Заключение

    Распространенность регматогенной отслойки сетчатки в настоящее время составляет 8,9-24,4 случаев на 100 тыс. населения, двухсторонняя отслойка сетчатки встречается в 5-30% случаев. Около 80% пациентов с данной патологией – люди молодого трудо способного возраста [1, 10, 11]. Вне зависимости от этиологии возникновения отслойки сетчатки и степени ее тяжести, связанные с этим патологические изменения без немедленного хирургического лечения приводят к стойкой и необратимой утрате зрительных функций, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.

    В настоящее время существует множество различных хирургических методик для лечения регматогенных отслоек сетчатки [16]. Эписклеральное пломбирование долгое время считалось единственным способом патогенетического лечения регматогенной отслойки сетчатки и с успехом применялось во всем мире. Но с развитием хирургического оборудования, аппаратуры для выполнения эндовитреальных операций, широкоугольных систем визуализации, в настоящее время наибольшую популярность приобрела методика витрэктомии с использованием заменителей стекловидного тела. В то же время, в ряде исследований доказана сопоставимость результатов лечения отслойки сетчатки методами витркэтомии и эписклерального пломбирования, кроме того, витркэтомия сопряжена с рядом послеоперационных осложнений, таких как помутнение хрусталика и рефракционные нарушения [7]. В последние годы все чаще говорят об определении строгих показаний к витрэктомии и эписклеральному пломбированию, рекомендуя последнее только в случаях локальных неосложненных регматогенных отслоек сетчатки [44, 45, 52].

    Несмотря на большой опыт применения эписклерального пломбирования, следует отметить, что до сих пор не существует достаточно эффективных материалов для изготовления и фиксации эписклеральных пломб.

    При этом установлено, что именно от выбора материала для пломбирования зависит функциональный результат лечения регматогенной отслойки сетчатки [12, 76-80, 123].

    В связи с этим особую актуальность приобретают поиск и обоснование новых подходов и материалов в хирургическом лечении локальной регматогенной отслойки сетчатки методом эписклерального пломбирования.

    В настоящее время силиконовые пломбы считаются материалом выбора из-за высокой биосовместимости, химической инертности и долгосрочной стабильности [76-80]. Но даже при полном соблюдении операционной техники и грамотном подходе к выбору конструкции имплантата, частота неблагоприятных реакций достаточно высока [154, 175-180].

    Гидрогели, активно применяемые в 80-х гг., на которые возлагали большие надежды, представляли собой идеальное сочетание прочности твердых силиконовых имплантатов и гибкости желеобразных материалов. Но долгосрочные наблюдения показали тяжелые осложнения, вызванные чрезмерным набуханием гидрогелевой пломбы [127, 129, 141].

    В целом, общим недостатком большинства существующих методик эписклерального пломбирования является постоянное нахождения имплантата на поверхности глазного яблока, его деформация и, как результат, высокий риск эрозий и протрузий склеры, миграции имплантата, диплопии, миопизации и появление неправильного астигматизма [56, 63, 85, 87, 101, 111, 144, 151, 169, 183, 190].

    Новый виток развития эписклеральная хирургия получила после начала использования временных материалов для пломбирования. На основе инъекций в супрахориоидальное пространство вводили воздух, газо-воздушные смеси и гиалуронат натрия [14, 19, 51, 150, 160, 211]. Хорошие анатомические и функциональные результаты применения данных методик представляют научный и практический интерес в их дальнейшем использовании, но на сегодняшний день не решенным остается вопрос контроля формы, размера и времени резорбции вводимого вещества.

    В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы являлась разработка технологии интрасклерального пломбирования с использованием вискоэластика и оценка её эффективности при лечении локальной регматогенной отслойки сетчатки.

    Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

    - разработать математическую модель для расчета оптимальных параметров выполнения интрасклерального пломбирования, включающую расчет размера формируемого интрасклерального кармана и расчет объема вводимого вискоэластика;

    - разработать хирургическую технологию интрасклерального пломбирования с использованием гелеобразного вещества – вискоэластика;

    - для снижения интра- и послеоперационных осложнений необходимо было разработать новый инструментарий для формирования склерал ьного туннеля - микроинвазивный шпатель для расслаивания склеры;

    - на основании сравнительного анализа клинико-анатомических результатов лечения провести оценку эффективности и безопасности технологии интрасклерального пломбирования с использованием вискоэластика, определить частоту и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений при использовании методики интрасклерального пломбирования;

    - сформулировать показания и противопоказания к выполнению технологии интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки.

    На первом этапе была разработана новая методика интрасклерального пломбирования с использованием вискоэластика (патент РФ на изобретение № 2630033, с приоритетом от 17.11.2016 г.). После выделения и обработки операционного поля и проведения акинезии по общепринятой схеме, выполнялся раз рез и производилась отсепаровка конъюнктивы параллельно лимбу длиной 7-10 мм в полусфере, соответствующей локальной отслойке сетчатки.

    В зависимости от расположения и размера ретинального разрыва, выделяли соответствующие сегменту одну или две прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Для успешного проведения операции и хорошего послеоперационного результата необходима точная локализация ретинального разрыва. Разрыв был локализован при помощи вдавления кончиком пинцета под контролем офтальмоскопии через бесконтактную линзу 120 дптр, далее зону разрыва отмечали маркером. При большом размере ретинального разрыва маркером отмечались его границы и края отслоенной сетчатки. С помощью микрохирургического лезвия был выполнен склеральный разрез длиной около 3 мм, отступая на 4-5 мм от зоны проекции ретинального разрыва концентрично лимбу на 2/3 глубины склеры.

    Расслаивание склеры производилось с помощью разработанного специального плоского шпателя с режущими поверхностями. Шпателем формировался прямоугольный интрасклеральный туннель, размер которого зависел от размеров ретинального разрыва и рассчитывался заранее по формуле.

    Дальнейшее введение имплантата осуществлялось в сформированный интрасклеральный туннель через канюлю при помощи специальной системы под давлением, объем вводимого материала зависел от нескольких показателей: размера ретинального разрыва, высоты отслоенной сетчатки, от физических свойств материала и биомеханических свойств склеры, и также рассчитывался по формуле. Средний объем ввод имого гидрогелевого имплантата составлял 0,8 мл. После затягивания крестообразного шва на краях склерального разреза, конъюнктива ушивалась непрерывным швом.

    Среди попыток создания временного вала вдавления следует отметить применение баллонирования и резорбируемых веществ, введенных супрахориоидально [19, 160]. Данные манипуляции являлись достаточно эффективными, но в ряде случаев имели ограничения по применению (расположение ретинального разрыва), вероятность миграции баллона или пломбы и высокий риск послеоперационных осложнений.

    Преимуществом же вводимого вискоэластика явилась простота применения, а также техническая возможность создания временного, необходимого по высоте и ширине вала вдавления, достаточного для блокировки ретинального разрыва. Для точного расчета объема вискоэластика была разработана математическая модель, учитывающая биофизические свойства склеры, размеры ретинального разрыва и время резорбции вискоэластика. Кроме того, вышеуказанная математическая модель учитывала возможное повышение уровня ВГД и определяла безопасный объем вводимого вискоэластика: объем гелеобразного вискоэластика должен быть минимальным, необходимым для фиксирования сетчатки в зоне разрыва за счет радиальных напряжений, индуцированных внутриглазным давлением и давлением в туннеле, прижимающих края разрыва с обеих сторон.

    Для обеспечения формирования интрасклерального туннеля заданного размера, снижения риска интраоперационных осложнений, таких как перфорация склеры и сосудистой оболочки, а также для сокращения времени и технического упрощения операции, был разработан микрохирургический инструмент для расслаивания склеры. Его особенностью являлось то, что рабочая часть имела изгиб, радиус кривизны которого равен радиусу кривизны глазного яблока, а все боковые поверхности имели режущую кромку (патент на полезную модель РФ № 181749, с приоритетом от 15.02.2018 г.).

    Клинические исследования базировались на анализе до - и после-операционных клинико -функциональных результатов хирургического лечения 60 пациентов (60 глаз) в возрасте от 19 до 67 лет с локальной регматогенной отслойкой сетчатки до и после проведения различных хирургических вмешательств. Применялось два метода хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки, в соответствии с которыми все пациенты были разделены на две сопоставимые группы. Срок наблюдения – 1 год.

    В основную группу вошли 30 пациентов (30 глаз), прооперированные по методике интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика.

    Контрольную группу составили 30 пациентов (30 глаз), прооперированные по стандартной методике эписклерального пломбирования с использованием силиконовой губки.

    При отборе пациентов для оперативного лечения о собое внимание уделялось давности отслойки сетчатки (не более 1 месяца), ее протяженности (не более 3 часовых меридианов), высоте отслойки сетчатки не более 6 мм, прозрачности оптических сред, а также исключению другой офтальмологической патологии (хронический увеит, диабетическая ретинопатия, посттравматическая ретинопатия) как возможных причин отслойки сетчатки.

    Всем пациентам до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства проводились офтальмологические обследования, включающие стандартные методики и специальные, такие как кератотопография и цифровая фоторегистрация глазного дна.

    Анализ результатов клинико-функциональных методов обследования до операции позволил сделать следующие заключения.

    Исследование динамики МКОЗ у пациентов основной группы показало, что острота зрения до операции 0,6-0,7 наблюдалась у 8 (26,7%) пациентов, от 0,8 до 0,9 – у 12 (40%) пациентов, 1,0 – у 10 (30%) пациентов. Аналогические результаты МКОЗ наблюдались в контрольной группе, где МКОЗ 0,6-0,7 встречалась у 7 (23,3%) пациентов, от 0,8 до 0,9 – у 12 (40%) пациентов, максимальный показатель 1,0 – у 11 пациентов (36,6%) пациентов.

    Основная локализация отслоек сетчатки в группе пациентов с интрасклеральным пломбированием была следующая: в верхне-наружном сегменте – 11 глаз (36,6%), в нижне-наружном сегменте – 10 (30%), в верхне-внутреннем сегменте – 8 глаз (26,7%), в нижне-внутреннем сегменте – 1 случай (3,3%). Все ретинальные разрывы были дырчатые, в виде округлого или овального дефекта. В контрольной группе отслойка сетчатки чаще всего встречалась в верхне-наружном сегменте – 12 глаз (40%), в нижне-наружном сегменте – 11 (36,6%), в верхне-внутреннем сегменте – 7 глаза (23,3%). Форма разрывов сетчатки так же была круглой или овальной.

    По данным ультразвукового В-сканирования, высота отслойки сетчатки в основной гр уппе (ИСП) варьировала от 1,5 до 5,9 мм, среднее значение высоты отслойки сетчатки составило 3,65 ± 1,3 мм. Высота отслойки сетчатки в контрольной группе (ЭСП) – от 1,7 до 6,0 мм, среднее значение высоты отслойки сетчатки составило 3,91 ± 1,1 мм. Уровень внутриглазного давления у пациентов основной группы варьировал от 13 до 22 мм рт. ст., среднее значение – 19,06 ± 2,6, у пациентов контрольной группы значения ВГД составляли от 11 до 21 мм рт. ст., среднее значение – 18,26 ± 2,6.

    Предоперационные данные всех пациентов по клиническим характеристикам в обеих группах были сопоставимы.

    Всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев проводили полное офтальмологическое обследование, включающее стандартные и специальные методы. Период наблюдения составил 12 месяцев.

    Для анализа эффективности предложенной методики интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика использовались данные объективного обследования в раннем (до 1 месяца) и отдаленном (через 1 год) периодах после операции, что позволило судить об анатомическом и функциональном результатах лечения регматогенной локальной отслойки сетчатки.

    В результате предложенного метода интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика в основной группе через 1 месяц после оперативного вмешательства МКОЗ от 0,6 до 0,7 одинаково часто вс тречалась у пациентов обеих групп и наблюдалась у 9 (30%) пациентов в каждой группе. МКОЗ от 0,8 до 0,9 также одинаково часто наблюдалась в обеих группах: у 12 (40%) пациентов каждой группы. Средние значения МКОЗ повысились у пациентов обеих групп и составили 0,8 ± 0,35 в основной группе и 0,78 ± 0,2 – у пациентов контрольной группы, существенных межгрупповых различий выявлено не было.

    Исследование МКОЗ через 3 месяца после операции показало, что острота зрения от 0,6 до 0,7 наблюдалась у 5 (16,7%) пациентов основной группы и у 8 (26,7%) пациентов контрольной группы. В основной группе МКОЗ от 0,8 до 0,9 встречалась у 10 (33,3%) пациентов, в контрольной группе – у 14 (46,7%) пациентов. МКОЗ 1,0 в основной группе наблюдалась у 15 (50%) пациентов, тогда как в контрольной группе этот показатель был существенно ниже и составлял 8 (26,7%) пациентов. Спустя 3 месяца после операции отмечалось дальнейшее повышение среднего значения МКОЗ у пациентов основной и контрольной групп: 0,87±0,12 в основной группе, что выше показателя 0,8±0,22 в контрольной группе.

    Анализ данных МКОЗ через 6 месяцев показал, что МКОЗ от 0,6 до 0,7 наблюдалась у 2 (6,7%) пациентов основной группы и у 1 (3,3%) пациента в контрольной группе. МКОЗ от 0,8 до 0,9 наблюдалась у 9 (30%) пациентов в основной группе, что реже, чем у пациентов контрольной группы – 11 (36,6%) случаев. МКОЗ 1,0 наблюдалась у 19 (63,3%) пациентов в основной группе, тогда как в контрольной группе этот показатель составлял 18 (60%) пациентов.

    Спустя 6 месяцев после проведенного хирургического лечения также наблюдалась тенденция к увеличению среднего показателя МКОЗ: он был по-прежнему выше в основной группе – 0,91±0,2, в контрольной составлял 0,81±0,37.

    Повышение МКОЗ через 6 месяцев после операции в основной группе было связано, в первую очередь, с полной резорбцией введенного вискоэластика, уменьшением вала вдавления и, как результат, регрессом неправильного астигматизма и миопизации. При оценке скорости повышения остроты зрения после операции установлено, что улучшение остроты зрения наступает сразу после операции и продолжается в течение первых трех месяцев послеоперационного периода, далее острота зрения повышалась медленно и незначительно, но процесс может продолжаться до 1 года и более.

    Наибольший интерес, по нашему мнению, представляет исследование динамики показателей сферического и цилиндрического компонентов рефракции. До оперативного лечения значения сферического компонента рефракции были сопоставимы в обеих группах и составляли -2,8 ± 1,1 дптр в основной группе и -2,6 ± 1,37 дптр – в контрольной группе. В раннем послеоперационном периоде (через 1 месяц) он увеличился в обеих группах и составлял в основной группе -3,9 ± 1,77 дптр, в контрольной группе – -4,1 ± 1,75. Через 3 месяца значение показателя сферического компонента рефракции постепенно уменьшалось, в основной группе он составил -3,1 ± 1,56 дптр, в контрольной группе этот показатель остался прежним – -4,1 ± 1,75 дптр. В отдаленном периоде (через 6 месяцев и 1 год) нами отмечено статистически достоверное повышение значения сферического компонента рефракции в контрольной группе, где показатель составлял -3,6 ± 1,44 дптр, тогда как в основной группе он практически равнялся дооперационному значению и составил -2,9 ± 1,03 дптр. Значение показателя сферического компонента рефракции через 1 год составило -2,7 ± 0,98 дптр в основной группе и -3,4 ± 1,3 – в контрольной группе.

    В некоторых исследованиях также было отмеч ено, что в первую неделю после операции среднее значение сферического компонента рефракции у пациентов, прооперированных методом эписклерального пломбирования, статистически достоверно превышает дооперационный уровень. В дальнейшем отмечается тенденция к с нижению степени миопии прооперированного глаза, однако исходный уровень не достигается [10, 87].

    Необходимо отметить также динамику цилиндрического компонента рефракции. Значения этого показателя в основной и контрольной группах до операции были практически одинаковы и составили -0,39 ± 1,07 и -0,42 ± 1,42 дптр соответственно. Через 1 месяц после проведенной операции значения показателя цилиндрического компонента увеличились в обеих группах: -1,1 ± 1,35 дптр в основной группе и -1,2 ± 1,57 дптр – в контрольной группе. Через 3 месяца после операции в основной группе значение показателя цилиндрического компонента уменьшилось и составило -0,6 ± 1,12 дптр, тогда как значение этого показателя в контрольной группе осталось практически неизменным – -1,0 ± 1,53 дптр. Анализ данных через 6 месяцев показал, что в основной группе значение показателя цилиндрической рефракции составило -0,43 ± 0,97 дптр и было близко к дооперационному значению, в контрольной группе этот показатель составил -0,9 ± 1,59 дптр. Через 1 год наблюдений значение цилиндрического компонента рефракции практически не изменилось и составило -0,37 ± 0,98 дптр в основной группе и -0,91 ± 1,34 дптр – в контрольной.

    Усиление цилиндрического компонента рефракции также было подтверждено в исследовании Скляровой А.С. в 2015 году: у всех пациентов после операции классического локального пломбирования с использованием силиконовой пломбы. В течение 1 года после операции отмечалось постепенное снижение степени миопического астигматизма, различие с показателями до операции оставалось достоверным на протяжении всего периода наблюдения.

    Сравнение данных периметрии в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) после хирургического лечения показало, что полное восстановление границ поля зрения наблюдалось у 93,3% пациентов в основной группе, что достоверно (p<0,05) чаще, чем в контрольной группе, где полное восстановление поля зрения по данным периметрии было выявлено у 73,3% пациентов. Доля пациентов с выпадением поля зрения на 10-15° составила в основной группе 6,6%, тогда как в контрольной группе значение этого показателя было достоверно выше (p<0,05) и составило 20%.

    Таким образом, разработанная технология интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика, в сравнении с общепринятой методикой эписклерального пломбирования, обеспечила положительные анатомические и функциональные результаты, пов ышение зрительных функций в ранние сроки после операции, позволила существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, таких как диплопия, чувство инородного тела, птоз, а также сократить период зрительной реабилитации за счет регресса послеоперационного неправильного астигматизма и миопизации.

    Анализ полученных данных позволил сделать следующее заключение: повышение зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп обусловлено анатомическим успехом лечения отслоенной сетчатки и не зависит от методики операции. В то же время очевидно повышение МКОЗ через 3 и 6 месяцев после операции и практически полное отсутствие индуцированного астигматизма у пациентов основной группы в отдаленном периоде наблюдения, что обусловлено резорбцией введенного вискоэластика и восстановлением дооперационных рефракционных показателей глаза. Сопоставимое количество рецидивов отслойки сетчатки в обеих группах позволяет сделать вывод о безопасности и эффективности предложенной методики, а снижение послеоперационных осложнений, таких как субъективное ощущение инородного тела, птоз и диплопия ускоряет период реабилитации и восстановления трудоспособности пациентов.

    В целом, результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что разработанный и апробированный в клинической практике метод интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика является высокоэффективным и безопасным, его применение позволило улучшить анатомические и функциональные результаты лечения пациентов с локальной регматогенной отслойкой сетчатки.