Заключение

    Гипертропия в положении аддукции глазного яблока является следствием наличия гиперфункции нижней косой мышцы -распространенного заболевания глазодвигательной системы [80]. Выделяют два типа ГФ НКМ. Основным из них является первичная ГФ, причины возникновения которой до конца не ясны, обычно проявляется в обоих глазах и, как правило, сочетается с младенческой эзотропией. К другому типу ГФ относится вторичная, развивающаяся вследствие паралича или пареза верхней косой мышцы и выявляющаяся чаще на одном глазу [159, 205].

    Механизм действия нижних косых мышц глаза очень сложен и зависит от положения глазного яблока в момент их сокращения [22]. Помимо горизонтальных и вертикальных движений, они обеспечивают торзионные движения. Любые нарушения этих мышц приводят к развитию не только вертикального косоглазия, но и эксциклотропии, снижающей эффективность функционального лечения косоглазия [6]. В детском возрасте проведение исследования циклотропии зачастую невозможно, так как они требуют осознанного ответа пациента. А при наличии монокулярного характера зрения оценить циклотропию методами, основанными на анализе двойных изображений, невозможно [54]. Кроме того, отсутствуют исследования, посвященные количественному определению циклотропии при проведении динамической оценки результатов лечения.

    Исходя из сказанного, хирургический этап лечения гиперфункции нижней косой мышцы практически неизбежен. Для устранения ГФ НКМ применяются различные хирургические методики. Однако они имеют целый ряд отрицательных моментов, связанных, в основном, с трудностью выполнения, высоким повреждающим действием на окружающие мышцу ткани, отсутствием способов дозирования объема операции в зависимости от величины угла косоглазия [37, 79, 85, 161].

    Наиболее широкое распространение среди хирургов-страболгов на сегодняшний день получила операция рецессии НКМ [204]. Однако она так же не лишена перечисленных недостатков. И, кроме того, имеет низкий функциональный результат лечения, так как проводится в пределах 6-12 мм.

    Перспективным способом хирургического ослабления НКМ на сегодняшний момент можно считать операцию передней транспозиции НКМ.

    При которой место прикрепления НКМ переносится в передний сегмент глазного яблока, мышца тем самым приобретает функции опускателя, чем и достигается ее ослабление [189]. Эта методика хорошо зарекомендовала себя при лечении ГФ НКМ больших степеней (+4). Однако при лечении ГФ НКМ меньшей степени выраженности по-прежнему принято применять дозированную рецессию [18, 43, 105, 207].

    Учитывая, что исходом лечения вертикального косоглазия является достижение функционального выздоровления, актуальным является разработка оптимальных хирургических приемов устранения ГФ НКМ с учетом величины угла вертикальной девиации и показателей циклотропии.

    В связи с актуальностью обозначенной проблемы, целью настоящей работы явилась разработка технологии дозированного хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности, с применением методики передней транспозиции нижней косой мышцы на основании качественного и количественного исследования циклотропии.

    Для достижения поставленной цели потребовалось обосновать необходимость хирургического лечения вертикальной девиации с учетом проведения объективной оценки циклотропии, провести математическое моделирование дозирования передней транспозиции НКМ, модифицировать технологию проведения дозированной передней транспозиции, провести анализ анатомо-функциональных результатов применения разработанной дозированной методики ослабления нижней косой мышцы в хирургическом лечении вертикального косоглазия различной степени выраженности, провести сравнительный анализ результатов в группах пациентов, прооперированных с применением предложенной методики с классической дозированной рецессии НКМ при малых степенях ее гиперфункции и передней транспозиции с «J»-деформацией при больших степенях ГФ НКМ.

    Для реализации поставленных задач, в первую очередь, необходимо было провести стандартизацию в классификации ГФ НКМ. Учитывая, что существующая градация гиперфункции нижней косой в аддукции по степени от +1 до +4 является неточной и очень субъективной, проанализировав данные литературы, внутри каждой степени была определена величина гипертропии в призменных диоптриях или в градусах по методу Гиршберга.

    Найденное соответствие степени ГФ НКМ величине вертикальной девиации в аддукции, выраженной в градусах по Гиршбергу, с точки зрения того, как часто различные степени гиперфункции нижней косой подлежат хирургическому вмешательству, для определения объема операции позволило выделить две большие группы:

    • Значение вертикальной девиации в аддукции более 7° по Гиршбергу – хирургическое лечение выполняется в максимальном объеме;

    • Значение вертикальной девиация в аддукции менее 7° по Гиршбергу - хирургическое лечение выполняется в меньшем объеме.

    Эта классификация позволила более детально изучить эффективность лечения малых степеней ГФ НКМ от +1 до +3, которые не оперируются, или хирургия выполняется в меньшем объеме, дозирование которого представляется крайне сложной задачей.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (исследование остроты зрения; определение рефракции до и после циклоплегии; кератометрия; эхобиометрия; биомикроскопия; прямая или обратная офтальмоскопия) проводили специфическое страбологическое обследование. Оно включало в себя: определение характера зрения на цветотесте, количественную оценку угла девиации по методу Гиршберга в 5 диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского; исследование конвергенции, качественное и количественное определение циклодевиации методом фоторегистрации глазного дна с применением цифровой фундус-камеры Visucam 500 (Carl Zeiss Meditec AG) с последующим анализом полученных цифровых фотографий глазного дна с использованием программы Eye3D, разработанной в 2008 г. в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»». Эксциклодукция, являясь основным действием НКМ при её гиперфункции, - обязательное клиническое проявление. По сообщению различных авторов, значения эксциклоторзионного отклонения глаз, полученные с помощью субъективных методов исследования, гораздо ниже, чем при оценке fundus-фотографий глазного дна [151].

    Расхождения в результатах исследований связывают с наличием циклофузионных резервов. Фузионная способность приводит к уменьшению торзионного угла при субъективных исследованиях циклотропии. У пациентов с приобретенным поражением косых мышц различия в значениях объективных и субъективных торзионных отклонений выявляются в большей степени, чем при врожденных парезах, что также связывают с фузионными функциями

    Применение в исследовании метода фоторегистрации глазного дна с последующим цифровым морфометрическим анализом при помощи компьютерной программы «3D-EYE» позволило провести достоверную объективную количественную оценку циклоторзионного отклонения, важную для подтверждения диагноза, необходимости хирургического лечения, оценки эффективности проведенного лечения.

    В зависимости от метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. В группу 1 (основная группа) были включены 112 пациентов (112 глаз) с различными видами и степенями гиперфункции нижней косой мышцы, которым было проведено усовершенствованное диагностическое обследование и хирургическое лечение с применением разработанной методики передней транспозиции нижней косой мышцы. В группу 2 (контрольная группа) включили 116 пациентов (116 глаз) с гиперфункцией нижней косой мышцы. В контрольной группе хирургическое лечение проводилось по классической методике дозированной рецессии НКМ при ее ГФ от +1 до +3 степени. При ГФ НКМ степени +4 производилась передняя транспозиция с «J»-образной деформацией латеральной порции мышцы, с формированием нового места фиксации к склере на 1 мм кпереди и темпорально от места прикрепления нижней прямой мышцы.

    Принимая во внимание разработанное деление ГФ НКМ на группы в зависимости от объема проводимого хирургического лечения, каждая из групп наблюдения была разбита на 2 подгруппы.

    В основной клинической группе в подгруппу 1а были включены 50 пациентов (50 глаз) с гипертропией в аддукции, значение которой составляло менее 7° по Гиршбергу (3-7°; 5,5± 1,5°). В подгруппу 1б были включены 62 пациента (62 глаза) с гипертропией в аддукции, значение которой составляло более 7° по Гиршбергу (8-25°; 15,2± 5,1°). В обеих подгруппах основной клинической группы было выявлено циклоторзионное отклонение, носящее характер эксциклоторзии, значение которой превышало 12° в подгруппе 1а (16,2± 1,9°) и в подгруппе 1б (18,9± 2,5°).

    В подгруппу 2а вошли 47 пациентов (47 глаз) с гипертропией в аддукции менее 7° по Гиршбергу (3-7°; 6,1± 1,2°). В подгруппу 2б включили 69 пациентов (69 глаз) контрольной клинической группы с гипертропией в аддукции более 7° по Гиршбергу (8-25°; 14,4± 5,1°). Исследование циклодевиации пациентам группы контроля также было проведено. У всех пациентов в обеих подгруппах циклодевиация носила характер эксциклодевиации и составила в подгруппе 2а 15,9± 2,2°, в подгруппе 2б 18,6± 2,6°.

    Сравнение подгрупп 1а и 2а и подгрупп 1б и 2б по всем предоперационным параметрам не выявило статистически достоверного различия (p<0.05).

    Все операции согласно описанному протоколу были выполнены в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» всем пациентам в обеих группах автором исследования. Сроки наблюдения: 1-е сутки, 1, 3, 6, 12, 24 месяца после операции.

    Операция передней транспозиции нижней косой, позволяющая изменить плоскость действия мышцы, снизить ее тонус, уменьшить поднимающий эффект за счет «J» деформации, была предложена для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы (+4) [95]. Несмотря на все преимущества, из-за отсутствия способов дозирования данной операции, ее использования избегают при малых степенях вертикальной девиации (от +1 до +3), а также при односторонней гиперфункции нижней косой мышцы [161, 207].

    Исходя из предположения об оправданности предлагаемой методики хирургического ослабления нижней косой мышцы как в случае углов девиации свыше 7° по Гиршбергу так и малых углов (менее 7°), было принято решение о разработке математической модели, описывающей влияние дозирования передней транспозиции нижней косой на ее поднимающую функцию, основанной на математических вычислениях.

    Степень дозирования передней транспозиции нижней косой мышцы с «J» деформацией определяется как уровень нахождения нового места прикрепления ее дистального конца относительно анатомического места прикрепления к склере нижней прямой мышцы. Для расчета степени дозирования передней транспозиции нижней косой мышцы на сферической модели глазного яблока в нижне-наружном квадранте был очерчен треугольник OAB с вершиной в месте проекции нейрофиброваскулярного пучка – точка O. Эта же точка является осью поворота дистального конца нижней косой мышцы.

    В ходе операции передней транспозийии с «J»-деформацией происходит перенос места прикрепления нижней косой на участок прямой, параллельной месту прикрепления нижней прямой мышцы между латеральным краем нижней прямой и задним краем наружной прямой мышц.

    В ходе операции нижняя косая должна подшиваться к склере не ближе 1 мм от заднего края наружной прямой мышцы, чтобы избежать развития ограничений подвижности глаза и сращения этих мышц. Таким образом, отрезок от латерального края нижней прямой мышцы до латерального края нового места прикрепления дистального конца нижней косой является основанием AB треугольника. Угол α, образованный сторонами OA и AB, исходя из техники операции, прямой, равен 90°. Дистальный конец нижней косой мышцы образует в треугольнике сторону BO, ее длина различна и зависит от степени передней транспозиции. Таким образом, в полученном сферическом треугольнике известны два его катета, а искомая величина является гипотенузой (Сторона BO). Решив данный треугольник, получили математическое обоснование методики дозирования степени передней транспозиции НКМ при ее ГФ различной степени выраженности.

    Операция выполнялась по методике согласно патенту на изобретение № 2612836 «Способ хирургического лечения вертикального косоглазия».

    Степень передней транспозиции нижней косой мышцы определялась величиной угла вертикальной девиации в аддукции. В тех случаях, когда значение вертикального угла в положении аддукции глазного яблока не превышало 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивалась к склере на 2 мм кзади от уровня прикрепления нижней прямой мышцы, согласно математическим расчетам, и на 1 мм кнаружи от ее латерального края, чтобы избежать сращений брюшек мышц. При углах вертикальной девиации в аддукции свыше 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивалась к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края.

    Предложенная методика хирургического лечения пациентов с гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности имела ряд преимуществ, над описанными ранее [2, 160, 183, 202, 204,]. Так, выполняемый лимбально-радиальный разрез конъюнктивы способствовал увеличению операционного поля, обеспечивая хороший обзор, облегчая все манипуляции, что в свою очередь снизило риск возникновения интра - и постоперационных осложнений, а радиальные разрезы, стремясь к самостоятельному смыканию краев, не потребовали наложения на них непрерывных швов, что снизило травматичность и время проведения операции, обеспечив получение хорошего косметического результата. Также, отсутствие предварительного прошивания мышцы у заднего полюса глаза позволило избежать опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва.

    Передняя транспозиция нижней косой мышцы позволила изменить плоскость ее действия, увеличив силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу, что обеспечило максимальную коррекцию вертикального косоглазия. Кроме того, дозирование степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации позволило исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия, что улучшило функциональный результат и повысило эффективность лечения.

    На 1-е сутки после операции у всех пациентов в обеих группах исследования произошло статистически значимое уменьшение всех параметров (р<0,0001). Гипертропия в первичной позиции в подгруппе 1а была полностью устранена в 85,2%, в подгруппе 1б – 76,5%, в аддукции: в 1а группе - в 84,0%, в 1б - 80,7%. В группе контроля у пациентов подгруппы 2а в первичной позиции взора гипертропия не выявлялась в 91,7%, в 2б подгруппе в 75,6%; в положении аддукции вертикальная девиация полностью устранена в 93,6% в группе 2а в 65,2% в группе 2б. Полученные данные не противоречат существующим исследованиям [41, 42, 54], что говорит о высокой функциональной эффективности предложенной методики хирургического лечения уже на 1-е сутки после операции.

    На 1-е сутки после операции величина циклоторзионного отклонения в группах сравнения также статистически значимо уменьшилась (р< 0,0001) до уровня физиологической нормы у всех пациентов, что подтверждает оправданность применения разработанной технологии [54]. Однако в подгруппах 1б и 2б в глазах с остаточной гипертропией, значение постоперационной эксторзии было выше среднего по подгруппе и составило 12,2± 1,8° и 10,2± 2,9° соответственно.

    Согласно существующим исследованиям, процедуры рецессии и передней транспозиции являются высокоэффективными хирургическими методиками ослабления НКМ [147]. Следовательно, отсутствие различий в полученных результатах хирургического лечения среди пациентов основной и контрольной групп на 1-е сутки соответствует предположению о высокой эффективности предлагаемой методики для лечения ГФ НКМ различной степени выраженности.

    В 1а и в 1б группах исследования было обнаружено резкое уменьшение вертикальной девиации как в аддукции (в 1а группе с 5,5± 1,5° до 0,5± 1,1°; в 1б группе с 15,2± 5,1° до 0,5± 1,2°), так и в первой позиции взора (в 1а группе с 4,7± 1,4° до 0,3± 0,8°; в 1б группе с 13,3± 4,6° до 0,5± 1,0°) на 1-е сутки после операции (р<0,0001).

    Оценивая динамику изменений функции НКМ в положении аддукции, где мышца проявляет свое максимальное поднимающее действие, в группе 1а на 1-е сутки после операции в 16,0% случаев наблюдалась транзиторная гипофункция нижней косой, сменяющаяся слабовыраженной гиперфункцией через 2 недели – у 6% пациентов. К концу 1-го месяца наблюдений у 94% пациентов регистрировалась стабильная ортотропия в аддукции, сохраняющаяся и в позднем послеоперационном периоде (0,1± 0,5° по Гиршбергу).

    В группе 1б пациентов в 19,3% случаев в 1-е сутки после операции наблюдалась остаточная гиперфункция нижней косой мышцы в аддукции равная 3° по Гиршбергу. Через 1 месяц в 8% случаев происходило уменьшение остаточной гиперфункции нижней косой в аддукции.

    Стабильная ортотропия в аддукции выявлялась спустя 6 месяцев после операции и регистрировалась на протяжении всего периода наблюдений у 93,5% пациентов.

    На 1-е сутки после операции в группах 1а и 1б величина циклоторзионного отклонения статистически значимо уменьшилась (р<0,0001) до уровня 5,7 ± 2,4° и 7,6 ± 3,1° соответственно. Затем, через 1 год и 2 года после операции величина эксциклодевиации стабилизировалась на уровне физиологически нормального значения в группе 1а (6,3 ± 2,0°) и также у пациентов 1б группы (7,4 ± 1,7°). Следует отметить, что эксциклоторзия почти не изменилась в группе 1б, а в группе 1а хоть и увеличилась (р<0,0001), но так и не достигла значения группы 1б и не превысила уровень физиологической нормы.

    В мировой страбологической практике существуют сообщения о развитии гипортропии как проявления гиперкоррекции гипертропии при хирургическом лечении ГФ НКМ малой степени выраженности, вследствии трудности дозирования результата операции [136, 161]. Однако полученные в ходе исследования результаты демонстрируют дозированное ослабление НКМ в случаях не только больших степеней гипертропии, но и малых, что подтверждает не только возможность применения, но и высокую функциональную эффективность предложенной операции для хирургического ослабления ГФ НКМ малой степени выраженности.

    Согласно данным представленного исследования полное отсутствие гипертропии в аддукции глаза выявлено в 84% случаев в 1а группе, в то время как в группе 2а этот показатель составил 93,6% на 1-е сутки после операции. Такие результаты обусловлены наличием гипотропии в 8-ми глазах (16%) у пациентов 1а группы на 1-е сутки после операции, в группе 2а гипотропия не выявлялась ни у одного пациента. Однако уже концу 1-го месяца наблюдений транзиторная гипотропия в аддукции в 1а группе сменялась ортотропией у 94% пациентов, которая сохранялась и в позднем послеоперационном периоде (0,1 ± 0,5° по Гиршбергу).

    По данным литературы, при лечении вторичной ГФ НКМ методом дозированной рецессии отмечается высокий процент рецидивов гипертропии [147], что нашло подтверждение и в настоящем исследовании. Анализируя результаты во 2а группе в различные сроки наблюдения, было выявлено постепенное ослабление хирургического эффекта. И к концу периода наблюдений ортотропия в аддукции регистрировалась лишь 76,6%. В 10,6% случаев величина гипертропии в аддукции во 2а группе составила 5° по Гиршбергу, что потребовало проведения дополнительного ослабления НКМ путем проведения ее краевой миотомии.

    У пациентов 1б и 2б групп на 1-е сутки после операции не было выявлено статистических различий в степени уменьшения вертикальной девиации в аддукции (р=0,1067). Но у пациентов 1б группы происходило постепенное восстановление функции НКМ. Уже через 1 месяц после операции величина гипертропии в группе снизилась до 0,4 ± 0,9° по Гиршбергу, в то время как в группе контроля 2б этот параметр начал расти (р=0,0080).

    Через 2 года наблюдений в 1б группе в 93,5% была зарегистрирована ортотропия в аддукции, в глазах с остаточной гипертропией (6,5%) дополнительного хирургического лечения не потребовалось. В 2б группе спустя 2 года наблюдений отмечался дальнейший рост гипертропии в аддукции до 1,0 ± 1,8° в сравнении с группой 1б(р=0,0037). Так же, в 2б группе в положении аддукции глазного яблока в 15-ти глазах (21,7%) сохранялась гипертропия на уровне 5-7° по Гиршбергу, требующая дополнительного хирургического лечения у 7 пациентов (14,9%). Кроме того, в подгруппах 2а и 2б контрольной группы в 2,6% случаев было зафиксировано развитие гипотропии с ограничением поднимания глаза. К концу срока наблюдения вертикальная девиация в первичной позиции в группе 1а была полностью устранена в 96,3%, в 1б – в 94,1%, в группе 2а и 2б в 79,2% и в 80,5% соответственно.

    Анализ результатов по вертикальной девиации в 1 позиции показал, что динамика в основной и контрольной группах в общем, различалась. Если на момент первых суток после операции группы не различались по вертикальной девиации (р=0,4740), то уже через месяц в основной группе вертикальная девиация стала существенно меньше (р=0,0363), и эти различия только увеличились через 2 года (р=0,0145).

    В основной клинической группе не было зафиксировано грозных послеоперационных осложнений ни у одного пациента, а гипотропия в аддукции на 1-е сутки после операции носила транзиторный характер и была связана с наличием послеоперационной болезненности в области действия прооперированной НКМ. Хотя по литературным данным гипофункция НКМ с ограничением подвижности глаза после хирургического лечения ее ГФ встречалась от 5% до 31% случаев [66, 94, 117, 210].

    Изменение степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации, то есть её дозирование, позволило получить предсказуемый исход операции, исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия и, как следствие, циклотропии.

    Анализ изменения эксциклоторзии показал, что динамика в основной и контрольной группах различалась: в основной группе эксциклоторзия не изменилась, в то время как в контрольной группе она росла. Если на момент первых суток после операции группы не различались по эксциклоторзии (р=0,5248), через год они уже различались существенно (р=0,0014), и эти различия сохранились через 2 года (р=0,0004).

    По данным немногочисленных исследований циклотропии, в течение первых 10-ти месяцев после хирургического лечения ГФ НКМ наблюдалось увеличение эксциклоторзии вплоть до дооперационного уровня [119, 144].

    Однако, настоящее исследование демонстрирует, что на протяжении всего периода наблюдения у пациентов 1а и 2а групп исследования значения торзионного отклонения не превышали параметры физиологической нормы.

    При этом, в 1а подгруппе величина эксторзии уже через 3 месяца (6,1 ± 2,2°) была статистически достоверно меньше (р<0,05), чем в соответствующей подгруппе 2а (6,9 ± 3,4°). Кроме того, в группе 1а в глазах с остаточной гипертропией значение эксторзии к концу периода наблюдений было выше среднего по подгруппе, но не превышало нормы и составило 11,7± 0,6°, в отличии от группы 2а, где этот параметр был равен 14,6± 1,5°.

    Изменение эксторзии в подгруппах б основной и контрольной групп носило аналогичный характер (р<0,05). В случаях остаточной гипертропии в положении аддукции глазного яблока величина эксциклодевиации в группе 1б составила 13,25± 0,5°, а в группе 2б значительно превысила норму: 15,0± 1,75°. Кроме того, в контрольной группе в 4 -х глазах с развившейся гипотропией через 2 года после операции торзионное отклонение стало носить характер инциклодевиации. Ее величина составила 6,75± 0,96°, что являлось гиперэффектом хирургического лечения.

    В обеих подгруппах основной и контрольной групп выявлялось постепенное увеличение максимальной корригированной остроты зрения к концу периода наблюдения (р<0,0001). Однако в основной группе острота зрения все время увеличивалась от первых суток после операции до года, и затем стабилизировалась, не изменившись с года до двух лет (р=0,7599). В контрольной же группе темпы роста остроты зрения были не так велики, и стабилизация наступила раньше (нет статистически значимых различий уже при измерениях через 3 месяца и через 6 месяцев (р=0,1381)).

    У пациентов основной и контрольной групп после проведенного хирургического лечения наблюдалось уменьшение степени выраженности V-синдрома. Разница величины угла девиации при взгляде вверх и вниз уменьшилась в 1а группе до 2,78± 0,09°; в 1б – до 3,34± 0,3°; в 2а до 3,7± 0,05° и в 2б до 4,36± 0,54°. Данные результаты сравнимы с теми, о которых сообщалось ранее [195]. Однако, у 20,7% пациентов контрольной группы сохранялся V– синдром, а у 3,4% (с выявленной гипотропией в аддукции) проявился А– синдром, что явилось гиперэффектом.

    Операция передней транспозиции позволяет получить высокие клинико-функциональные результаты лечения ГФ НКМ степени +4 [18, 42, 51]. Представленная же работа демонстрирует хорошие функциональные исходы и в группе пациентов с малыми углами вертикальной девиации.

    Глазной тортиколлис, имеющийся до операции у пациентов со вторичной ГФ НКМ, в основной группе был устранен в большем проценте случаев, чем в контрольной (87,1% случаев и 77,1% соответственно). В конце срока наблюдения у всех пациентов основной группы сравнения в 1а и в 1б подгруппах тест Бильшовского был отрицательным.

    В контрольной группе в случаях сохраняющейся гипертропии в первичной позиции взора у 3-х пациентов подгруппы 2а (6,4%) и у 7-ми пациентов подгруппы 2б (10,1%) выявлялся положительный тест Бильшовского на стороне гипертропичного глаза, что говорило о гипоэффекте хирургического лечения вторичной ГФ НКМ у этих пациентов.

    Бинокулярное зрение сформировалось у пациентов в обеих группах, однако процент сформированного бинокулярного зрения у пациентов основной группы был выше, чем в группе контроля (63,4% и 44,8% соответственно).

    У пациентов основной клинической группы не было зафиксировано серьезных интра- или постоперационных нежелательных явлений и осложнений, а время проведения операции не превышало 25 минут. Однако существуют сообщения о развитии синдрома ограничения поднимая у всех пациентов, прооперированных методом передней транспозиции, вследствии того, что именно за счет депрессии поднимающей функции НКМ и достигается антиподнимающей эффект этой операции [125].

    Таким образом, проведенное углубленное диагностическое обследование с применением методики объективного исследования циклотропии определило бесперспективность консервативного лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы как больших, так и малых степеней и подтвердило необходимость проведения хирургического лечения. Предложенная модификация методики дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволила отказаться от опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снизив травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений, сократив вдвое длительность операции и наркозного пособия ребенку. Проведенные тригонометрические расчеты позволили применить эффективный метод передней даже при малых степенях ГФ, без опасения развития гиперэффекта. Высокоточная диагностика и патогенетический подход к лечению вертикального косоглазия способствовали созданию оптимальных условий для восстановления зрительных функций в детском возрасте.