Заключение

    Диабетический макулярный отек (ДМО) является одним из основных осложнений сахарного диабета, поскольку может приводить к стойкому снижению зрительных функций и утрате пациентами трудоспособности. Патологические изменения сосудистой стенки концевых артериол и капилляров сетчатки, с одной стороны, обуславливают их закрытие с образованием зон ишемии, а с другой -приводят к просачиванию жидкости в ткань сетчатки [1]. В настоящее время доказана роль ряда цитокинов и факторов роста в патогенезе ДМО, усиление экспрессии которых приводит к повреждению гематоретинального барьера: нарушению межклеточных контактов, потере перицитов капиллярами, увеличению проницаемости сосудов, что обуславливает развитие отека и вазопролиферацию [23, 51, 92, 117]. Важную роль в развитии макулярного отека играет нарушение функции ретинального пигментного эпителия (РПЭ), который способствует резорбции жидкости из ткани сетчатки, а также является источником естественных антипролиферативных и трофических факторов [26, 83, 168, 181]. Лазеркоагуляция макулярной зоны сетчатки является доказанным эффективным методом предупреждения необратимой потери зрения при ДМО [59, 60]. Данная методика позволяет достичь регресса патологического процесса, стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить зрительные функции. Однако, такое воздействие имеет и негативные последствия, связанные с необратимым термическим повреждением нейросенсорной сетчатки, что сопровождается появлением скотом в центральном поле зрения, а также усилением процессов воспаления [19, 61, 89, 114, 136, 160]. Безусловно, частое повторение сеансов лечения в связи с указанными побочными эффектами не представляется возможным. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) является эффективным, безопасным [10, 64, 106, 171] и, что крайне важно, повторяемым методом лечения ДМО [103] за счет селективного характера воздействия, стимуляции выработки противовоспалительных и антипролиферативных факторов, улучшения насосной функции клеток РПЭ [5, 9]. Однако временный терапевтический эффект СМЛВ, отсутствие единого подхода к выбору энергетических параметров излучения, различная эффективность лечения в зависимости от исходного состояния макулярной зоны сетчатки являются ограничением для широкого применения данного метода.

    В связи с необходимостью дальнейшего усовершенствования существующих подходов к лечению данной патологии была сформулирована цель настоящего исследования - разработать технологию комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека и оценить ее эффективность в сравнении с другими лазерными методами.

    При выполнении поставленной цели было необходимо провести сравнительный экспериментальный анализ структурных изменений хориоретинального комплекса при использовании различных сочетаний энергетических параметров микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм (СМЛВ) на основе морфологических исследований; оценить особенности тканевого ответа хориоретинального комплекса на проведение СМЛВ на основе иммуногистохимических исследований; на основании результатов эксперимента разработать протокол СМЛВ для лечения диабетического макулярного отека и оценить его безопасность с использованием современных методов исследования; на основании результатов эксперимента разработать технологию комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека, включающую сочетание пороговой лазеркоагуляции сетчатки и СМЛВ, и оценить ее безопасность с использованием современных диагностических методов; провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения пациентов с использованием комбинированной лазерной технологии, СМЛВ и традиционной лазеркоагуляции сетчатки, оценить эффективность данных методик в зависимости от характера исходных структурных изменений сетчатки; определить показания и противопоказания, а также разработать методические рекомендации к применению разработанной технологии.

    Экспериментальная часть исследования проводилась с целью обоснования выбора наиболее безопасных энергетических параметров СМЛВ при воздействии на интактный хориоретинальный комплекс кроликов, а также оценки его биологического действия. Лазерному воздействию подвергался 1 глаз каждого кролика, парный глаз служил контролем. Все животные - пигментированные кролики породы Шиншилла, возраст около 6 месяцев, вес 4-5 килограммов. Лазерное воздействие осуществлялось под общей внутривенной анестезией животного. После проведения СМЛВ в разные сроки животных выводили из эксперимента для морфологических и иммуногистохимических исследований. Экспериментальное исследование состояло из двух этапов. Целью первого этапа стал подбор наиболее оптимального сочетания энергетических параметров микроимпульсного лазерного излучения, при использовании которого не происходит нарушения целостности структуры ХРК. Основой к разработке протокола СМЛВ послужили данные отечественной и зарубежной литературы, а также результаты исследований, проведенных ранее в отделе лазерной хирургии сетчатки ФГАУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России [5, 9, 12, 47, 97, 103].

    СМЛВ с длиной волны 577 нм проводилось на 8 глазах 8 кроликов с использованием одного из четырех вариантов сочетания энергетических параметров излучения, отличающихся длительностью пакета микроимпульсов и скважностью. В каждом случае мощность лазерного излучения подбиралась индивидуально после предварительного тестирования. Тестирование проводилось на расстоянии не менее трех диаметров диска зрительного нерва от зрительной лучистости. Животных выводили из эксперимента в сроки 1 сутки (4 кролика) и 1 месяц (4 кролика).

    Полученные в ходе 1-го этапа экспериментального исследования данные показали, что лазериндуцированного повреждения структур ХРК после СМЛВ не происходит только при использовании минимальных энергетических параметров, а именно: скважность 5% и длительность пакета 100 мс. Целостность монослоя клеток РПЭ, а также структура нейросенсорной сетчатки при данном сочетании параметров лазерного излучения изменений не претерпевали на обоих сроках наблюдения. Полученные в ходе первого этапа эксперимента результаты согласуются данными литературы: безопасность низкоэнергетических параметров СМЛВ изучалась как посредством морфологических [208], так и клинических исследований [103, 116].

    На втором этапе эксперимента изучался характер тканевого ответа ХРК на проведение СМЛВ, а также проводилась оценка безопасности повторного сеанса лечения. Для этого осуществлялось иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии PEDF и морфологическое исследование. Энергетические параметры лазерного излучения, были определенны в ходе 1-го этапа исследования как наиболее безопасные по отношению к целостности структуры ХРК: длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета 100 мс, диаметр пятна 100 мкм, скважность 5%, подбор мощности - индивидуально. Воздействию подвергались 6 глаз 6 кроликов, животных выводили из эксперимента спустя 1 сутки и 1 месяц. На 2 глазах 2 кроликов спустя 2 недели после СМЛВ проводили повторный сеанс воздействия. Иммуногистохимическое исследование в первые сутки после лазерного воздействия продемонстрировало более интенсивное прокрашивание препарата по сравнению с интактным глазом, что свидетельствует об усилении экспрессии PEDF тканями ХРК в ответ на лазерное воздействие. В срок наблюдения 1 месяц интенсивность прокращивания тканей ХРК была более интенсивной в опытных глазах по сравнению с интактными, при этом на глазах с повторным СМЛВ она оказалась наибольшей. Морфологическое исследование ХРК опытных глаз после повторного СМЛВ показало отсутствие лазериндуцированных изменений.

    Изучению биологического ответа ХРК на микроимпульсное лазерное воздействие посвящён ряд экспериментальных работ. Наиболее показательным среди них можно считать сравнительное иммуногистохимическое исследование Alfred Yu и соавт. (2013), в котором показано увеличение экспрессии ряда цитокинов в ответ на субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с длинами волн 532 нм и 810 нм [208]. Однако, результаты данного исследования могли быть скомпрометированы проведением лазеркоагуляции с использованием непрерывного режима, которую авторы использовали для разметки зоны СМЛВ. Повышение экспрессии ряда провоспалительных цитокинов в качестве репаративного ответа структурами ХРК на термический ожог могло прямо или косвенно повлиять на экспрессию изучавшихся в ходе исследования факторов. Поэтому в предпринятом исследовании было решено отказаться от пороговой лазеркоагуляции и при проведении СМЛВ ориентироваться на топографию сетчатки кроликов (воздействие проводилось в зоне 2-3 диаметра диска зрительного нерва кверху и книзу от зрительной лучистости). Выбор PEDF в качестве показателя тканевого ответа ХРК на лазерное воздействие был обоснован тем, что данный цитокин, являющийся главным антагонистом сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), имеет важное значение в патогенезе сосудистых заболеваний глазного дна, в частности, при ДМО [52, 67, 125, 204, 210].

    Таким образом, результаты проведённого экспериментального исследования подтвердили безопасность современной лазерной технологии микроимпульсного воздействия в том числе при повторении сеансов лечения. Несмотря на то, что лазерные установки, работающие в желтом спектре излучения, уже начали применять в клинической практике, настоящее исследование впервые позволило на морфологическом уровне обосновать определенные энергетические параметры, использование которых обеспечивает истинный субпороговый характер СМЛВ. Степень выраженности лазериндуцированных изменений структуры ХРК вполне закономерно возрастала с увеличением лазерной нагрузки - длительности пакета и скважности - что можно объяснить эффектом тепловой суммации. При этом периоды выключения лазера между микроимпульсами были недостаточными для полной температурной релаксации клеток РПЭ, что приводило к их нагреву выше толерантного уровня, деструкции и апоптозу. Впервые полученные в работе данные об экспрессии PEDF после проведения СМЛВ с длиной волны 577 нм представляются крайне важными в понимании механизмов его биологических действия и эффективности при лечении патологии заднего отрезка глаза.

    По результатам экспериментальной части исследования был разработан протокол СМЛВ, включающий следующие энергетические параметры: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета микроимпульсов 100 мс, скважность 5%, размер пятна 100 мкм. Мощность лазерного излучения в каждом случае подбиралась индивидуально после предварительного тестирования, которое проводили за пределами сосудистых аркад. Мощность постепенно повышали до достижения едва заметного побеления сетчатки, после чего полученное значение уменьшали на 50% и использовали при проведении воздействия. Нанесение лазерных аппликатов в зоне макулярного отека проводили последовательно с расстоянием между аппликатами не более одного диаметра пятна друг от друга.

    Разработанный протокол СМЛВ в дальнейшем использовался в клинической части исследования при лечении ДМО как в рамках комбинированной лазерной технологии, так и в качестве монотерапии.

    Комбинированная технология лазерного лечения ДМО представляла собой сочетание традиционной лазеркоагуляции сетчатки по методике модифицированной "решетки" ETDRS и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия. Лазеркоагуляция сетчатки проводилась непрерывным излучением. Наносили лазеркоагуляты I степени по классификации L'Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека, определяемой офтальмоскопически и по цветовой карте толщины сетчатки, получаемой при ОКТ. ФАЗ коагуляции не подвергалась. При этом использовали параметры: длина волны 577 нм, мощность 70-100 мВт, длительность импульса 0,07-0,1 с, диаметр пятна 50 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 100 мкм. Далее работу лазерной установки переводили в микроимпульсный режим для проведения субпорогового воздействия. СМЛВ осуществляли с нанесением лазерных аппликатов в фовеальной аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием не более 1 диаметра пятна между аппликатами со следующими параметрами излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность, в диапазоне от 250 до 600 мВт, подбиралась индивидуально после предварительного тестирования. За пределами сосудистых аркад на участке сетчатке с равномерной пигментацией наносили аппликаты, постепенно увеличивая мощность до появления едва заметного коагулята, после чего полученное значение уменьшали на 50% и использовали для проведения воздействия в ФАЗ. Очередность проведения пороговой лазеркоагуляции и СМЛВ значения не имела.

    В сроки наблюдения 1, 3 или 6 месяцев от начала лечения, в случае, если отсутствовали признаки стабилизации процесса или положительной динамики резорбции макулярного отека (наблюдается увеличение толщины сетчатки и/или количества интраретинальных кист), проводили повторное СМЛВ с прежними энергетическими параметрами лазерного излучения, но с нанесением аппликатов по всей зоне макулярного отека.

    Клиническая часть исследования основана на анализе структурно-функциональных изменений ХРК 100 глаз 58-ми пациентов с наличием клинически значимого ДМО и непролиферативной формой диабетической ретинопатии после проведения лазерного лечения.

    Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные общеофтальмологические методы, а также специальные методы диагностики, к которым относятся: флюоресцеиновая ангиография, аутофлюоресценция, оптическая когерентная томография, компьютерная микропериметрия, фоторегистрация глазного дна.

    При проведении ФАГ определяли характер нарушения работы гематоретинальных барьеров, локализацию микроаневризм и зон с активным просачиванием красителя, а также наличие крупных интраретинальных кист. При выявлении зон неперфузии в макуле ДМО относили к ишемическому типу (данные пациенты в исследование включены не были).

    Аутофлюоресценция глазного дна проводилась для оценки состояния слоя ретинального пигментного эпителия и глубжележащих слоев до и после лазерного лечения. При этом использовались коротковолновый и ближний инфракрасный диапазоны лазерного излучения.

    С помощью спектральной ОКТ проводили сканирование макулярной зоны сетчатки в 9-ти стандартных полях ETDRS для изучения ее структуры, оценивали размеры и локализацию интраретинальных кист, отложение твердых экссудатов, наличие серозной отслойки нейроэпителия. Также проводили количественную оценку средней центральной толщины сетчатки в динамике. Данные цветового картирования толщины сетчатки в макуле использовались для планирования тактики лазерного лечения.

    При проведении компьютерной микропериметрии оценивалась светочувствительность центральной зоны сетчатки в 45-ти стандартных точках с выявлением зон снижения СЧ и образования скотом. Средний показатель СЧ в децибелах использовали при количественной оценке результатов лечения в динамике.

    Фоторегистрацию глазного дна, в дополнение к офтальмоскопии, осуществляли с целью выявления клинически значимой формы ДМО и объективного контроля течения патологического процесса. Обследование пациентов проводилось до начала лечения, а также в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

    Статистическая обработка результатов проводилась с помощью редактора электронных таблиц Excel из пакета приложений Microsoft Office 2013, а также программы STATISTICA 10, StatSoft.

    При офтальмоскопии глазного дна наличие макулярного отека характеризовалось отложением твердых экссудатов с наличием утолщения сетчатки (100 глаз), отек с формированием крупных кист выявлен на 37-ми глазах. Интраретинальные геморрагии в разной степени выраженности наблюдались во всех случаях.

    По данным ФАГ отсутствие зон ишемии сетчатки в макулярной зоне зарегистрировано во всех случаях (100 глаз). Признаки ДМО характеризовались наличием микроаневризм, просачиванием красителя (зоны нарушения ГРБ) в поздней фазе исследования во всех глазах, при этом заполнение красителем крупных кистозных полостей выявлено в 41-ом случае.

    При проведении ОКТ выявленные изменения структуры сетчатки носили следующий характер. В 59-ти случаях ДМО характеризовался наличием диффузного ретинального утолщения и/или кист в наружных слоях сетчатки. На 35-ти глазах выявлено наличие ДРУ в сочетании с образованием крупных кистозных полостей во внутренних слоях сетчатки. На 6-ти глазах - сочетание кистозного отека с наличием плоской серозной отслойки НЭ.

    Все пациенты были распределены в три клинические группы методом рандомизации. В I (основную) группу вошли 30 пациентов (32 глаза), из них 22 женщины и 8 мужчин. Средний возраст пациентов составил 62,0±9,4 лет. Лечение в данной группе проводилось с применением разработанной комбинированной лазерной технологии. Во II группу (сравнения) вошли 35 пациентов (37 глаз), из них 28 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов в данной группе 62,2±10,1 лет. При лечении пациентов применяли СМЛВ с длиной волны 577 нм по разработанному в результате экспериментальной части исследования протоколу. В III (контрольную) группу вошли 18 пациентов (31 глаз), из них 10 женщин и 8 мужчин. Средний возраст пациентов составил 62,2±8,2 лет. В данной группе осуществляли традиционное лечение - лазеркоагуляция сетчатки по методике модифицированной "решетки" ETDRS (mETDRS).

    Важным этапом клинической части исследования явилась сравнительная оценка безопасности разработанной комбинированной лазерной технологии, СМЛВ и mETDRS. С этой целью в клинических группах были проанализированы результаты аутофлюоресценции (в обоих диапазонах) и компьютерной микропериметрии.

    Так, было показано, что у всех пациентов основной группы спустя 1 месяц от начала лечения в макулярной зоне отмечалось образование точечных очагов гипераутофлюоресценции, соответствующих месту нанесения лазерных коагулятов в зонах утолщения сетчатки. При этом в ФАЗ, где одномоментно выполнялось только СМЛВ, изменения фоновой КВ-АФ и ИК-АФ не происходило. По данным МП образования абсолютных скотом в центральной зоне (в т.ч. в ФАЗ) сетчатки не происходило ни в одном из случаев. Повторные сеансы лечения в рамках комбинированной лазерной технологии проводились дважды в 19-ти случаях (59%) и трижды в 13-ти случаях (41%) в сроки 1, 3 или 6 месяцев наблюдения. При этом проводилось только СМЛВ, но с обработкой всей остаточной зоны макулярного отека, включая ФАЗ. Согласно результатам АФ в обоих диапазонах и МП, к концу срока наблюдения в основной группе ни у одного из пациентов не выявлено признаков дополнительного повреждения структуры ХРК и образования абсолютных скотом после проведения двух или трех повторных сеансов СМЛВ.

    В группе сравнения, лечение в которой осуществляли посредством только СМЛВ, повторные сеансы лечения проводились в 12-ти случаях (32,5%) дважды и в 25-ти случаях (67,5%) - трижды, в течение срока наблюдения. Несмотря на это, результаты КВ-АФ и ИК-АФ свидетельствовали об отсутствии изменения фоновой АФ вследствие проведения лазерных воздействий. При исследовании светочувствительности центральной зоны сетчатки образования абсолютных скотом на контрольных осмотрах не выявлено ни в одном из случаев. Стоит отметить, что, как и в основной, пациентам в группе сравнения при необходимости СМЛВ проводилось и в зоне ФАЗ.

    В группе контроля лазеркоагуляция mETDRS в течение срока наблюдения проводилась однократно в 8-ми случаях (25,9%). На 23-х глазах (74,1%) проводился повторный сеанс лазеркоагуляции в срок 6 месяцев от начала лечения. При анализе АФ картины у пациентов с повторным лазерным воздействием в срок 12 месяцев показано увеличение количества точечных очагов гипераутофлюоресценции, что свидетельствовало об увеличении общей площади необратимых лазериндуцированных изменений ХРК. Несмотря на то, что образования абсолютных скотом по данным МП в данной группе пациентов также не наблюдалось, по интерполированной цветовой карте в целом прослеживалась тенденция к снижению светочувствительности сетчатки.

    Таким образом, в ходе клинического сравнительного анализа исследуемых лазерных методик, наибольшую безопасность показала монотерапия СМЛВ. Отсутствие лазериндуцированного повреждения структур ХРК объясняется оптимальным подбором энергетических параметров лазерного излучения, которые обеспечивают истинно субпороговый характер воздействия. Важно отметить, что неоднократное (до трех дополнительных сеансов) повторение лечения по предложенному протоколу СМЛВ, не обладало кумулятивным эффектом и не приводило к образованию очагов коагуляционного некроза тканей ХРК. При сравнении безопасности комбинированной лазерной технологии и традиционного лечения (в основной и контрольной группах, соответственно), более щадящей следует считать комбинированное лечение, поскольку в данном случае лазеркоагуляция сетчатки проводится однократно, и при необходимости повторных сеансов (т.е. проведения СМЛВ) дополнительного лазерного поражения сетчатки не происходит.

    Изучение эффективности технологии комбинированного лазерного лечения и СМЛВ при диабетическом макулярном отеке, а также их сравнительная оценка с традиционной лазеркоагуляцией mETDRS проводилась на основе анализа клинико-функциональных результатов лечения в клинических группах.

    В основной группе среднее значение МКОЗ от дооперационного уровня 0,47±0,25 постепенно повышалось с первого по шестой месяцы после операции, после чего оставалось стабильным до окончания срока наблюдения, составив 0,57±0,27. Средняя ТС до лечения составила 408,9±123,4 мкм, статистически достоверная динамика ее снижения отмечалась в сроки 3, 6 и 12 месяцев, при этом концу срока наблюдения средняя ТС равнялась 343,2±102,4 мкм. Среднее значение СЧ имело схожую положительную динамику, повышение данного показателя отмечено с 11,44±3,4 дБ до 13,1±3,7 дБ.

    Результаты лечения пациентов группы сравнения в целом также продемонстрировали положительный результат, однако статистически значимое повышение средней МКОЗ произошло только на 6-й месяц наблюдения и сохранялось до окончания наблюдения (с 0,58±0,27 от начала лечения до 0,64±0,29 через 12 месяцев). Динамика средних значений ТС и СЧ характеризовалась постепенным улучшением на протяжении всего наблюдения (с 403,5±122,6 до 366±127,2 и с 12,4±3,5 до 13,6±3,6, соответственно.

    В контрольной группе традиционное лазерное лечение способствовало достоверному постепенному снижению средней ТС с 395,5±82,2 мкм до 348,6 ±71,1 мкм на протяжении всего срока наблюдения, что сочеталось с повышением средней МКОЗ (достоверная разница по этому показателю прослеживалась с третьего месяца до конца наблюдения) с 0,46±0,21 до 0,51±0,22. Однако среднее значение СЧ на этом фоне, наоборот, постепенно снижалось с 12,0±2,9 дБ до 10,5±2,8 дБ с достоверным различием в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев.

    При сравнительном анализе результатов лечения пациентов клинических групп статистически значимое различие отмечено только по данным МП, достоверное снижение средней СЧ в контрольной группе было весьма ожидаемым в связи с тем, что данным пациентам проводилось только пороговое лазерное воздействие, в большинстве случаев, с повторным сеансом лечения. Несмотря на то, что положительный результат снижения ТС и увеличения остроты зрения к окончанию исследования отмечена во всех клинических группах, динамика данных изменений и степень их выраженности все же была различной. Анализ данных литературы показал, что субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие проводилось пациентам с утолщением сетчатки от 250 до 400 мкм - то есть, с наличием так называемого "плоского" макулярного отека ("mild macular edema") [3, 103, 106, 171]. Клиническая эффективность СМЛВ с длиной волны 577 нм в зависимости от исходного структурного состояния сетчатки, или ОКТ-паттерна, а также при значении ТС более 400 мкм на сегодняшний день изучена недостаточно. В связи с этим было принято решение о более детальном изучении результатов лечения ДМО. С этой целью клинические группы были разделены на подгруппы в зависимости от исходной ТС.

    Таким образом, в подгруппы I A, II A и III A вошли пациенты, соответственно, основной, сравнения и контрольной групп с исходной ТС <400 мкм; в подгруппы I B, II B, III B вошли пациенты тех же групп с исходной ТС ≥ 400 мкм. Характер структурных изменений сетчатки в подгруппах с "плоским" ДМО в большинстве случаев характеризовался наличием 1-го ОКТ-паттерна (91,5%), в то время как при "высоком" ДМО наблюдалось наличие 2-го и 3-го ОКТ-паттернов (92,7%). При анализе результатов лечения пациентов I-III A подгрупп было установлено, что статистически значимое повышение средней МКОЗ происходило во всех подгруппах. В подгруппе комбинированного лазерного лечения наблюдался плавный рост остроты зрения с первого по шестой месяцы от начала лечения (соответственно, с 0,64±0,26 до 0,71±0,26, р<0,05) и сохранялось стабильным до 12-ти месяцев. Во II A подгруппе средняя МКОЗ также постепенно возрастала, однако статистически значимое изменение отмечено с 6-го месяца (0,79±0,18) до окончания срока наблюдения (0,81±0,19). В контрольной подгруппе (III A) данный показатель достиг максимума в 0,65±0,16 к сроку 3 месяца, после чего несколько снизился к 12-ти месяцам после операции (0,62±0,17), тем не менее положительная динамика оставалась статистически значимой (p<0,05).

    При оценке средней ТС пациентов наблюдалось постепенное уменьшение во всех трех подгруппах к концу наблюдения. Тем не менее, в подгруппе III A отмечено повышение ТС с 321,0±28,6 мкм в срок наблюдения 3 месяца до 331,2±63,6 мкм через 6 месяцев от начала лечения.

    Динамика средней СЧ у пациентов I A и II A подгрупп продемонстрировала постепенное достоверное повышение в течение всего периода наблюдения (p<0,05). В то же время среди пациентов III A подгруппы, напротив, отмечено снижение средней центральной светочувствительности (p<0,05) с 1-го по 12-й месяцы после операции.

    При анализе результатов лечения пациентов I-III B подгрупп было установлено, что статистически значимое повышение средней МКОЗ достигнуто только в подгруппе комбинированного лазерного лечения (с 0,36±0,22 до 0,43±0,25, p<0,05). В подгруппах СМЛВ и mETDRS острота зрения практически не изменялась на протяжении всего периода наблюдения (p >0,05).

    Средняя ТС среди пациентов подгрупп I B и III B к концу наблюдения оказались достоверно ниже исходного уровня (с 515,3±97,3 мкм до 415,6±120,8 мкм и с 475,7±73,1 до 405,5±74,3 мкм, соответственно, p<0,05). В подгруппе II B наблюдалось снижение средней ТС с 515,0±117,9 мкм до 485,4±120,2 мкм (p<0,05), однако в срок 12 месяцев после операции данный показатель существенно не отличался от исходного уровня (496,6±100,4, p >0,05).

    Динамика центральной светочувствительности сетчатки была статистически значимой в подгруппах I B и II B в сроки наблюдения 6 и 12 месяцев, при этом в подгруппе комбинированного лазерного лечения отмечено повышение средней СЧ с 10,4±3,0 дБ до 11,7±3,4 дБ (p<0,05), а в подгруппе mETDRS, напротив средняя светочувствительность снизилась с 10,1±2,6 дБ до 8,7±2,4 дБ (p<0,05).

    При сравнительном анализе клинико-функциональных результатов лечения пациентов с "плоским" ДМО (подгруппы I-III A) достоверных отличий средней МКОЗ не выявлено. Однако было отмечено, что проведение лазерного лечения с использованием комбинированной лазерной технологии и СМЛВ приводит к более выраженному и стабильному снижению средней ТС и повышению средней СЧ в течение 12-ти месяцев наблюдения. В подгруппе традиционного лечения наблюдалось волнообразное снижение средних значений ТС и СЧ, при этом некоторое повышение данных показателей происходило в срок 6 месяцев от начала лечения. Такая динамика может объясняться тем, что к данному периоду происходит некоторое ослабление эффекта после однократно проведенного лазерного воздействия. Повторное проведение сеанса лазеркоагуляции, по-видимому, способствовало стабилизации средней МКОЗ и дальнейшей динамике уменьшения ТС, однако дополнительное лазериндуцированное повреждение сетчатки закономерно повлияло на центральную светочувствительность. Стоит отметить, что и степень снижения средней ТС в III A подгруппе, в целом, была ниже результатов в остальных подгруппах. Данное наблюдение может быть обусловлено тем, что в случае наличия диффузного ретинального утолщения и наличии кист в наружных слоях сетчатки проведение лазерного воздействия в микроимпульсном режиме, "стимулирующего" работу клеток РПЭ является более патогенетически направленным. Как было показано в работах Tso и соавт. (1988), при СД возможно изолированное нарушение функции слоя РПЭ (наружного ГРБ) при отсутствии просачивания жидкости из ретинальных сосудов [191]. Нормализация работы насосной функции РПЭ приводит к резорбции интраретинальной жидкости [1]. В то же время, при интактном состоянии внутренних слоев сетчатки получение хориоретинальной спайки для увеличения парциального давления кислорода, а также разрушение пигментных и фоторецепторных клеток, по-видимому, не является необходимым. Сопутствующие процессы воспаления как репаративный ответ на термический ожог в зонах, окружающих коагулят, также могут негативно влиять на результат лечения при данном типе структурных изменений сетчатки [19, 89, 136].

    При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с более тяжелым исходным поражением сетчатки (I-III B подгруппы) было установлено, что статистически значимых различий средней МКОЗ среди данных пациентов не наблюдалось. Средние значения ТС между подгруппами достоверно различались через 6 и 12 месяцев от начала лечения, где, на фоне постепенного уменьшения высоты макулярного отека в подгруппах I B и III B, толщина сетчатки пациентов подгруппы II B практически не изменилась (p<0,05). Центральная светочувствительность сетчатки среди пациентов исследуемых подгрупп также имела статистически значимую разницу в сроки наблюдения 6 и 12 месяцев, которая в этом случае происходила вследствие постепенного снижения средней СЧ в подгруппе mETDRS. Достоверных различий в подгруппах I B и II B выявлено не было. Полученные клинико-функциональные результаты позволили сделать вывод о том, что в случае наличия ДМО с исходной ТС более 400 мкм, наличием кистозных полостей и сопутствующим нарушением архиректоники во внутренних слоях сетчатки, проведение монотерапии СМЛВ не является эффективным в повышении зрительных функций и резорбции макулярного отека, несмотря на возможность безопасного повторения сеансов лечения. Отсутствие статистически значимой отрицательной динамики в течение 12-ти месяцев наблюдения свидетельствовало о возможной условной стабилизации патологического процесса. Тем не менее, персистирование интраретинальной жидкости при ДМО негативно сказывается на зрительных фугкциях [53]. Также, при наличии высокого кистозного отека сетчатки Soliman W. и соавт. (2008) было установлено, что и традиционная лазеркоагуляция не имеет выраженного влияния на процессы резорбции макулярного отека [174]. Таким образом, с учетом хронического характера течения ДМО, рекомендовать проведение монотерапии СМЛВ при диабетической макулопатии с исходным "высоким" кистозным отеком не представлялось возможным.

    Технология комбинированного лазерного лечения ДМО продемонстрировала свою эффективность при лечении макулярных отеков с различными исходными структурными изменениями сетчатки и ТС. В сравнении с традиционной лазеркоагуляцией по методике mETDRS разработанная технология обеспечивала сходные результаты повышения МКОЗ и снижения ТС, но, в то же время, предупреждала снижение светочувствительности сетчатки. Использование СМЛВ в сочетании с традиционной лазеркоагуляцией сетчатки уменьшило кратность проведения последней, что дало возможность считать предложенную комбинированную технологию более безопасной относительно методики mETDRS. Применение двух различных по своей сути и биологическим эффектам лазерных излучений позволило осуществлять воздействие одновременно на несколько звеньев патогенеза ДМО. Возможность неоднократного повторения сеансов лазерного воздействия при данной макулопатии - важное преимущество комбинированного лечения. Таким образом, внедрение технологии комбинированного лазерного воздействия в широкую клиническую практику позволило усовершенствовать современные подходы к лечению диабетического макулярного отека.