Заключение

    В настоящее время миопия является одной из основных офтальмологических проблем во всем мире. В первую очередь это связано с неуклонным ростом людей с близорукостью [5; 8; 46; 56; 153; 193; 200; 234]. В будущем, по мнению зарубежных исследователей, будет отмечаться дальнейшее увеличение распространенности миопии, которое к 2050 году может достигнуть 52% всего населения планеты [178].

    Не менее важной проблемой миопии является более раннее ее возникновение у детей и подростков, а также неуклонное повышение уровня слепоты и слабовидения [5; 46; 55; 56]. Установлено, что недостаточная острота зрения в детском возрасте приводит к социальной дезадаптации и снижению качества жизни ребенка [97]. В старшем возрасте близорукость может влиять на выбор будущей профессии и трудоустройство.

    Таким образом, изучение причин возникновения и прогрессирования миопии, разработка новых методов коррекции, а также лечебных и профилактических мероприятий является общемировой задачей, направленной на сохранение «права на зрение» [10; 31; 42; 44; 47; 51; 58; 80; 85; 90; 99; 104; 111].

    Сегодня общепринятой теорией патогенеза миопии является трехкомпонентная теория, предложенная Аветисовым Э. С. в 1965 году. Однако существуют и ряд других теории, объясняющих развитие близорукости, что говорит о полифакторности возникновения и прогрессирования миопии [3; 18; 26; 42; 77; 93; 128; 129; 130; 147; 152; 169; 173; 174; 185; 190; 209; 218; 231; 242; 244].

    В настоящее время в России детям и подросткам с миопией проводится целый ряд лечебно-профилактических мероприятий, включающих оптическую коррекции, функциональное, медикаментозное, склероукрепляющее и другие виды лечения. Актуальным вопросом является возможность оптической коррекции влиять на замедление прогрессирования миопии. Сегодня одним из таких современных и перспективных направлений в оптической коррекции является ортокератология. Ортокератологические линзы предназначены для временного снижения миопической рефракции за счет изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, применяемых в ночном режиме ношения.

    На сегодняшний день активно изучается вопрос влияния ОКЛ на темпы прогрессирования близорукости. В литературе имеются данные, указывающие на замедление аксиального роста глаза [19; 39; 68; 102; 132; 142; 187], повышение запаса абсолютной и относительной аккомодации у детей с миопией при применении ОКЛ [40; 41; 62; 109]. Практически значимым является анализ влияния ОКЛ на прогрессирование миопии в сравнении с оптическими средствами коррекции (очки, МКЛ), функциональным лечением.

    Важным фактором воздействия ОКЛ является структурная перестройка роговичной ткани [16; 17; 74; 75], которая, безусловно, оказывает влияние на состояние роговицы и прероговичную слезную пленку. Данные направления достаточно мало изучены [38, 74, 108, 223]. Не исследованы изменения клеточно-тканевого ответа, не определены критические морфофункциональные показатели роговицы и слезной пленки у пациентов с миопией в различные сроки адаптационного периода при использовании ОКЛ, что обуславливает необходимость их дальнейшего изучения. В связи с чем, целью работы явилось разработка комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции у пациентов с миопией.

    В рамках данной исследовательской работы были обследованы 144 пациента (144 глаза) в возрасте 13,39 ± 1,95 года (от 10 до 16 лет) с медленно прогрессирующей миопией (менее 1,0 дптр в течение года), которым были подобраны ОКЛ. В качестве ОКЛ использовались ЖГКЛ «обратной» геометрии для ночного ношения «Emerald». Среди исследуемых пациентов детей с миопией слабой степени наблюдалось 76 человек (76 глаз), с миопией средней степени – 68 человек (68 глаз).

    Для исследования влияния ОКЛ на темпы прогрессирования миопии в сравнении с другими видами оптической коррекции и функциональным лечением были сформированы сопоставимые контрольные группы: 1 – пациенты, которым для коррекции миопии были назначены силикон-гидрогелевые МКЛ (Нарафилкон А) ежедневного плана замены. Общее количество – 128 пациентов (128 глаз), возраст 12,8 ± 2,2 лет. Детей с миопией слабой степени – 66 человек (66 глаз), с миопией средней степени – 62 человека (62 глаза); 2 – пациенты, которые применяли монофокальную очковую коррекцию. Общее количество составляло 132 пациента (132 глаза), возраст 12,7 ± 2,1 лет. Детей с миопией слабой степени – 68 человек (68 глаз), с миопией средней степени – 64 человека (64 глаза); 3 – пациенты, которые каждые 6 месяцев в течение 10 дней получали функциональное лечение. Коррекция миопии проводилась монофокальными очками. В данную группу вошли 158 пациентов (158 глаз) в возрасте 12,6 ± 2,3 лет. Детей с миопией слабой степени – 80 человек (80 глаз), с миопией средней степени – 78 человек (78 глаз).

    Всем пациентам с миопией проводилось обследование: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия; тонометрия; УЗ -биометрия; биомикроскопия, определение ЗОА. В зависимости от поставленных задач дополнительно проводились специальные методы, которые включали в себя топографию роговицы на кератотопографе «Keratograph 5M»; исследование показателей стабильности слезной пленки с помощью осмометра «TearLab Osmolarity System», оптического когерентного томографа «RTVue-100 CA», постановки проб Норна, Ширмера I, II; изучение гистоморфологического состояния роговицы на конфокальном микроскопе «ConfoScan4». Статистический анализ гистоморфологических изменений роговицы, выявленных с помощью конфокальной микроскопии, производился по 4-балльной шкале (патент РФ на изобретение № 2015107192 «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 01.03.2016, Солодкова Е. Г., Мелихова И. А., Балалин С. В.). Клинико-функциональные результаты глаз у пациентов с миопией при использовании ОКЛ оценивались по критериям: эффективность и безопасность.

    При исследовании функциональных и рефракционных результатов применения ОКЛ в различные периоды адаптации были получены следующие результаты. В подгруппе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней применения ОКЛ (стрессовый период адаптации) в 82% случаев НКОЗ повышалась до 1,0 по сравнению с подгруппой пациентов с миопией средней степени (73%), что согласовывалось с результатами других исследований [74]. Максимальные значения НКОЗ (0,99 ± 0,07 и 0,99 ± 0,08) и минимальные значения остаточной миопической рефракции (-0,22 ± 0,67 и -0,44 ± 0,68) в обеих подгруппах исследования отмечались через месяц ношения ОКЛ. На сроках 3, 6–12 месяцев применения ОКЛ в переходный и устойчивый период адаптации средние показатели миопической рефракции и НКОЗ оставались без изменений (p > 0,05).

    Исследование клинико-функциональных показателей при использовании ортокератологической коррекции показало высокие результаты, статистически не отличающиеся между подгруппами пациентов (p > 0,05). Коэффициент эффектив-ности и безопасности применения ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени составлял не менее 100%, что было обусловлено высокими показателями НКОЗ и стабильностью МКОЗ (потери 1 и более строк не отмечалось). При исследовании запланированного и достигнутого объема коррекции при использовании ОКЛ в подгруппе пациентов с миопией слабой степени в 96% (3 глаза) была достигнута рефракция ± 0,5 дптр, в 100% (76 глаз) ± 1,0 дптр; в подгруппе пациентов с миопией средней степени в 94% (4 глаза) была достигнута рефракция ± 0,5 дптр, в 100% (68 глаз) ± 1,0 дптр. При этом фиксируемая аметропия не снижала НКОЗ, которая оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения (до 12 месяцев).

    При исследовании влияния ОКЛ, МКЛ, монофокальных очков и функционального лечения на прогрессирование миопии анализировались показатели СЭ рефракции, ПЗО глаза и ЗОА. При изучении динамики СЭ рефракции за 12 месяцев отсутствовали достоверные изменения в группе пациентов с миопией при использовании ОКЛ и функционального лечения (p ≥ 0,05). Достоверные различия были выявлены между ношением ОКЛ и МКЛ (p < 0,002) и монофокальными очками (p < 0,001). Сопоставимые результаты показателя годового градиента СЭ (ΔСЭ) рефракции отмечались у пациентов с миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали, что минимальные показатели ΔСЭ рефракции отмечались при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очковой коррекцией и были соизмеримы с результатами ΔСЭ рефракции при проведении функционального лечения.

    При исследовании показателя ПЗО глаза в течение 12 месяцев не было отмечено его повышения у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). Достоверное увеличение аксиального роста глаза (ΔПЗО) фиксировалась при применении МКЛ (p < 0,05) и очковой коррекции (p < 0,01). Сравнительный анализ годового градиента ПЗО глаза (ΔПЗО) показал, что минимальные значения были в подгруппе пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ с достоверным различием с МКЛ (p < 0,001) и очковой коррекцией (p < 0,001), что подтверждало результаты других исследователей [37; 74; 134]. Соизмеримые данные ΔПЗО глаза были зарегистрированы в обеих подгруппах исследования при применении ОКЛ и функционального лечения (p > 0,05). В результате минимальное значение ΔПЗО фиксировалось при использовании ОКЛ в сравнении с МКЛ, очками и было сопоставимо с ΔПЗО при проведении функционального лечения.

    Повышение показателя ЗОА отмечалось у пациентов с миопией слабой и средней степени при применении ОКЛ, МКЛ и функционального лечения (p < 0,001), что согласовывалось с данными российских исследований [37; 68; 112].

    Отсутствие роста ЗОА отмечалось при ношении монофокальных очков (p > 0,05).

    Дополнительное исследование ЗОА в группах пациентов 10–12 и 13–16 лет относительно возрастных его нормативов [23] показало, что использовании ОКЛ у детей 10–12 лет максимальное увеличение средних показателей ЗОА отмечалось через 6 месяцев и составляло 3,53 ± 0,73 дптр, у пациентов 13–16 лет – 3,74 ± 0,74 дптр. В 27% случаев (20 глаз) в возрасте 10–12 лет с исходным уровнем ЗОА ≤ 1,0 дптр и у 9% случаев (6 глаз) в возрасте 13–16 лет через полгода определялось увеличение ЗОА > 1,0 дптр. В результате проведения функционального лечения у пациентов 10–16 лет отмечалось статистически значимое увеличение ЗОА (p < 0,05). Через 12 месяцев наблюдения количество детей 10–12 лет с исходными данными ЗОА ≤ 1,0 дптр уменьшалось с 13% (10 глаз) до 5% (4 глаза), а количество детей 13–16 лет с аналогичными показателями – с 10% (8 глаз) до 2% (2 глаза).

    Однако через 6 месяцев после аппаратного лечения у пациентов 10–12 лет отмечалось снижение показателя ЗОА на 10–15%, а у пациентов 13–16 лет – на 5–10%, что обуславливало необходимость их частого повторного проведения (особенно в возрастной группе 10–12 лет), что согласуется с мнением других авторов [112].

    Полученные результаты показали, что при использовании ОКЛ у детей с миопией слабой и средней степени отмечается наименьший рост ПЗО глаза, СЭ рефракции, максимальное увеличение ЗОА по сравнению с МКЛ, очками.

    Применение ОКЛ сопоставимо с функциональным лечением по стабилизирующе-му эффекту (по данным СЭ рефракции, ПЗО глаза, ЗОА) на процесс прогрессирования близорукости. Полученные клинико-функциональные результаты влияния ОКЛ, МКЛ, очков и функционального лечения на показатели прогрессирования близорукости являются обновленными сведениями, имеющие практическое значение для определения тактики контроля миопии.

    Исследование влияния ОКЛ на гистоморфологическую картину роговицы проводилось с помощью конфокальной микроскопии. Анализировались снимки центральной оптической зоны (ЦОЗ), средне-периферической зоны (СПЗ) и паралимбальной зоны (ПЛЗ) роговицы.

    В результате было установлено, что в ЦОЗ роговицы через 7 дней применения ОКЛ в группе пациентов с миопией отмечалось максимальное увеличение степени изменения эпителия (p < 0,001). Полученные результаты статистически отличались между пациентами с миопией слабой и средней степени (р < 0,001), что было обусловлено аппланационным воздействием ОКЛ на эпителий роговицы. На сроках 1, 3 и 6–12 месяцев использования ОКЛ фиксировалось снижение степени изменения эпителия, что говорило о положительной динамике адаптационных и регенераторных функций эпителиальных клеток. В обеих группах пациентов показатели изменения эпителия не превышали 1 балла, при этом сохранялась различие от исходных значений (р < 0,001), что подтверждалось данными литературы [223; 224].

    Увеличение количества активированных кератоцитов отмечалось через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией (p < 0,001). Полученные результаты различались между подгруппами пациентов (p < 0,002) и было обусловлено аппланационным воздействием ОКЛ. На сроке 1 месяц применения ОКЛ в ЦОЗ роговицы фиксировались максимальные значения количества активированных кератоцитов у пациентов с миопией слабой и средней степени (7,62 ± 2,5 и 9,0 ± 3,25 кл/мм²), что говорило о стрессовом периоде адаптации. Через 3–6 месяцев отмечалось уменьшение количества активированных кератоцитов. На сроке 9–12 месяцев количество активированных кератоцитов стабилизировалось и соответствовало в исследуемых подгруппах 3,12 ± 0,97 кл/мм² и 3,30 ± 1,15 кл/мм², что указывало на формирование устойчивого периода адаптации.

    В СПЗ роговицы у пациентов с миопией изменения эпителия фиксировались через 7 дней применения ОКЛ (p < 0,001). При сравнительном анализе степени изменения эпителия в ЦОЗ и СПЗ роговицы отмечалась статистическая разница (p < 0,001), что указывало на более интенсивное воздействие ОКЛ на эпителиальный слой в центральной зоне роговицы, чем в средне-периферической. Максимально выраженные изменения эпителия роговицы (от 1 до 2 баллов) фиксировались через 1 месяц применения ОКЛ (p < 0,001). Через 3 и 6 месяцев в СПЗ роговицы у пациентов с миопией регистрировалось снижение степени изменения эпителия, которое к 12 месяцам не превышало 1 балла. В то же время значения показателя отличались от данных, фиксируемых до подбора ОКЛ (p < 0,001).

    Максимальное количество активированных кератоцитов в СПЗ роговицы наблюдалось через 3 месяца применения ОКЛ (p < 0,001). Достоверных различий в количестве активированных кератоцитов между исследуемыми подгруппами выявлено не было (p > 0,05). Полученные результаты демонстрировали, что основное воздействие ОКЛ оказывает на гистоморфологическую картину роговицы в ЦОЗ сроком до 1 месяца с морфологическими изменениями в СПЗ до 3 месяцев. Через 6–12 месяцев применения ОКЛ отмечалось снижение количества активированных кератоцитов.

    В ПЛЗ роговицы на фоне применения ОКЛ достоверных изменений эпителиальных клеток выявлено не было (p > 0,05). В течение 12 месяцев применения ОКЛ у пациентов исследуемых групп достоверного увеличения количества активированных кератоцитов не отмечалось (p > 0,05). Наблюдаемые результаты свидетельствовали об отсутствии негативного воздействия ОКЛ на эпителиальный слой и строму роговицы в данной области.

    Максимальные изменения степени рефлективности нервных волокон роговицы при использовании ОКЛ у пациентов с миопией слабой и средней степени было выявлено через 1 месяц в ЦОЗ (p < 0,001) и в ПЛЗ (p < 0,001), через 3 месяца в СПЗ (p < 0,001). На последующих сроках наблюдения (до 12 месяцев) в обеих исследуемых группах фиксировалось умеренное снижение степени рефлективности нервных волокон, что говорило о сохраняющейся их активации и необходимости динамического наблюдения.

    Через 1 год применения ОКЛ у пациентов в обеих подгруппах в ЦОЗ, СПЗ и ПЛЗ роговицы средние показатели плотности кератоцитов не отличались от исходных и соответствовали: в переднем слое стромы 1329 ± 39, 1310 ± 43 и 1337 ± 33 кл/мм 2 ; в средней строме – 1267 ± 43, 1260 ± 41 и 1279 ± 35 кл/мм 2 ; в глубоком слое стромы – 1241 ± 45, 1223 ± 40 и 1246 ± 39 кл/мм 2 . Данные ПЭК находились на уровне 3125 ± 143, 3120 ± 148 и 3146 ± 159 кл/мм 2 .

    Наблюдаемые результаты были стабильны в течение всего срока наблюдения, что характеризовало ОКЛ (по данным конфокальной микроскопии) как достаточно безопасный метод коррекции. На основании морфологических изменений роговицы у пациентов с миопией слабой и средней степени при использовании ОКЛ были выделены периоды адаптации: 1 – стрессовый период (длительностью до 1 месяца); 2 – переходный период (до 3 месяцев); 3 – период устойчивой (долговременной) адаптации (свыше 3 месяцев). Наблюдаемые периоды по данным конфокальной микроскопии отличаются от периодов структурной перестройки роговичной ткани (ранний – 1-я неделя, поздний адаптационный период – до 6 месяцев и период стабилизации – более 6 месяцев) [74]. Выявленные периоды адаптации позволяют оценить морфологические изменения роговицы у пациентов с миопией в процессе использования ОКЛ и определить начальные нарушения на ультраструктурном уровне, коррекция которых является профилактикой клинических осложнений, и необходима для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции.

    Дополнительно в течение стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ по данным конфокальной микроскопии было проведено исследовании эффекта репаративной терапии у пациентов с миопией. На сроке 7 дней применения ОКЛ было показано, что у пациентов с миопией фиксировалось прокрашивание эпителия роговицы 1-2-й степени, которое может быть результатом изменений клеточно-тканевого ответа роговицы. Данный вывод был основан на исследовании частоты возникновения эпителиопатии через 7 дней ношения ОКЛ при назначении репаративной терапии – геля глазного 5% (G. Dexpanthenol) пациентам с количеством активированных кератоцитов более 10 кл/мм 2 после ночного применения (реактивный клеточно-тканевой ответ) и стандартно: по клинической картине роговицы (при выявлении эпителиопатии). Было достоверно (p < 0,05) показано, что при проведении репаративной терапии по данным количества активированных кератоцитов (более 10 кл/мм 2 ) в группе пациентов с миопией слабой степени через 7 дней использования ОКЛ эпителиопатия отсутствовала (0%), в группе пациентов, которым репаранты назначались по клинической картине, составляла 5,3% (4 глаза). В группе пациентов с миопией средней степени в результате проведения репаративной терапии, назначаемой по данным конфокальной микроскопии, через 7 дней применения ОКЛ эпителиопатия соответствовала 5,2% (3 глаза) против 20,6% (14 глаз) в группе пациентов со стандартной схемой ведения.

    Полученные результаты исследования свидетельствуют, что применение репаративной терапии при увеличении количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм 2 исключает возникновение эпителиопатии у пациентов с миопией 100 слабой степени и снижает с 20,6% до 5,2% у пациентов с миопией средней степени по сравнению с контрольной группой. Таким образом, рекомендуется применение репаративной терапии у пациентов с миопией при увеличение количества активированных кератоцитов более 10 кл/мм 2 для профилактики осложнений роговицы и сокращения стрессового периода адаптации при использовании ОКЛ.

    При исследовании прероговичной слезной пленки было отмечено, что в стрессовом периоде адаптации через 7 дней применения ОКЛ у пациентов с миопией фиксировалось нарушение слезопродукции, на что указывало снижении показателей пробы Ширмера I (в среднем на 5,9 ± 3,3 мм), Ширмера II (в среднем на 8,45 ± 3,1 мм) и увеличение рефлекторной слезопродукции (в среднем на 2,55 ± 2,0 мм) (p < 0,001). Отмечалось нарушение стабильности слезной пленки: показатели ВРСП были снижены (в среднем на 6,35 ± 2,3 с) (p < 0,001). Наблюда-емые изменения показателей слезной пленки объяснялись нарушением морфологии клеток эпителиального слоя, регистрируемые с помощью КМ в стрессовый период адаптации у пациентов с миопией при использовании ОКЛ. В переходный и устойчивый период адаптации (до 12 месяцев) у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалась нормализация показателей слезопродукции (проба Ширмера I, II, ΔШ) до исходных значений (p > 0,05), что свидетельствовало о восстановлении секреции слезной жидкости.

    В эти же периоды регистрировалась положительная динамика роста показателя ВРСП (до 17,6 ± 3,1 и 17,3 ± 3,2 с), что на 10 и 11% было ниже данных, фиксируемых до подбора ОКЛ (p < 0,001). При этом на указанных сроках у всех пациентов с миопией данные ВРСП составляли не менее 10 с, что является нормой, и говорило о достаточном уровне стабильности слезной пленки.

    При проведении осмометрии слезной жидкости через 7 дней применения ОКЛ фиксировалось увеличение осмолярности слезы в исследуемых подгруппах до 295,32 ± 9,26 мОсм/л и 300,1 ± 8,43 мОсм/л. При этом у пациентов с миопией слабой и средней степени отмечалось достоверное различие осмолярности слезы, что указывало на высокую чувствительность метода. На сроках наблюдения 1, 3 и 6–12 месяцев отмечалось снижение средних значений осмолярности слезы до 292,1 ± 8,16 и 294,7 ± 7,57 мОсм/л. При этом в устойчивый период адаптации (через 6–12 месяцев использования ОКЛ) наблюдалось превышение средних значений осмолярности слезы относительно исходных на 2,5% (p<0,001).

    При проведении дополнительного анализа частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости, превышающей верхнюю границу нормы (M ± 2σ) – 303 мОсм/л, были получено, что через 6 месяцев применения ОКЛ отмечалось увеличение данных пациентов относительно 1 месяца (p < 0,05). Увеличение частоты пациентов с осмолярностью слезной жидкости более 303 мОсм/л указывало на нестабильность прероговичной СП в устойчивом периоде адаптации при использовании ОКЛ. В результате проведения слезозаместительной терапии пациентам с осмолярностью слезы более 303 мОсм/л отмечалось достоверное повышение показателей пробы Норна (в среднем на 2,0 ± 1,9 с) и снижение осмолярности слезной жидкости (в среднем на 13,0 ± 1,9 мОсм/л) (p < 0,05), что свидетельствовало об улучшение стабильности СП. Таким образом, применение слезозаместительной терапии у пациентов с осмолярностью слезы более 303 мОс/л в устойчивом периоде адаптации при использовании ОКЛ нормализуют стабильность прероговичной слезной пленки, которая необходима для эффективного и безопасного применения ортокератологической коррекции.

    Таким образом, на основании полученных и проанализированных в рамках данного исследования результатов, было доказано, что применение комплексной клинико-морфофункциональной системы оценки при использовании ОКЛ у пациентов с миопией позволяет анализировать рефракционные и функциональные результаты, изменения в морфологической картине роговицы, прероговичной слезной пленки в различные периоды адаптации, своевременно назначать репаративную и слезозаместительную терапию, что обеспечивает высокую эффективность и безопасность ортокератологической коррекции, которая по стабилизирующему воздействию на прогрессирование близорукости превосходит применение МКЛ, очков и сопоставимо с функциональным лечением.