На современном этапе эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки предполагает проведение субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости ПФОС, проведение ЭЛК сетчатки, после чего производится замена ПФОС на силикон. Ожог, полученный вследствие ЭЛК, приводит к формированию хориоретинальной спайки, обеспечивающей механическую фиксацию сетчатки. Зачастую не принимаются во внимание патогенетические процессы, индуцируемые ЭЛК сетчатки. Между тем ожоговый компонент ЭЛК является одним из существенных операционных травмирующих воздействий.
ЭЛК является дозированной инициацией локального ятрогенного ожога, приводящего к воспалению в зоне лазеркоагуляции. Нарушение гематоофтальмического барьера и изменение цитокинового статуса являются важными патогенетическими звеньями развития посткоагуляционных осложнений, что предопределяет развитие послеоперационного воспаления. На сегодняшний день не сформировано единого мнения о том каким образом и в какой объеме необходимо проводить ЭЛК сетчатки, которая зачастую выполняется на основании субъективной оценки хирургом текущей ситуации, и может варьировать в чрезвычайно широких пределах. В доступной литературе нами не найдено алгоритма, и каких бы то ни было практических рекомендаций и обоснований к ним по выполнению хирургического этапа интраоперационной ЭЛК сетчатки с использованием оптимальных параметров.
В связи с изложенным, целью настоящей работы явилось: разработать технологию интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия в аспекте уменьшения риска послеоперационных осложнений и повышения клинико– функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
– Разработать технику интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадий В и С–1;
– Усовершенствовать методику полной газовой тампонады витреальной полости при завершении силиконовой тампонады с использованием минимально необходимого объёма октафторпропана (С3F8);
– Изучить содержание С–реактивного белка и про– и противовоспалительных цитокинов(ФНО–α, ИЛ–1β , ИЛ–6, ИЛ–8, ИЛ–10) в сыворотке крови у пациентов после эндовитреальной хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки, сопряженной с различными объёмами интраоперационной эндолазеркоагуляции;
– На основании корреляционного анализа определить критерии оценки воспалительной реакции индуцированной эндолазеркоагуляцией, и показатели концентраций маркеров, указывающие на риск развития избыточной воспалительно–пролиферативной реакции в послеоперационном периоде после эндолазеркоагуляции сетчатки;
– Провести анализ клинико–функциональных результатов и послеоперационных осложнений хирургического лечения отслойки сетчатки при разработанной технологии интраоперационной эндолазеркоагуляции с использованием оптимизированных параметров воздействия.
Для выполнения поставленных задач было обследовано 172 человек (172 глаза) с различной витреоретинальной патологией. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Отбор пациентов осуществляли сплошным методом. Исключали людей с тяжелой сопутствующей глазной патологией и соматическими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, аутоиммунные, гормональные, онкологические заболевания, инсульт и инфаркт в анамнезе и другая серьезная соматическая патология).
Допускались отдельные сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь 1–2 стадии, ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения I– II функционального класса и т.п. У всех обследуемых лиц сопутствующая патология находилась в стадии компенсации. Среди пролеченных 100 женщин (58%) и 72 мужчины (42%). В связи с целью и задачами исследования было сформировано 5 групп пациентов, из них 3 исследуемые подгруппы в основной группе и 2 контрольные.
В исследуемые подгруппы вошли пациенты, которым проводилось хирургическое лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки со стадией пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) В и С–1. Среди пролеченных больных по поводу регматогенной отслойки сетчатки 34 женщин и 44 мужчин, всего 78 пациентов (78 глаз). На начальном этапе работы с целью повышения функциональных результатов лечения и уменьшения риска послеоперационных осложнений была выработана техника интраоперационной ЭЛК с использованием оптимизированных параметров воздействия при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки осложненной ПВР стадии В и С–1. Техника интраоперационной ЭЛК заключалась в нанесении коагулятов в 1–2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми в среднем ½–1 диаметра коагулята. Мощность лазера в диапазоне от 150 до 220 мВт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. В таком случае объём интраоперационной ЭЛК соответствует в среднем 522±112 коагулятов, при условной суммарной лазерной энергии (Дж) в среднем 23,23±4,19 Дж. Всем пациентам с нативным хрусталиком выполняли комбинированную хирургию: ФЭК с имплантацией ИОЛ и эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки. В настоящем исследовании не сравнивали степень воспаления в зависимости от выполнения ФЭК. Данная хирургическая манипуляция характеризуется относительно доброкачественным течением, которое не сопровождается существенными изменениями воспалительного или иммунного характера. Во всех этих случаях производили имплантацию мягкой заднекамерной ИОЛ (AcrySof® Natural, Alcon, США). Первым этапом эндовитреальной хирургии выполнялась субтотальная витрэктомии с тампонадой витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛК сетчатки с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло. Всем пациентам проводилось хирургическое вмешательство по единой методике, за исключением различий в суммарной энергии интраоперационной ЭЛК сетчатки. Вторым этапом при условии формировании эффективной хориоретинальной спайки силикон удалялся из ВП. Операцию заканчивали заменой раствора BSS на газо– воздушную смесь по предложенной методике полной тампонады ВП (патент РФ на изобретение №2635452 от 13.11.2017 г). Усовершенствованная методика полной тампонады ВП, проводилась с целью профилактики осложнений, второго этапа хирургического лечения отслойки сетчатки и позволяла индивидуально рассчитывать необходимый объем чистого газа для субтотальной тампонады. Разработка технологии хирургического этапа с использованием оптимальных параметров интраоперационной ЭЛК опиралась на изучение зависимости послеоперационной воспалительной реакции от суммарной лазерной энергии ЭЛК и клинико–функциональные результаты у пациентов, прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки.
где, Р – мощность (мВт),
t – экспозиция (сек),
n – количество коагулятов.
Согласно результатам расчетов и количеству нанесенных инраоперационно лазерных аппликатов пациентов распределили на три подгруппы.
В I подгруппе ЭЛК проводилась в среднем 230±57 коагулятов (Q=10,35±1,81 Дж). Во II подгруппе ЭЛК сетчатки проводилась в среднем 522±112 коагулятов (Q=23,23±4,19 Дж). В III подгруппе проводилась ЭЛК сетчатки в среднем 986±178 коагулятов (Q=45,19±12,62 Дж).
В контрольные группы вошли пациенты, которым был выполнено витреоретинальное вмешательство без ЭЛК сетчатки. В контрольную группу 1 (К1) вошло 46 пациентов (46 глаз). Пациенты ранее прооперированы по поводу макулярного отверстия и в момент исследования с состоянием после введения силикона. Во всех случаях в данной группе была произведена тампонада ВП силиконовым маслом (Oxane1300™, BAUSCH&LOMB). Пациентам выполнялась эндовитреальное вмешательство, в ходе которого проводили ревизию ВП, удаление силиконового масла и тампонаду ВП газо–воздушной смесью. В контрольную группу (К2) вошло 48 пациентов (48 глаз). В группу вошли пациенты с помутнением стекловидного тела, патологией макулярной области, которым проведено хирургическое лечение методом субтотальной витрэктомии с удалением ЭРМ и/или ВПМ.В контрольные группы были включены пациенты без клинических признаков сопутствующего воспаления. Пациентам в группах контроля в ходе витреоретинальной хирургии не выполнялась ЭЛК сетчатки ни в одном случае.
В предварительном исследовании выполняли исследование концентрации в крови СРБ. Концентрацию СРБ определяли с помощью реактивов Humatex CRP (Human Gmbh., Германия). Данный фактор был выбрал как оптимальный скрининговый метод мониторинга воспаления. Известно, что синтез СРБ увеличивается уже через 6 часов после стимуляции цитокинами, факторами роста и медиаторами воспаления, а концентрация в крови многократно возрастает с первых часов и достигает максимума через 24–48 часов после ожоговой травмы [9]. Динамика СРБ в раннем послеоперационном периоде косвенно отражает участие провоспалительных цитокинов в воспалительном ответе. Исследование концентрации СРБ проводилось непосредственно в дни пребывания пациента в стационаре в клинико–диагностической лаборатории ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». В I подгруппе и группах контроля К1 и К2 не зарегистрировано достоверно значимых колебаний концентрации СРБ. Достоверное повышение концентрации СРБ в III подгруппе с 1–х по 3–и сутки, по сравнению с контрольными группами и во подгруппе II в первые сутки позволило сделать вывод о целесообразности его исследования для оценки выраженности воспалительной реакции индуцированной ЭЛК сетчатки.
По нашим данным, прирост концентрации СРБ через 24 часа после эндовитреального вмешательства в III подгруппе был в 5 раз выше, в чем в I подгруппе и в 2,7 раз выше, чем во II подгруппе. Для оценки взаимосвязи суммарной лазерной энергии и суточным приростом СРБ после хирургического вмешательства, был проведен корреляционный анализ. В основной группе (r=0,45, p<0,001) и в частности в III подгруппе (r=0,48, p<0,05) выявлена статистически достоверная умеренно положительная корреляционная зависимость между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации СРБ в крови через 24 часа после хирургического лечения. Таким образом, в предварительном исследовании анализ динамики СРБ позволил предположить участие про– и противоспалительных цитокинов в воспалительном ответе, индуцируемом ЭЛК.
Вторым этапом после набора всех исследуемых образцов оценивали выраженность иммуновоспалительного процесса на системном уровне путем определения концентрации про– и противовоспалительных цитокинов: ФНО–α, ИЛ–1β , ИЛ–6, ИЛ–8 и ИЛ–10 в предварительной замороженной сыворотке крови методом ИФА. ИФА выполняли с помощью наборов реактивов ООО«Цитокин» (Санкт–Петербург) строго по протоколу исследования, предложенному фирмой– производителем.
В результатах исследования показано, что ЭЛК не индуцирует статистически достоверно значимого повышения концентрации ФНО–α через 24 час после хирургического лечения, однако вызывает достоверно значимое повышение концентрации ФНО–α в крови на 2-е и3-и сутки после операции по сравнению с исходным уровнем. На основании полученных результатов отмечено, что прирост концентрации ФНО–α через 24 часа статистически достоверно не отличался во всех исследуемых подгруппах, однако был выше в 3,5 и 1,2 раза по сравнению с группами контроля К1 и К2 соответственно. Результаты исследования ИЛ–6 показали, что средний объём интраоперационной ЭЛК (522±112 коагулятов, Q=23,23±4,19 Дж) вызывает статистически достоверно значимое увеличения концентрации ИЛ–6 в1–й и 2–й день после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем в подгруппе, в то время как максимальный объём интраоперационной ЭЛК (986±178 коагулятов, Q=45,19±12,62 Дж) индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ–6 с 1–го по 3–й день после хирургического лечения. Прирост концентрации ИЛ–6 в III подгруппе через 24 часа был выше на 40%, чем в I, и на 5%, чем во II.
Примечательно, что суточный прирост ИЛ–6 во всех исследуемых подгруппах был выше по сравнению с группами контроля, независимо от объёма интраоперационной ЭЛК. Однако коэффициент корреляции между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации ИЛ–6 по двум тестам статистически не значим в основной группе (r=0,19, p>0,05) и подгруппах. Из результатов исследований ИЛ–10 следует, что в основной группе исходный уровень статистически не отличался от групп контроля К1 и К2 (р>0,05). Прирост концентрации ИЛ–10 через 24 часа в III подгруппе был ниже в 2 раза, чем в I, II и группе К2; однако был сопоставим с приростом группе К1. Это объясняется ингибирующим действием ИЛ–10 на провоспалительные цитокины. Соотношение ИЛ–10 с провоспалительными цитокинами в I и II подгруппе говорит о нормальном балансе и отсутствии избыточного воспалительного триггера. В ранний послеоперационный период достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ–10 выявлено во всех исследуемых группах, то есть при различных эндовитреальных вмешательствах, вне зависимости от выполнения ЭЛК. Корреляционный анализ продемонстрировал статистически достоверно значимую слабую отрицательную связь (r=–0,21, p <0,05) между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации ИЛ–10 в подгруппе III. Полученные результаты говорят о том, что исследования концентраций ФНО–α, ИЛ–6 и ИЛ–10 является малоинформативным с точки зрения оценки индуцированного ЭЛК сетчатки воспаления в хирургии отслойки сетчатки, поскольку между факторами не установлено положительной связи.
В результатах исследования ИЛ–1β показано, что максимальный объём интраоперационной ЭЛК (986±178 коагулятов, Q=45,19±12,62 Дж) индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ–1β с 1–го по 3–й дни после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем в III подгруппе.
Прирост концентрации ИЛ–1β в III подгруппе через 24 часа был в 18 раз выше, чем в I и в 4 раза выше чем во II, а также выше в 14 и 18 раза по сравнению с группами контроля К1 и К2 соответственно. Корреляционный анализ в основной группе между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации ИЛ–1β продемонстрировал достоверную сильную положительную связь (r=0,78, p<0,001), что указывает на значимую роль ИЛ–1β в воспалительно– пролиферативной реакции в раннем послеоперационном периоде после эндовитреальных вмешательств сопряженных с ЭЛК сетчатки. Также была выявлена статистически значимая умеренно положительная связь между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации ИЛ–1β (r=0,50, p <0,05) в III подгруппе с максимальным объёмом ЭЛК. Исходя из результатов исследований ИЛ–8 следует, что ЭЛК индуцирует достоверно значимое увеличение концентрации ИЛ–8 с1–го по 3–й дни после хирургического лечения по сравнению с исходным уровнем. Прирост концентрации ИЛ–8 в III подгруппе через 24 часа был в 2,5 раза выше, чем в I и в 2 раза чем во II, и соответственно в 5,5 и 4 раза выше по сравнению с группами контроля (К1 и К2). Корреляционный анализ продемонстрировал статистически достоверно значимую умеренную положительную связь (r=0,40, p <0,001) между суммарной лазерной энергией и приростом концентрации ИЛ–8 в основной группе и достоверно значимую слабую положительную связь (r=0,18, p <0,05) в подгруппе III.
Установленные корреляционные взаимосвязи между изучаемыми показателями свидетельствуют о значимой роли ИЛ–1β , ИЛ–8, СРБ в воспалительной реакции индуцированной ЭЛК в послеоперационном периоде после эндовитреальных вмешательств. Определение их концентрации в крови целесообразно использовать как критерий оценки выраженности воспалительной реакции, вызванной непосредственно интраоперационной ЭЛК. Критериями оценки развития избыточной воспалительно–пролиферативной реакции могут служить следующие показатели маркеров: повышение содержания СРБ в среднем до 8,5±1,8 мг/мл, ИЛ–1β – 34,0 ±3,9 пг/мл и ИЛ–8 – 163,8±25,4 пг/мл.
Проведенный сравнительный анализ клинико–функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в отдаленном периоде показал, что анатомический успех и острота зрения были выше в I и II подгруппе чем в III подгруппе, пациентам которой выполняли ЭЛК в максимальном объёме в ходе первого этапа хирургического лечения. Анализ осложнений послеоперационного периода показал, что во II подгруппе частота развития некоторых из них была ниже, чем в III, например, экссудативной реакции (8% против 25%), формирования иридохрусталиковых синехий (16% против 33,3%), эпиретинального фиброза (16% против 29,2%), возникновения рецидива отслойки сетчатки (8% против 20,8%). Более того анализ корреляционной взаимосвязи осложнений послеоперационного периода у пациентов после проведения хирургического лечения отслойки сетчатки показал умеренно положительную зависимость между суммарной лазерной энергией, применяемой в ходе витреоретинального вмешательства, экссудативной реакцией (r=0,56, p<0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,55, p <0,001), эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады (r=0,49, p <0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r = 0,45, p <0,001). В III подгруппе выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией(r = 0,69, p <0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r = 0,62, p <0,01), эпиретинальным фиброзом (r = 0,63, p <0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r = 0,68, p <0,001). По нашим данным, избыточный интраоперационный ожоговый компонент ЭЛК, в среднем 986±178 коагулятов, при суммарной мощности лазерной энергии в среднем 45,19±12,62 Дж, что соответствует ЭЛК в 3–4 ряда (III подгруппа), является одним из факторов риска избыточной воспалительно–пролиферативной реакции в послеоперационном периоде, а именно возникновения экссудативной реакции, формирования иридохрусталиковых синехий, эпиретинального фиброза и возникновения рецидива отслойки сетчатки. В то время как интраоперационная ЭЛК сетчатки в меньшем объёме, наличие силикона в ВП и первичная витрэктомия не вызывают реактивного воспалительного ответа.
В настоящей работе впервые представлены данные об изменениях содержания СРБ в ответ на интраоперацинную ЭЛК. Исследование концентрации СРБ широко применяется в клинике, хотя в большинстве случаев это исследование проводится при общей соматической патологии и в офтальмологической практике практически не применяется [9, 58, 59]. Важная роль отводится цитокинам в прогрессировании ПВР [49, 50, 60–64, 83, 107, 113, 140, 186]. В проведенной работе выявлена очевидная связь между объёмом интраоперационной ЭЛК и увеличением концентрации ряда цитокинов. Данное исследование не противоречит ранее выполненным, касающимся изменению цитокинового профиля после транспупиллярной лазеркоагуляции [123, 154, 203, 234], хотя и не может быть сопоставимо из–за существенной разницы в суммарной лазерной энергии и и значимых различий в хирургических техниках.
Результаты проведённых исследований дают основание предположить, что избыточная ЭЛК может являться одним из триггеров воспалительного процесса, который сопутствует регматогенной отслойке сетчатки, осложнённой ПВР.
Таким образом, в настоящей работе впервые продемонстрировано, что разработанная технологии интраоперационной эндолазеркоагуляции с оптимизированными параметрами воздействия при выполнении эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки, осложненной ПВР позволила уменьшить риск послеоперационных осложнений.
Интраоперационная ЭЛК должна быть направленной на снижение хирургической травмы и проводиться с учетом взаимосвязи суммарной лазерной энергии и послеоперационной воспалительной реакции. Целесообразно выполнять ЭЛК сетчатки в 1–2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми от ½ до 1 диаметра коагулята. Мощность лазера в диапазоне от 150 до 220 Вт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. В таком случае объём интраоперационной ЭЛК соответствует в среднем 522±112 коагулятов, при условной суммарной лазерной энергии(Дж) в среднем 23,23±4,19 Дж. По нашим данным, разработанная технология позволила получить стабильные анатомические и более высокие клинико–функциональные результаты в послеоперационном периоде при уменьшении негативных эффектов избыточной интраоперацонной ЭЛК у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки осложненной ПВР.
