Заключение

    УМ – злокачественное новообразование сосудистой оболочки глаза, которое характеризуется высоким риском метастазирования вне зависимости от выбранного метода лечения [49]. Метастатическая форма заболевания развивается у 20-50% пациентов в течение 10 лет [50; 94; 96; 122]. За редким исключением, терапия метастатической болезни не улучшает драматически низкую выживаемость пациентов с УМ [38; 98].

    Вероятность возникновения метастазов во многом определяется соотношением различных прогностических факторов опухоли – клинических, морфологических и молекулярно-генетических [13; 76; 160]. Оценка клинических факторов не требует инвазивной диагностики и доступна всем пациентам с УМ, однако не дает полного представления о риске метастазирования опухоли. Более весомый вклад в прогноз вносят морфологические и молекулярно-генетические особенности опухоли, анализ которых может осуществляться не только на операционном материале (в результате энуклеации или блокэксцизии), но и при проведении органосохраняющего лечения на материале ТИАБ [29; 62; 160].

    С целью разработки целостной технологии и оценки результатов прогностической ТИАБ УМ, поставленные задачи исследования включали решение вопросов, связанных с хирургической техникой ТИАБ, интерпретацией данных цитологического и молекулярно-генетического исследований, безопасности процедуры, а также с комплексной прогностической системой индивидуальной стратификации риска метастазирования.

    Для решения этих задач было проведено исследование, включавшее данные 470 пациентов с УМ, а также сформированы следующие подгруппы: основная ретроспективно-проспективная группа (n=156), у пациентов которой ТИАБ проводилась в сочетании с БТ или СТРХ «Гамма-Нож», контрольная ретроспективная группа (n=150), в которой проводилось лечение в виде БТ без ТИАБ и ретроспективная группа для разработки комплексной прогностической системы риска метастазирования (n=202), в которую были включены пациенты с результатами прогностического тестирования вне зависимости от первичного метода лечения, а также группа пациентов для анализа потребности в индивидуальном риске метастазирования в формате анкетирования (n=94).

    Среди многочисленных способов получения биопсийного материала именно ТИАБ получила наибольшую популярность ввиду относительной простоты и эффективности [29; 71; 106; 146; 162]. Хирургическая техника ТИАБ должна учитывать ряд особенностей, многие из которых не были описаны в контексте ее применения в клинической практике f[108; 110; 162]. В связи с этим, первой задачей данного исследования стала разработка хирургического этапа оптимизированной технологии ТИАБ и апробация в клинической практике экспериментальных разработок, таких как использование витреоретинального порта в качестве проводника для биопсийной иглы и модифицированные тонкостенные иглы с различными углами заточки [12; 14]. В рамках решения этого вопроса было описано три хирургических доступа ТИАБ: трансвитреальный, транссклеральный и транскорнеальный. Трансвитреальная ТИАБ является наиболее универсальным доступом и в то же время наиболее целесообразным с точки зрения технической сложности и эргономики, в связи с чем этому методу отдавалось предпочтение в большинстве случаев, в том числе при опухолях с локализацией на крайней периферии за счет использования контактных линз для осмотра глазного дна с различными углами скоса, регулировки режимов освещения, положения оптической оси микроскопа и головы пациента, склерокомпрессии, а также эндовитреального инструментария при затрудненной визуализации опухоли. Транссклеральный доступ использовался при выраженной периферической локализации опухоли, в том числе с инвазией в цилиарное тело, и/или затрудненной визуализации, транскорнеальный – при УМ передней локализации (меланома радужки и/или цилиарного тела). Выбор хирургического доступа ТИАБ во многом обусловлен предпочтениями хирурга, в связи с чем в литературе встречаются исследования, где предпочтение может отдаваться любому из описанных способов [29; 106; 162]. В рамках данного исследования была показана возможность использования всех трех хирургических доступов, однако описанные модификации хирургической техники позволяют рассматривать трансвитреальную ТИАБ в качестве предпочтительного доступа.

    Для повышения эффективности и безопасности ТИАБ также впервые были предложены следующие модификации: определена оптимальная зона наложения зажима на аспирационную трубку с помощью теоретического расчета по закону Пуазейля, а также описан способ тампонады интратуморального кровоизлияния сетчаткой. Поскольку применение ТИАБ в клинической практике подразумевает не только хирургическую технику, но и периоперационный период, был разработан целостный подход к ведению пациентов, которым выполняется эта процедура: определены показания и противопоказания, описаны алгоритмы периоперационного медикаментозного сопровождения и анестезиологическое пособие.

    Оптимизация использования транссклерального подхода при ТИАБ позволила решить одну из проблем, связанных с неплотным контактом офтальмоаппликатора с поверхностью склеры в ряде случаев при проведении БТ, что может приводить к неравномерному распределению дозы и, как следствие, неполному облучению опухоли и склерального канала ТИАБ с повышением риска эпибульбарной диссеминации. Для решения этой проблемы был предложен способ фиксации офтальмоаппликатора с помощью инертного материала, позволяющий добиться более плотного контакта офтальмоаппликатора со всей поверхностью склеры (заявка на изобретение № 2023103912). Такой способ, в отличие от ранее предложенных методов, подразумевает меньший уровень травматизации глаза и меньшую техническую сложность [57].

    В литературе отсутствует информация об анализе материала СРЖ УМ.

    Разработанная технология получения СРЖ позволила получить информативный материал в 32% случаев в рамках эксперимента и была апробирована в клинической практике. Данная техника легла в основу способа биопсии внутриглазных новообразований (заявка на изобретение №2023103910).

    Упоминания об исследованиях СРЖ при УМ в литературе отсутствуют, однако генетическое исследование влаги передней камеры при УМ задней или передней локализации позволило обнаружить специфические мутации в 0/11 и 6/8 случаях соответственно [85]. Полученные данные и информация из литературы указывают на необходимость дальнейших малоинвазивных исследований УМ.

    Генетический анализ опухолевого материала является частью комплексного подхода к ведению пациентов с УМ [84; 87; 168]. В специализированных офтальмоонкологических центрах Европы и США такой анализ осуществляется не только на материале энуклеированных глаз, но и на материале ТИАБ, в то время как в отечественной практике прогнозирование на материале опухоли при проведении органосохраняющего лечения все еще не является общепризнанным.

    По данным различных исследований, информативность ТИАБ зависит от размеров опухоли и техники получения биопсии (использование иглы или витреотома, а также диаметра инструмента) и варьирует от 40 до 100% [53; 71; 161]. Как правило, низкий уровень информативности может наблюдаться при биопсии опухолей небольшого размера [39; 42]. Согласно полученным данным, в 91% образцов вне зависимости от величины проминенции опухоли удалось провести молекулярно-генетический анализ с идентификацией специфичных для УМ мутаций, при опухолях с проминенцией более 4 мм – в 95%. Клеточный тип опухоли удалось определить в 80% образцов, что также в целом соответствует данным литературы.

    По результатам предыдущих исследований, встречаемость мутаций GNAQ и GNA11 составляет 57% и 41% соответственно, что соотносится с полученными данными: эти мутации обнаруживались в 44% и 43% случаях, соответственно [121; 173]. Мутации в генах EIF1AX и SF3B1 и амплификация гена MYC, по данным литературы, встречаются в 8–21%, 10-24% и 70% соответственно [146; 173]. Представленная информация в целом соотносится с полученными результатами: встречаемость мутаций в гене EIF1AX в исследованной группе образцов составила 18%, мутаций в гене SF3B1 – 18% и амплификации гена MYC – 54%. Данных о частоте встречаемости делеции гена PPARG в литературе найти не удалось; проведенное исследование впервые определило этот показатель, частота встречаемости которого составила 31%. Анализ нарушений количества копий генов PPARG и MYC стал отличительной особенностью использованной прогностической панели, которая в своей основе использует многократно валидированные принципы прогностической классификации УМ, согласно которым, одними из основных прогностических факторов являются статусы хромосом 3 и 8 [6; 87; 135; 146; 160; 166; 168].

    В рамках проведенного анализа взаимовстречаемости молекулярных нарушений было показано, что в большинстве случаев мутации GNAQ и GNA11 являются взаимоисключающими (p < 0,01), что полностью соответствует результатам предыдущих исследований [62; 128; 151]. Высокий уровень статистической значимости был продемонстрирован при анализе взаимовстречаемости молекулярных нарушений в генах EIF1AX, PPARG и SF3B1, что указывает на редкость сочетания этих мутаций, которые по своей прогностической сути во многом являются противоположными.

    Значительное влияние на выживаемость, как при оценке риска развития метастазов по типу «случай–контроль», так и по методу Каплана-Майера, показала делеция гена PPARG. Высокая статистическая достоверность была ожидаемой ввиду тесной связи этой мутации с моносомией хромосомы 3, главного прогностического фактора УМ [166]. Полученные данные впервые продемонстрировали возможность использования этого молекулярного маркера для оценки прогноза пациентов с УМ.

    По результатам анализа выживаемости пациентов с УМ, которым проводилась ТИАБ, было показано отсутствие значимого влияния мутаций в генах GNAQ и GNA11, EIF1AX, SF3B1 и амплификации гена MYC на безрецидивную выживаемость. С учетом данных предыдущих исследований, показавших исключительно инициирующую роль мутаций в генах GNAQ и GNA11 в процессе онкогенеза УМ, полученные результаты по этим мутациям являются вполне ожидаемыми и соответствуют литературным данным [62; 128].

    В рамках анализа выживаемости группы пациентов, которым проводилась ТИАБ, не удалось продемонстрировать прогностическую значимость мутаций в генах EIF1AX и SF3B1 и амплификации MYC, что можно объяснить сроками наблюдения данного исследования (оценивалась только 3-летняя выживаемость, в то время как первое «плато» безрецидивной выживаемости отмечается в сроки после 5-6 лет), а в контексте анализа мутации SF3B1 – после 7–10 лет [122; 160].

    В то же время необходимо отметить полное отсутствие случаев метастазирования УМ у пациентов с мутацией в гене EIF1AX, что предварительно подтверждает потенциальную благоприятную прогностическую ценность этого молекулярно-генетического фактора. В подтверждение этому, в рамках анализа выживаемости всех пациентов, которым проводилось прогностическое исследование (n=202), отмечалось статистически значимое влияние на выживаемость мутаций в генах EIF1AX и SF3B1, а также амплификации гена MYC.

    Согласно полученным данным, встречаемость веретеноклеточной меланомы составила 79%, смешанноклеточной – 10% и эпителиоидноклеточной – 11%, что не в полной мере соответствует данным литературы: в других исследованиях, изучавших клеточный тип УМ на гистологическом материале энуклеированных глаз, веретеноклеточная меланома обнаруживалась в 34–44% случаев, смешанноклеточная – в 35–62%, эпителиоидноклеточная – в 3–21% [13; 36; 120]. Представленную разницу во встречаемости веретеноклеточной УМ, вероятно, можно объяснить определенной степенью клеточной гетерогенности опухоли, а также тем фактом, что цитологический анализ заведомо является более ограниченным в своих возможностях в сравнении с гистологическим [100; 152]. Анализ выживаемости в зависимости от клеточного типа опухоли продемонстрировал отсутствие статистически значимого влияния этого фактора, а также расхождения в заключениях при сравнении результатов цитологического анализа ТИАБ и гистологии впоследствии энуклеированных глаз. В то же время данные литературы указывают на высокую прогностическую значимость клеточного типа [41]. Различия в результатах можно объяснить как относительно малыми сроками наблюдения в группе пациентов, которым проводилась ТИАБ, так и ограничениями метода, описанными выше [13; 36; 120; 152]. Также по результатам проведенного анализа представляется более целесообразным использование бинарной классификации в определении клеточного типа УМ, обусловленного выраженным сходством во влиянии на выживаемость смешанноклеточного и эпителиоидноклеточного типов УМ (p=0,91), что соответствует выводу ранее проведенного исследования [13].

    Технология ТИАБ широко применяется зарубежными офтальмоонкологами, однако так и не обрела должного признания в отечественной практике. В первую очередь это связано с опасениями по поводу потенциальной хирургической травмы, возникающей в результате пункции опухоли, а также риском системной диссеминации УМ [37; 68].

    Клинические результаты прогностической ТИАБ оценивались с учетом различных типов кровоизлияний: претуморальных (38%), субретинальных (9%) и их комбинации (4%), а также субтотального гемофтальма (7%); в 42% случае в результате ТИАБ интраоперационные кровотечения отсутствовали или имели характер клинически незначимых. Впервые было показано, что тип кровоизлияния не зависит ни от характеристик опухоли (размер и степень пигментации), ни от диаметра используемой биопсийной иглы. Детальный анализ типов кровоизлияний и факторов, влияющих на их возникновение, в литературе отсутствует. В ходе динамического наблюдения и консервативных методов лечения кровоизлияния резорбировались в 99% случаях, в 1 случае (<1%) потребовалась отсроченная витрэктомия с удалением гемофтальма, что соответствует данным предыдущих исследований, согласно которым необходимость хирургического удаления гемофтальма составляет до 3% [29; 71; 124]. По результатам сравнительного анализа параметров отслойки сетчатки, а также с учетом данных инструментальных исследований (ОКТ), было показано, что ТИАБ не осложняет течение вторичной отслойки сетчатки, что также соответствует данным литературы и позволяет сделать вывод об отсутствии необходимости в дополнительных лечебных вмешательствах, таких как ограничительная лазерная коагуляция [71; 109].

    В ходе сравнительного анализа также было показано отсутствие статистически значимой разницы в частоте экстрасклерального и продолженного роста, а также необходимости дополнительного лечения, в том числе энуклеации. Аналогичный анализ, по данным литературы, не проводился.

    Представленные данные дают основания утверждать, что использование оптимизированной хирургической техники ТИАБ опытными и специализированными офтальмологами не приводит к возникновению хирургической травмы глаза и не снижает эффективность органосохраняющего лечения УМ.

    Одним из первых исследований, в которых ТИАБ проводилась с прогностической целью, стала работа Char D.H. et al., где аспирационный материал служил основой для определения клеточного типа УМ [41]. В этой работе авторы впервые провели анализ выживаемости пациентов, которым проводилась БТ с ТИАБ (в 90% случаев транссклерально) в сравнении с пациентами, которым проводилась только БТ при среднем сроке наблюдения 4 года. После стандартизации по возрасту, размерам и локализации опухоли относительный риск (RR, relative risk) составил 0,988±0,255, что свидетельствовало об отсутствии влияния ТИАБ на возникновение метастазов УМ. В более поздней работе McCannel et al. сравнили выживаемость пациентов с УМ «средних» размеров (высота 3–8 мм), которым была проведена БТ и транссклеральная ТИАБ на базе их учреждения (Калифорнийский университет), с 5-летней выживаемостью пациентов с опухолями аналогичных размеров по результатам исследования COMS при среднем сроке наблюдения в 31,7 ± 15,0 мес в изучаемой когорте — выживаемость составила 14% и 13%, соответственно [47; 106]. Наиболее актуальное исследование безопасности было проведено Bagger M.M. с выборкой в 1637 пациентов – согласно полученным данным, не было обнаружено статистически значимого увеличения отношения рисков (hazard ratio, HR) при анализе общей смертности (HR 1,07, ДИ 95% 0,89–1,26, p=0,47) и специфической смертности (HR 1,11, ДИ 95% 0,89–1,39, p=0,35) [29].

    Хотя в рамках этих работ удалось продемонстрировать отсутствие риска системной диссеминации, ассоциированного с ТИАБ, дизайн исследований имеет общий принципиальный недостаток – отсутствие статистически однородных групп сравнения по основным клиническим параметрам. При проведении в рамках данного исследования сравнительного анализа выживаемости пациентов после брахитерапии с прогностической биопсией и группы пациентов, которым проводилась только брахитерапия, эта особенность дизайна была учтена – группы сравнения были стандартизированы по основным клиническим параметрам (возраст, пол, размер опухоли, инвазия в цилиарное тело, экстрасклеральный рост). Согласно полученным данным, уровень 3-летней выживаемости в группах составил 88% и 93% соответственно, 5-летней выживаемости – 88% и 91% соответственно, что не имеет статистически значимой разницы (p=0,34 и p=0,51 соответственно) и в целом соотносится с данными предыдущих исследований. Стоит отметить, что в группе БТ+ТИАБ по результатам молекулярно-генетического исследования пациентам с плохим прогнозом был рекомендован более частый режим мониторинга метастатической болезни посредством контрольных МРТ ОБП и КТ ОГК, что могло повлиять на более ранние сроки выявления метастазов в этой группе в сравнении с группой БТ. В то же время на протяжении первых лет наблюдения в обеих группах отмечались схожие показатели метастазирования, частоту которого, однако, можно было бы ожидать на более высоком уровне в том случае, если бы ТИАБ увеличивала риски диссеминации опухоли. Кроме того, пациенты, получившие дополнительную консультацию по прогнозу заболевания, вероятно, могут иметь более настороженное отношение к своему здоровью и чаще быть склонными следовать корректному протоколу мониторинга, что также могло повлиять на более частое выявление метастазов в этой группе пациентов.

    Потребность в более детальном прогнозе связана с социально- экономическими факторами и личностными особенностями пациента, изучение которых необходимо для улучшения уровня информированности и психологического состояния пациентов [7–9; 31; 52]. По данным двух исследований (из Великобритании и США), в которых изучалось желание пациентов с УМ знать индивидуальный прогноз своего заболевания по данным молекулярно-генетического тестирования, авторы сообщают о 97–98% желающих знать прогноз [31; 52]. По результатам проведенного анкетирования пациентов с УМ, о желании знать индивидуальный риск развития метастазов при проведении органосохраняющего лечения сообщили 77% пациентов.

    Представленную разницу можно объяснить различиями в менталитете пациентов и экономических условиях разных стран. Согласно полученным данным, наиболее важное значение имели ощущение контроля ситуации и возможность проведения профилактических мер, о чем заявили 78% опрошенных; для половины пациентов (47%) было важно планирование дальнейшей жизни для себя и/или близких; в меньшей мере (28%) опрошенных интересовало получение максимального количества информации о заболевании.

    Полученные результаты также расходятся с данными зарубежной литературы, в которой 64% пациентов в качестве мотивации указывали получение информации о заболевании, 45% — для планирования дальнейшей жизни для себя и 5% — для близких [31].

    По результатам опроса, несмотря на достаточно высокое число желающих (77%), только половина (51% от всех) пациентов в конечном счете были согласны на проведение «прогностической» ТИАБ, что в первую очередь было обусловлено высокой стоимостью данного исследования (в 76% являлось основной причиной отказа). При проведении статистического анализа факторов, которые могут влиять на желание пациентов знать свой прогноз, было показано, что большинство социально-демографических и психологических факторов (возраст, образование, пол, метод лечения, тип населенного пункта, взгляд на жизнь (оптимизм или пессимизм), мнение о безопасности ТИАБ) не влияют на желание пациентов знать индивидуальный прогноз. Отсутствие желания знать свой прогноз в первую очередь обусловлено личными мотивами, связанными со страхом перед выявлением высокого риска развития метастазов (p<0,01) и невозможностью стабилизации психологического состояния по результатам тестирования (p<0,01). По результатам статистического анализа, у таких пациентов «тревожного типа» страх перед выявлением высокого риска метастазирования ассоциирован с уровнем образования (чем выше уровень, тем больше беспокойства, p = 0,02) и мнением об опасности процедуры биопсии (среди пациентов, испытывающих страх перед выявлением высокого риска, достоверно чаще встречаются те, кто сомневается в безопасности ТИАБ, p=0,01).

    В то же время меньшая часть пациентов (5%), отказавшихся от ТИАБ, указывала опасность в качестве основной причины отказа. Подобный анализ проводился впервые, аналогичные данные в литературе отсутствуют. На окончательное решение о проведении биопсии влияет ряд факторов, для которых были продемонстрированы статистически значимые различия в группах согласных и отказавшихся: возраст (чем моложе, тем больше согласных, p < 0,01), уровень образования (чем выше уровень, тем больше согласных, p=0,01), метод проводимого лечения (пациенты, которым проводилась СТРХ «Гамма-Нож», соглашались чаще, p=0,05), а также мнение о том, что ТИАБ является потенциально опасной процедурой (сомневающиеся соглашались реже, p<0,01) — за исключением последнего, все указанные факторы имеют связь с уровнем доходов, на что указывают данные соответствующих отечественных исследований [2]. Это наглядно подтверждает тот факт, что большинство пациентов имеют потребность в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования опухоли, однако в силу причин преимущественно материального характера могут не иметь такой возможности.

    Разработка комплексной прогностической системы риска метастазирования УМ проводилась на данных всех пациентов с результатами прогностического тестирования и достаточными сроками наблюдения. За счет увеличения объема выборки и включения в нее в том числе пациентов с УМ «больших» размеров, которым была показана энуклеация, удалось сформировать репрезентативную выборку, в которой встречаются различные прогностические факторы: размеры опухоли от T1 до T4, инвазия в цилиарное тело, экстраокулярный рост, различные виды клеточного типа и специфических мутаций в «генах-модификаторах» УМ. Статистический анализ проводился двумя методами (метод Каплана-Майера и пропорциональной регрессии рисков Кокса) для расширенной интерпретации прогностических данных, отношения рисков (HR) принимались эквивалентными к значениям Exp(β1) [19]. Диапазон HR для размера опухоли по системе TNM по полученным данным составил 2,05- 3,43, что в целом соответствует данным литературы: в анализе Shields C.L. et al. (2013) – 1,8-8,8, по данным Schmittel A. et al. (2004) – увеличение HR на 1,8 отмечалось на каждое увеличение размера УМ на 5 мм [129; 136]. Инвазия в цилиарное тело, согласно полученным данным, была ассоциирована с HR в 2,44, что также соответствует данным литературы: в исследовании Schmittel A. et al. – 3,1, в работе Seregard S. и Kock E. (2009) – 1,41; аналогичная тенденция прослеживается при анализе экстраокулярного роста – 1,87 в полученных данных, 2,5 в исследовании Schmittel A. et al. и 1,26 – из анализа Seregard S. и Kock E. [129; 132]. По результатам анализа HR для клеточного типа были получены показатели 2,10-2,31, частично соответствующие данным Seregard S. и Kock E. – 1,25, и данным Gambrelle J. et al. (2007) – 3,66 [75; 132]. Сравнительный изолированный анализ показателей HR для мутационных изменений затруднен, поскольку обычно молекулярно-генетические нарушения оцениваются в рамках общих классификационных подходов. По данным одного из наиболее крупных анализов генетических нарушений, HR для нарушений хромосомы 3 оценивался в диапазоне 2,84-6,68, для аберраций хромосомы 8 – в 5,07-21,51; в собственном исследовании делеция гена PPARG, ассоциированная с изменениями в хромосоме 3, соответствовала HR 2,62, амплификация гена MYC, ассоциированного с изменениями в хромосоме 8, – с 1,86 [144]. Таким образом, представленные оценки в целом соответствовали данным других исследований, что позволило судить об их убедительности и возможности обоснованного использования в разработке комплексной прогностической системы риска метастазирования УМ.

    Разработанная прогностическая система требует валидации на других данных пациентов с УМ и может потребовать определенной оптимизации. Также ее использование должно учитывать следующую особенность: отсутствие мутации в материале ТИАБ и соответствующее молекулярно-генетическое заключение не исключают наличия этой мутации в «нативной» опухоли. Такая особенность обусловлена опухолевой гетерогенностью, характерной для УМ, и требует дальнейшего всестороннего изучения [65; 97; 100; 110].

    Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали возможность получения информативного материала для проведения морфологического и молекулярно-генетического исследований при использовании оптимизированной технологии прогностической ТИАБ в клинической практике, доказали безопасность этого вмешательства и всесторонне обосновали важность прогнозирования риска метастазирования у пациентов с УМ.