Заключение

     В представленной работе нами была поставлена цель разработать комплекс мер по регуляции диафрагмальной функции радужки для профилактики интраоперационного миоза при осуществлении фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации.

    В клиническом разделе разработка этих мер опиралась на оценку влияния про- и противовоспалительных факторов на формирование интраоперационного миоза после этапа ФЛС. Учитывая сложность определения концентрации таких провоспалительных медиаторов, как короткоживущие простагландины, упор был сделан на определение концентрации более устойчивых цитокинов.

    Роль и пути уменьшения активности простагландинов первоначально оценивали опосредованно путем применения их синтетических аналогов в экспериментальной модели на кроликах. Было показано, что синтетический аналог простагландина (тафлупрост) используемый в составе некоторых антиглаукоматозных препаратов, вызывает миоз после появления в жидкости передней камеры. Профилактику такого простагландин-индуцированного миоза достаточно эффективно можно осуществлять с помощью предварительных инстилляций НПВС. Одинаковыми по эффективности НПВС в плане профилактики миоза на экспериментальной модели проявили себя все исследуемые НПВС. В результате было выявлено, что предварительное закапывание НПВС позволяет усилить и получить более стойкий мидриаз при применении мидриатиков при простагландин-индуцируемом миозе. При этом наблюдаемый положительный эффект сохраняется в разных временных промежутках, что может быть востребованно при быстром переходе от этапа фемтосопровождения к этапу ФЭ или при отсроченном переходе от этапа фемтосопровождения к этапу ФЭ.

    Ранее выполненные лабораторные исследования цитокинов во ВГЖ, полученной перед началом ФЭ, показали, что уровень концентрации провоспалительных цитокинов при использовании фемтосекундного лазера выше, чем при применении механического («ножевого») парацентеза, что является причиной более частого развития и более выраженного по степени интраоперационного миоза при ФЛСФЭ [191]. Однако, следует подчеркнуть, что предварительные инстилляции НПВС уменьшают отрицательное воздействие на диафрагмальную функцию радужки излучения фемтосекундного лазера и позволяют проводить этап ФЭ при адекватном мидриазе.

    В ходе исследования нами показана иерархическая взаимосвязь изменения концентрации цитокинов во ВГЖ при проведении ФЛСФЭ. Обнаружен каскадный характер выброса цитокинов вследствие попарного включения противовоспалительных цитокинов попреременно с противовоспалительными цитокинами после механической травмы тканей глаза при применении препарата бромфенак. В то время, как при применении препарата индометацин выявлено отсутствие каскадного характера, из-за обьединения в одном и более кластеров исключительно провоспалительных цитокинов (IL-8 c TNF-α; TNF -α c TNF-β; TNF-α, TNF-β с IL-1β). Также было отмечено, что наличие в одном кластере нескольких провоспалитеных цитокинов является маркером более активного воспаления, и патогенетическим фактором развития интраоперационного миоза.

    Вследствие этого, лазер-индуцированный миоз был зарегистрирован в три раза чаще в группе пациентов, где провоспалительные цитокины присутствовали в одном кластере (группа с применением препарата индометацин). Кроме того, в нашем исследовании в подгруппе пациентов у которых был применен индометацин, выявлена отрицательная корреляционная связь между IL-6 и диаметром зрачка, регистрируемая сразу после проведения ФЛС (r =–0,53; p = 0,07). Это может говорить о непосредственном влиянии IL-6 на возникновение КЗСЗ именно в группе, где в предоперационную подготовку был включен индометацин, тогда как в подгруппе, где применяли бромфенак, не была выявлена корреляционная взаимосвязь IL-6 с интраоперационным диаметром зрачка. Это является еще одним доказательством более высокой эффективности применения препарата бромфенак для блокирования процессов, вызывающих сужение зрачка во время проведения ФЛСФЭ. Повышение концентрации IL-6, даже без наличия положительных корреляционных взаимосвязей с другими цитокинами и некоторыми воспалительными медиаторами, может служить триггером для активации всего каскада воспалительного ответа и главной причиной воздействия на диафрагмальную функцию радужки, выражающуюся в виде интраоперационного миоза.

    Действительно, в нашем исследовании обнаружено отсутствие выраженной взаимосвязи концентрации IL-6 с другими цитокинами после проведения ФЛС.

    Тем не менее это не исключает его влияния на другие провоспалительные факторы в метаболических каскадах.

    IL-6 считается одним из ключевых интерлейкинов в соответствии с общими свойствами провоспалительных цитокинов, фактором некроза опухоли и группой IL-1, IL-8 и служит важным связующим звеном в развитии реакций острого воспаления и многогранной активации природных иммунных механизмов и основных метаболических изменений в организме [85]. Повышение его концентрации наблюдается при травме, инфекциях, некоторых иммунных системных заболеваниях [92]. IL-6 участвует в патологических механизмах при развитии глаукомы, вторичной катаракты, диабетического макулярного отека, окклюзии центральной вены сетчатки [76].

    Учитывая, что индуцированного миоз в группе где применяли препарат бромфенак, как правило не отмечали, можно сделать заключение, что концентрация IL-6 в данной группе, не превышала порога, необходимого для провокации интраоперационного миоза.

    В задачи нашего исследования не входило исследование концентрации цитокинов без применения НПВС в клинике, так как на современном уровне знаний это уже хорошо изученный вопрос. Для сравнения наших данных с уровнями концентрации цитокинов при ФЛС без применения НПВ С нами было проанализировано исследование Сhen et al., (2015) в котором приведены средние величины концентрации IL-6 ВГЖ при ФЛС без применения НПВС и в группе контроля, по ранее описанной методике приведения к референтному цитокину IL-12p70 (рисунок 13). В результате получен график, демонстрирующий, что с применением НПВС, почти по всем позициям (видам цитокинов) наблюдается снижение их концентрации во ВГЖ. Это также свидетельствует о выравнивании под действием НПВС дисбаланса про- и противовоспалительных факторов.

    По результатам сравнительного исследования с помощью метода приведения данных, наибольшая разница была получена при сравнении IL-6, который показал экстремальный выброс концентрации 248,2 [91,6;878,4] пг/мл во влагу передней камеры, в сравнении с нашими данными, где в предоперационной подготовке применяли препарат бромфенак 1,6 [1,0;4,4] пг/мл, либо индометацин 0,5 [0,4;3,0] пг/мл, что указывает на высокую эффективность НПВС в блокировании IL-6.

    Аналогичные данные были обнаружены при анализе параметров провоспалительного цитокина TNF-β, где выявлена повышенная концентрация TNF-β (92,42 [61,6;109,6] пг/мл) в исследовании, где не были применены НПВС в сравнении с нашими данными, где были использованы препараты бромфенак и индометацин в схеме предоперационной подготовки к фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации, 1,5 пг/мл [1,1;1,8] и 1,7 пг/мл [1,3;1,8] соответственно.

    Тем самым, IL-6 и TNF-β являются наиболее значимыми маркерами воспаления, среди всех исследованных нами цитокинов. Кроме того, IL-6 наиболее специфичен как маркер воспаления так, как концентрация TNF-β увеличивается более чем в 54 раза без применения НПВС, в то время как IL-6 увеличивается более чем в 155 раз в сравнении с уровнями концентрации аналогичных цитокинов, содержащихся во влаге передней камеры глаза у пациентов которым в схеме предоперационной подготовки прменяли препараты бромфенак и индометацин.

    Более того, при корреляционном анализе цитокинов, выявлена статистически значимая зависимость IL-6 от диаметра зрачка зарегистированного непосредственно после проведения ФЛС (r=–0,83; p<0,05), что подтверждает участие данного цитокаина ( IL-6) в механизме развития миоза после травматического воздействия на ткани глаза.

    В настоящее время многочисленные исследования сфокусированны на разработке терапии, направленной на ингибирование или полное подавление действия IL-6 и его рецепторных структур. В процессе интраокулярного воспаления IL-6 принимает участие в развитии неоваскуляризаций, иммунного ответа, воспалении острого и хронического характера [9, 76]. Тем не менее, не желателен эффект полного блокирования действия IL-6 из-за его мультимодальности и участия в нормальных процессах метаболической активности тканей, поэтому применение соответствующих ингибиторов IL-6 должно проводиться лишь в случаях ярко выраженной патологии или в группах с определенными специфическими показаниями [76].

    При анализе корреляционных сетей было выявлено перераспределение и снижение корреляционных параметров между цитокинами в группе с ФЛС по сравнению с группами без ФЛС, несмотря на хирургическое лазерное воздействие, что может подтверждать отсутствие индукции провоспалительных каскадов цитокинов фемтосекундным лазерным воздействием при наличии соответствующей медикаментозной предоперационной подготовки.

    Кроме того, в группах контроля, несмотря на наличие сильных корреляционных взаимосвязей, цитокины провоспалительного ряда были попарно распределены с противовоспалительными цитокинами, что может говорить о нормальном балансе при отсутствии воспалительного триггера. В группах после проведенного ФЛС (I и II) при кластерном анализе выявлен сдвиг распределения цитокинов в сторону объединения провоспалительных цитокинов попарно или в комбинации из трех факторов и разгруппирование противовоспалительных цитокинов в более дальние ряды, что может говорить об отсроченном ингибирующем действии на воспалительные факторы.

    Наше исследование ограничивает малая выборка пациентов в связи с жесткими критериями отбора. Помимо этого общий иммунный статус, невыявленные хронические заболевания, соматический статус, латентные заболевания, а также факторы внешней среды могут влиять на содержание цитокинов и хемокинов в различных биологических жидкостях [50, 76, 101].

    Более того, не определены нормативные значения концентраций исследуемых цитокинов, характеризующие отсутствие патологического процесса для внутриглазной жидкости.

    Другое ограничение исследования связано с техникой самих хирургических операций, когда забор ВГЖ осуществляется на разных этапах хирургии, а именно в группах контроля ( II и IV группы) невозможно производить отбор ВГЖ после проведения капсулорексиса из-за необходимости вводить в переднюю камеру ВЭМ.

    В ходе хирургии катаракты концентрации основных описанных цитокинов имеют среднюю и сильную корреляционную взаимосвязь друг с другом и могут быть взаимосвязаны между собой как напрямую, так и опосредованно через другие узлы сети. Эта закономерность отмечается как при применении ФЛС, так и без него. Однако указанные НПВС в некоторых случаях могут быть неэффективны для нейтрализации активации IL-6. Дальнейшие исследования необходимы для верификации полученных данных и разработки оптимальной терапии, направленной на ингибирование провоспалительных факторов.

    Выявленные гетерогенные аспекты могут изменить или смоделировать необходимую терапию, а также могут помочь в развитии более целенаправленного персонализированного лечения.

    Проведенный анализ НПВС показал, что индометацин 0,1% и бромфенак 0,09% эффективно нейтрализуют выброс провоспалительных цит окинов и дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами при ФЛСФЭ.

    При этом, для подтверждения безопасности профилактической схемы дилатации зрачка в интраоперационном периоде, были оценены ультразвуковые и гидродинамические параметры ФЭ. По результатам анализа характеристики ультразвука и гидродинамические параметры на этапе ФЭ не имели существенных отличий групп с фемтолазер -ассистированной ФЭ от групп со стандартной ФЭ, хотя хирург, участвовавший в клиническом этапе исследования, присвоил более высокие баллы по показателю стабильности передней камеры и комфорту проведения этапа ФЭ именно после проведения фемтолазер-ассистированной ФЭ. При этом, было опосредовано подтверждено преимущество максимальной дилатации зрачка, так как именно в группе с наибольшим мидриазом, в группе где примененяли бромфенак, ультразвуковые и гидродинамические параметры показали меньши е значения.

    В заключение, для оценки динамики восстановления клинико-функциональных показателей оперированных глаз в зависимости от применяемого НПВС и разработки практических рекомендаций для применения медикаментозной терапии для офтальмохирургов был оценен срок реабилитационного периода и проведена сравнительная оценка основных клинико-функциональных показателей глаз во всех группах. Исследование показало отсутствие существенных отличий в основных показателях, таких как послеоперационная острота зрения, ВГД, скорости восстановления зрительных функций и количеству ранних послеоперационных осложнений , что указывает на эффективность предложенной предоперационной подготовки с применением обоих НПВС, бромфенак 0,09% и индометацин 0,1%.