Заключение

    Рецидивирующая эрозия роговицы наряду с нитчатым кератитом представляют собой рецидивирующие заболевания, характеризующиеся затяжным течением с хроническим воспалительным процессом с дефектами эпителия в виде эрозии или нитчатого отростка, соответственно, возникающие на одном и том же участке роговицы с периодами кратковременной ремиссии, зачастую довольно резистентными к проводимой стандартной терапии. Несмотря на то, что НК относят к проявлению тяжёлой степени ССГ согласно Мадридской международной классификации DEWS, классификации по Бржескому В.В. и Сомову Е.Е., а рецидивирующую эрозию характеризуют как самостоятельное заболевание, их объединяют общие звенья патогенеза, связанные с нарушением адекватной адгезии эпителия к базальной мембране по различным полиэтиологичным причинам.

    Лечение рецидивирующих эпителиальных дефектов роговицы – комплексный и решённый не до конца вопрос. До сих пор не найдено наиболее эффективного и доказанного метода, обеспечивающего длительную стабилизацию процесса. Среди используемых методов: кортикостероиды, МКЛ, скарификация эпителия, ФТК, использование различных покровных материалов, сыворотки, препараты крови и фибронектин и прочее. В последние годы с развитием клеточных, биоинженерных, нанотехнологий появляется всё больше интересных научных исследований, в основе которых лежит применение у таких пациентов пептидных препаратов, опиоидных антагонистов, эпителиальных факторов роста, стволовых клеток и других. Однако частота рецидивов остаётся довольно высокой.

    На основе полученных данных многочисленных научных исследований наиболее перспективным направлением является применение биологических препаратов на основе природных биополимеров, которые безусловно обладают набором уникальных свойств, позволяющих восстанавливать повреждённые тканевые структуры за счёт содержащихся в них строительных клеточных материалов и ферментов, а также за счёт стимуляции эндогенного синтеза веществ, необходимых для восстановления нативной структуры. Это продукты гиалуроновой, полимолочной, гликолевой кислот, коллаген и другие природные компоненты. Однако, и эти препараты не лишены недостатков, основными из которых являются высокая иммуногенность, быстрая биодеградация, сложности стерилизации и прочие, во многом связанные с технологическим процессом производства.

    Поэтому проблема поиска эффективных и безопасных средств, ускоряющих процессы регенерации роговичного эпителия, способных обеспечить длительный эффект, остается актуальной и перспективной.

    В 2016 году в рамках клинических испытаний на базе ФГАУ «МНТК«МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России была изучена эффективность и безопасность нового медицинского изделия «Протектора эпителия роговицы гелевого», производства АО «БИОМИР сервис». Изделие создано на основе известного в медицинской среде Сферо@геля – биосинтетического препарата, с успехом используемого в различных областях медицины (ортопедии, нейрохирургии, пластической хирургии и косметологии, трансплантологии и др.) для восполнения объёма тканей при переломах, атрофиях, дефектах нервной, хрящевой, костной, других соединительных тканей. Изделие представлено в нескольких композициях с различными свойствами, позволяющими удовлетворить потребностям той или иной ткани при восстановлении собственной структуры. Так появилась офтальмологическая форма для восстановления дефектов эпителия – ПЭРГ, представляющий собой гетерогенный биополимерный гель, получаемый из гидролизата эмбриональных или постнатальных коллагенсодержащих тканей животного происхождения, коллагена не ниже VII типа, содержащий в своём составе все компоненты внеклеточного матрикса: коллаген, протеогликаны и гликопротеины, а также пептиды, аминокислоты, факторы роста и другие составляющие, способствующие быстрой регенерации эпителия, построения собственного коллагена за счёт выраженных биостимулирующих свойств. Уникальными свойствами изделия являются гипоаллергенность, низкая иммуногенность и медленная биодеградация, которые были доказаны в других областях медицины и являются очень многообещающими в офтальмологии.

    Настоящее исследование состояло из двух частей. Целью экспериментальной части было оценить переносимость изделия медицинского назначения ПЭРГ, безопасность и эффективность регенерации при включении его в схему терапии на глазах кроликов с моделью ожога. Целью клинической части являлась оценка скорости регенерации эпителия роговицы у пациентов с рецидивирующими эпителиальными дефектами при включении в схему лечения ПЭРГ, а также анализ клинико-функциональных показателей в ранние и отдаленные сроки терапии в сравнении со стандартной схемой. Кроме этого, на основании междисциплинарного описательного исследования пациентов с нитчатым кератитом проводили анализ полиморбидности в этой группе. Также одной из задач исследования было - разработать новую схему оценки окрашивания роговицы с определением индекса поражения у пациентов с НК и РЭ, так как существующие схемы не удовлетворяли потребностям настоящего исследования и не отражали критерии степени тяжести НК и РЭ.

    Экспериментальные исследования проводили на 14 глазах 14 кроликов породы Шиншилла, на роговице которых создавали щелочной ожог. В опытной группе лечение проводили ПЭРГ с аппликацией 2 раза в день до полной эпителизации. Контрольной группой являлись глаза кроликов, которым закладывали гель декспантенола 5% (Корнерегель) 2 раза в день до полной эпителизации. Критериями эффективности в группе исследования явились: оценка скорости эпителизации, динамика индекса поражения роговицы, динамика симптомов раздражения, отсутствие окрашивания (минимальный индекс поражения роговицы).

    В опытной группе эпителизация проходила быстрее, чем в контрольной, и у большинства кроликов она наступила к 14-му дню наблюдения; индекс поражения роговицы в эксперименте был в среднем на0,6 баллов меньше, чем в группе контроля, окрашивание менее выраженное; морфологически в опытной группе наблюдали менее рыхлый и менее отёчный эпителий с отсутствием полиморфности эпителия, в отличие от группы контроля. Таким образом, было доказано, что лечение ожога роговицы ПЭРГ приводит к более структурированному и анатомически правильному заживлению роговицы, а также несколько более ранней эпителизации, чем лечение препаратом 5% декспантенола (Корнерегель) при полном отсутствии признаков токсичности.

    Клиническую часть проводили на 286 глазах 286 пациентов с рецидивирующей эрозией (185) или нитчатым кератитом (101), которых разделили на3 группы в зависимости от схемы терапии. В группе I использовали 5% гель декспантенола (Корнерегель), 0,05% р-р пиклоксидина (Витабакт), препарат искусственной слезы (Слеза натуральная) 4 р/д, а также бандажную лечебную МКЛ с заменой каждые 4 дня. В группе II использовали 5% гель декспантенола, 0,05% р-р пиклоксидина, искусственную слезу по той же схеме, что и в I группе, а также ПЭРГ. В группе III 5% декспантенол, пиклоксидин, увлажняющий препарат и МКЛ применяли по той же схеме, что и в I группе, а кроме того - ПЭРГ, который помещали на внутреннюю поверхность МКЛ при замене каждые4 дня.

    При проведении оценки клинико-функциональных показателей в группах определили, что там, где в схеме терапии применялся ПЭРГ (II и III группы), выявляли на 17,1% меньше рецидивов, чем в группе со стандартной терапией, не включающей протектор. При этом, в I группе рецидивирование было чётко взаимосвязано с отменой МКЛ (около20% пациентов), в то время как в III группе подобной связи выявлено не было (4,9% рецидивов у пациентов с обострением общего заболевания). Во II группе, где также применялся ПЭРГ, частота рецидивов также была намного ниже в сравнении с I группой (7% пациентов в отдалённых сроках). Скорость эпителизации эрозий при рецидивирующих эрозиях роговицы, а также резорбция нитей при нитчатом кератите при включении в схему терапии ПЭРГ была в среднем на 41,5% выше по сравнению с группой с альтернативной схемой лечения. У пациентов I группы исследования КОЗ начинала возрастать в среднем к 3-й неделе от начала лечения, что соответствовало также снижению симптомов раздражения и индекса поражения роговицы. В последующем функциональный результат оставался стабильным до наступления следующего рецидива, который в среднем наступал через 3-6 месяцев и снова сопровождался снижением остроты зрения. Во II группе наблюдалась схожая динамика КОЗ, разница с I группой статистически незначима. В III группе исследования ОЗ восстанавливалась несколько быстрее, что также соответствовало более быстрому, в сравнении с другими группами, улучшению общей картины заболевания, при этом разница с I и II группами была статистически значима.

    Также статистически значимой оказалась разница в показателях времени разрыва слёзной плёнки (в среднем на 2,2±0,5 сек дольше во II и III группах в отдалённые сроки по сравнению с I группой), анкетировании(на11,8±2,1 баллов меньше во II и на 16,5±2,2 в III группе по сравнению с I) и зависимости выраженности симптомов от закапывания капель (на 23% менее выраженная зависимость в III группе по сравнению с I после отмены МКЛ).

    Все результаты свидетельствовали о том, что ПЭРГ вне зависимости от наличия или отсутствия МКЛ в схеме лечения способствует стойкому восстановлению эпителиальных дефектов и наименьшему количеству рецидивов.

    Окрашивание роговицы и расчёт индекса её поражения является важным клиническим методом диагностики патологии глазной поверхности. Однако, на сегодняшний день не существует универсальной системы оценки. А основные используемые системы неконгруэнтны друг другу. Каждая из основных систем градации использует метод деления роговицы на зоны и оценку тех или иных параметров окрашивания по зонам. Все системы оценки окрашивания в основном создавались для характеристики тяжести ССГ и многие неактуальны для РЭ и НК.

    В связи с этим требовалось разработать новую схему, удовлетворяющую всем потребностям настоящего исследования. В ходе работы была разработана новая комплексная дифференциальная система оценки окрашивания роговицы и характеристики индекса поражения роговицы у пациентов с рецидивирующими эпителиальными дефектами, в основе которой лежит5-зональная схема роговицы с оценкой индекса поражения в каждом секторе по 4-балльной схеме с конкретными критериями, характеризующими размер и количество эрозий при РЭ и количество и расположение нитей при НК. Система имеет прикладной характер и позволяет с максимальной прецизионностью определить индекс поражения роговицы и, следовательно, степень тяжести заболевания, а также наблюдать и оценивать динамику. Применение разработанной схемы позволило определить конкретные и универсальные критерии определения индекса поражения роговицы при рецидивирующих эпителиальных дефектах (НК и РЭ) и стандартизировать оценку степени тяжести заболевания.

    Также в ходе исследования был проведён корреляционный анализ сочетания нитчатого кератита у пациентов с системными и ревматоидными заболеваниями. Подобную закономерность выявляли в рутинной клинической практике и вынесли в качестве задачи для настоящего исследования. В результате прицельного поиска конкретных заболеваний был выявлен достаточно высокий процент зависимости – 89,5% пациентов имели то или иное системное заболевание (сахарный диабет II типа – 7,9%, ревматоидный артрит – 21,1%, заболевания щитовидной железы – 34,2%, синдром Шегрена – 2,5% или их сочетание). Это даёт нам основание полагать, что имеются общие звенья патогенеза этих заболеваний с нитчатым кератитом, а также предполагает необходимость адекватной системной терапии наряду с местной.

    В результате проведённых исследований было доказано, что уникальные свойства ПЭРГ, а именно, высокая биосовместимость благодаря уникальному составу, биостимулирующие свойства, гипоаллергенность, низкая иммуногенность, длительный период биорезорбции, является эффективным средством в лечении рецидивирующих эпителиальных дефектов роговицы, ускоряющим эпителизацию дефектов и резорбцию нитей, способствующим более быстрому восстановлению функциональных показателей, длительному периоду ремиссии и значительному снижению числа рецидивов.