Заключение

    В настоящее время наиболее оптимальной методикой хирургии катаракты является выполнение ФЭ через малый, самогерметизирующийся, тоннельный разрез с внутрикапсульной имплантацией заднекамерной, эластичной, интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако, для стабильного положения ИОЛ в течение длительного периода жизни пациента непременно необходимы сохранность и прочность связочно-капсулярного аппарата хрусталика. В противном случае возникает риск спонтанной дислокации комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в стекловидное тело (Сергиенко Н.М., 2009; Стебнев С.Д., 2009; Жабоедов Д.Г., 2013; Малюгин Б.Э., 2011, 2017; Stenevi U., 2011; Ford J.R., 2014; Ascaso F.J., 2015; Bhattacharjee H., 2015).

    Известно, что наличие миопии высокой степени, глаукомы, пигментного ретинита способствует значительному ослаблению цинновой связки. Это обусловлено растяжением фиброзной капсулы при миопии, повышенной частотой встречаемости подвывиха хрусталика при глаукоме и пигментном ретините [72-75, 135]. Данные ряда авторов согласуются о том, что факторами повышенного риска подвывиха хрусталика является возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС [7, 11, 20, 27, 79, 80].

    Между тем, у значительной части пациентов с катарактой, до 25-38%, исходно имеются нарушения целостности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (Иошин И.Э., 2002; Паштаев Н.П., 2010; Тахчиди Х.П., 2006; Батьков Е.Н., 2010 ).

    Наиболее часто, до 76% случаев, они представлены подвывихом хрусталика 1-й степени по классификации Н.П. Паштаева, 1986 (Иошин И.Э., 2002). Но, именно эта начальность исходного повреждения связочного аппарата и создает достаточно серьезные трудности ее предоперационной диагностики.

    Предоперационные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени минимальны, порою трудноуловимы. Поэтому, зачастую, они выявляются лишь в ходе операции, когда хирургу становится очевидным, что внутрикапсульная имплантация заднекамерной ИОЛ весьма рискованна. Какова должна быть его тактика в подобной ситуации, планировать ли ФЭ при исходном, легком подвывихе нативного хрусталика? Однозначного и убедительного ответа на этот вопрос до сих пор нет.

    Поэтому хирург вынужден решать его, исходя из собственного опыта и имеющихся технических возможностей. Либо, дополнительная фиксация КИКМ путем его подшивания к радужной оболочке, или к склере, чреватая высоким риском геморрагических осложнений (Паштаев Н.П., Батьков Е.Н., 2010; Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., 2009; Сергиенко Н.М., 2009; Малюгин Б.Э., Головин А.В., 2011; Benayoun Y., 2013; Cavallini G.M., 2015; Kohzaki K, 2017), риском биодеструкции шовного материала с дислокацией ИОЛ (Иошин И.Э., Шацких А.В., 2009; Solomon K., 1993; Vesela M, 2013). Помимо этого, создается постоянное механическое давление дужек ИОЛ на цилиарное тело и на радужку, что способствует развитию хронического циклита, расстройству гидродинамики (Lanzetta R., 1998).

    Кроме того, транссклеральная шовная фиксация заднекамерных моделей ИОЛ в область ресничной борозды, технически затруднительна. Это связано с визуальной недоступностью данной зоны для хирурга, что затрудняет топографически правильно фиксировать ИОЛ. Этот этап создает дополнительную травматизацию и нередко сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями: гифемой, гемофтальмом, расстройствами гидродинамики, обусловленными травматизацией цилиарного тела (Азнабаев Р.А., 2000; Кумар В., 2009; Юсеф С.Н., 2016; Тулина В.М., 2014).

    Имплантация переднекамерных ИОЛ при исходном подвывихе хрусталика, выполняемая в подобных случаях, создает высокий риск контакта опорных элементов ИОЛ с задним эпителием роговицы и статистически достоверному снижению плотности эндотелиальных клеток (Паштаев Н.П., 2006).

    Выбор в подобных случаях методики интракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией зрачковой модели ИОЛ предполагает широкий хирургический доступ (6,0-9,0 мм), что соответственно, исключает все преимущества хирургии малых разрезов, создает риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита, высокой степени послеоперационного астигматизма, развития дистрофии роговицы, кистозной макулопатии).

    Применение предварительной методики имплантации внутрикапсульного кольца (Иошин И.Э., Егорова Э.В., 2000) способна лишь расправить капсульный мешок и создать натяжение в местах дефектов цинновой связки. Но, оно отнюдь не решает проблемы инволюционного прогрессирующего подвывиха и, соответственно, не снижает риск спонтанной дислокации блока «капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо» в стекловидное тело.

    И наконец, вынужденный отказ от имплантации ИОЛ – наихудший вариант выхода из данной ситуации, наиболее неприемлемый в современных условиях. Он способен обеспечить лишь минимальные зрительные функции без дополнительной оптической коррекции. Кроме того, отсутствие создаваемой преграды в виде ИОЛ между передним и задним отрезком глаза создает риск формирования грыжи стекловидного тела, развития синдрома Ирвина-Гасса и множества других осложнений.

    Все вышеизложенное показывает высокую потребность в разработке более эффективной технологической методики экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ при наличии ИПХПС.

    Целью работы явилась стабилизация положения интраокулярной линзы при факоэмульсификации катаракты, сочетающейся с инволюционным подвывихом хрусталика первой степени.

    – была изучена частота и структура спонтанных дислокаций КИКМ после ФЭ катаракты, их причины и исходы;

    – исследована эффективность предоперационной диагностики ИПХПС и разработаны более эффективные методики его выявления, поскольку наиболее проблемные ситуации с послеоперационным нарушением стабильности положения ИОЛ возникают при ее имплантации в глаза с невыявленными, легкими степенями нарушений зонулярной поддержки хрусталика;

    – разработана технология имплантация ИОЛ модели РСП-3 через малый доступ 2,2 мм при ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС, изучена стабильность правильного положения ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде.

    На 1-м этапе работы был проведен ретроспективный анализ исходов и причин дислокации КИКМ после выполнения ФЭ катаракты (метод сплошной выборки за 5 лет, с 2006 до 2010 гг.) Исключались случаи: травм глаза, тяжелой соматической, системной, эндокринной патологии организма, сопутствующей патологии глаза, интраоперационных осложнений. Было отобрано 43 глаза (43 пациента в возрасте 75,6±7,4 лет). В 32 глазах исходно определялся ПЭС (74%). Предоперационно, имелись незрелая, зрелая и перезрелая стадии катаракты, ни в одном случае не было выявлено наличия подвывиха хрусталика. ФЭ была выполнена запланировано, без осложнений, имплантированы заднекамерные модели ИОЛ внутрикапсульно. Сроки спонтанной дислокаций КИКМ после ФЭ составили 5±2 года.

    В 38 глазах КИКМ был смещен в передние слои стекловидного тела с формированием грыжи стекловидного тела в 27 глазах; в 7 глазах КИКМ был дислоцирован на поверхность сетчатки. В 9 глазах развилась гипертензия глаза, 26-27 мм рт. ст. В 33 глазах выполнено удаление КИКМ с заменой на иридовитреальную, либо зрачковую модели ИОЛ; в 5 глазах после репозиции КИКМ удалось подшить к радужке. Передняя витрэктомия была выполнена в 24 глазах (63%), в 7 глазах – эндовитреальное вмешательство. В исходе лишь в 3 глазах произошло повышение НКОЗ, в среднем на 0,13 (8%). В 29 глазах (76%) НКОЗ оставалась ниже, чем после ФЭ. Результаты исследования показали, что спонтанная дислокация КИКМ после ФЭ с имплантацией заднекамерной модели ИОЛ встречается нередко в клинической практике (62 случая за 5 лет). Наиболее частой вероятной причиной этого является исходный инволюционный подвывих хрусталика, приводящий в послеоперационном периоде к факодонезу и прогрессированию дефекта цинновой связки с исходом в дислокацию. Поскольку во всех случаях исходно подвывих хрусталика не был выявлен, а наиболее часто (32 глаза) сопутствовал ПЭС, то самым вероятным является наличие именно самой начальной, малозаметной 1-й степени подвывиха хрусталика. Проявления спонтанной дислокации КИКМ оказались достаточно тяжелыми и варьировали от легких клинических признаков выявляемой дислокации до полной люксации комплекса в витреальную полость и на поверхность сетчатки (12 глаз, 28%), что согласуется с данными ряда авторов [20, 32, 77, 83, 84, 90, 92, 94, 96, 110, 122, 151, 163, 168, 170]. Проведенное исследование показало, что хирургическая коррекция спонтанных дислокаций КИКМ после неосложненной ФЭ сопровождалась большим количеством витрэктомий (95%), порою требовала неоднократных оперативных вмешательств, длительного стационарного лечения, а также амбулаторного долечивания и наблюдения. В исходах хирургической коррекции дислокации КИКМ повышение НКОЗ произошло лишь в небольшом количестве случаев (8%). Что так же согласуется с данными вышеперечисленных авторов.

    На 2-м этапе была исследована эффективность предоперационного выявления подвывиха хрусталика 1-й степени стандартными методами – БМС переднего отрезка глаза и УБМ, на 300 пациентах с катарактой, в возрасте от 58 до 91 года (архивный материал). Исключались случаи подвывиха хрусталика 2-й и 3-й степеней, контузий глаза. Наличие подвывиха хрусталика 1-й степени было выявлено лишь в 19 глазах (6,3%). Затем была исследована эффективность БМС выявления ИПХПС у пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ на собственном клиническом материале: 1080 чел. (1082 глаза, метод сплошной выборки. Возраст пациентов: от 56 до 87 лет. В 46 глазах, вследствие наличия ПЭС 2-й, 3-й степеней, дополнительно проводили УБМ исследование [19, 79, 81].

    Биомикроскопические признаки ИПХПС были выявлены лишь в 28 глазах (2,6%), УБМ – признаки еще в 46 глазах. Интраоперационно, наличие ИПХПС подтвердилось во всех 74 глазах, дополнительно было выявлено еще 62 глаза с ИПХПС. Суммарная частота ИПХПС составила 12,6% (136 глаз). Эффективность БМС исследования составила 2,6%, предоперационного этапа в целом - 54,4%. Данный аспект не был освящен в литературных источниках.

    Убедившись в низкой эффективности выявляемости ИПХПС методом БМС у пациентов с катарактой, нами был разработан ряд собственных диагностических нагрузочных проб для пациентов с повышенным риском его наличия (возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС).

    Проба №1: кратковременная, транспальпебральная, трёхкратная компрессия в верхне-наружном, либо в нижне-наружном квадрантах глаза при БМС. За счет колебательных движений глазного яблока четче идентифицируется наличие факодонеза в различных квадрантах глаза.

    Проба №2: вначале проводится БМС в положении сидя, затем в положении лежа на спине, в состоянии медикаментозного мидриаза (2-кратные инстилляции 1% р-ра Тропикамида, с интервалом в 15 мин., переносная щелевая лампа). Проба №3: методом А-сканирования переднего отрезка глаза (ультразвуковой датчик 10 МГц) проводится последовательное измерение глубины ПК в положении лежа, затем сидя.

    Был разработан единый алгоритм предоперационного обследования пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ. На 1-м этапе всем пациентам выполняется БМС переднего отрезка глаза. Выделяется группа повышенного риска (возраст старше 75 лет, наличие ПЭС). При отсутствии биомикроскопических признаков ИПХПС, им проводится БМС с компрессией (1-й этап алгоритма). При выявлении факодонеза констатируется наличие ИПХПС. В остальных случаях, в группе повышенного риска выполняют пробу №2, при ее сомнительных результатах выполняется пробу №3. При отрицательных результатах данных проб выносится заключение об отсутствии признаков ИПХПС.

    Клиническая эффективность разработанного алгоритма изучена на 150 пациентах (150 глаз) перед ФЭ катаракты. Их возраст варьировал от 75 до 88 лет.

    Мужчин было 67, женщин 83. Стадии катаракты: незрелая 127, зрелая - 23. Удалось выявить наличие ИПХПС в 20 глазах (13%), что в 2 раза выше обычной БМС (6,3%), и было соотносительно с суммарным, пред- и интраоперационным выявлением ИПХПС.

    На 3-ем этапе исследования было проведено изучение технических трудностей выполнения ФЭ при сочетании катаракты с ИПХПС. Сформированы две группы пациентов с незрелыми стадиями катаракты. 1-я группа – 40 глаз (40 пациентов) без предоперационных признаков ИПХПС, 2-я группа – 40 глаз (40 пациентов), с биомикроскопическими признаками ИПХПС. Средний возраст: 60±2 года и 82,9±3,4 года соответственно. Технические трудности выполнения ФЭ во 2-й группе: ротация хрусталика на этапе капсулорексиса; подвижность хрусталика при погружении ультразвуковой иглы, смещение капсульного мешка, появлением грыжи стекловидного тела после удаления ядра хрусталика из-за инволюционных дефектов цинновой связки. Полученные данные полностью согласуются с данными ряда авторов [4, 17, 21, 29, 32, 38, 48, 49, 63, 75, 82].

    В связи с риском спонтанной дислокации КИКМ в послеоперационном периоде ФЭ при сочетании катаракты с ИПХПС, для повышения стабильного, долговременного положения ИОЛ, был разработан собственный метод имплантации ИОЛ РСП-3 при выполнении ФЭ катаракты с ИПХПС (Патент РФ №2458658. Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика / В.В. Егоров, Я.В. Белоноженко, Ю.Н. Дьяченко. – Опубл. 20.08.2012. Бюл. №23).

    Суть: после эвакуации хрусталиковых масс, выполняется атравматичное удаление капсульного мешка хрусталика пинцетом, путем его предварительного складывания в дубликатуру до половины, затем смещением к центру зрачка.

    Являясь оптической средой глаза, капсульный мешок хрусталика, за счет генетически детерминированного естественного процесса формирования фиброза и развития вторичной катаракты, способен существенно снизить зрительные функции в послеоперационном периоде. Это неизбежно потребует дополнительных хирургических либо лазерных вмешательств, сопряженных с дополнительной механической и гидродинамической травмой структур глаз, риском интра- и послеоперационных осложнений [8, 10, 118, 134, 154].

    Поэтому после атравматичного удаления капсульного мешка, через основной доступ 2,2 мм, путем картриджной доставки выполняется имплантация ИОЛ модели РСП-3, которая располагается в области зрачка. Ее дистальный гаптический элемент заправляют под радужку и подшивают нейлоном 10-00, а проксимальный лежит на поверхности радужки.

    На первоначальном этапе данная методика были применена на 24-х глазах (24-х пациентов) в возрасте от 71-го до 88-ми лет, с наличием ИПХПС. Стадии катаракты: незрелая 18, зрелая - 6. Интраоперационно отмечено: разрыв капсулы хрусталика – 4 глаз, образование грыжи стекловидного тела – 2 глаза, адгезия РСП-3 к эндотелию роговицы – 2 глаза; локальная геморрагия из сосудов радужки суммарно в 4 глазах. В результате совершенствования хирургической методики были окончательно отработаны все этапы выполнения ФЭ с имплантацией ИОЛ РСП-3.

    Исследована клиническая эффективность ФЭ с имплантацией ИОЛ РСП-3 по разработанной методике на 75 глазах с сочетанием катаракты и ИПХПС (74 пациента). Их возраст составил 80,8±4,9 лет. Мужчин было 33, женщин - 41. В 63 глазах имела место незрелая стадия катаракты, в 12 – зрелая. В 57 глазах имел место ПЭС 2-й степени, в 4-х – 3-й степени.

    Все операции прошли запланировано, без интраоперационных осложнений, во всех глазах было достигнуто центральное положение ИОЛ РСП-3. На 1-е сутки после операции ответная реакция в 68 глазах (91%) соответствовала 1-й степени (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992). Во всех 75 глазах имело место центральное положение ИОЛ. Показатели визометрии, ко дню выписки на 2-4 сутки, составили от 0,6 до 1,0 (в среднем 0,71±0,17). Уровень ВГД составил: 20,5±1,5 мм рт. ст.

    Спустя 11-12 мес. во всех 75 глазах сохранялось стабильно центральное положение ИОЛ. Показатели визометрии составили: 0,7-1,0 (в среднем 0,70±0,16). Уровень ВГД 20,6±1,3 мм рт. ст. Послеоперационный роговичный астигматизм не превышал 0,5 дптр. Все пациенты были полностью удовлетворены качеством зрения. Разработанная методика имеет оригинальный характер и в литературе таких данных не было найдено.

    Проведена клиническая оценка стабильности положения ИОЛ в отдаленные сроки, в 60 глазах (59 пациентов), прооперированных по разработанной методике с имплантацией ИОЛ РСП-3 (основная группа).

    Группа сравнения включила 30 глаз пациентов с сочетанием катаракты и ИПХПС, где была выполнена стандартная ФЭ с имплантацией в капсульный мешок заднекамерных моделей ИОЛ. Сроки с момента выполнения ФЭ в обеих группах были сопоставимыми: 4,5-5 лет.

    Во всех глазах основной группы ИОЛ оказались центрированы относительно зрачка, отсутствовали случаи смещения ИОЛ. На УБМ не имело место ни одного случая значимой асимметрии дистанции «цилиарные отростки - край ИОЛ». Показатели визометрии составили от 0,5 до 1,0, в среднем 0,69±0,14. Уровень ВГД составил 20,5±1,4 мм рт. ст.

    В группе сравнения БМС смещение ИОЛ выявлено в 27% глаз и подтверждалось УБМ показателями. Показатели визометрии были статистически значимо ниже, чем в основной группе, варьировали от 0,2 до 07, составив в среднем 0,49±0,25. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт. ст., в среднем 20,2±1,5 мм рт. ст.

    Как видно, в основной группе в отдаленные сроки наблюдения отмечена высокая степень стабильности положения ИОЛ, что обеспечило ареактивное состояние структур глаза, высокие функциональные показатели данных глаз. Это показывает высокую клиническую эффективность разработанного метода имплантации ИОЛ РСП-3, в достижении долговременной стабильности правильного положения ИОЛ.