Заключение

    Заболевания сетчатки, а именно в макулярной области занимают особое место в офтальмологии и продолжают оставаться одной из главных причин слабовидения в развитых странах.

    На сегодняшний день, соединительная ткань привлекает внимание все большего количества исследователей, ввиду поиска возможностей и разработки различных методов управления её ростом и развитием с целью предотвращения различных патологических состояний. К одному из таких патологических состояний относится фиброз. Данный процесс развивается, как универсальный патофизиологический ответ на повреждение тканей и характеризуется разрастанием и уплотнением соединительной ткани, постепенно приводящим к нарушению органом своей функции [43]. Большой интерес в вопросах патогенетических механизмов формирования фиброза вызывает теория эпителиально - мезенхимальной трансформации (ЭМТ) или эпителиально - мезенхимального перехода (ЭМП) [108, 109].

    Согласно описанию в зарубежных литературных источниках, ЭМТ представляет собой временную утрату клетками эпителиального фенотипа и временное приобретение ими фенотипа мезенхимальных клеток. Это удавалось наблюдать в эмбриогенезе, а также в процессе опухолевого роста.

    Кроме того, последние данные свидетельствуют, что эмбрионально-мезенхимальную трансформацию можно наблюдать в зрелых дифференцированных клетках при репарации тканей и формировании фиброза [5, 10, 52, 82, 93, 162, 175].

    Известно, что в основе патогенеза идиопатического эпиретинального фиброза также лежат процессы дифференцировки и трансформации различных типов клеток. Эпиретинальный фиброз по своей структуре представляет собой пролиферативное образование, которое развивается в области контакта стекловидного тела с внутренней поверхностью сетчатки [3]. Эпиретинальные мембраны (ЭРМ) обладают способностью к сокращению и могут приводить к искривлению поверхности витреомакулярного интерфейса, что приводит к снижению остроты зрения и развитию метаморфопсий [15, 31, 120, 169].

    Понимание механизмов ЭМТ может помочь в выявлении важных патогенетических особенностей развития фиброза в различных органах, в том числе в глазном яблоке, а именно при формировании иЭРМ.

    Также одним из нерешенных вопросов остается определение оптимальных сроков оперативного лечения данной патологии. До недавнего времени хирургическое лечение иЭРМ выполнялось только при значительном снижении остроты зрения [144, 176]. Неудовлетворительные функциональные результаты у пациентов с низкими зрительными функциями по данным отечественной и зарубежной литературы послужили поводом для более глубокого изучения данного вопроса. По мнению некоторых исследователей, это может быть связано со структурными изменениями зоны витрео-макулярного интерфейса (персистирующий макулярный отек, повреждение линии IS/OS и различных клеток сетчатки), которые приводят к незаконченности восстановления ее морфологии и функции после удаления ЭРМ и ВПМ [15, 17, 98]. Причиной этого, зачастую, является также хроническое тракционное воздействие на ткань сетчатки. Кроме этого, в результате длительного существования мембраны в области витреомакулярного интерфейса происходит постепенное сморщивание поверхности макулы и дезорганизация слоев сетчатки. Постепенное изменение её качественного состава приводит к утолщению сетчатки, образованию сращений ЭРМ и ВПМ. В результате за счет плотной адгезии мембран у данной категории пациентов интраоперационно может также происходить повреждение слоя нервных волокон, что приводит к дефектам в поле зрения [88, 98, 171, 173, 174]. Кроме того, функциональный прогноз операции напрямую зависит от степени сохранности линии соединения наружных и внутренних частей фоторецепторов [150, 161, 178]. Это также связано с высоким количеством и степенью зрелости коллагеновых структур мембран, обеспечивающих высокую степень адгезии к поверхности сетчатки и деструкцию структурных элементов витреомакулярного интерфейса [74]. Поэтому в настоящее время ведется активное изучение морфологического состава мембран и измененных ВПМ с целью понимания патогенетических механизмов формирования иЭРМ и степени вызываемых ими нарушений в различные фазы пролиферативного процесса.

    Целью нашего исследования являлось изучение патофизиологических механизмов формирования и прогрессирования идиопатического эпиретинального фиброза и обоснование сроков хирургического лечения пациентов в зависимости от стадии пролиферативного процесса.

    Для достижения указанной цели предстояло в эксперименте in vitro создать модель эпителиально-мезенхимальной пластичности и изучить иммуноцитохимическим методом патофизиологические механизмы перехода клеток в мезенхимальный фенотип на примере ретинального пигментного эпителия; методом иммуногистохимии изучить морфо-функциональные закономерности эпителиально-мезенхимальной пластичности в формировании и развитии идиопатических эпиретинальных мембран, полученных от пациентов с различной остротой зрения, с учетом фенотипа клеточного состава, типов коллагена и его зрелости; определить морфологические и клинико-функциональные закономерности между стадиями пролиферативного процесса в зависимости от степени зрелости идиопатических эпиретинальных мембран; обосновать и оценить анатомическую и клинико-функциональную эффективность хирургического лечения идиопатических эпиретинальных мембран разной степени зрелости у пациентов с различной остротой зрения; на основании регрессионного и корреляционного анализов определить прогностически значимые критерии функциональных исходов хирургического удаления идиопатических эпиретинальных мембран в зависимости от сроков проведения операции. Для выполнения поставленных задач в настоящее исследование были включены результаты лабораторных и клинических исследований.

    Для лабораторной части работы из 5 кадаверных глаз произвели выделение клеток ретинального пигментного эпителия сетчатки по оригинальной методике разработанной Борзенком С.А. и Поповым И.А. с соавторами (патент РФ на изобретение № 2569481 от 25.12.2014 «Способ получения культуры клеток ретинального пигментного эпителия из глаза взрослого донора-трупа»). Производили культивирование РПЭ до 1-го, 3-го и 5-го пассажей (Р1, Р3, Р5). Далее производили иммуноцитохимическое окрашивание на ряд специфических белковых маркеров – RPE65, ZO-1, виментин, a-SM актин, Snail + Slug.

    А также выполняли иммуногистохимическое исследование удаленных образцов ЭРМ и ВПМ у пациентов с различной остротой зрения. Техника операции описана ниже. Данные образцы удаленных ЭРМ и ВПМ помещались в пробирки с 2,0 мл 4% параформальдегида. Через 4 часа их переносили в пробирки с 2,0 мл физиологического раствора. Затем мембраны фиксировали на предметном стекле с полилизиновым покрытием. (Thermo SCIENTIFIC, USA). Далее проводили иммуногистохимическое окрашивание, направленное на выявление и визуализацию следующих антигенов: виментин, α-гладкомышечный актин (α-SMА), глиальнокислый фибриллярный протеин (GFAP), клеточный ретинальдегид связывающий протеин (CRALBP), CD45, а также коллаген IV, VI типов.

    Для клинической части были отобраны 75 пациентов (75 глаз) с симптоматической идиопатической эпиретинальной мембраной, оперированных в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, в 2016-19 гг. Отбор пациентов осуществлялся сплошным методом.

    Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения. Метаморфопсии были у 90%, снижение центрального зрения – 75%, микропсии – 35%, нарушение бинокулярного зрения – 63% и диплопия – 35%.

    Пациенты были разделены на 3 равные группы в зависимости от максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ):

    1 группа – от 0,7 до 0,9,

    2 группа – от 0,3 до 0,6,

    3 группа – от 0,05 до 0,25

    Критериями включения для всех групп были: подтверждённый с помощью спектральной оптической когерентной томографии эпиретинальный фиброз с тагненциально – тракционным компонентом, макулярный отек, значительное увеличение выраженности жалоб на метаморфопсии, микропсии, по данным анамнеза, снижение остроты зрения хотя бы на одну строчку, длина глаза менее 25-ти мм, прозрачные оптические среды, а также подтвержденной с помощью в-сканирования наличие задней отслойки стекловидного тела. Кроме этого, пациентов из 1-ой группы ориентировали на хирургическое вмешательство только при усилении жалоб на метаморфопсии и снижении МКОЗ на 0,1 от исходных значений.

    Критериями исключения были: острые и хронические воспалительные заболевания глаза и орбиты, наличие миопии высокой степени, глаукомы, диабетической ретинопатии, отслойки сетчатки, помутнения оптических сред на исследуемом глазу, любые острые внеглазные заболевания; соматические заболевания (бронхиальная астма, сахарный диабет, инсульт и инфаркт в анамнезе, аутоиммунные, онкологические заболевания и другая серьезная соматическая патология), отсутствие которых подтверждалось опросом, исследованием соматического статуса и анализом данных медицинской документации.

    Всем пациентам проводились стандарные (авторефрактометрия, визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (А- и В- сканирование) и специальные (фоторегистрация глазного дна, ОКТ, микропериметрия) методы исследования до операции и в сроки - 1 сутки, через 1,3, 6, 12 месяцев.

    Пациентам было выполнено хирургическое вмешательство – стандартная трехпортовая 25-27 Gauge хромовитрэктомия.

    Контрастирование ЭРМ проводили с использованием красителя membrane blue dual (DORC, Нидерланды). Далее с помощью эндовитреального пинцета проводили удаление ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ). При этом обращали внимание на характер их удаления: отдельно друг от друга (послойное удаление ЭРМ, ВПМ) или единым блоком.

    Для первой части исследования необходимо было идентифицировать эпителиально-мезенхимальною трансформацию для этого требовалось провести иммуноцитохимическое окрашивание в эксперименте in vitro на 2 D модели клеток ретинального пигментного эпителия и образцов удаленных идиопатических эпиретинальных мембран на маркеры и индукторы ЭМТ (виментин, α-SM актин, Snail + Slug). Кроме того, необходимо было изучить клеточный состав и прогрессирование фиброзного процесса, подтверждающее ремоделирование ткани идиопатических мембран с помощью иммуногистохимического окрашивания.

    Проведенное экспериментальное исследование на 2D культуре РПЭ показало переход эпителиальных клеток в мезенхимальный фенотип путем процесса ЭМТ. При этом в клетках изменялась экспрессия большого числа белков: маркеров (виментина и α-SM актина), указывающих на активацию процессов и его регуляторов (Snail + Slug), непосредственно участвующих в осуществлении программирования процесса ЭМТ. В исследовании наблюдали перестройку клеточного состава, что выражалось в увеличении экспрессии вышеперечисленных специфических маркеров и регуляторов клетками. Следует отметить, что эпителиально - мезенхимальный переход позволял клетке находиться в промежуточном мезенхимальном состоянии с прогрессирующим нарастанием мезенхимальных признаков, что было продемонстрировано в исследовании. Было подтверждено, что ЭМТ является механизмом фибротического ремоделирования тканей.

    В образцах удаленных идиопатических эпиетинальных мембран 1-ой группы были выявлены глиальные клетки, которые были представлены клетками Мюллера и астроцитами. Иммуногистохимическим маркером глиальных клеток сетчатки является глиальнокислый фибриллярный протеин (GFAP), клеточный ретинальдегид связывающий протеин (CRALBP), который представляет собой целлюлярный филаментобразующий белок, особенно представленный в клетках Мюллера [56]. В 7 случаях (28%) выявлялись гиалоциты – CD 45. Во всех исследуемых образцах преобладали GFAP и СRALBP – позитивные клетки, а также выявлены в 10 случаях (40%) глиальные клетки, экспрессирующие виментин, который является оптимальным маркером ранних этапов трансформации клеток. Его появление указывало на перестройку цитоскелета клетки, влекущую последующее изменение её функции. Также в 14 образцах (56%) был обнаружен α-SMА -маркер дифференцировки гладкой мускулатуры и активированных фибробластов. Его наличие подтверждало переход данных клеток в мезенхимальный фенотип, а именно в фибробластоподобный, показывая начало пролиферативного процесса. Клетки, экспрессирующие α-SMА проявляли сократительную активность, обусловливая сморщивание самой мембраны и объясняя появление жалоб у пациентов на метаморфопсию, при относительно высокой МКОЗ. Также во всех образцах был выявлен Snail + Slug, что свидетельствовало об активации программы ЭМТ. В 7 случаях (28%) были выявлены коллагены IV и VI типов.

    При иммуногистохимических исследованиях у пациентов из 2-ой группы выявлено снижение клеток, экспрессирующие GFAP, CRALBP и CD 45, что говорит о трансформации данных клеток в миофибробластоподобные.

    Однако во всех 25 образцах (100%) выявлено увеличение клеток экспрессирующих виментин, α-SMА, Snail + Slug. Увеличение количества активных пролиферирующих клеток свидетельствовало о прогрессировании патологического процесса. В 22 случаях (88%) были выявлены коллагены IV и VI типов.

    В образцах 3-ей группы в 7 случаях (28%) выявлены клетки экспрессирующие GFAP, CRALBP и в 5 случаях (20%) – CD 45. Выраженное снижение данных маркеров свидетельствовало о снижении количества глиальныых клеток и гиалоцитов, что говорило о заключительном процессе трансформации клеточного состава. Однако, выявлено увеличение виментина, α-SM актина, Snail + Slug, во всех 25 образцах (100%) были выявлены коллаген IV и VI типов.

    Таким образом, на примере прогрессирования идиопатического эпиретинального фиброза прослежена эпителиально-мезенхимальная трансформация клеточного состава в мезенхимальный фенотип, выражающаяся в постепенном вовлечении в процесс все большего количества клеток их активации и трансдифференциации в миофибробластоподобные клетки, что проявлялось увеличением экспрессии: виментина, α-SM актина, Snail + Slug, снижением экспрессии GFAP, CRALBP, CD45, а также появлением способности клеток к гиперпродукции компонентов внеклеточного матрикса. Внеклеточный матрикс был представлен коллагенами VI и IV типов характерных для мембранной архитектоники. Глиальные клетки в удаленных ЭРМ были представлены клетками Мюллера и астроцитами.

    Следующей частью исследования было оценить морфологический состав образцов мембран и характер их удаления во время хирургического вмешательства в сравнении дооперационными клинико-функциональными результатами обследования у пациентов с различной остротой зрения.

    В результате исследования выявлено, что у пациентов из 1-ой группы с МКОЗ от 0,7 до 0,9, в 23 случаях (92%) ЭРМ удалялись отдельно от ВПМ.

    Это было обусловлено меньшей степенью адгезии данных мембран с ВПМ и сетчаткой. В подобных мембранах выявлено определенное количество клеток еще не подвергшихся трансформации, а также обнаружены миофибробластоподобные клетки, способные продуцировать экстрацеллюлярный матрикс и обладающие сократительной активностью. В результате данные структуры не имели выраженной спаянности друг с другом.

    Эпиретинальные мембраны из 2-ой группы удалялись в 20 случаях (80%) с поверхности сетчатки единым блоком с ВПМ, что свидетельствовало о более плотной адгезии данных структур, ввиду значительных изменений клеточных элементов ЭРМ и в увеличении продукции коллагена, выявлена статистически значимая разница между уровнем экспрессии коллагенов IV и VI типов между 1 и 2 группой (р<0,05).

    В третьей группе ЭРМ и ВПМ удаляли с поверхности сетчатки единым блоком во всех случаях (100%). В 19 случаях (76%) сращение мембран с сетчаткой было настолько плотным, что удаление таких участков могло привести к повреждению последней. В связи с этим в данных местах проводили иссечение остатков ЭРМ витреотомом. В подобных мембранах возрастало количество мезенхимальных маркеров, в большем количестве определялись коллаген IV и VI типов. Выявленные изменения мембран пациентов 3-ий группы свидетельствовали о завершении процессов пролиферации и трансформации клеток.

    Для выявления зависимости МКОЗ до операции и уровня экспрессии маркеров виментина, α-SMA, коллагенов IV и VI типов, GFAP, Snail+Slug, CD 45, CRALBP у пациентов с идиопатической эпиретинальной мембраной при объединении групп 1, 2 и 3 проводили корреляционный анализ Спирмена.

    Выявлено, что все исследуемые маркеры (виментин, α-SMA, коллагены IV и VI типов, GFAP, Snail+Slug, CD 45, CRALBP) имели статистически значимую корреляционную связь с МКОЗ до операции у пациентов с иЭРМ (p<0,001). При чем, маркер виментин имел сильную обратную корреляционную связь (r=-0,788, p=0,004), маркеры α-SMA, коллагены IV и VI типов, Snail+Slug имели сильную обратную корреляционную связь (r<-0,9, p<0,001), а маркеры GFAP, CD 45, CRALBP – сильную прямую корреляционную связь (r>0,9, p<0,000) с МКОЗ до операции у пациентов с идиопатической ЭРМ.

    Таким образом, чем выше МКОЗ, тем выше уровень маркеров глиальных клеток и гиалоцитов (CFAP, CRALBP, CD 45) и ниже уровень мезенхимальных маркеров (виментин, α-SMA, коллагены IV и VI типов, GFAP, Snail+Slug, CD 45, CRALBP), что проявлялось в меньшей степени адгезии подобных мембран к поверхности сетчатки и наоборот, чем ниже МКОЗ, тем ниже уровень маркеров глиальных клеток и гиалоцитов и выше уровень мезенхимальных маркеров, что проявлялось в усилении степени адгезии мембран к поверхности сетчатки. С течением времени пролиферативный процесс прогрессирует и захватывает все большее количество клеток, приводя к грубым и необратимым анатомо-функциональным повреждениям, выражающимся в значительном снижении качества зрения.

    Клинические исследования основаны на анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения 75 пациентов (75 глаз) с идиопатической эпиретинальной мембраной.

    Все пациенты отмечали улучшение остроты зрения и уменьшение жалоб на метаморфопсии в послеоперационном периоде. В 1-ой группе - уже через месяц после проведенного лечения, далее происходило стремительное снижение жалоб вплоть до 6 месяца; во 2-й группе отмечали постепенное уменьшение жалоб до 6-12 месяца; в 3-ей – жалобы снижались к 6-9 месяцу, у 14 пациентов сохранялись в течение всего периода наблюдения.

    У пациентов 1-й группы с МКОЗ от 0,7 до 0,9 острота зрения улучшалась уже в течение первого месяца после лечения, максимальных значений достигала к 6-12 месяцам наблюдений и составила 1,0 (0,8; 1,0); 1,0 (0,8; 1,0), соответственно. В течение года происходило постепенное снижение толщины сетчатки и к 12 месяцам она составляла в среднем 345,00 (334,00; 356,00) мкм.

    Во 2-ой группе также наблюдалось постепенное и плавное повышение остроты зрения в течение всего периода наблюдения через 6 месяцев МКОЗ составила 0,65 (0,50; 0,90), а по истечению всего периода наблюдения через 12 месяцев - 0,80 (0,60; 0,90). Центральная толщина сетчатки через 12 месяцев составила 366,00 (334,00; 377,00) мкр.

    В 3-ей группе происходило менее прогрессивное повышение остроты зрения, при этом к 3-му месяцу наблюдения МКОЗ достигала значения 0,40 (0,30; 0,60). На дальнейших сроках наблюдения отмечали незначительную прибавку зрения с последующей стабилизацией показателей на уровне 0,50 (0,30; 0,60).

    При сравнении показателей толщины сетчатки в центральной зоне в трех группах по данным ОКТ происходило ее постепенное уменьшение в течение всего периода наблюдения. Однако в третьей группе наблюдали наименее прогрессивное восстановление профиля сетчатки и к 12 месяцам составила 370,00 (341,00; 425,00). При сравнении показателей светочувствительности было установлено, что в первой группе наблюдался более выраженный рост показателей светочувствительности (СЧ) на протяжении всего периода наблюдения. В результате анализа хирургического лечения в трех группах, у пациентов из 1-ой группы СЧ 27,25 (26,50; 27,90) Дб, из 2-ой группы СЧ 26,20 (24,50; 27,00); из 3-ий группы 23,70 (22,10; 24,75).

    При анализе зависимости послеоперационной МКОЗ от дооперационных параметров на первом этапе при объединении групп 1, 2 и 3 (с различными исходными данными МКОЗ) проводили корреляционный анализ Спирмена, было выявлено МКОЗ через 12 месяцев после операции имеет прямую, сильную корреляционную связь с МКОЗ до операции (r=0,731, p<0,000); и прямую среднюю корреляционную связь со светочувствительностью сетчатки до операции (r=0,581, p<0,000). На втором этапе данного подраздела проводили множественный регрессионный анализ с пошаговым включением. В результате данного анализа из четырех факторов (возраст, МКОЗ, СЧ сетчатки и ЦТС до операции) в модель прогнозирования результатов МКОЗ через 12 месяцев после хирургического удаления иЭРМ программой были включены МКОЗ до операции (p<0,000) и светочувствительность сетчатки до операции (p=0,026). Остальные факторы (возраст и ЦТС сетчатки до операции) не имели статистической значимости (p>0,05). В связи с этим, была получена формула зависимости МКОЗ через 12 месяцев после операции от МКОЗ и светочувствительности сетчатки до операции:

    МКОЗ 12 месяцев п/оп = -0,252+0,694*МКОЗ до/оп+0,029*СЧ сетчатки до/оп

    Данная формула имеет скорректированный коэффициент детерминации R² =0,567 (p<0,000).

    Таким образом, результаты проведенного исследования показали, эффективность, безопасность и целесообразность хирургического удаления идиопатической ЭРМ у пациентов с высокой МКОЗ. У данных пациентов МКОЗ через 12 месяцев после операции имеет прямую, сильную корреляционную связь с МКОЗ до операции (r=0,731, p<0,000) и прямую среднюю корреляционную связь со светочувствительностью сетчатки до операции (r=0,581, p<0,000).

    Согласно результатам многочисленных исследований, после проведенного хирургического лечения иЭРФ происходит увеличение МКОЗ на 20% и более у 50 % прооперированных пациентов. Около 10% не отмечали улучшения остроты зрения [63, 112, 130]. При этом, необходимо отметить, что дооперационная МКОЗ зачастую составляет не выше 0,4-0,5 н/к. Также у данных пациентов длительно сохраняются жалобы, а для максимального восстановления функций необходимо около 12-24 месяцев [110, 170, 176]. Согласно данным проведенного нами исследования, подобные результаты могут быть получены при проведении лечения на поздних стадиях пролиферативного процесса.

    Известно, что функциональный прогноз операции зависит от исходной предоперационной остроты зрения, давности жалоб пациента, дооперационного анатомического статуса фовеи и всех слоев макулярной области. Замечено, что чем выше предоперационная МКОЗ, тем выше острота зрения в послеоперационном периоде [50, 103, 144, 176, 178].

    Неполное восстановление остроты зрения у пациентов с предоперационно низкими функциями свидетельствует о незаконченном анатомическом восстановлении макулярной области. Это происходит ввиду хронического тракционного синдрома, который приводит к последующей дистрофии макулы из-за постоянного сосудистого ликеджа. Персистирующий кистозный макулярный отек также ограничивают восстановление макулярной анатомии и функции.

    С целью выявления корреляции между анатомо-функциональными показателями в до- и послеоперационном периоде и степенью морфологических изменений центральной зоны сетчатки у пациентов с различной остротой зрения нами были проведены иммуногистохимические исследования удаленных во время хирургического вмешательства образцов ЭРМ/ВПМ.

    Согласно полученным результатам, на ранних стадиях образцы содержат большее количество неизмененных клеток и меньше компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Подобные мембраны удаляются легче с поверхности сетчатки и отдельно от ВПМ, а пациенты значительно быстрее восстанавливают зрительные функции. Обнаружение α-SM актина свидетельствует о том, что исходные клетки начинают синтезировать сократительные волокна и проявлять свойства фибробластоподобных клеток. Именно им принадлежит одна из ведущих ролей в процессе фиброзного преобразования макулярной области сетчатки. По мере прогрессирования патологического процесса отмечали увеличение продукции маркеров глиальных клеток и α-SM актина с вовлечением все большего количества клеток в процесс трансдифференцировки. Эти изменения выявлены в основном у пациентов 2-й группы. Во время витрэктомии у данных пациентов ЭРМ чаще удаляются с поверхности макулы единым блоком с ВПМ, что связано с более выраженными морфологическими изменениями обеих мембран, зрительные функции восстанавливаются медленнее и, зачастую, не достигают максимальных значений. По данным ОСТ у подобных пациентов может сохраняться персистирующий макулярный отек, препятствующий повышению остроты зрения. Именно длительно существующий массивный макулярный отек приводит к гибели фоторецепторных клеток и впоследствии обуславливает необратимую потерю остроты зрения [40]. Полученные результаты свидетельствуют о значительном вовлечении сетчатки в пролиферативный процесс с наличием необратимых интраретинальных изменений, препятствующих её анатомо-функциональному восстановлению после проведенного лечения. На этапе практически полной дифференцировки клеток происходит нарастание экспресии мезенхимальных маркеров α-SM актина и виментина, что было выявлено у пациентов 3-й группы. Отсутствие у данных пациентов исходных клеток и обнаружение у них большого количества компонентов экстрацеллюлярного матрикса в виде коллагена IV и VI типов говорят о завершении процесса ремоделирования ткани. ЭРМ у данных пациентов также удаляются единым блоком с ВПМ. Кроме того, в результате грубых морфологических изменений как на поверхности, так и внутри сетчатки, они имеют места сращения с данной оболочкой и могут быть удалены с её поверхности не полностью. В результате у данных пациентов наблюдаются низкие зрительные функции даже после 12 месяцев послеоперационного наблюдения. Полученные результаты подтверждают, что ключевым моментом в процессе формирования и прогрессирования ЭРМ является их трансдифференциация в фибробластоподобные (миофибробласты) клетки, которые проявляют сократительные свойства, способствуя сморщиванию мембраны и натяжению сетчатки. Кроме того, увеличивающийся пул данных клеток приводит к гиперпродукции коллагена, в то время как катаболизм продуктов ЭЦМ замедляется. Это вызывает дальнейшее усиление симптомов у пациента, а именно прогрессирование снижения остроты зрения и увеличении метаморфопсий. Сравнительный анализ послеоперационных функциональных результатов показал, что скорость восстановления остроты зрения и степень регресса толщины сетчатки в центральной зоне соответствует тяжести пролиферативных изменений в макулярной области.

    Согласно полученным в нашем исследовании данным четко прослеживается взаимосвязь сроков оперативного вмешательства и полученных анатомо -функиональных результатов. Повышение остроты зрения после операции было достигнуто во всех группах. Однако значительно быстрее восстановление функций происходило у пациентов 1-ой группы уже через 1 месяц после хирургического лечения. Во 2-й группе МКОЗ достигала максимальных значений, лишь по истечению всего периода наблюдения, а в 3-ей группе отмечалась тенденция к наиболее низкой остроте зрения в течение всех 12-ти месяцев наблюдения. При этом уменьшение толщины сетчатки коррелировало с функциональными результатами и достигало минимальных значений также через год после лечения. Проведенное исследование свидетельствует о том, что морфо-функциональные нарушения, вызванные иЭРМ являются необратимыми и, зачастую, зависят не столько от техники хирургического сопровождения, сколько от сроков его проведения. С этой точки зрения раннее выполнение хирургического вмешательства является более рациональным, так как может предотвратить развитие необратимых повреждений сетчатки в макулярной области, а также, способствовать более быстрому восстановлению зрительных функций ввиду удаления нежной патологической ткани без излишнего травматического воздействия на сетчатку за счет минимальной адгезии мембраны к поверхности сетчатки.