Заключение

    Спектральная ОКТ, благодаря высокой разрешающей способности метода, дает возможность точной оценки структур глазного дна[2, 5, 7, 10, 17, 77, 99]. Во многих случаях достаточно визуализации сканов макулярной области и/или области зрительного нерва для диагностики различных заболеваний или патологических состояний. В отличие от этого, некоторые формы патологии, такие, как глаукомная оптическая нейропатия и атрофии зрительного нерва другого происхождения, выявляют, в первую очередь, путем сравнения количественных параметров структур глазного дна с нормативными базами данных. Однако нормативные базы данных, как правило, не учитывают анатомические особенности глаз с аномалиями рефракции.

    В ряде работ отмечено уменьшение толщины пСНВС у пациентов с близорукостью[19, 20, 21, 52, 66, 75, 84, 95], что создает большие сложности в трактовке количественных результатов ОКТ. Считается, что указанное изменение является оптическим эффектом, а не истинным изменением толщины пСНВС[52, 53, 66, 75, 95].

    В настоящее время в большинстве приборов для ОКТ подобные оптические эффекты не учитываются. Предложены способы коррекции влияния аномалий рефракции на параметры пСНВС и ДЗН (но не макулярной области) путем пересчета результатов по специальным формулам [32, 47, 76]. Однако эти формулы не элементарны и во многих случаях адаптированы к приборам определенного производителя, что затрудняет их практическое использование.

    В клинической практике широкое распространение получили хирургические вмешательства, в результате которых происходит резкое ослабление миопической рефракции глаза. Так, при кераторефракционных операциях вследствие изменения оптической силы роговицы рефракционный эффект может достигать10 дптр, при замене хрусталика на ИОЛ – 20 дптр и более. Вопрос о сопоставимости данных ОКТ, полученных до и после подобных операций, остается открытым.

    В ряде исследований изучали изменение толщины пСНВС после операции ЛАЗИК, однако целью этих работ была оценка возможного повреждающего действия кратковременного подъема ВГД во время вмешательства [59, 102, 125, 126]. Некоторые авторы проводили анализ влияния кераторефракционных операций на параметры пСНВС, моделируя их результаты путем использования мягких контактных линз [73, 90, 94], но представленные результаты весьма противоречивы.

    В ряде работ исследовали влияние операции ФЭК+ИОЛ на показатели, измеряемые методом ОКТ, но у пациентов с близорукостью оценивалось влияние хирургического вмешательства только на толщину сетчатки [48, 116].

    В связи с изложенным, целью настоящей работы явилась разработка способа оценки влияния параметров оптической системы миопического глаза на результаты измерений структур глазного дна, выполняемых методом ОКТ.

    Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

    1. Разработать способ оценки толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, измеряемой методом ОКТ, у пациентов с осевой миопией.

    2. Разработать способы оценки площадей диска зрительного нерва и нейроретинального пояска, измеряемых методом ОКТ, у пациентов с осевой близорукостью.

    3. Изучить влияние величины переднезадней оси глаза на толщину слоя ганглиозных клеток с внутренним плексиформным и разработать способ его оценки у пациентов с осевой миопией.

    4. Определить влияние изменений рефракции роговицы в результате кераторефракционных операций на измеряемые методом ОКТ параметры структур глазного дна у пациентов с осевой близорукостью.

    5. Оценить влияние коррекции миопии в ходе операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на параметры структур глазного дна, измеряемые методом ОКТ.

    Для выполнения поставленных задач были обследованы 330 пациентов (330 глаз), в том числе160 испытуемых с близорукостью средней и высокой степени и 170 человек с рефракцией близкой к эмметропии. У всех испытуемых оценивали только один глаз, избранный случайным методом, за исключением пациентов с анизометропической миопией, у которых оценивали глаз с более сильной рефракцией. Отбор осуществляли сплошным методом, исключали пациентов с неустойчивой фиксацией, серьезными сопутствующими глазными и соматическими заболеваниями.

    Наряду с традиционными методами обследование пациентов включало исследование методом ОКТ.

    ОКТ проводили на приборе«Cirrus HD-OCT 5000» фирмы«Carl Zeiss Meditec». Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом «Macular Thickness Analysis» и «Ganglion Cell Analysis». Толщину сетчатки анализировали в центральной(фовеальной) зоне диаметром 1 мм и внутреннем кольце схемы ETDRS, разделенном на4 квадранта – темпоральный, верхний, назальный и нижний; периферические отделы макулы не включали в анализ в связи с большим числом артефактов, наблюдающихся в этих зонах у пациентов с высокой близорукостью. Исследование области ДЗН выполняли по протоколу «Optic Disc Cube 200x200» с обработкой данных по программе «ONH and RNFL OU Analysis». Анализировали среднюю толщину пСНВС (Average RNFL Thickness) и его толщину в каждом из четырех квадрантов, а также следующие параметры ДЗН: площадь ДЗН, площадь нейроретинального пояска, отношение экскавации к диску по площади и по вертикали, объем экскавации.

    Начальным этапом настоящей работы было создание доступного способа коррекции влияния оптической системы миопических глаз на толщину пСНВС. В данный раздел были включены 54 пациента с близорукостью и 170 испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии. Как показал анализ литературы, использование формулы Littmann в модификации Bennett et al. является наиболее точным и распространённым методом коррекции влияния аномалии рефракции на размеры изображения объектов на глазном дне. Однако эта формула имеет ряд недостатков: сложный расчет, адаптация к приборам только одного производителя, коррекция размеров изображения применительно к не эмметропическому глазу.

    Для устранения этих недостатков указанная формула была усовершенствована. Преимуществами модификации формулы являются ее универсальность – возможность использования с приборами для ОКТ любых производителей, адаптация к глазам с эмметропией (средняя длина оси глаза 23,5 мм по данным популяционных исследований у европейцев), а также простота набора нормативных баз, включающих именно эмметропические глаза.

    Исследования показали, что пациенты с близорукостью демонстрировали достоверное уменьшение толщины пСНВС (83,9±5,4 µм) относительно группы контроля (96,1±8,2 µм, P<0,000) и корреляцию толщины пСНВС с длиной оси глаза(r=-0,394; P=0,007). После коррекции по модифицированному методу средняя толщина пСНВС (96,0±5,8 µм) не отличалась от нормы, и отсутствовала корреляция с длиной оси глаза. На основе модифицированной формулы разработана таблица, позволяющая быстро и правильно интерпретировать измерения пСНВС у пациентов с аномалиями рефракции. Набрана собственная нормативная база для прибора Cirrus HD-OCT и выработаны нормативы средней толщины пСНВС: ≤83 и<85 µм для лиц моложе40 лет, <77 и ≤78 µм для лиц старше 40 лет с эмметропией.

    Необходимость коррекции данных ОКТ в соответствии с длиной оси глаза показана во многих работах [66, 75, 89, 95, 112], что соответствует полученным в работе результатам. Внедрению в практику существующих математических расчетов препятствуют их относительная трудоемкость, привязка к приборам только одного производителя, а также сложность адаптации к «закрытым» нормативным базам приборов для ОКТ. Предложенные новые формула и таблица устраняют указанные недостатки и существенно упрощают процесс коррекции, что обеспечивает возможность его повсеместного использования.

    Следует отметить ряд ограничений использования полученных результатов. Все формулы и таблица применимы только к усредненной по полной окружности толщине пСНВС (average RNFL thickness), но не к ее толщине в квадрантах и часовых секторах. Это связано с характерным для высокой миопии «перераспределением» пСНВС со смещением верхнего и нижнего пучков в темпоральную сторону [58, 121], что не позволяет сравнивать полученные скорректированные значения толщины пСНВС с показателями здоровых испытуемых. Использованные подходы не применимы и к показателям макулярной области, но, с определенными изменениями могут быть использованы для коррекции параметров ДЗН.

    Наконец, выработанные нормативы предназначены только для прибора Cirrus HD-OCT. Для приборов других производителей следует набирать собственные нормативные базы лиц с эмметропией либо производить пересчет нормативов по существующим формулам [91].

    Наряду с толщиной пСНВС важную роль в диагностике атрофий зрительного нерва различного генеза играют параметры ДЗН. Разработанная для оценки пСНВС модификация формулы Littmann–Bennett была адаптирована для оценки площадей объектов на глазном дне, в частности площадей ДЗН и НРП. Исследования выполнены у тех же испытуемых, что и в предыдущем разделе. Информативность предложенной формулы подтверждена следующими результатами. Площадь ДЗН до коррекции (1,58±0,33 мм²) у пациентов с близорукостью была существенно меньше, чем у здоровых испытуемых (2,00±0,36 мм², P<0,000), а после коррекции по модифицированному методу практически от нее не отличалась (2,07±0,47 мм²). В основной группе площадь НРП (1,31±0,25 мм²) была достоверно снижена по отношению к испытуемым с рефракцией близкой к эмметропии (1,46±0,22 мм²; P<0,002), а после коррекции достоверно ее превышала (1,71±0,36 мм²; P<0,000). До коррекции площади ДЗН и НРП не коррелировали с длиной оси глаза, а после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,39 (P=0,007) и r=0,35 (P=0,016) соответственно.

    Была разработана таблица для быстрой оценки площади НРП у пациентов с аномалиями рефракции старше 40 лет (не предназначена для оценки ДЗН аномально малых и больших размеров). Для лиц старше 40 лет с эмметропией определены нормативы умеренного(≤ 1,04 мм² )и выраженного (< 0,98мм² ) уменьшения площади НРП на основе собственной нормативной базы данных для прибора Cirrus HD-OCT.

    Влияние оптической системы глаза на площади ДЗН и НРП, в первую очередь, у пациентов с близорукостью, отмечено в ряде работ [60, 63, 75, 95, 120]. Коррекция влияния оптики глаза определяла увеличение площади ДЗН и НРП [60, 63, 75], что особенно четко было видно в группе пациентов с близорукостью высокой степени [60]. После коррекции обнаруживалась (появлялась) прямая корреляция ДЗН и НРП с длиной оси глаза [63, 75].

    Только в работе [95] после коррекции значимая корреляция отсутствовала, поскольку до коррекции имела место сильная обратная корреляция. В целом, результаты настоящего исследования во многом совпадали с данными указанных работ.

    Вместе с тем, обращала внимание работа[120], где при длине оси глаза в группе здоровых лиц 23,7±1,14 мм коррекция вызывала не увеличение, а уменьшение площадей ДЗН и НРП. Это было связано с привязкой расчетов по формулам к глазу с длиной оси 24,46 мм, по отношению к которому более короткие эмметропические глаза ведут себя как гиперметропические.

    Предложенная новая формула обеспечивает коррекцию применительно к эмметропическом глазу с длиной оси23,5 мм. Другими ее преимуществами являются возможность использования с приборами для ОКТ любых производителей, а не только фирмы Carl Zeiss Meditec, и простота создания собственных нормативов. Следует отметить, что в настоящем исследовании выработанные нормативы предназначены только для прибора Cirrus HDOCT.

    Помимо площади НРП рассматривается также площадь ДЗН. Так же, как для НРП и любых объектов на глазном дне, предложенная в работе формула позволяет точно пересчитать площадь ДЗН при аметропии на эквивалентную площадь в эмметропическом глазу с длиной оси 23,5 мм.

    Однако на практике точное определение площади ДЗН, как правило, не требуется, достаточно убедиться, что данный ДЗН не относится к категориям ДЗН аномально малых или больших размеров. Это обусловлено тем, что площадь ДЗН не является самостоятельным диагностическим признаком, однако может оказывать существенное влияние на другие параметры, в том числе относительные, не зависящие от оптической системы глаза, например, отношение Э/Д по площади или линейным размерам. Известно, что большое отношение Э/Д может быть физиологическим в ДЗН больших размеров, в то время как отношение средней величины может быть признаком глаукомы в малом ДЗН. Соответственно обнаруживается тенденция к гипердиагностике глаукомы в аномально больших и гиподиагностике в аномально малых ДЗН [24, 33, 37, 57, 71]. Поэтому в таблице, основанной на предложенной формуле, приведены только условные границы ДЗН малых или больших размеров, позволяющие четко классифицировать размер ДЗН у пациентов с аномалиями рефракции.

    Настоящий раздел работы имеет ряд ограничений. Не оценивалось влияние длины оси глаза на объемные параметры ДЗН, такие как объем экскавации или НРП, поскольку существует расхождение мнений о возможности применения формулы[75] к объемным параметрам. Yang et al. (2015) считают оправданным ее использование, полагая, что оптическая система глаза не влияет на измерения по глубине [119]. Противоположное мнение высказано в работе[63], обосновывающей необходимость возведения всех компонентов формулы [75] не во вторую, а в третью степень.

    В работе используется нормативная база для лиц моложе40 лет, но она имеет весьма ограниченный объем и требует расширения. Однако на практике более важны нормативы для возрастной группы старше 40 лет, в которой первичная открытоугольная глаукома имеет наибольшее распространение. Эта группа существенно больше по объему, и ее набор в дальнейшем будет продолжен.

    В нормативную базу вошли только россияне – лица европеоидной расы. Рассчитанные для них показатели не могут быть использованы, например, для афроамериканцев, у которых средняя площадь ДЗН существенно больше, чем у европейцев [57]. Это лишний раз подчеркивает необходимость набора собственных нормативных групп с учетом, в частности, этнических особенностей обслуживаемого населения.

    Следующей задачей было изучение влияния эффекта оптического увеличения у пациентов с аномалиями рефракции на среднюю толщину СГКВП. В этот раздел работы были включены 51 испытуемый моложе 40 лет и 53 испытуемых старше40 лет с близорукостью средней и высокой степени, а также 51 и80 пациентов соответствующего возраста с рефракцией близкой к эмметропии. Была разработана компьютерная программа, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT, с помощью которой на здоровых испытуемых была создана математическая модель зависимости толщины СГКВП от длины оси глаза. Полученная модель демонстрировала весьма слабое влияние длины оси глаза на среднюю толщину СГКВП: даже при удлинении глаза до 28,5 мм(на5 мм) истончение СГКВП составляет всего 3,1 µм, при уменьшении переднезадней оси изменение СГКВП еще меньше и не превышает 1 µм.

    Для лиц старше 40 лет средняя толщина СГКВП у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии была 79,0±5,3 (68-90) µм; в группе пациентов с близорукостью она была снижена в среднем на 5,1 µм( 73,9±5,2; от 64 до 86 µм, P< 0,000). Коррекция по программе менее, чем на ⅓ уменьшала это различие – до 3,5 µм, что указывает на незначительную роль эффекта оптического увеличения и соответствует данным, полученным при моделировании на здоровых глазах. Аналогичные закономерности выявлялись и у лиц моложе 40 лет. Это позволило предположить, что истончение СГКВП у пациентов с миопией средней и высокой степени в большей степени объясняется растяжением заднего отрезка глазного яблока, что было подтверждено теоретическим сравнением площадей поверхности миопического и эмметропического глаз.

    С использованием метода линейной регрессии была выработана методика оценки средней толщины СГКВП у лиц с близорукостью средней и высокой степени, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT. Рассчитана величина поправки для определения эквивалентного значения толщины СГКВП в эмметропическом глазу. Определены границы выраженного и умеренного снижения средней толщины СГКВП, которые составили, соответственно, <68 и ≤69 µм у лиц старше 40 лет, ≤ 75 и <78 µм у лиц моложе 40 лет с эмметропией.

    Полученные данные подтверждают результаты большого числа исследований, продемонстрировавших истончение СГКВП или комплекса ганглиозных клеток у пациентов с миопией [3, 52, 53, 69, 84, 100, 101, 110, 115] и позволяют предположительно определить роль различных факторов в происхождении этого феномена.

    Собственные результаты не согласуются с мнением ряда авторов [52, 115] о преобладающей роли эффекта оптического увеличения как причины истончения слоя ганглиозных клеток сетчатки у пациентов с близорукостью.

    Созданная математическая модель показала, что даже значительное, до 28,5 мм, удлинение глазного яблока определяет лишь небольшое истончение СГКВП – в пределах 3,1 µм. Исследования, выполненные с использованием разработанной компьютерной программы у пациентов с миопией и здоровых испытуемых, с очевидностью показали, что эффект оптического увеличения объясняет истончение СГКВП менее, чем на ⅓ его величины. По-видимому, в качестве основной наиболее вероятной причины истончения СГКВП следует рассматривать растяжение оболочек заднего отрезка миопического глаза. Согласно выполненным теоретическим расчетам величина такого растяжения даже превосходит степень истончения СГКВП. Это несоответствие по всей видимости обусловлено неравномерным распределением ганглиозных клеток сетчатки в заднем полюсе глаза со значительным преобладанием их в фовеальной области.

    Согласно полученным результатам использование не миопических нормативных баз для оценки СГКВП у пациентов с близорукостью может быть причиной диагностических ошибок в виде гипердиагностики глаукомы почти у трети испытуемых старше40 лет. О такой опасности предупреждают и Mwanza et al. (2012) показавшие, что доля абнормальных сканов СГКВП у пациентов с неосложненной миопией составляет около 37%, что должно учитываться при оценке толщины СГКВП [84]. Следует отметить, что поправки к толщине СГКВП, предложенные в настоящей работе, предназначены для прибора Cirrus HD-OCT и не могут напрямую быть использованы на приборах других производителей. На каждом приборе необходимо набирать и свою группу пациентов с близорукостью, и собственную нормативную базу, используя разработанные принципы оценки, которые достаточно универсальны. Необходимо также учитывать, что нормативная база в настоящей работе включает только россиян – представителей европеоидной расы, а для других рас и этносов должны создаваться дополнительные или диверсифицированные нормативные базы.

    Сформированная в работе собственная нормативная база пациентов с эмметропией имеет пока сравнительно небольшой объем, что не позволяет детально учитывать связанное с возрастом истончение СГКВП[69, 114].

    Задачей следующего раздела была оценка влияния кераторефракционных операций на показатели, измеряемые методом ОКТ, у пациентов с близорукостью. Были обследованы 62 испытуемых с миопией средней и высокой степени до и через1 месяц после операции ЛАЗИК, в том числе по технологии фемтоЛАЗИК.

    Средний рефракционный эффект составил 7,07±2,02 (от 4,0 до 11,75) дптр. Изменения параметров сетчатки до и после операции ЛАЗИК были весьма незначительными и в большинстве случаев в среднем не превышали 1% от исходных значений, только параметры СГКВП демонстрировали увеличение в диапазоне от 1,1 до 1,5%. Изменения толщины пСНВС после рефракционной операции также были незначительными. Для всех областей кроме темпорального квадранта в среднем они были в пределах от 0,4 до 1,2% от исходной величины и лишь для темпорального квадранта достигали 2,2%. Статистически достоверными были изменения только шести из 14 параметров – толщины сетчатки в центральной зоне и внутреннем носовом квадранте, средней и минимальной толщины СГКВП, толщины пСНВС средней и в темпоральном квадранте.

    При миопии очень высокой степени ослабление рефракции роговицы свыше 10 дптр может создавать оптический эффект увеличения средней толщины пСНВС и СГКВП на 2-3 µм, что следует учитывать при обследовании таких пациентов на глаукому.

    Методами корреляционного анализа и линейной регрессии были изучены зависимости изменений каждого показателя от величины рефракционного эффекта. Во всех случаях корреляция была слабой и недостоверной.

    В ходе операции ЛАЗИК теоретически нельзя исключить повреждающее действие повышения ВГД на структуры глазного дна, прежде всего, на толщину пСНВС. Для оценки такой возможности некоторые авторы использовали метод сканирующей лазерной поляриметрии на приборе GDx VCC (Carl Zeiss Meditec, США) [23, 49, 54, 56, 125]. В большинстве случаев изменения не были обнаружены, только Hlavácová et al. (2008) находили минимальное истончение пСНВС [54]. Hoffman et al (2005) наряду с прибором GDX VCC использовали прибор Retinal thickness analyzer (Talia Technology, Израиль) и лишь с его помощью выявляли небольшое истончение пСНВС [56].

    При использовании так называемой«классической» (time-domain) ОКТ на приборе предыдущего поколения Stratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec, США) изменений пСНВС обнаружено не было [103, 125]. Это было подтверждено и современным методом спектральной ОКТ. Данный метод обладает большей точностью, высокой повторяемостью и малой вариабельностью получаемых результатов [72, 82, 103]. При его использовании в работах, посвященных сравнению способов формирования роговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером) при проведении операции ЛАЗИК, стойких изменений пСНВС выявлено не было [59, 126].

    Лишь непосредственно после вмешательства (через 30 минут) обнаруживались истончение пСНВС и утолщение фовеа, которые носили кратковременный характер и уже на следующий день после операции не определялись[126]. Приведенные работы практически позволили исключить повреждающее действие подъема ВГД в ходе вмешательства. При этом не играла роли степень близорукости у пациентов, поскольку от нее не зависела величина повышения ВГД во время операции.

    Другой вопрос о возможном влиянии изменений рефракции роговицы на параметры пСНВС, не был решен в достаточной степени, так как в большинстве рассмотренных выше исследований близорукость в среднем была от -3 до -5 дптр, достигая -5,46 – -6,43 только в двух работах[54, 126].

    По-видимому, при относительно небольшом рефракционном эффекте сложно ожидать существенных изменений параметров ОКТ. В настоящем исследовании средняя величина миопии была существенно выше: -7,5 дптр, а максимальный рефракционный эффект составлял11,75 дптр, что, видимо, и позволило выявить хотя и небольшие, но достоверные изменения пСНВС и ряда других параметров.

    Дополнительную информацию о роли изменений рефракции роговицы предоставляют эксперименты с мягкими контактными линзами разной диоптрийности, в которых отрицательные линзы по существу моделируют эффект вмешательства при близорукости [73, 90, 94]. Только в одной работе, выполненной методом«классической» ОКТ, значимого влияния контактных линз на среднюю толщину пСНВС не было обнаружено [94]. Следует отметить, что недостоверное утолщение пСНВС на 2,5 µм с линзой -10,0 дптр (0,25 µм/дптр) все-таки имело место. В работах с использованием спектральной ОКТ было показано увеличение толщины пСНВС при уменьшении силы контактной линзы на1 дптр в среднем на 0,5 µм[90] или 0,4 µм, а с поправкой на силу сигнала – 0,25 µм [73]. В настоящей работе при ослаблении рефракции глаза на 1 дптр был отмечен меньший эффект (порядка 0,11 µм/дптр) той же направленности. Очевидно, что у большинства пациентов изменения пСНВС после ЛАЗИК весьма малы и не превышают 1-1,5 µм. Лишь при близорукости очень высокой степени (свыше 10 дптр) изменения рефракции роговицы могут создавать эффект «утолщения» пСНВС на 2-3 µм.

    В настоящей работе, в отличие от сравнительно небольших средних изменений показателей, у отдельных испытуемых нередко наблюдались более выраженные отклонения. Так, например, если средняя толщина пСНВС после операции ЛАЗИК увеличилась всего на1 µм, то у5 пациентов ее увеличение или уменьшение достигало 5-7 µм. Подобные изменения в большинстве случаев, очевидно, объяснялись ошибкой метода, которая могла быть связана, например, с разницей в положении(наклоне) головы пациента [68]. Ошибку метода количественно характеризует предел повторяемости (или просто повторяемость) - «значение, которое с доверительной вероятностью 95% не превышается абсолютной величиной разности между результатами двух измерений…» [9]. При повторных исследованиях, разделенных во времени или выполняемых разными операторами, это же значение называют воспроизводимостью. По собственным и литературным данным [72, 82, 103] для средней толщины пСНВС предел воспроизводимости составляет 5-7 µм, то есть индивидуальные изменения показателя после ЛАЗИК не выходили за предел воспроизводимости и могли рассматриваться как обычная ошибка метода.

    Для решения заключительной задачи была проведена оценка влияния значительного изменения рефракции глаза в ходе операции ФЭК+ИОЛ на показатели, измеряемые методом ОКТ, у пациентов с близорукостью. Был обследован 31 пациент с миопией средней и высокой степени до и на следующий день после хирургического вмешательства.

    Толщина сетчатки после операции ФЭК+ИОЛ уменьшалась во всех зонах, но очень мало: в среднем менее, чем на 1% от исходных значений.

    Только в верхДостоверно на 2,5% уменьшалась только площадь ДЗН. Таким образом, влияние операции ФЭК+ИОЛ на измерения ОКТ в первый день после вмешательства у пациентов с близорукостью высокой и средней степени либо нем и назальном квадрантах внутреннего кольца схемы ETDRS изменения были статистически значимыми. Параметры СГКВП демонстрировали незначительное, но достоверное уменьшение в среднем на 1,0 и1,3% от исходных значений. Изменения толщины пСНВС средней и по квадрантам были незначительными и недостоверными. В основном они были в пределах от0,6 до0,3% от исходной величины и лишь для темпорального квадранта составляли 1,3%. Изменения параметров ДЗН были преимущественно недостоверными и в среднем не превышали 2,5% от исходных значений. отсутствует, либо весьма незначительно.

    Соответственно, даже существенное (в среднем порядка 8,5 дптр) изменение рефракции глаза с ИОЛ не препятствует использованию ОКТ в диагностике глаукомы или продолжению наблюдений, направленных на оценку ее прогрессирования (по данным литературы, с учетом возможных послеоперационных реакций глаза, сроки наблюдения следует устанавливать не ранее 6 мес. после вмешательства).

    До и в различные сроки после операции ФЭК+ИОЛ нередко выполняли измерения толщины сетчатки в макулярной области[12, 29, 34, 48, 116, 122]. Большинство авторов оценивали динамику центральной толщины сетчатки через месяц после операции ФЭК+ИОЛ [29, 34] и демонстрировали в основном недостоверное утолщение сетчатки в пределах 6,5 µм [48, 116, 122]. В работе[29] на разных приборах были получены взаимоисключающие результаты, что вызывает сомнения в их корректности. Только в двух работах у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии был проведен анализ в первый день после операции [12, 48]. В одной из них существенных изменений не было найдено [48], в другой было отмечено достоверное уменьшение минимальной толщины сетчатки на 2,2 µм и ее объема на 0,09 мм³ [12], что авторы объясняли влиянием оптической силы ИОЛ. Эта работа была выполнена методом «временной» ОКТ, имеющей более низкие повторяемость и точность измерений по сравнению со спектральной ОКТ [13, 55] (по этой причине большинство работ, использовавших этот метод, здесь не рассматриваются). Только в двух работах оценивали влияние операции ФЭК+ИОЛ на толщину сетчатки у пациентов с высокой степенью близорукости [48, 116] и лишь в одной из них [48] проводили исследование на следующий день после операции; в этот срок достоверных изменений выявлено не было. В настоящей работе так же, как в работе[48], в первый день после операции ФЭК+ИОЛ не отмечено значимого изменения толщины сетчатки в центральной зоне, хотя имело место достоверное, но очень небольшое(в среднем на 1,8 и 2,1 µм или 0,6-0,7%) уменьшение в верхнем и назальном квадрантах внутреннего кольца схемы ETDRS.

    Измерение в динамике толщины пСНВС играет особенно важную роль в выявлении прогрессирования глаукомы. Поэтому вопрос о сопоставимости параметров пСНВС, полученных до и после операции ФЭК+ИОЛ, приобретает особое значение. Имеется ряд работ, оценивающих послеоперационную динамику пСНВС. Большинство авторов изучали динамику толщины пСНВС у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии в сроки3-4 недели после хирургического вмешательства[29, 34, 35, 64, 70]. Этими авторами было выявлено достоверное утолщение пСНВС в диапазоне от 4 до 12 µм. Только в одной работе [79] представлен анализ изменений толщины пСНВС в первый день после операции у пациентов без близорукости, не обнаруживший сколько-нибудь значимых изменений пСНВС. Настоящее исследование впервые показало, что у пациентов с миопией, преимущественно высокой степени, также практически отсутствуют изменения толщины пСНВС в первый день после ФЭК+ИОЛ.

    Исследования изменений толщины комплекса ганглиозных клеток, другого высокочувствительного критерия прогрессирования глаукомы, проводилось только у испытуемых без близорукости в двух работах – через неделю [85] и месяц [34] после операции ФЭК+ИОЛ. В оба срока было показано небольшое (на 2 и 4 µм, соответственно) утолщение комплекса ганглиозных клеток. В настоящей работе впервые изучены изменения СГКВП в первый день после операции у пациентов с миопией высокой и средней степени. Установлено достоверное, хотя и незначительное уменьшение средней и минимальной толщины СГКВП, которое все-таки следует учитывать при динамическом наблюдении больных с близорукостью в сочетании с глаукомой.

    Оценку параметров ДЗН в диагностике и регистрации прогрессирования глаукомы проводят различными методами – от стереофотографии и гейдельбергской ретинотомографии до спектральной ОКТ. Последний метод принципиально наиболее информативен, поскольку оценивает площадь ДЗН как размер отверстия в мембране Бруха, и с учетом его границ по специальным алгоритмам определяет либо площадь, либо средние линейные размеры нейроретинального пояска. У пациентов без близорукости через месяц после ФЭК+ИОЛ обнаруживалось небольшое, но достоверное увеличение площадей ДЗН и нейроретинального пояска [64].

    Однако через день после операции изменений площади и средних линейных размеров нейроретинального пояска выявлено не было [79]. В настоящей работе впервые выполнена аналогичная оценка у пациентов с близорукостью преимущественно высокой степени, и также показано отсутствие в первый день после вмешательства достоверных изменений параметров ДЗН, используемых для диагностики и оценки прогрессирования глаукомы (площадь ДЗН как критерий диагностики глаукомы не рассматривается).

    Следует отметить, что полученные заключения касаются только пациентов с незначительными или умеренными помутнениями хрусталика, снижающими силу сигнала прибора Cirrus HD-OCT не ниже 5 из 10 возможных (данный предел установлен эмпирически на основе опыта авторов). Более выраженное снижение силы сигнала может серьезно ухудшать измеряемые показатели [64, 70, 81], существенно ограничивая диагностические возможности метода ОКТ. По аналогии с Cirrus HD-OCT можно предположить, что для приборов других производителей минимально необходимый уровень сигнала должен составлять не менее 50% от максимального. Однако, для подтверждения этого предположения необходимы специальные исследования.

    Число пациентов, оперированных по поводу катаракты, относительно невелико, особенно при исследованиях СГКВП из-за большой частоты артефактов, что отмечается и на других приборах [85]. Однако и в отношении СГКВП четко проявляется основная тенденция к отсутствию или слабой выраженности изменений параметров ОКТ в первый день после операции. Косвенным подтверждением такого заключения может служить и незначительная выраженность изменений толщины сетчатки в макулярной области.

    В работе оценивалось только влияние резкого изменения рефракции близорукого глаза на параметры ОКТ в первый день после операции ФЭК+ИОЛ. Не изучались возможные послеоперационные реакции глаза и их воздействие на параметры ОКТ в более отдаленные сроки, чему посвящено большое число работ, упомянутых выше. Современные технологии микроинвазивной хирургии катаракты в руках опытных хирургов позволяют свести к минимуму указанные реакции. Так, например, толщина пСНВС обычно практически нормализуется через 6 мес. после вмешательства [46, 79], хотя утолщение пСНВС в эти сроки может и сохраняться при имплантации некоторых моделей ИОЛ [46], что следует учитывать при выборе сроков наблюдения пациентов с глаукомой.