Заключение

    В настоящей работе рассматривается вопрос, имеющий важное значение для офтальмохирургии, а именно оперативное лечение кератоконуса методом кератопластики. В настоящее время сосуществуют две методики данной операции – сквозная (более распространенная) и послойная. Нарастающая популярность последней связана с рядом работ показавших, что при сохранении ДМ роговицы реципиента имеется реальная возможность сохранения достижения высоких оптических результатов на фоне снижения числа специфических для пересадки роговицы осложнений (Chan S., 1992; Sugita J. et al, 1997; Melles Gr. et al,2000; Fontana L. et al, 2007; Han Dc.et al, 2009; и т.д.).

    Тем не менее, до сих пор нет четкого представления о приемлемой методике выполнения передней глубокой послойной кератопластики.

    Многообразие вариантов является одним из свидетельств того, что удалениестромы роговицы с сохранением Десцеметовой мембраны является технически непростым этапом оперативного вмешательства и нередко сопровождается серьезными осложнениями. В результате чего нередко хирургическое вмешательство завершается сквозной кератопластикой.

    Наши экспериментальные исследования позволили стандартизировать этапы аэро-вискосепарации Десцеметовой мембраны при послойной кератопластике. Было установлено, что сила разрыва Десцеметовой мембраны донорского глаза здорового субъекта составляет 2,5±0,5мПа, а у больных кератоконусом достигает 0,87±0,1мПа.

    Полученные данные легли в основу математических расчетов, давших основание определить, что при медленном введении воздуха его минимальный объем, необходимый для формирования интрастромального пузыря с целью отслоения роговичной стромы от Десцеметовой мембраны составляет 940мм³.

    Интересен тот факт, что зависимость максимального напряжения на стыке стромы и Десцеметовой мембраны от количества вводимого воздуха, пикообразно возрастает при введении 1,0мл воздуха и практически стабилизируется на значении 1,5-3,0мл. Введение 1,0мл воздуха формирует "большой пузырь", который приводит к отслойке глубоких слоев стромы от мембраны. При этом, протяженность отслойки Десцеметовой мембраны составила 7,2±1,3мм, при её высоте 0,7±0,07мм. Указанные значения были оптимальными, так как не приводили к повреждению Десцеметовой мембраны и создавали приемлемые условия для введения внутрь воздушного пузыря раствора вискоэластика в объеме 0,1-0,2мл без риска повреждения ДМ.

    В среднем по серии экспериментов (6 глаз), отслойка ДМ и формирование так называемого «большого пузыря» были получены при введении в строму донорской роговицы 1,5±0,3мл воздуха, что стало подтверждением закономерностей, рассчитанных теоретически.

    При световой микроскопии полученных образцов, отмечали полноценное отделение задних слоев стромы от ДМ без её перфорации. Образовавшаяся полость хорошо визуализировалась и была замкнута. Расслоение мембраны и стромы происходило в зоне их прилежания. Отслоенная часть была представлена только ДМ с расположенной на ней эндотелием, а в ряде случаев-упорядоченно идущими вдоль неё стромальной стороны короткими волокнами кологена, формирующими гладкий интерфейс.

    Степень шероховатости поверхности Десцеметовой мембраны изолированной в ходе эксперимента и оцененной при помощи метода атомно-силовой микроскопии, составила 92±6,3нм. Данные значения были существенно меньше таковых, получаемых при использовании механического микрокератома - 143,0±23нм (Puliafito C., et al. 1987) и различных моделей эксимерных лазеров (112±23нм, 181±11нм и 329±39нм) (Дога А.В. и соавт. 2004).

    Вышеизложенные результаты стали основанием для окончательного формирования безопасной и эффективной технологии передней глубокой послойной кератопластики для лечения пациентов с кератоконусом (патент РФ №2455965 от 23.03.2011).

    Ключевые этапы её сводились к следующим: несквозная трепанация роговицы на ⅔ толщины, поверхностная кератэктомия, формирование тупоконечным шпателем узкого тоннеля от периферии к центру оставшихся задних слоёв роговицы с последующим введением в неё плоской тупоконечной канюли (27G, Beaver Visitec, США), соединенной со шприцом содержащим стерильный воздух, продвижением канюли до конца сформированного тоннеля и интрастромальном введении 1,0-3,0мл воздуха и до 0,2мл когезивного вискоэластика с целью формирования дозированной отслойки ДМ, интраоперационного контроля за сформированной отслойкой путем дренирования через парацентез передней камеры глаза с последующим введением в нее микропузырька стерильного воздуха, сопровождающееся удалением отслоенной стромы и обнажением глублежащей ДМ, её промыванием от остатков вискоэластика, укладыванием в сформированное ложе донорской роговицы соответствующего диаметра с предварительно удаленной ДМ и фиксацией её к ложу швами.

    Как показали клинические исследования, использование когезивного вискоэластика (1% гиалуронат натрия) является неотъемлемым компонентом оперативного вмешательства по разработанной нами технологии. Его объем (0,1-0,2 мл) был достаточным для частичного замещения воздушного пузыря и поддержания диастаза между стромой роговицы и ДМ в момент перфорации «большого пузыря» и выхода из него воздуха. В результате достигалась хорошая визуализация удаляемых роговичных лоскутов и защита ДМ от механического повреждения.

    В ряде случаев у больных 2-й подгруппы (10 глаз) возникала проблема связанная с тем, что интрастромальное введение воздуха не приводило к формированию «большого пузыря». В таких ситуациях воздух диффузно распределяется в строме роговицы, сопровождаясь ее выраженной аэрацией, приводящей к побелению, потере визуализации глублежащих структур и распространению на угол передней камеры и переднюю часть увеального тракта. В результате утраты визуализации, возникала необходимость в идентификации «большого пузыря». С этой целью нами предложен способ определения «большого пузыря», включающий выполнение парацентеза в области лимба и введения 0,1-0,2мл стерильного воздуха в переднюю камеру.

    При этом перемещение воздуха к периферии служит доказательством наличия отслойки ДМ, а его расположение в центре, у вершины роговицы – указывает на несформированную отслойку ДМ. Изложенные ориентиры имеют важное значение для решения вопроса о переходе на инструментальную сепарацию Десцеметовой мембраны либо к сквозному методу кератопластики.

    Из 76 глаз, оперированных вышеизложенным методом (2-я подгруппа), «большой пузырь» не сформировался у 13,1% (10 из 76), реальной причиной оказалась микроперфорация ДМ 10,5% (8 из 76) на этапе введения воздуха в строму роговицы. Несмотря на это, переход на инструментальную (мануальную) технику выделения мембраны позволил завершить глубокую кератопластику в 97,4% (74 из 76) случаев. Однако, при щелевидных дефектах ДМ, в особенности при их локализации в центральной зоне роговицы, считали целесообразным завершить оперативное вмешательство по методу сквозной кератопластики. Данная конверсия выполнена нами у 2 из 76 (2,6 %) пациентов.

    Основным интароперационным осложнением с которым мы столкнулись в ходе выполнения ПГПК по классической технологии «большого пузыря» явилась перфорация ДМ. Которая составила 33,3% (8 из 24 случаев).

    Перфорация ДМ происходила, как правило, в момент введения воздуха в задние слои стромы иглой 27G и при опорожнении «большого пузыря».

    Избыточное количество воздуха также приводило к перфорации ДМ. Следует отметить, что переход в данной группе на технику СКП была чаще и составила 20,8% (15 из 24 случаев). Это связано с более обширными дефектами ДМ при ее перфорации, в особенности при избыточном введении воздуха в строму роговицы.

    Таким образом, предложенный метод оперативного лечения кератоконуса позволил подавляющего большинства пациентов, выполнить переднюю глубокую послойную кератопластику, что практически вдвое превышает результативность других вариантов техники ПГПК, апробированных нами и опубликованных в литературе (Wylegala E. et al., 2004; Coombes Ag. et al., 2000).

    Обратил на себя внимание следующий факт возможности достижения аэродиссекциии ДМ на всех донорских глазах при её отсутствии у практически каждого десятого пациента с кератоконусом. По нашему мнению, такое различие обусловлено патологическими изменениями, которые имеют место при данном заболевании в строме роговицы и ДМ. Прежде всего, при кератоконусе изменяется нормальная ориентация фибрилл и образование не свойственных роговице белков (Zhou L. et al., 1996; Smolek M. et al., 1997; Stachs O. et al., 2004 и т.д.). Кроме того, в строме роговицы при кератоконусе уменьшается диаметр коллагеновых фибрилл, их извитость и отмечается их разволокнение (Jongebloed W. et al., 1989; Севастьянов Е.Н., 2003). Основу базальной мембраны эпителия и ДМ составляет коллаген IV типа, объемная доля которого уменьшается в 3,6 раза (Kefalides N., 1975). Происходит деполяризация и распад основного вещества соединительной ткани в роговице с разрушением коллагеновых фибрилл (Легких Л.С. и соавт., 1992; Huang Y. et al.,1996). Объемная доля основного вещества, содержащего гликозаминогликаны в роговичных дисках с кератоконусом составляет половину от нормальных значений (Горскова Е.Н. и соавт., 2001).

    Увеличиваются межфибриллярные пространства, вакуоли и очаги лизиса, образовываются свободные пространства вокруг некротизированных кератоцитов (Львов Л.М. и соавт., 1989; Смиронова Н.В., 1989). Следовательно, активация деградационных процессов на фоне угнетения моделирующих и регуляторных механизмов, приводящих к резорбции межклеточных коммуникаций и клеточно-матричных взаимодействий во всех слоях роговицы являются основными факторами снижения механической прочности какколлагенового матрикса роговицы, так и Десцеметовой мембраны.

    Этот факт был подтвержден нами при исследовании механической прочности ДМ пациентов с кератоконусом. В зависимости от доминирования вышеизложенных процессов в роговице или в мембране, наши попытки их разделения по зоне прилегания были неудачными. Вводимый воздух не формировал «большой пузырь», а диффузно распределялся в роговице или сопровождался микроперфорациями ДМ и появлением воздуха в передней камере глаза. В таких случаях успех передней глубокой послойной кератопластики при кератоконусе зависел от деликатности инструментальной диссекции и опыта хирурга в выполнении данного этапа операции.

    Наиболее серьезные осложнения были выявлены в группе СКП, такие как раекция отторжения - 9,6% (3 из 31) случая, помутнение роговичного трансплантата - 6,4% (2 из 31). В группе пациентов прооперированных методом ПГПК вышеозначенные осложнения не встречались. Это отражало сформированную к настоящему точку зрения согласно которой сохранение интактным собственного эндотелия реципиента в существенной степени нивелирует риск развития реакции отторжения.

    Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных (два года) клинико-функциональных результатов глубокой послойной (основная группа) и сквозной (контрольная группа) кератопластик у пациентов с кератоконусом свидетельствует о том, что предложенная методика характеризуется более коротким периодом реабилитации пациентов, эффективным и долгосрочным восстановлением зрительных функций.

    Толщина остаточной задней стромы у пациентов после инструментальной диссекции Десцеметовой мембраны почти в два раза превышала показатель достигнутый при аэро-вискосепарации а.

    Соответственно, через год после оперативного вмешательств у данной категории пациентов на 28,9% и 16,7% снижалась некорригированная и корригированная острота зрения.

    Потеря плотности эндотелиальных клеток через 1 год после операции составила в группе ПГПК 6,7%, а в группе СКП - 19,9% (p<0,05). Плотность эндотелиальных клеток в основной группе менялась незначительно, снижаясь к 18 и 24 месяцам наблюдения на 8,9% и 13,6% (р<0,05) соответственно. После сквозной кератопластики этот показатель изменялся более существенно, достигая 25,5% и 30,8% (р<0,05) в аналогичные периоды исследования

    По данным конфокальной микроскопии, цитоархитектоника эпителия, прозрачность и структура стромы, а также восстановление иннервации после передней глубокой послойной кератопластики происходили значительно раньше и более полно (9,6±1,5 против 11,3±1,1мес). Формирование кольцевидного рубца к сроку 6 месяцев после операции в группе ПГПК было достигнуто в 80,3% случаев (61 из 76 глаз), в группе СКП - в 61,3% (19 из 31глаза). Поэтому снятие швов можно было выполнять в более ранние сроки послеоперационного периода, чем после сквозной кератопластики (в среднем 9мес. и 12 мес. соответственно).

    Таким образом, проведенные нами исследования убедительно свидетельствуют в пользу преимуществ разработанного метода ПГПК, основанного на аэро-вискосепарации роговицы и дают основания рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.