Заключение

    Одним из основных факторов успешного проведения катарактальной хирургии, в том числе ФЭК, является достижение максимального и стабильного мидриаза, необходимого для успешного выполнения основных этапов операции, а также снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений [3, 12, 13, 21, 113].

    Недостаточная диафрагмальная функция радужной оболочки, которая, в первую очередь, проявляется в виде узкого зрачка, является наиболее частым препятствием для безопасной и успешной экстракции катаракты. На сегодняшний день хорошо известны причины узкого зрачка. К ним относят: дистрофические изменения в строме и мышечной ткани радужной оболочки у пациентов после 60 лет, ПЭС, глаукома, а также системные заболевания организма, такие как СД и сердечно-сосудистая патология [5, 13, 17, 19, 23, 34, 39, 104, 144, 148].

    Кроме того, по данным зарубежной литературы [66, 86, 91, 128, 131, 145, 150], одной из причин исходно и интраоперационно узкого зрачка является побочное действие приема некоторых лекарственных препаратов, применяемых при различной соматической патологии (артериальная гипертензия, депрессивные состояния различной этиологии, ДГПЖ).

    Следует отметить, что ДГПЖ является часто встречающейся урологической патологией [28, 7, 127], для лечения которой по жизненным показаниям, как правило, назначаются α1 -АБ: тамсулозин, силодозин, альфузозин и доксазозин. При этом, согласно проведенным клиническим исследованиям, наибольшей эффективностью в лечении ДГПЖ обладают тамсулозин и силодозин, являющиеся на сегодняшний день препаратами первого выбора [40, 43, 70, 85, 103, 107, 110, 120].

    Побочным эффектом от приема α1 -АБ у мужчин с ДГПЖ является нарушение диафрагмальной функции радужной оболочки, вследствие блокады α1 -АР мышцы дилататора, что препятствует их взаимодействию с мидриатиками, проявляется в отсутствии адекватного мидриаза в ходе экстракции катаракты и развитии интраоперационного флоппи - ирис синдрома различной степени тяжести. Для ИФИС характерна триада признаков: дряблость стромы радужной оболочки, склонность радужной оболочки к выпадению в основной разрез и парацентезы, выраженный интраоперационный миоз [42, 59, 61, 66, 142].

    Согласно данным зарубежной литературы, на сегодняшний день механизм развития ИФИС изучен недостаточно. Общепринятым методом профилактики ИФИС является отмена α1 -АБ за 3 дня до операции, т.е. максимально допустимого срока по урологическим показаниям [82, 114].

    Важным патогенетическим звеном развития ИФИС считаются изменения толщины мышц радужной оболочки, исходного диаметра зрачка и диаметра зрачка в условиях мидриаза. Однако до настоящего времени эти параметры не оценивались при различных сроках приема α1 -АБ и их отмены за 3 дня до экстракции катаракты [58, 69, 132, 146, 156].

    Следует отметить, что вопросам прогнозирования ИФИС посвящено небольшое число работ. В качестве возможных прогностических факторов рассматривали возраст, цвет радужной оболочки, изменения диаметра зрачка и толщины радужной оболочки, артериальную гипертензию и пр. [84, 110, 132, 141, 146, 156]. Однако до сих пор прогностическое значение указанных изменений остается спорным, и до настоящего времени общепринятых критериев прогнозирования ИФИС не выработано.

    Цель настоящего исследования- изучить влияние альфа 1 -адреноблокаторов на диафрагмальную функцию радужной оболочки у больных с возрастной катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

    Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

    1. Оценить диаметр зрачка и реакцию зрачка на свет в различные сроки приема и отмены альфа1 -адреноблокаторов за 3 дня до ФЭК у пациентов с возрастной катарактой и ДГПЖ по данным Visante OCT и биомикроскопии.

    2. Оценить толщину радужной оболочки в области сфинктера и дилататора с носовой и височной сторон в различные сроки приема и отмены альфа1 -адреноблокаторов за 3 дня до ФЭК у пациентов с возрастной катарактой и ДГПЖ по данным Visante OCT.

    3. Изучить ангиоархитектонику сосудов радужной оболочки в различные сроки приема альфа 1 -адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ и возрастной катарактой с помощью ФИАГ.

    4. Разработать прогностические критерии развития ИФИС в ходе ФЭК у пациентов с возрастной катарактой и ДГПЖ.

    Настоящая работа включает серию клинических исследований, проведенных на 93-х глазах 93 мужчин с возрастной катарактой.

    Основную группу составили 60 пациентов (60 глаз) в возрасте 62-86 лет с ДГПЖ, принимавших перорально 1 раз в день тамсулозин или силодозин в сроки от 1 месяца до 5 лет. Из них 13 пациентов (22%) принимали α1 -АБ от 1-го до 12-ти месяцев, 17 пациентов (28%) от 13-ти до 24-х месяцев, 11 пациентов (18%) от 25-ти до 36-ти месяцев, 9 пациентов (15%) от 37-ти до 48 месяцев и 10 пациентов (17%) от 49-ти до 60 месяцев.

    В группу контроля включены 33 мужчины (33 глаза) в возрасте от 63 до 82 лет без ДГПЖ.

    Из исследования исключены пациенты с сопутствующей глазной и соматической патологией (глаукома, ПЭС, гиперметропия и миопия высокой степени, сахарный диабет).

    Всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования (визометрия, рефрактометрия, кератометрия, тонометрия, периметрия, ультразвуковая биометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия) проводили пОКТ и ФИАГ.

    При проведении биомикроскопии оценивали реакцию зрачка на свет при резком изменении ширины светового луча и его яркости [9], а также степень дистрофии радужной оболочки [30].

    С помощью пОКТ при постоянной освещенности в помещении 70 лк в контроле и основной группе на фоне различной длительности приема α1 -АБ и их отмены за 3 дня до ФЭК оценивали следующие параметры:

    1) исходный диаметр зрачка;

    2) диаметр зрачка в условиях мидриаза после 2-х кратных инстилляций с интервалом в 15 минут комбинированного препарата Мидримакса, включающего 0,8% тропикамид и 5,0% фенилэфрин гидрохлорид;

    3) толщину радужной оболочки при исходном диаметре зрачка в области сфинктера на расстоянии 0,75 мм от края зрачка и в области дилататора на середине расстояния от края зрачка до склеральной шпоры.

    Особенности ангиоархитектоники радужной оболочки изучали с помощью ФИАГ. Одним из условий отбора было наличие у пациентов светлой или слабо пигментированной радужной оболочки. Оценивали временные параметры: время «рука радужка» и время полного контрастирования зрачкового края радужки, количество радиальных артерий радужной оболочки, наличие секторальных дефектов заполнения и новообразованных сосудов.

    Согласно результатам биомикроскопии у всех пациентов контрольной группы наблюдали 3 степень реакции зрачка на свет (диаметр зрачка менялся более чем на 2,5 мм при резком изменении ширины светового луча). В основной группе у 14-ти мужчин (23%) отмечена 2 степень реакции зрачка на свет (диаметр зрачка менялся от 1 до 2,5 мм), у 46-ти пациентов (77%) выявлена 3 степень (диаметр зрачка менялся более чем на 2,5 мм) реакции зрачка на свет. При этом снижение реакции зрачка на свет в 14-ти случаях (23%) зафиксировано при длительности приема α1 -АБ свыше 3,5 лет.

    По данным пОКТ исходный диаметр зрачка и диаметр зрачка в условиях мидриаза у пациентов контрольной группы составили 3,16±0,59 и 6,54±0,31мм. В основной группе те же параметры на фоне приема и отмены α1 -АБ, составили, соответственно, 3,08±0,56 и 4,96±0,60мм, и 3,09±0,56 и 5,22±0,71мм. Отличия обеих групп были достоверны для всех параметров (p<0,005). На фоне отмены α1 -АБ диаметр зрачка в условиях мидриаза незначительно больше, чем на фоне их приема, что связано с функциональной обратимостью α1 -АР, расположенных в строме радужной оболочки.

    Следует отметить, что полученные результаты соответствуют данным зарубежных публикаций [58, 156]. Однако в них не изучалось влияние отмены α 1 -АБ на диаметр зрачка за 3 дня до операции. В наших исследованиях установлено, что отмена α1 -АБ влияет только на диаметр зрачка в условиях мидриаза (p<0,005). При этом впервые зафиксировано влияние различной длительности приема препаратов на диаметр зрачка и выявлено, что чем больше длительность приема препарата, тем меньше диаметр зрачка. Так, исходный диаметр зрачка и диаметр зрачка в условиях мидриаза при приеме α 1 -АБ от 1 до 12 месяцев составили 3,3±0,7 и 5,5±0,3мм, от 13 до 24 месяцев - 3,3±0,3 и 5,5±0,2мм, от 25 до 36 месяцев - 3,2±0,5 и 4,8±0,1мм, от 37 до 48 месяцев - 2,9±0,3 и 4,8±0,1мм, от 49 до 60 месяцев - 2,4±0,4 и 4,0±0,3мм. Необходимо уточнить, что диаметр зрачка и длительность приема α1 -АБ хорошо коррелировали между собой. Коэффициент корреляции Пирсона для исходного диаметра зрачка составил r=0,58, P<0,05, для диаметра зрачка в условиях мидриаза, соответственно, r=0,93, P<0,05.

    Толщина радужной оболочки в области сфинктера и дилататора с носовой и височной сторон при исходном диаметре зрачка у пациентов группы контроля составили 0,521±0,053 и 0,509±0,047мм, и 0,464±0,025 и 0,461±0,036мм. Те же параметры в основной группе на фоне приема α1 -АБ составили, соответственно, 0,47±0,03 и 0,46±0,03мм, и 0,37±0,03 и 0,35±0,03мм, а на фоне их отмены - 0,47±0,03 и 0,46±0,03мм, и 0,37±0,03 и 0,36±0,03мм. Отличия обеих групп достоверны для всех параметров (p<0,005). Следует отметить, что полученные результаты по толщине радужной оболочки в области дилататора коррелируют с данными зарубежных авторов [109]. Полученные нами результаты об истончении толщины радужной оболочки в области сфинктера, возможно связано с изменением сосудистого рисунка радужки.

    Кроме того, зарубежными авторами не изучалось влияние отмены α1 -АБ за 3 дня до операции на толщину радужной оболочки. В настоящей работе, установлено, что отмена α1 -АБ за 3 дня до операции не влияет на толщину радужной оболочки в области сфинктера и дилататора (р>0,05). Кроме того, впервые обнаружено влияние различной длительности приема препаратов на толщину радужной оболочки. Выявлено, что различная длительность приема α 1 -АБ, не влияя на МС, оказывает значимое влияние на МД, особенно с височной стороны, что составляет при приеме препаратов от 1 до 12 месяцев - 0,4±0,03 и 0,38±0,04, от 13 до 24 месяцев - 0,37±0,03 и 0,36±0,02, от 25 до 36 месяцев - 0,36±0,03 и 0,33±0,02, от 37 до 48 месяцев - 0,36±0,01 и 0,33±0,02 и от 49 до 60 месяцев - 0,36±0,02 и 0,33±0,02. При этом, чем больше длительность приема α1 -АБ, тем тоньше МД. Необходимо отметить, что толщина дилататора и длительность приема α1 -АБ хорошо коррелируют между собой. Коэффициент корреляции Пирсона для дилататора с носовой стороны составляет r= 0,53, P<0,05, с височной стороны, соответственно, r= 0,57, P<0,05.

    По данным ФИАГ у пациентов с ДГПЖ отмечено ухудшение кровотока в сосудах радужной оболочки, проявляющееся в увеличении временных параметров (артериальная и венозная фаза) по сравнению с параметрами нормы Время «рука-радужка» (начало артериальной фазы) – это момент появления красителя в сосудах радужной оболочки после введения его в локтевую вену. Время полного контрастирования зрачкового края радужки характеризует начало венозной фазы. Так, время «рука-радужка» (начало артериальной фазы) и венозная фаза при приеме α1 -АБ составили 18,57±2,3 и 28,00±3,0 с., при норме, соответственно, 12,8±0,2 и 16,1±1,3 с (p<0,005) [11]. При этом, чем больше длительность приема препаратов, тем медленнее проходит краситель по сосудам радужной оболочки. При приеме α1 -АБ от 1 до 12 месяцев время артериальной и венозной фазы составили 16,0±0,5 и 25,2±0,6 с, от 13 до 24 месяцев - 17,4±0,4 и 26,5±0,6 с, от 25 до 36 месяцев - 17,7±0,7 и 26,95±0,9 с, от 37 до 48 месяцев - 19,3±0,9 и 29,0±2,1 с, от 49 до 60 месяцев - 22,3±1,5 и 33,0±1,3 с. Необходимо отметить, что временные параметры и длительность приема α1 -АБ хорошо коррелируют между собой. Коэффициент корреляции Пирсона для артериальной фазы составляет r=0,93, p<0,05, для венозной фазы, соответственно, r=0,90, p<0,05.

    Следующим факторам, способствующим ухудшению кровотока в сосудах радужной оболочки у данной категории мужчин, явилось отсутствие их извитости у 11-ти пациентов (36,7%) при сроке приема α1 -АБ от 2-х до 5-ти лет. В норме сосуды радужной оболочки имеют извитой характер, что предохраняет их от пережатия при сужении и расширении зрачка и являются непроницаемыми для флюоресцеина независимо от возраста [26, 53, 94, 138].

    Ухудшение микроциркуляции в сосудах радужной оболочки у пациентов с ДГПЖ приводило к уменьшению количества радиальных сосудов. При этом, легкая степень гипоперфузии радужной оболочки (количество радиальных сосудов более 15-ти сосудов в одном секторе) наблюдалась при сроке приема α 1 -АБ до 3,5 лет, а умеренная степень гипоперфузии радужной оболочки (количество радиальных артерий радужной оболочки достигало 10-12) при сроке приема α1 -АБ свыше 3,5 лет. В свою очередь, снижение количества сосудов характеризовалось появлением легкой (зона гипоперфузии занимала площадь равную или меньше половины сектора) и умеренной степени (зона гипоперфузии занимала более 1 сектора) секторальных дефектов заполнения.

    При приеме α1 -АБ свыше 3,5 лет отмечено появление патологической проницаемости в виде гиперфлюоресценции (выход контрастного вещества через стенки радиальных сосудов в строму радужки) у 6-ти мужчин (20%). Кроме того, патологическая проницаемость стенок сосудов обусловила формирование новообразованных сосудов у 4-х мужчин (13,3%) при сроке приема препаратов свыше 4-х лет. Особенностью локализации новообразованных сосудов являлось их наличие во всех секторах радужной оболочки.

    Повышенная проницаемость сосудов радужной оболочки в зрачковой зоне проявлялась полным или неполным прокрашиваем зрачкового края (симптом «затмения солнца»), что, согласно данным литературы, может встречаться как в норме, так и при сахарном диабете, травме и увеитах (Керимова Р.С., 2011). Кроме того, у пациентов основной группы выявлена повышенная проницаемость сосудов цилиарного тела (феномен «зрачкового тока»). По данным литературы, данное явление также может встречаться в норме (выполнение цилиарным телом функции ультрафильтрации ВГЖ) и при патологии цилиарного тела [35, 80].

    После проведенного комплексного исследования диафрагмальной функции радужной оболочки всем пациентам обеих групп выполняли ФЭК+ИОЛ. При этом в основной группе оперативное вмешательство проводили на фоне отмены α1 -АБ за 3 дня до операции вне зависимости от длительности их приема. Во всех случаях интраоперационно оценивали клинические признаки развития ИФИС.

    Предоперационная подготовка во всех случаях включала подконъюнктивальные инъекции 0,1% раствора мезатона (при нормальных цифрах системного артериального давления), 2-х кратные инстилляции комбинированного мидриатика мидримакса с интервалом 15 минут, премедикацию анальгетиками центрального действия, седативными и антигистаминными препаратами. У всех пациентов хирургию катаракты проводили под местной анестезией, которая состояла из трех кратной инстилляции 0,4% раствора инокаина.

    Для снижения риска развития ИФИС ФЭК проводили по микрокоаксиальной технике (основной разрез – 2,0 мм, парацентез - 1,1 мм) с выполнением корнеосклерального тоннельного основного разреза. Для стабилизации положения радужной оболочки и механического расширения зрачка («вискомидриаз») на начальных этапах операции вводили в переднюю камеру глаза не только дисперсные, но и когезивные вискоэластики. Факоэмульсификацию выполняли на сниженных гидродинамических показателях. Во всех случаях время проведения оперативного вмешательства не превышало, в среднем, 12 минут.

    Для последующего анализа интраоперационных результатов ФЭК у пациентов с ДГПЖ мы сочли целесообразным дать определение клинически значимым проявлениям ИФИС, в связи с их отсутствием в литературе.

    Так, выраженное флоппирование – это смещение кверху радужной оболочки относительно хрусталика под действием тока ирригационной жидкости, выводящей ее из фокуса операционного микроскопа и создающей сложности для выполнения хирургических манипуляций. Значительный миоз – это тот диаметр зрачка, при котором развивается средняя и тяжелая степень ИФИС. Выраженное флоппирование и значительный миоз наблюдаются при средней и тяжелой степенях ИФИС, могут создавать существенные трудности в ходе экстракции катаракты и, поэтому, рассматриваются нами как клинически значимые.

    Согласно полученным результатам ИФИС развился у 18-ти мужчин (30%), из них легкая степень наблюдалась в 4-х случаях (7%), средняя степень - у 14-ти мужчин (23%). Клинические проявления ИФИС отсутствовали у 42-х пациентов (70%).

    Флоппирование радужной оболочки наблюдали на этапе эмульсификации катаракты. При этом, у 4-х мужчин (7%) при легкой степени ИФИС флоппирование радужной оболочки проявлялось, в среднем, на 35±6,4 с, в то время как, выраженное флоппирование радужной оболочки со значительным миозом были зарегистрировано у 14-ти мужчин (23%) при средней степени ИФИС на 17±3,5 с.

    Для борьбы с вышеуказанными осложнениями на этапе эмульсификации катаракты переднюю камеру через парацентез наполняли когезивным вискоэластиком, при этом ультразвуковая игла оставалась в полости глаза. Данная манипуляция приводила к стабилизации положения радужной оболочки и механическому расширению зрачка (вискомидриаз). Далее через основной катарактальный разрез 2,0 мм имплантировали кольцо Малюгина размером 7,0 мм по технологии инжектирования.

    Следует отметить, что выпадению радужной оболочки в операционные раны в значительной степени препятствовало быстрое выполнение ФЭК (в среднем, 12 минут) и имплантация кольца Малюгина.

    Послеоперационный период во всех случаях проходил без особенностей и соответствовал 0-1 степени реакции глаза на операционную травму [33].

    Следует отметить, что в литературе до сих пор нет единого мнения по поводу прогностических критериев развития клинических признаков ИФИС на фоне приема α1 -АБ.

    Так, и в настоящем исследовании и в зарубежных публикациях [58, 61, 109] отмечено, что такие факторы, как возраст, цвет радужной оболочки и артериальная гипертензия не обладают значимой информативностью в прогнозировании ИФИС.

    Большие надежды были связаны с внедрением в практику метода пОКТ, позволяющим с высокой точностью изучить изменения мышц радужной оболочки у пациентов с ДГПЖ [132, 146, 159]. Однако прогностическое значение указанных изменений до настоящего времени остается дискутабельным [109, 146, 159].

    В настоящей работе установлено, что истончение дилататора радужной оболочки может служить прогностическим критерием в развитии клинических признаков ИФИС (AUC=0,767), что коррелирует с данными литературы [109]. Однако, этот параметр существенно уступает таким факторам, как диаметр зрачка в условиях мидриаза (AUC=0,978) и длительности приема α1 -АБ (AUC=0,936).

    Нами обнаружено, что диаметр зрачка в условиях мидриаза имеет наибольшую прогностическую значимость, что коррелирует с данными литературы [58]. Однако, в вышеуказанной публикации оптимальное пороговое значение максимального диаметра зрачка, составляющее 7,0 мм, существенно превышает таковой параметр в нашем исследовании - ≤4,6 мм.

    Вероятно, такое различие обусловлено использованием фенилэфрина более высокой концентрации (10% против 5% в нашем исследовании), выполнением измерений с помощью инфракрасного пупиллометра (у нас – пОКТ), при значительно меньшем уровне освещенности (4 лк против 70 лк в нашем исследовании). Кроме того, существенную роль могло играть и различие в определениях степени тяжести ИФИС, использованных в сравниваемых работах.

    Очевидно, что измерение диаметра зрачка можно осуществлять как указанными, так и другими приборами (авторефрактометр, оптический биометр и др.) при различных уровнях освещенности и с использованием различных мидриатиков. Данное обстоятельство обусловливает необходимость определения оптимальных пороговых значений диаметра зрачка для каждой комбинации способа измерения, уровня освещенности и схемы инстилляции мидриатиков, что резко ограничивает возможности использования прогностического критерия, основанного на измерении диаметра зрачка в условиях мидриаза в клиниках, не оснащенных оборудованием для пОКТ или инфракрасным пупиллометром, аналогичным использованному нашими зарубежными коллегами [58].

    С учетом вышеприведенных данных намного более значимым в практическом отношении представляется прогностический критерий, основанный на длительности приема α1 -АБ. В ряде работ [61, 109] высказывались сомнения относительно информативности данного критерия, однако в настоящей работе убедительно доказана прогностическая значимость длительности приема препаратов, что вероятно, связано с большим объемом клинического материала и более продолжительными сроками приема α1 -АБ.

    Предложенные нами прогностические критерии, основанные на оценке двух дублирующих параметров (диаметр зрачка в условиях мидриаза и длительность приема α1 -АБ), с нашей точки зрения, наиболее надежны в прогностическом отношении. При этом критерий длительности приема препаратов может использоваться и самостоятельно, что лишь умеренно будет отражаться на точности прогноза.

    Следует уточнить, что настоящая работа имеет ряд ограничений. Так, в исследование не включали пациентов с миопией и гиперметропией высоких степеней, а также другой сопутствующей глазной патологией, которая могла оказывать влияние на диаметр зрачка и параметры мышц радужной оболочки. Возможности использования предложенных прогностических критериев для таких групп пациентов требуют специального изучения. В связи с отсутствием точных количественных критериев тяжести ИФИС, в настоящей работе был введен термин «клинически значимый ИФИС», отличием которого является флоппирование радужной оболочки, выводящее ее из фокуса операционного микроскопа. Однако, данное определение имеет относительный характер, поскольку зависит от фокусного расстояния конкретного микроскопа и рефракции оперирующего хирурга. Вопрос выработки точных количественных критериев степени выраженности ИФИС остается открытым и требует дальнейшего изучения.