Заключение

    Проблема миопии высокой степени в офтальмологии остается актуальной и в настоящее время, что связано с формированием целого ряда осложнений, приводящих к слабовидению и инвалидности [3, 44, 45].

    Частота развития осложненной катаракты при миопии высокой степени составляет 15-55% [17, 29, 30, 51, 55, 65, 105]. На сегодняшний день факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы является оптимальным методом хирургии осложненной катаракты при высокой миопии [17, 29, 30, 49, 57, 59, 67, 83, 104, 114, 160, 168, 212]. Выполнение факоэмульсификации у пациентов данной категории сопряжено с риском развития интраоперационных осложнений в связи с морфологическими особенностями миопического глаза: увеличенная глубина передней камеры, несостоятельность связочного аппарата хрусталика, снижение механической прочности задней капсулы хрусталика, субатрофичная радужка, высокая плотность ядра хрусталика, сниженная гемоперфузионная устойчивость сосудов к перепаду давления жидкости в камерах глазного яблока [38, 51, 55, 65, 76, 129]. Осложнениями послеоперационного периода у пациентов с миопией высокой степени являются: развитие макулярного отека, субретинальной неоваскулярной мембраны, вторичной катаракты, отслойки сетчатки, прогрессирование витреальной деструкции, периферических хориоретинальныхдистрофий, атрофических изменений пигментного эпителия и хориоидеи [3, 8, 38, 76, 120, 175, 196, 198, 230].

    Сочетание катаракты с миопией высокой степени не всегда дает возможность предсказать визуальные исходы факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ из-за возможного наличия патологических изменений в центральной области сетчатки.

    Современные методы диагностики такие, как ультразвуковое В-сканирование [52-54, 67, 68], ультразвуковая биомикроскопия [18, 192], оптическая когерентная томография [2, 7, 24, 67, 79, 80, 87, 109, 121, 182, 189], позволяют детально изучить особенности витреоретинального интерфейса у пациентов с миопией высокой степени. Однако остаются недостаточно изученными возможности ультразвуковых (В-сканирование и УБМ) и оптических (ОКТ) методов исследования в вопросе прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации катаракты у пациентов с миопией высокой степени. В доступной литературе не обнаружено работ, отражающих изучение взаимосвязи послеоперационной остроты зрения с исходными параметрами, выявленными с помощью ультразвуковой биомикроскопии, В-сканирования и оптической когерентной томографии, у пациентов с миопией высокой степени.

    Вышеизложенное обусловило актуальность, целесообразность и своевременность проведения настоящих исследований, определило их цель и задачи.

    Цель работы: разработать методику прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации катаракты при миопии высокой степени на основе анализа анатомо-топографических параметров глазного яблока и витреоретинального интерфейса с помощью ультразвуковых и оптических методов исследования.

    Для выполнения поставленной цели на первом этапе исследования был проведен анализ результатов офтальмологического обследования пациентов с катарактой и миопией высокой степени, проведенного с помощью диагностического алгоритма (см. Приложение В), включающего стандартные методы, а также ультразвуковые и оптические методы исследования витреоретинального интерфейса, с целью набора параметров-предикторов, участвующих в дальнейшем корреляционном анализе. Методом ультразвукового В-сканирования исследовалось состояние стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, методом ультразвуковой биомикроскопии оценивались изменения крайней периферии сетчатки и их взаимоотношения с прилежащим стекловидным телом, методом оптической когерентной томографии изучались изменения витреоретинального интерфейса центральной зоны глазного дна у пациентов с миопией высокой степени до и после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

    Далее в соответствии с задачами исследования с помощью корреляционного анализа изучалась взаимосвязь послеоперационной остроты зрения с исходными морфофункциональными параметрами глаз упациентов с миопией высокой степени в сочетании с катарактамиразличной степени зрелости. На завершающем этапе исследования методом бинарной логистической регрессии были разработаны прогностические модели вероятности достижения определенного уровня остроты зрения после неосложненной факоэмульсификации катаракты у данной категории пациентов ипроведена оценка их диагностической ценности методом ROC-анализа.

    Для реализации поставленных задач у 101-го пациента (101 глаз) с катарактой различной степени зрелости в сочетании с миопией высокой степени, которые находились на лечении в Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России в 2015-2017 гг., проводилось комплексное офтальмологическое обследование до и в различные сроки после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Обследование включало как стандартные, так и специальные офтальмологическиеметоды исследования, представляющие собой диагностический алгоритм комплексной диагностики пациентов с миопией высокой степени и катарактой: ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, ультразвуковую биомикроскопию периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела, при достаточной прозрачности оптических сред – исследование центральной зоны сетчатки методом оптической когерентной томографии. Обследование пациентов проводилось до операции, в первые дни послеоперационного периода, через 1 и 6 месяцев.

    Всем пациентам была выполненанеосложненная ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы.

    Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этнические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964г., с поправками 2000г.) и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    Статистическую обработку полученных данных осуществляли в программе «Statistica 10.0». Значения данных представлены М±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Оценку статистической значимости различий между средними проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Хи-квадрат. Для решения задачи прогнозирования благоприятного исхода (достижения определенного уровня остроты зрения к определенному сроку после операции) был применен метод бинарной логистической регрессии. Выбор предикторов осуществляли по результатам предварительного корреляционного анализа.

    Проверка адекватности (cross-validation) статистической модели осуществлялась путем применения процедуры «скользящего экзамена» -поочередного удаления наблюдений (25%) и пересчета модели. Отличия полученных результатов (по параметру точности прогноза) не превышали 10%. Функция потерь вычислялась методом максимального правдоподобия, метод нелинейного оценивания – квазиньютоновский.

    Как показали результаты дооперационного обследования, у пациентов с катарактой на фоне миопии высокой степени в большинстве случаев наблюдались витреоретинальные изменения различной степени выраженности. По данным В-сканирования отслойка задней гиалоидной мембраны имела место в 96-ти случаях (95,0%), что согласуется с данными литературы [3, 54, 67, 68, 194], а высота ЗОСТ в среднем составила 4,97±0,26 мм. По мнению ряда авторов, высота отслоенного заднего гиалоида определяет степень смещения стекловидного тела от сетчатки и выраженность дистрофических процессов в стекловидном теле [52-54].

    Задняя стафилома, отражающая дегенеративные изменения склеры и морфологически ассоциированая с хориоретинальной атрофией и миопической макулопатией [111], была зафиксирована в 65-ти случаях (64,4%), что аналогично результатам, встречающимся в научных работах [147, 184, 186]. Акустические изменения периферии сетчатки были диагностированы методом УБМ в 85,1% случаев (86 глаз) и проявлялись наличием периферического ретиношизиса. Локальные помутнения стекловидного тела, плавающие преретинально или фиксированные к оболочкам, были обнаружены в 38,6% (39 глаз). Полученные результаты согласуются с работой Винник Н.А. (2014), в которой автор выявила методом УБМ изменения периферической зоны сетчатки при начальной катаракте у пациентов с миопией в 93% случаев (в исследование было включено 14 глаз), изменения прилежащего к периферии сетчатки стекловидного тела в 42%.

    Морфологическое исследование, проведенное автором, позволило расценить диагностированные УБМ-изменения сетчатки как периферический ретиношизис [18].

    Наиболее частой патологией центральной зоны сетчатки у пациентов с миопией высокой степени в сочетании с помутнениями хрусталика, не препятствовавшими выполнению ОКТ до операции, было наличие эпиретинальной мембраны в 89,3% случаев (67 глаз), что несколько превышает частоту выявления данных патологических изменений в работе Порхановой А.В. (2011), где встречаемость эпиретинальной мембраны, выявленной методом ОКТ, при миопии высокой степени в сочетании с катарактой составила 46% [24]. Возможно данный факт связан с тем, что начальная ЭРМ и уплотнение ВПМ трактуются по-разному: одни авторы относят характерные изменения на ОКТ к начальной стадии ЭРМ, другие - к уплотнению ВПМ. Высота отслоения ЭРМ от внутренней поверхности сетчатки является индикатором выраженности и предиктором тяжести тракционной миопической макулопатии [24]. Увеличение данного показателя свидетельствует о нарастании тракционного воздействия со стороны ЭРМ, что приводит к уплощению фовеального профиля, увеличению доли случаев микроскладок сетчатки и частоты макулошизиса, развитию макулярного отека, особенно у пациентов со сверхвысокой миопией, и вызывает снижение зрительных функций.

    Выявленная высота отслоения ЭРМ составила в среднем 29,42±5,51 мкм. У большинства пациентов была зафиксирована дезорганизация пигментного эпителия различной степени, что закономерно для высокой и сверхвысокой миопии и совпадает с данными литературы [67]. Истончение хориоидеи в макулярной зоне, по данным ОКТ, наблюдалось в 100,0% (75 глаза), что характерно для осевой высокой миопии [7, 133, 219]. Субфовеальная толщина хориоидеи колебалась от 15 до 225 мкм, в среднем составила 94,8 мкм, при этом данный проказатель, по мнению ряда ученых, является предиктором тяжести миопической макулопатии, а ее истончение ассоциировано со снижением остроты зрения при миопии [196, 221].

    За период послеоперационного наблюдения, по данным В-сканирования определялось увеличение высоты ЗОСТ, особенно у пациентов со сверхвысокой миопией (ПЗО более 28,00 мм), появление коллапса стекловидного тела в отдаленные сроки после операции. К 6-му месяцу наблюдения отмечалось статистически значимое увеличение высоты РШЗ, диагностированного методом УБМ, а также статистически значимое увеличение доли случаев с пристеночными помутнениями стекловидного тела. Мониторинг ОКТ-изменений центральной зоны сетчатки выявил статистически значимое увеличение высоты отслоения ЭРМ, микроскладок сетчатки, уплощения фовеального профиля, частоты макулошизиса вследствие усиления тракционного воздействия со стороны ЭРМ в отдаленном послеоперационном периоде. Выявленные качественные изменения согласуются с результатами работ ряда авторов, которые описали симптоматику контрактуры ЭРМ по данным ОКТ, проявляющейся в увеличении толщины и оптической плотности мембраны и приводящей к утолщению сетчатки, «зубчатой деформации» подлежащей сетчатки, развитию макулярного ретиношизиса, макулярных разрывов и отека [67, 68].

    Проведенный корреляционный анализ исходных параметров с определенным уровнем остроты зрения в ранние (1 месяц) и отдаленные (6 месяцев) сроки после операции показал, что многие из них взаимосвязаны с высокой статистической значимостью. В доступной литературе работ, посвященных изучению взаимосвязи послеоперационной остроты зрения с исходными морфофункциональными параметрами глаз у пациентов с миопией высокой степени, подвергшихся факоэмульсификации катаракты, не обнаружили.

    Статистически значимо взаимосвязанные параметры (предикторы) были включены в прогностические модели, построение которых осуществлялось методом бинарной логистической регрессии, где изучалась взаимосвязь между всеми значимо коррелирующими параметрами и определенным уровнем остроты зрения как наступившим или ненаступившим событием.

    При невозможности выполнения ОКТ из-за недостаточной прозрачности катарактального хрусталика наиболее значимыми параметрами-предикторами для прогнозирования максимальной корригированной остроты зрения через 1 месяц после операции оказались: для всех уровней остроты зрения – величина переднезадней оси глаза; для МКОЗ ≥0,3, ≥0,4 и ≥0,8 - задняя стафилома. Дополнительные предикторы для МКОЗ ≥0,3 и ≥0,7 – помутнения стекловидного тела в наружном сегменте, для МКОЗ ≥0,4 и ≥0,7 – сфероэквивалент предоперационной миопической рефракции (при возможности его измерения), для МКОЗ ≥0,8 – сфероэквивалент миопической рефракции ивысота ретиношизиса в верхненаружном сегменте.

    Прогностически значимыми параметрами-предикторами для прогнозирования всех уровней максимальной корригированной остроты зрения через 6 месяцев после операции являлись величина переднезадней оси глаза и задняя стафилома. Дополнительные предикторы для уровня остроты зрения ≥0,4 – сфероэквивалент миопической рефракции, для уровня остроты зрения ≥0,7 и ≥0,8 – высота ЗОСТ и сфероэквивалент миопической рефракции.

    Полученные модели прогноза послеоперационной остроты зрения имели высокий процент верных прогнозов, который находился в диапазоне от 72% до 90% для разных уровней остроты зрения.

    Придостаточной для проведения ОКТ прозрачности оптических сред у пациентов с миопией высокой степени прогностические модели строились из следующих предикторов. Наиболее значимыми параметрами-предикторами для уровня остроты зрения не ниже 0,3 и 0,4 через 1 и 6 месяцев после операции оказались: величина переднезадней оси глаза; высота отслоения эпиретинальной мембраны; повышенная рефлективность хориоидеи; задняя стафилома; субфовеальная толщина хориоидеи. Для остроты зрения не ниже 0,7 через 1 месяц после операции наиболее значимыми параметрами-предикторами являются: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; разряжение пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи; задняя стафилома; субфовеальная толщина хориоидеи.

    Прогностически значимыми параметрами-предикторами для остроты зрения не ниже 0,7 через 6 месяцев после операции оказались: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; разряжение пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи. Для остроты зрения не ниже 0,8 через 6 месяцев после операции наиболее значимыми параметрами-предикторами являются: величина переднезадней оси глаза; высота ЗОСТ; протяженность ретиношизиса в верхненаружном сегменте; высота отслоения эпиретинальной мембраны; деструкция пигментного эпителия; повышенная рефлективность хориоидеи.

    Полученные модели прогноза послеоперационной остроты зрения имели высокий процент верных прогнозов, который находился в диапазоне от 72% до 96% для разных уровней остроты зрения.

    Оценку эффективности полученных моделей проводили с использованием ROC-анализа. Площадь под ROC-кривой для моделейпрогноза послеоперационной остроты зрения у пациентов с катарактамии миопией высокой степени, построенными без данных ОКТ составила от 0,77 до 0,88, а уровень значимости отличия поло жения кривой от биссектрисы не превышал 5% (р<0,0001), что говорит о достаточной информативности предлагаемых расчетов. У пациентов с начальными и незрелыми катарактами и миопией высокой степени, где была возможность выполнить исследование методом ОКТ, показатель AUC составил от 0,80 до 0,93, а уровень значимости отличия положения кривой от биссектрисы не превышал5% (р<0,0001), что также свидетельствует о высокой информативности предлагаемых расчетов.

    Таким образом, предложенные прогностические модели вероятности достижения определенного уровня остроты зрения после факоэмульсификации у пациентов с миопией высокой степени и катарактой различной степени зрелости имеют высокую диагностическую ценность.

    Проведенный диагностический алгоритм комплексной дооперационной диагностики пациентов с миопией высокой степени и катарактой с помощью стандартных методов, а также ультразвуковых (ультразвуковая биомикроскопия периферии сетчатки, ультразвуковое В-сканирование стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны), а при достаточной прозрачности хрусталика- оптических (оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки) методов исследования, позволил определить выявленные предикторы послеоперационной остроты зрения, к которым относятся переднезадняя ось глаза, наличие задней стафиломы, высота эпиретинальной мембраны, гиперрефлективность и сниженная субфовеальная толщина хориоидеи, высота ЗОСТ, разряжение и деструкция пигментного эпителия, высота и протяженность ретиношизиса в верхненаружном сегменте.

    Для удобства применения в клинической практике результатов данной работы, была разработана программа для ЭВМ, производящая автоматизированный расчет результатов прогноза функционального исхода операции у пациентов с миопией высокой степени и катарактой различной степени зрелости после внесения необходимых данных дооперационного обследования.

    Таким образом, разработанную методику прогнозирования функциональных исходов факоэмульсификации у пациентов с катарактой и миопией высокой степени, включающую прогностические модели и компьютерную программу, можно эффективно использовать в клинической практике при соблюдении описанного подхода в изучении параметров дооперационного обследования (диагностического алгоритма).