Заключение

    Близорукость является одним из наиболее частых дефектов зрения. Во всем мире отмечается рост заболеваемости близорукостью, достигая в некоторых Восточноазиатских странах 90% [2; 12; 25; 40; 51; 69; 94]. Из литературных источников известно, что за последние 10 лет ее частота у детей и подростков выросла в 1,5 раза [40]. В структуре инвалидности в Российской Федерации миопия составляет 18% и занимает 3-е место [25, 40].

    Важную роль в терапии прогрессирующей миопии играет ее правильная коррекция. Среди средств оптической коррекции близорукости наиболее часто используют коррекцию мягкими сферическими и бифокальными линзами, жесткими газопроницаемыми и ортокератологическими линзами, а также очковую монофокальную и прогрессивную коррекцию.

    Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века методов рефракционной хирургической коррекции миопии у детей до 18 лет, в большинстве случаев они не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [52].

    Каждый из используемых для оптической коррекции миопии методов имеет свои преимущества и недостатки. В связи с неуклонным ростом распространенности близорукости во всем мире весьма актуальным является выбор наиболее эффективного и безопасного метода коррекции прогрессирующей миопии у детей и подростков.

    Длительное пребывание контактных линз на роговице, безусловно, оказывает влияние на ее морфофункциональные показатели [6; 19; 48; 49; 134; 173; 187]. Подробно изучены изменения биомеханических свойств, аберраций глаза, толщины роговицы и эпителия при ношении ОКЛ в течение короткого времени [6; 11; 19; 48; 103; 104; 125; 126; 133; 138; 154; 158], но мало освещены изменения этих показателей при ношении МКЛ. Лишь единичные исследования проводились с длительным периодом наблюдения (5 лет и более) и в идентичных возрастных группах.

    Морфологические изменения роговицы, исследованные при помощи конфокальной микроскопии, происходящие на фоне ношения контактных линз, а также в норме, описаны отечественными и зарубежными авторами [8; 19; 55; 56; 58; 120; 121; 192]. Однако, большинство исследований ограничены периодом наблюдения 1–2 года. Морфологические изменения в динамике при ношении МКЛ и ОКЛ в течение длительного времени также изучены недостаточно [18].

    Длительное взаимодействие контактных линз с поверхностью роговицы и конъюнктивы закономерно приводит к нарушению структуры слезной пленки, что ведет к нарушению смачиваемости глазной поверхности и появлению симптомов ССГ [9; 28; 61; 170]. Однако сроки появления и выраженность ССГ при ношении МКЛ и ОКЛ у детей и подростков при динамичном наблюдении в течение длительного периода мало изучены и не систематизированы, особенно в сравнительном аспекте [48]. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение влияния очковой и контактной коррекции моно-, бифокальными мягкими и ортокератологическими линзами прогрессирующей близорукости у детей и подростков на структурно-функциональное состояние глазной поверхности и фиброзной оболочки, мышечного и аккомодационного аппарата глаза в динамике в течение 5 лет.

    Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ эффективности полной контактной (моно-, бифокальными мягкими и ортокератологическими контактными линзами) и очковой (монофокальными линзами) коррекции зрения в стабилизации прогрессирующей близорукости у детей и подростков по результатам изменения аксиальной длины глаза, клинической рефракции и аккомодации в зависимости от возрастных особенностей.

    2. Оценить изменения биомеханических свойств и пахиметрических показателей роговицы у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ и МКЛ в течение 5 лет.

    3. Сравнить изменения кератометрических данных и показателей волнового фронта роговицы у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ и МКЛ в динамике в течение 5 лет.

    4. Оценить структурно-функциональные изменения глазной поверхности у детей и подростков в динамике на фоне ношения ОКЛ и МКЛ в течение 5 лет.

    В рамках данной исследовательской работы были обследованы 512 детей, из них: 481 ребенок – на момент начала исследования учащиеся 2–7-х классов гимназии № 1 г. Чебоксары, 31 – набраны на 3-м году исследования.

    В основные группы были отобраны дети с прогрессирующей миопией по результатам обследования, включавшего визометрию и биометрию, которые были проведены ученикам за год и в начале данного проспективного исследования. Увеличение передне-задней оси глаза на 0,1 мм и рефракции на 0,5 дптр в год являлись одним из критериев включения в основные группы. Выбранный диапазон возраста учеников обусловлен тем, что в конце запланированного 5-летнего наблюдения учащиеся 7-х классов оканчивали 11-й класс и выпускались из школы. Средний возраст детей составил 11,4±2,5 лет (от 8 до 15 лет). 218 мальчиков (42,57%), 294 девочки (57,43%) были разделены на 4 основные и 1 контрольную группы. Набранный дополнительно на 3-м году исследования 31 ребенок (31 глаз) с близорукостью составил IV ОГ, использующую для коррекции БМКЛ с управляемым периферическим дефокусом. Так как данные линзы начали подбираться в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2016 года,, срок наблюдения за детьми данной группы составил 2 года.

    Основные группы составили 263 ребенка с миопией слабой и средней степени. Средний возраст детей составил (М±σ) 11,18±2,55 лет (от 8 до 15 лет). Разделение детей на четыре основные группы проводилось в зависимости от способа применяемой ими оптической коррекции. I основную группу составил 61 ребенок, использующий для коррекции ОКЛ, II основную группу – 92 ребенка, корригированные МКЛ, III основную группу – 79 детей, использующих для коррекции очки, IV основную группу – 31 ребенок, использующий БМКЛ.

    Группу контроля составили 249 детей с эмметропией. Средний возраст 11,56±2,78 (от 8 до 15).

    Согласно классификации возрастных периодов, в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями, дети были разделены на две возрастные подгруппы [2]. В 1-ю подгруппу вошли дети 8–9 лет, во 2-ю подгруппу – 10–15 лет. Срок динамического наблюдения был равен 5 годам, за детьми IV ОГ – 2 года.

    Регулярное клинико-инструментальное обследование включало в себя стандартные и специальные методы.

    Стандартное обследование включало: клинические методики (биомикроскопия, офтальмоскопия); функциональные (визометрию с коррекцией и без, рефрактометрию, кератометрию, определение запасов относительной аккомодации; изучение мышечного равновесия).

    Специальные методы исследования состояли из оптической биометрии, исследования запасов, устойчивости аккомодации при помощи авторефрактометра «открытого поля», исследования биомеханических свойств и кератометрии роговицы, аберрометрии, лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, определения пробы Ширмера, ВРСП Визометрия, оптическая биометрия, субъективное исследование аккомодации, исследование мышечного баланса проводились всем детям четырех основных групп и группы контроля с целью определения динамики роста аксиальной длины глаза при прогрессировании миопии, изучения аккомодационного ответа и выявления фории и нарушения аккомодационной конвергенции. Исследования проводились 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года наблюдения, затем 1 раз в год на протяжении 5 лет.

    В связи с тем, что контактные линзы, находясь на поверхности роговицы глаза ребенка в течение длительного времени, оказывают влияние на ее морфофункциональные показатели, детям I и II основных групп было дополнительно проведено изучение биомеханических свойств роговицы, пахиметрии, кератометрии, аберрометрии. Данные исследования в группе, использующей для коррекции ОКЛ, проводились через 1, 7 дней, 1, 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев на протяжении 5 лет; в группе, использующей МКЛ – 1 раз в 6 месяцев. С целью выявления морфологических изменений роговицы in vivo и признаков ССГ детям I и II основных групп проводили лазерную сканирующую конфокальную микроскопию, исследование слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки 1 раз в 6 месяцев на протяжении 5 лет. Объективное изучение аккомодационного ответа, запасов относительной аккомодации проводили детям I и II основных групп 1 раз в 6 месяцев на протяжении 1 года.

    В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты.

    Анализ динамики остроты зрения и значений СЭ рефракции показал в I ОГ увеличение НКОЗ и снижение клинической рефракции в течение 1 месяца ношения линз (рw=0,000001), в дальнейшем показатели оставались практически без изменений на протяжении всего срока наблюдения. Во II ОГ увеличение миопической рефракции глаза достигло к концу 5-го года исследования Δ5=1,2±0,72 дптр (рw=0,0033), среднегодовые значения составили Δср=0,24±0,34дптр. В III ОГ рост миопии был более выражен, изменение СЭ рефракции составило Δ5=2,43±1,18 дптр (рw=0,000001), среднегодовые значения Δср=0,49±0,24 дптр. Так как в IV ОГ срок наблюдения составил 2 года, результаты изменения рефракции глаза были оценены за этот промежуток времени и составили Δ2=0,37±0,31, среднегодовые значения Δср=0,19±0,2 дптр (рw=0,003).

    У детей контрольной группы было также обнаружено постепенное снижение НКОЗ и появление миопической рефракции с увеличением стажа учебного процесса, достигающей к концу 5-го года -1,78±1,16 дптр (рw=0,000027).

    При анализе показателей ПЗО более высокие темпы прогрессирования миопии отмечены у детей младшего возраста (8–9 лет) (р=0,00086).

    При сравнении показателей среднего годового градиента ПЗО глаза выявлено, что коррекция ОКЛ (ΔПЗОср = 0,093±0,064 мм) эффективнее очковой коррекции на 62,5% (ΔПЗОср = 0,248±0,07 мм), МКЛ (ΔПЗОср = 0,137±0,07 мм) – на 44,7%, БМКЛ (ΔПЗОср = 0,107±0,08 мм) – на 56,8%.

    Следовательно, коррекция БМКЛ по эффективности превышает очковую и МКЛ и соизмерима с коррекцией ОКЛ (Н=72,5238, р=0,00001), что подтверждают работы некоторых других авторов [95; 152]. Большая эффективность контроля миопии при ношении МКЛ в сравнении с очками отмечена и в ряде работ отечественных авторов [15; 41], однако исследование Walline J. (2013) не выявило достоверной эффективности [188].

    Отмеченный нами высокий тормозящий эффект на рост глаза при прогрессирующей миопии при использовании ОКЛ по сравнению с очковой коррекцией, как и меньший рост аксиальной длины глаза в сравнении с использованием МКЛ, согласуется со многими отечественными и зарубежными публикациями [11; 49; 81; 109; 148; 149; 187]. Однако большинство упомянутых исследований ограничивалось 1–2 годами наблюдения и сравнением только двух способов коррекции прогрессирующей миопии. Наша работа позволила доказать достоверную эффективность использования ОКЛ и БМКЛ в стабилизации прогрессирования миопии у детей и подростков при 5-летнем сроке наблюдения.

    При исследовании аккомодации выявлена нормализация показателей ЗОА при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ, БМКЛ и МКЛ по сравнению с очковой коррекцией (Н=14,65, р=0,0007), что не противоречит данным других исследований [6; 11; 15; 81]. Так как нарушения аккомодационного ответа – один из патогенетических механизмов прогрессирования близорукости, то нормализация его показателей является важным аспектом в профилактике данного заболевания, улучшает зрительную работоспособность и успеваемость детей в школе. При сравнении результатов ЗОА, определенных объективным и субъективным методами, установлены более высокие показатели при субъективной оценке запасов аккомодации (рm-u=0,005), что позволяет использовать данный метод для более точной диагностики нарушений аккомодации у детей. Данный факт также отмечен некоторыми исследованиями [72; 77; 79].

    Исследование мышечного баланса показало, что дети с близорукостью имели ортофорию либо незначительное преобладание экзо- или эзофории.

    Увеличение стажа оптической коррекции зрения способствовало нормализации мышечного баланса и формированию ортофории. У детей ГК в начале и к концу 5-го года наблюдения преобладала ортофория. Показатели конвергенции во всех группах находились в пределах возрастной нормы и достоверно не изменялись на протяжении 5 лет наблюдения, что подтверждается исследованиями Sreenivasan V. (2011) [181]. Вместе с тем исследование Anderson H. (2011) показывает ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе [99]. Другие исследователи связывают эзофорию с прогрессированием миопии [91].

    В группе, использующей ОКЛ, постепенное снижение показателей CRF (рw<0,0001) и CH (рw<0,0001) наблюдалось уже в течение 7 дней ношения линз, что согласуется с данными Mao X.J. (2010) [158]. К 6-му месяцу наблюдения показатели CRF уменьшились на 12%, СН – на 7% первоначальных значений (рw<0,0001), к концу 5-го года наблюдения значения показателей существенно не изменялись. Снижение показателей биомеханических свойств роговицы при использовании ОКЛ подтверждено и другими исследованиями [104, 127, 139], однако они носили непродолжительный характер, а результаты были зачастую противоречивыми. При анализе данных биомеханических свойств роговицы и ее центральной толщины была обнаружена высокая корреляционная связь между показателями ЦТР и вязко-эластическими свойствами роговицы (rsCRF=0,695, rs CH=0,612, p<0,05).

    Изменения биомеханических свойств и толщина роговицы во II группе с МКЛ носили переменчивый и недостоверный характер.

    При исследовании значений толщины роговицы наиболее выраженные изменения показателей при ношении ОКЛ наблюдались в центральной зоне и носили более устойчивый и достоверный характер. Максимальные изменения под воздействием ОКЛ происходили к 1-му месяцу ношения в центральных отделах, преимущественно в эпителии роговицы (снижение толщины эпителия на 18,5%, ЦТР – на 1,7%) (рw=0,006). К 5-му году наблюдения снижение ЦТР составило 1,2% (рw=0,011), эпителия – 15,4% (рw=0,0004). В зоне 3 мм от центра роговицы достоверное увеличение на 10,6% показателей толщины эпителия роговицы было отмечено после 1 ночи ношения ОКЛ (рw=0,045), к 6-му месяцу ношения составило 10,8% (рw=0,0008), далее происходила относительная стабилизация, к концу 5-го года наблюдения отмечались лишь незначительные колебания показателей (рw=0,008), что не противоречит другим исследованиям с более короткими сроками наблюдения [11; 49; 81; 104; 127; 139; 158].

    У пользователей МКЛ незначительное увеличение толщины роговицы в течение первых 6 месяцев ношения, вероятно, носит адаптационный характер. Все дальнейшие изменения значений толщины роговицы и эпителия незначительны и недостоверны.

    Итак, наиболее выраженные изменения показателей толщины роговицы при ношении ОКЛ наблюдаются в центральной зоне и носят более устойчивый и достоверный характер. Снижение показателей биомеханических свойств роговицы при ношении ОКЛ, по сравнению с МКЛ, вероятно, связано с изменением толщины эпителия роговицы при воздействии ОКЛ, что подтверждается высокой корреляционной связью между этими показателями.

    При исследовании кератометрии и топографии роговицы при ношении ОКЛ выявлено достоверное уплощение роговицы в течение первых 7 дней ношения линз на 3,14% по слабому и на 3,8% по сильному меридиану (рw=0,0001); далее в течение 5 лет, наблюдения показатели оставались стабильными. Не было выявлено достоверных изменений кривизны задней поверхности роговицы, что согласуется с данными других исследований [6; 60; 173; 185] и противоречит результатам Вержанской Т.Ю. (2006) и Owens H. (2004) [11; 169]. У детей, использующих для коррекции зрения МКЛ, достоверных изменений кератометрических данных на протяжении всего 5-летнего срока наблюдения отмечено не было. В то же время МКЛ не оказывают выраженного воздействия на кератометрические показатели роговицы.

    Ношение МКЛ сопровождалось достоверным снижением аберраций низшего порядка (константы (Z0) – в 2,65 раза (рw=0,046), дефокуса (Z4) – в 2,74 раза (рw=0,0008)) и сферических аберраций на 50% (рw=0,00005), что также отмечалось в работах других исследователей [17; 34], тогда как в работе Кузнецовой Ю.С. отмечено увеличение всех сферических аберраций в МКЛ [36]. Ношение ОКЛ приводило к изменению профиля роговицы, сопровождающемуся уплощением ее в центральной зоне и увеличением кривизны на средней периферии. Такая перестройка ведет к увеличению аберраций низшего (константа (Z0) – в 2,26 раза (рw=0,0127), дефокуса (Z4) – в 2,52 раза) и высшего порядка (сферической аберрации роговицы) в 3,5 раза (рw=0,033). В то время как, исследование Hiraoka T. (2009) показывает увеличение аберраций 3-го и 4-го порядка, а Stillitano I. (2008) и Y. Lian (2014) отмечают также повышение значений комы [107; 134; 135; 154; 184].

    Положительная сферическая аберрация связана с периферическим миопическим дефокусом, формирующимся в процессе ношения ОКЛ и оказывающим тормозящее воздействие на прогрессирование миопии.

    Большинство современных МКЛ имеют асферический дизайн поверхности, поэтому в данном исследовании мы отметили снижение сферической аберрации роговицы на 50% (рw=0,00005), что подтверждается и исследованиями других авторов [155; 171].

    Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия не выявила значительных изменений в прогениторной зоне роговицы на фоне 5-летнего ношения контактных линз, не было отмечено изменения количества клеток лимбального крыловидного эпителия, выраженных изменений формы и размеров палисад Фогта. Ношение ОКЛ и МКЛ сопровождалось десквамацией клеток поверхностного эпителия, что согласуется с данными других авторов [120]. Количество клеток крыловидного и базального слоев эпителия существенно не меняется. С увеличением стажа ношения линз увеличивается частота встречаемости полиморфизма и нечеткости границ крыловидного и базального эпителия. В субэпителиальном пространстве чаще и в большем количестве встречаются КЛ (рw<0,05). Предполагается, что более высокая плотность этих клеток является ответом на хроническое механическое раздражение роговицы контактной линзой [18], а также может говорить о возникновении ССГ при длительном ношении контактных линз [58; 120]. В данном исследовании при ношении ОКЛ к 6-му месяцу количество КЛ в центральной зоне увеличивалось в 1,9 раза, к 5-му году наблюдения – в 2,98 раза; в паралимбальной зоне к 6-му месяцу количество КЛ возросло на 6,3%, дальнейшие изменения количества были недостоверны.

    При коррекции МКЛ количество КЛ повышалось к 6-му месяцу в 3,59 раза, к 5-му году наблюдения оставалось повышенным в 2,71 раза. В паралимбальной зоне количество КЛ было увеличено в 2,9 раза к 5-му году наблюдения. Высокая плотность этих клеток в паралимбальной зоне вероятно связана с большим диаметром МКЛ (14,0 мм) и дополнительным механическим воздействием линзы на данную область. На границе поверхностного и крыловидного эпителия отмечалось появление депозитов, чаще и в более ранний период наблюдаемое при ношении МКЛ (на 3-м году наблюдения у 10% детей, на 5-м году наблюдения – у 16,6%). С увеличением стажа ношения ОКЛ и МКЛ отмечалось увеличение числа активных кератоцитов передней стромы, более раннее их появление наблюдалось при ношении ОКЛ: 632±132 кл/мм² на 1-м году исследования с последующим снижением их количества до 540±415 кл/мм² к 5-му году (рw=0,678). При ношении МКЛ максимальное число АК на 4-м году ношения МКЛ 571±204 кл/мм² . Число их в средней и задней строме существенно не изменялось. Увеличение количества кератоцитов в передних слоях стромы отмечено также в работе других авторов [138; 165; 192], исследование Ohta K. (2012) и Вержанской Т.Ю. (2006) выявило снижение плотности стромальных кератоцитов при ношении контактных линз [11; 166]. В работе Ежовой Е.А. (2017) при сроке наблюдения 12 месяцев увеличение активированных кератоцитов отмечается в течение 1 месяца ношения линз, затем автор выявила снижение их количества [19, 53]. Боуменова, десцеметова мембраны, эндотелий на протяжении всего срока ношения не изменялись. С увеличением стажа ношения ОКЛ происходило увеличение гранулоподобных структур суббазальных нервов, изменение хода нервных волокон, неправильное ветвление их в виде «петель», увеличение извитости.

    При ношении МКЛ было отмечено увеличение извитости и четкообразных утолщений нервных волокон. Подобные изменения обнаружены при ношении ОКЛ и другими исследователями [157] и не выявлены при ношении МКЛ [168].

    При исследовании слезопродукции установлено снижение показателей пробы Ширмера-2, достигающее к концу срока наблюдения в I ОГ – 15,5% (р=0,17), во II ОГ – 27,9% (р=0,34). Снижение показателей пробы Ширмера при ношении ОКЛ описано в работе Ежовой Е.А. (2017), которая отмечала краткосрочный характер изменений (7 дней) с последующей нормализацией [19; 53]. Нагорский П.Г. (2014) также отметил краткосрочное (7 дней) увеличение слезопродукции, с отсутствием изменений в отдаленный период [48]. В нашем исследовании значения ВРСП снизились в I ОГ – на 38,4% (р=0,067), во II ОГ более существенно – на 62,9% (р=0,09), что не противоречит данным других авторов [28; 48; 49; 61; 118].

    Наблюдаемое снижение показателей слезопродукции и ВРСП у детей обеих групп исследования, свидетельствует о постепенном формировании ССГ [9; 10; 28; 48; 88]. Незначительное повышение показателей слезопродукции у пациентов в течение первых месяцев ношения контактных линз, вероятно, является следствием адаптации ребенка к ним [28].

    Проведенная сравнительная оценка состояния поверхности роговицы при окрашивании флуоресцеином у пользователей ОКЛ и МКЛ показала, что ношение КЛ является относительно безопасной процедурой. При ношении ОКЛ чаще диагностируется эпителиопатия роговицы, особенно в течение первых 7 дней их ношения, что, возможно, является стрессовой реакцией на рефракционную терапию. При ношении МКЛ эпителиопатия легкой степени чаще встречается при длительном использовании линз, зачастую сопровождая ССГ, связанный с их ношением. Из осложнений, повлекших отказ от контактной коррекции, были выявлены 1 случай аденовирусного кератоконъюнкивита, 2 случая токсико-аллергического конъюнктивита при ношении МКЛ. Описанные в литературе случаи микробного кератита были в основном связаны с несоблюдением правил ухода за контактными линзами и рекомендаций врача [45; 47]. В нашей работе особое внимание уделялось отбору и обучению пациентов правилам ухода за линзами, проводились регулярные врачебные осмотры, использовались линзы с высокой кислородной проницаемостью, в связи с чем случаев микробного кератита, связанного с ношением контактных линз, отмечено не было.

    Таким образом, в результате 5-летнего наблюдения за детьми и подростками с прогрессирующей миопией, корригированными различными оптическими способами, установлено, что ОКЛ и БМКЛ являются наиболее эффективным способом контроля близорукости, что подтверждается минимальными изменениями аксиальной длины глаза и более быстрым восстановлением аккомодационного ответа по сравнению с коррекцией МКЛ и очками. ОКЛ оказывают большее воздействие на поверхность роговицы, по сравнению с мягкими, приводя к уменьшению толщины эпителия роговицы в центре и увеличению на средней периферии, что сопровождается изменением биомеханических свойств роговицы, ее кератометрических показателей и волнового фронта. Ношение контактных линз в течение 5 лет оказывает воздействие на морфологическую картину роговицы ребенка и может привести к появлению клинических признаков ССГ и формированию эпителиопатий. Тем не менее частота встречаемости серьезных осложнений крайне невелика (за 5-летний период наблюдения был выявлен 1 случай аденовирусного кератоконъюнктивита и 2 случая токсико-аллергического конъюнктивита при большом стаже ношения МКЛ). Таким образом, контактную коррекцию зрения следует рассматривать как относительно безопасный метод, требующий динамического врачебного наблюдения, тщательного соблюдения режима ухода за контактными линзами.