненные в послеоперационном периоде четырехкратные исследования HRT и компьютерное поле зрения не подтвердили признаков глаукомной нерооптикопатии в 26,9% случаев у этих пациентов. По нашему мнению, это можно объяснить наличием помутневшего хрусталика, ухудшающего визуализацию глазного дна, не позволившего провести объективное обследование у большинства пациентов с катарактой с подозрением на глаукому. Наряду с тем, выраженное и стойкое снижение офтальмотонуса, а также выявленное уменьшение амплитуды суточных колебаний ВГД до нормальных значений у этих пациентов в послеоперационном периоде позволило нам отменить диагноз глаукомы и местное гипотензивное лечение у каждого четвертого (26,9%) пациента 3-й группы. Все эти пациенты остаются под наблюдением.

    Для более детального понимания процессов, влияющих на уровень ВГД после ФЭК+ИОЛ, а также, учитывая системный характер васкулопатии при ПЭС, был проведен анализ характера корреляционных связей между уровнем ВГД до и после ФЭК+ИОЛ с местными и системными факторами, потенциально влияющими на его уровень у пациентов исследуемых групп. Также было проведено определение значимых факторов, влияющих на исходный и послеоперационный уровни ВГД методом пошагового регрессионного анализа. Для этого учитывали следующие системные факторы: возраст, пол, острые и хронические сердечно-сосудистые, аутоиммунные заболевания, нарушения обмена веществ, факторы окружающей среды. Среди местных факторов изучали цвет радужки, стадию ПЭС, плотность катаракты, данные глубину передней камеры, толщину хрусталика, длину переднезадней оси. Был определен ряд местных и общих (26) факторов, которые оказывают достоверное влияние на дооперационный и послеоперационные уровни ВГД в различных сроках. Наряду с тем анализ уравнений регрессии позволил определить, какая именно степень взаимосвязи существует между факторами и уровнями ВГД. Анализ результатов в 1-й группе показал, что исходный и послеоперационный уровни ВГД зависят от возраста пациентов, но не зависят от исходного уровня ВГД, т.к. данные процессы в норме регулируются механизмом ауторегуляции. В то время как во 2-й группе отмечена противоположная тенденция: послеоперационный уровень ВГД зависит от исходного уровня ВГД, также он выше у более молодых пациентов с нарушениями процессов ауторегуляции при нарушениях гидродинамики. Обращает на себя внимание и тот факт, что у пациентов, перенесших острые сосудистые состояния (в частности инсульт), отмечен уровень ВГД выше, чем у пациентов, не перенесших этого состояния. У пациентов 3-й группы не удалось определить подобной тенденции как в 1-й и 2-й группах, однако если судить по формулам, полученным в раннем послеоперационном периоде, то уровень ВГД в 3-й группе будет выше у более пожилых пациентов. Нужно помнить, что уровень ВГД в 3-й группе был снижен за счет медикаментозного гипотензивного лечения. Обращает на себя внимание тот факт, что у этих пациентов отмечено большее количество сосудистых заболеваний, по сравнению с двумя другими группами пациентов. Полученные нами формулы (12) не являются универсальными и не имеют объединяющих признаков, но могут использоваться применительно к конкретному пациенту из определенной группы. И являются рабочими для прогнозирования уровня ВГД в различные послеоперационные сроки.

    Пример формулы прогнозирования ВГД через 3 недели после операции у пациентов 1-й группы:

    P2=-1,4048*X+0,0831*P0+0,0610*IBS-0,7721*CD-1,2448*VASOSPASM-0,3926*HIPERT+2,8438*INSULT+0,2544*P1+2,8455

    Прогнозирование уровня ВГД у пациентов с ПЭС после ФЭК+ИОЛ в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от местного состояния глаза ранее проводилось. Однако местные факторы оценивались изолировано без учета общесоматического состояния, что не представляется полноценным особенно с точки зрения системного характера течения ПЭС [121].

    Для определения значимых параметров УПК, влияющих на изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ использовали ОКТ переднего отрезка глаза. При помощи современного программного обеспечения аппарата изучали строение УПК с микронной точностью. В исследование вошло 95 глаз пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС из групп исследования. В 1-ю и 2-ю подгруппы вошли соответственно 36 и 32 случая, а в 3-ю - 27 случаев. На уровень ВГД через 1 год после операции в 1-й подгруппе статистически значимое влияние оказывал только один фактор – AOD 500 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мк от склеральной шпоры до операции). Во 2-й подгруппе статистически значимое влияние оказывали центральная толщина роговицы и глубина передней камеры до операции, а также пол пациента. В 3-й подгруппе были выделены 2 фактора: плотность ядра хрусталика, АOD 500. Анализ результатов показал, что не существует один основной фактор, который влияет на уровень ВГД и встречается во всех трех подгруппах. Это подтверждает, что изолированная оценка только местных факторов без учета системной патологии недостаточно, а для проведения качественного анализа требуется дифференцированный и индивидуальный подход в каждом случае. Было установлено, что статистически значимым прогностическим критерием является выстояние передней камеры. Кроме того параметр выстояния передней капсулы (ВПК-расстояние, являющееся перпендикуляром, опущенным с вершины передней капсулы в средину отрезка между склеральной шпорой в противоположных сегментах) может служить прогностическим критерием развития нарушений гидродинамики на фоне ПЭС. Анализ результатов исследования показал, что ВПК ≤ 0,3 мм, то развитие нарушений гидродинамики маловероятно. Для глаз пациентов с ВПК > 0,3 мм характерно наличие нарушений гидродинамики и как следствие глаукомы на фоне ПЭС. Из литературы известно, что параметры УПК после ФЭК+ИОЛ меняются, однако остается спорным как данный факт воздействует на изменение уровня ВГД после операции. По результатам наших исследований нужно отметить, что мы не нашли однозначной связи между изменением параметров ПК после ФЭК+ИОЛ и изменением уровня ВГД. Однако на основании данных ОКТ до операции путем корреляционно -регрессионного анализа были получены формулы, позволяющие прогнозировать уровень ВГД через 1 год после операции. Это дает офтальмологам возможность правильно провести мониторинг такого пациента, а также позволит своевременно принять меры для коррекции нарушений гидродинамики.

    В целом было выявлено, что при наличии ПЭС у исследуемых пациентов с катарактой нарушения гидродинамики встречались в 76% случаев. Анализ клинического материала показал, что ФЭК+ИОЛ обладает выраженным и стойким гипотензивным эффектом в частности у пациентов с офтальмогипертензией. Особо стоит подчеркнуть роль ФЭК+ИОЛ в нормализации амплитуды суточных колебаний ВГД. Это говорит о том, что ФЭК+ИОЛ является операцией выбора у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией с патологическими типами кривых ВГД.

    Учитывая высокий риск развития ПОУГ на фоне ПЭС при наличии нарушений гидродинамики и ее быстропрогрессирующее течение, является целесообразным расширение показаний к проведению ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Принятые на сегодняшний день рекомендации к проведению ФЭК+ИОЛ помимо желания и жалоб пациента на ухудшение качества жизни, отмечают, что оперировать показано при остроте зрения менее 0,5 и наличии помутнений в хрусталике. Однако проведенное исследование указывает, что необходимо расширение показаний к проведению ФЭК+ИОЛ независимо от остроты зрения у пациентов с ПЭС. Ключевым критерием к проведению ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС, помимо остроты зрения также должны быть уровень ВГД до операции (в частности наличия признаков офтальмогипертензии, которая проявляется повышением уровня ВГД до 27 мм рт. ст.), (определение) амплитуды суточных колебаний более 5 мм рт. ст., а также ВПК более 0,3 мм. При наличии начальных признаков нейрооптикопатии кроме гипотензивного местного лечения рекомендовано выполнение ФЭК+ИОЛ даже при высоких показателях остроты зрения и начальных помутнениях хрусталика. Был разработан алгоритм ведения пациентов, позволяющий определить наличие нарушений гидродинамики глаза и снизить риск развития ПОУГ на фоне ПЭС.

    Необходимо отметить, что пободобных алгоритмов ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС ранее предложено в литературе не было. Ближайшим аналогом является алгоритм ведения пациентов с ПОУГ, однако он не учитывает проведение ФЭК+ИОЛ. Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нарушениями гидродинамики необходимо проведение данной операции как патогенетически обоснованной и позволяющей воздействовать механизмы снижения офтальмотонуса в целом.

    Использование в клинике разработанных алгоритмов у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и ПОУГ 1А и офтальмогипертензией позволяет получить и сохранить после ФЭК+ИОЛ в подавливающем количестве случаев, наряду с высокими функциональными результатми остроты зрения, стойкую нормализацию ВГД и амплитуду его суточных колебаний в длительном периоде наблюдения, и тем самым обеспечить снижение риска развития и прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии.