Заключение

    Хирургия катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома характеризуется высокими интраоперационными рисками и возможностью послеоперационных осложнений, что обусловлено дистрофическими изменениями структур переднего отрезка глаза, формирующими «хирургический фон»: зонулопатией, факодонезом, дисфункцией радужки, снижением эластичности и истончением капсулы хрусталика [63, 109, 207, 228, 287, 327, 339]. Совершенствование технологий в последние десятилетия бурного развития катарактальной хирургии позволило существенно повысить ее эффективность и безопасность, снизить частоту возникновения осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов [275, 281, 308, 365].

    Однако успешное завершение хирургического этапа лечения катаракты не исключает появление таких отдаленных последствий, как вторичная катаракта, фибропластическая трансформация с контрактурой капсульного мешка и дислокация комплекса «капсульный мешок - ИОЛ». Широкое внедрение в хирургическую практику факоэмульсификации с выполнением кругового капсулорексиса при несомненных технологических преимуществах не решило эти проблемы, и даже, в некоторой степени, способствовало увеличению частоты контрактуры капсульного мешка хрусталика и дислокаций ИОЛ [134, 138, 140, 193, 286, 323, 334, 374, 375]. По-прежнему нерешенным вопросом и самым распространенным послеоперационным осложнением является вторичная катаракта [221, 222, 355].

    Эти осложнения отдаленного периода достоверно чаще встречаются на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, что обусловлено как его специфичными морфологическими особенностями, связанными с изменением структуры связочно-капсульного аппарата хрусталика, так и прогредиентным характером течения с нарастанием выраженности проявлений синдрома в послеоперационном периоде [6, 68, 78, 196, 214, 308]. Значимость проблемы отдаленных осложнений хирургии катаракты еще более повышается в последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни и ростом псевдофакической популяции населения. Особенно актуальной она является в России, которая, наряду со скандинавскими странами, входит в число лидеров по распространенности псевдоэксфолиативного синдрома [50, 65, 166].

    В основе патогенеза этих последствий оперативного лечения катаракты лежат особенности процессов послеоперационной трансформации капсульного мешка и переднего отрезка глаза в целом, индуцируемые хирургией хрусталика [20, 23, 24, 74, 78, 80, 329]. Отдельные послеоперационные изменения структур переднего отрезка глаза (углубление передней камеры с расширением угла, трансформация капсульного мешка хрусталика) были изучены ультразвуковыми и биомикроскопическими методами [20, 23, 22, 24, 78, 80, 329]. Особенности состояния витреолентикулярного интерфейса, взаимоотношений капсульного мешка с ИОЛ из-за технических ограничений и трудностей визуализации были исследованы недостаточно. С внедрением технологии оптической когерентной томографии с визуализацией высокого разрешения появились возможности прецизионного изучения данной области [190, 395]. Тем не менее, по-прежнему практически отсутствуют клинические исследования ретролентального пространства, нет полного понимания закономерностей формирования комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» и особенностей трансформации данных структур при псевдоэксфолиативном синдроме.

    Эти обстоятельства послужили причиной и основанием для постановки цели данного исследования - изучить основные закономерности трансформации структур витреолентикулярного интерфейса после хирургии хрусталика, обосновать и разработать патогенетически ориентированную технологию хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, направленную на предотвращение осложнений отдаленного послеоперационного периода. Работа состояла из шести этапов, выполнение которых было направлено на решение поставленных задач.

    На первом этапе были проведены: анализ частоты, структуры, сроков возникновения отдаленных осложнений хирургии катаракты у пациентов с ПЭС, а также выявление роли псевдоэксфолиативного синдрома в возникновении поздних дислокаций ИОЛ. Для этого были изучены результаты лечения 90 пациентов (117 глаз) с ПЭС I-II стадии после неосложненной стандартной факоэмульсификации катаракты. Средний возраст пациентов группы составлял 71,86±5,41 лет, женщин было 54, мужчин – 36. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 до 7 лет.

    Через 1 год после операции клинически значимый фиброз задней капсулы со снижением остроты зрения, потребовавший YAG-лазерной дисцизии, был выявлен на 8 глазах (7,7%). В последующие сроки отмечено появление смешанных и регенераторных форм вторичной катаракты. Совокупная частота вторичной катаракты составила через 2 года – 23,2%, через 3 года – 42,8%, через 4 года – 57,3%, через 5 лет – 66,7%, через 7 лет – 73,5%. YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты была проведена в 67 случаях (57,3%), 19 пациентам (16,2%) лазерная процедура не была выполнена по различным причинам социально-финансового характера.

    В четырех случаях (3,4%) снижение остроты зрения было вызвано дислокацией комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» в сроки от 3 до 6,5 лет, что потребовало хирургического вмешательства, при этом три случая сопровождались контрактурой капсульного мешка различной степени. У других пациентов группы ранние проявления контракционного капсулярного синдрома в виде помутнения передней капсулы протекали бессимптомно и не вызывали активных жалоб. Более запущенные стадии синдрома с утолщением края и сокращением диаметра переднего капсулорексиса, сопровождающиеся выраженным псевдофакодонезом, были выявлены в 3 случаях и потребовали YAG-лазерного радиального рассечения передней капсулы по краю капсулорексиса, которое было выполнено одновременно с дисцизией вторичной катаракты в сроки в сроки 3, 5 и 6 лет. Итак, проявления контракционного капсулярного синдрома, потребовавшие хирургической коррекции, выявлены в 6 случаях (5,1%).

    Полученные данные в целом согласуются с литературными [88, 134, 138, 177, 216, 304, 334, 353, 370, 373, 403, 448]. Однако по поводу вторичной катаракты при ПЭС имеется лишь несколько исследований с относительно небольшими сроками наблюдения от 10 месяцев до 2,5 лет, где ее частота составляла 41-45% [6, 71, 250, 372]. В исследованиях последних лет, не связанных с ПЭС, частота вторичной катаракты варьирует от 2 до 77% [195, 208, 221, 222, 264, 297, 355].

    Описываемые в литературе сроки поздних дислокаций ИОЛ составляют от трех месяцев до 25 лет со средним интервалом между удалением катаракты и операцией репозиции ИОЛ от 6,9 до 8,5 лет [140, 163, 198, 213, 214, 248, 271, 334, 377]. Кроме того, несмотря на всеобщую обеспокоенность количеством этих осложнений, в литературе нет единого мнения о том, существует ли тенденция к увеличению их частоты [138]. Для изучения частоты, сроков возникновения и факторов риска отсроченных дислокаций ИОЛ нами было проведено ретроспективное когортное исследование по архивным данным 70787 случаев факоэмульсификации возрастной катаракты, выполненных в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова» Минздрава России в 2002 - 2019 годах, из которых в 320 случаях произошла поздняя дислокация ИОЛ.

    Средний возраст пациентов на момент реконструктивного вмешательства по поводу дислокации ИОЛ составлял 76,2±12,5 лет, мужчин было 180 (56,2%), женщин – 140 (43,8%). Длина глазного яблока в среднем была 24,42±2,30 мм, миопическая рефракция была отмечена у 144 пациентов (44%). Среди имплантированных ИОЛ были 22 различных модели из полиметилметакрилата (77 случаев), силикона (36 случаев), гидрофильного (74 случая) и гидрофобного (133 случая) акрила. Имплантация внутрикапсульного кольца была выполнена в 106 случаях (31,1%).

    Срок от момента имплантации ИОЛ до ее дислокации варьировал от 4 месяцев до 17,58 лет, в среднем составляя 6,95±3,67 лет. В качестве хирургической коррекции дислокации ИОЛ выполнялись: репозиция – в 272 случаях (85,0%) и замена ИОЛ – в 48 случаях (15,0%). При оценке динамики количества реконструктивных вмешательств по поводу данного осложнения с 2003 по 2019 год была отмечена выраженная тенденция к росту.

    Основной причиной дислокации комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» была зонулярная несостоятельность, сочетающаяся в ряде случаев с контракционным капсулярным синдромом. Ведущим фактором риска был псевдоэксфолиативный синдром, выявленный у 239 пациентов (74,7%). Среди других факторов следует отметить миопию высокой степени, которая была выявлена у 72 пациентов (22,5%), длина глаза при этом составляла от 25,1 до 34,19 мм. В анамнезе 78 пациентов (78 глаз) имелись хирургические вмешательства, проведенные после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и предшествующие дислокации ИОЛ: антиглаукомные операции – 27 случаев (8,4%), эндовитреальные операции – 9 случаев (2,8%), лазерная дисцизия вторичной катаракты – 42 случая (13,1%). Полученные результаты согласуются с данными многочисленных исследований, где среди факторов риска поздних дислокаций ИОЛ отмечены псевдоэксфолиативный синдром, травма, предшествующие хирургические вмешательства и др. [26, 79, 109, 121, 138, 140, 141, 163, 177, 188, 198, 200, 213, 214, 219, 237, 241, 248, 265, 287, 288, 304, 323, 334, 364, 383, 391].

    Для оценки совокупной вероятности поздней дислокации ИОЛ был выполнен анализ Каплана-Мейера на основании сплошной когортной выборки 70787 случаев факоэмульсификации катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ, выполненных в 2002-2019 годах, из которых в 320 случаях произошла поздняя дислокация. По результатам анализа совокупный 5-летний, 10-летний, 15-летний и 18-летний риск поздней дислокации ИОЛ составил 0,2, 0,7, 1,15 и 1,4% соответственно.

    В научной литературе имеется ограниченное число работ с оценкой частоты поздних дислокаций ИОЛ, где исследуемые группы с данным осложнением включали от 5 до 123 случаев с максимальными сроками послеоперационного периода от 10 до 25 лет, а совокупный 10-летний риск составлял от 0,1% в американской популяции до 0,55-1 % - в шведских работах [138, 213, 304, 334, 388]. Полученные нами результаты сопоставимы с данными скандинавских авторов.

    В основе патогенеза отдаленных осложнений лежат особенности послеоперационной трансформации связочно-капсульного аппарата хрусталика и витреолентикулярного интерфейса, что стало предметом дальнейших исследований с использованием технологии оптической когерентной томографии. Отсутствие системного подхода с комплексной оценкой процессов послеоперационной трансформации структур витреолентикулярного интерфейса определили необходимость разработки методологии ОКТ-исследования данной области. Оптическая когерентная томография проводилась с помощью аппарата RTVue XR Avanti («Optovue», США) с модулем для переднего отрезка глаза по протоколам Cornea Line и Cornea Cross Line.

    Алгоритм исследования включал выполнение нескольких сканов: вертикального, горизонтального, в меридиане расположения гаптических элементов ИОЛ и перпендикулярном ему. Глубина сканирования (до 3 мм) и продольное разрешение (5 мкм) позволяли получить на одном скане весь срез оптической части ИОЛ, передний и задний листки капсулы хрусталика, ретролентальное пространство и передние слои стекловидного тела, оценить различные параметры: профиль задней капсулы и площадь ее контакта с ИОЛ, профиль передней гиалоидной мембраны, дистанции ИОЛ-ЗКХ и ЗКХ-ПГМ, наличие включений в пространстве ЗКХ-ПГМ и другие. Анализ полученных данных проводился на основании анатомо-топографического взаимоотношения структур и их рефлективности с использованием цветных и черно-белых изображений. Была проведена систематизация полученных данных, определены значимые признаки и критерии их оценки.

    Задачами второго этапа стали изучение состояния капсульного мешка хрусталика и витреолентикулярного интерфейса после стандартной неосложненной хирургии хрусталика, выявление закономерностей их послеоперационной трансформации, факторов риска возникновения отдаленных осложнений при ПЭС. Количественная оценка послеоперационных изменений параметров переднего отдела глаза проводилась по архивным данным обследования 255 пациентов, которым выполняли оптическую биометрию на приборе IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec) до хирургического лечения и после него в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Анализ данных проводился в двух группах: с псевдоэксфолиативным синдромом (120 пациентов, 120 глаз) и без него (135 пациентов, 135 глаз).

    После хирургии хрусталика с имплантацией ИОЛ значительно уменьшается содержимое капсульного мешка хрусталика, что индуцирует его сокращение, сближение переднего и заднего капсульных листков с уплощением трехмерной структуры цинновой связки [20, 24]. В нашем исследовании размер капсульного мешка уменьшился с 4,39±0,71 мм по оптической оси (толщина нативного хрусталика) до 0,71±0,18 мм (толщина ИОЛ) в группе без ПЭС, при наличии синдрома – с 4,70±0,42 до 0,73±0,14 мм. В результате такой трансформации капсульного мешка происходит сдвиг положения задней капсулы вперед по оптической оси. В нашем исследовании это смещение составило 2,33±0,40 и 2,35±0,37 мм в группах без ПЭС и с синдромом соответственно. Достоверных отличий между группами не выявлено. В подобном исследовании S. Ortiz с соавторами смещение задней капсулы хрусталика в единичной случае составило 2,51 мм [322].

    ОКТ-исследование витреолентикулярного интерфейса после стандартной хирургии возрастной катаракты (81 случай) или рефракционной замены хрусталика (5 случаев) с внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких ИОЛ проведено у 66 пациентов (86 глаз) в возрасте от 22 до 94 лет. Диапазон значений передне-заднего размера глаза составлял от 20,77 мм до 30,94 мм (M± σ; 24,1±2,26 мм). Миопия высокой степени была отмечена у 9 пациентов (9 глаз). В 54 случаях катаракте сопутствовал ПЭС I-II стадии, выполнено 25 имплантаций внутрикапсульного кольца в связи с выраженной несостоятельностью связочно-капсульного аппарата хрусталика. Сроки послеоперационного периода составляли от 1 суток до 8 лет.

    В первые дни после операции наблюдалась большая вариабельность конфигурации структур витреолентикулярного интерфейса, которая была обусловлена исходной степенью инволюции вовлеченных структур, толерантностью связочного аппарата и передней гиалоидной мембраны к хирургической травме и, вероятно, особенностями хирургической процедуры (интраоперационной гидродинамикой, остаточным вискоэластичным раствором в капсульном мешке, наличием внутрикапсульного кольца). Задняя капсула могла: прилегать к ИОЛ, иметь единичные или множественные складки глубиной от 20 до 400 мкм, провисать с формированием складчатого, волнообразного или куполообразного профиля. Варианты состояния передней гиалоидной мембраны включали различную рефлективность контура и форму профиля, что определяло границы ретролентального пространства, в конфигурации которого был выявлен значительный диапазон – от видимого отсутствия до значительного углубления (до 860 мкм) с подвижными границами.

    При ОКТ-исследовании витреолентикулярного интерфейса в раннем послеоперационном периоде были выявлены косвенные подтверждения интраоперационной несостоятельности связочного аппарата – наличие включений в ретролентальном пространстве в виде микрофрагментов хрусталика и гидратация передних слоев стекловидного тела, что являлось индикатором отсутствия толерантности связочного аппарата и передней гиалоидной мембраны к хирургической травме и было описано в единичных работах [94, 95]. Нельзя было исключить и ятрогенный компонент в повреждении передней гиалоидной мембраны. Возможности подобных нарушений были описаны в ряде клинических и экспериментальных работ [231, 232, 413].

    В последующие недели наблюдали сокращение задней капсулы, выравнивание ее профиля, формирование капсульного перегиба вокруг заднего края оптики ИОЛ. Динамика и особенности этих процессов определялись исходной сохранностью связочно-капсульного аппарата хрусталика, тампонирующим воздействием переднего гиалоида.

    Оценку стабильных взаимоотношений структур витреолентикулярного интерфейса в артифакичных глазах проводили в отдаленном периоде после завершения активного процесса послеоперационной трансформации. Были определены значимые признаки: глубина ретролентального пространства в вертикальном и горизонтальном меридианах, асимметрия ретролентального пространства, степень деструкции ПГМ, состояние задней капсулы. В результате кластерного анализа при помощи предварительно заданных переменных с дихотомическими признаками нами были определены три основных типа витреолентикулярного интерфейса.

    Первый тип – контакт задней капсулы с ИОЛ, сохранность структуры передней гиалоидной мембраны и ее тесное прилегание к капсульному мешку хрусталика – отражал сохранность исследуемых структур и оценивался как норма.

    При втором типе витреолентикулярного интерфейса в артифакичных глазах отмечали наличие ретролентального пространства и относительную сохранность передней гиалоидной мембраны. Задняя капсула могла иметь некоторые различия в конфигурации: единичные складки, щелевидное пространство ЗКХ-ИОЛ, прилегание к ИОЛ. Такая конфигурация витреолентикулярного интерфейса был выявлен при умеренных проявлениях ПЭС, высокой миопии, возрастной норме у пациентов старшего возраста. При третьем типе витреолентикулярного интерфейса артифакичного глаза, характерном для пациентов с выраженными проявлениями ПЭС, наблюдали деструкцию передней гиалоидной мембраны, различную конфигурацию ретролентального пространства с увеличением глубины, асимметрией и подвижностью его контуров. Состояние задней капсулы отличалось значительной вариабельностью: прилегание к ИОЛ, провисание, широкие складки или «закрытые» складки в виде дупликатуры. Корреляционный анализ по Спирмену показал согласованность степени структурных изменений при трех типах витреолентикулярного интерфейса с возрастом (r= 0,371; p= 0,003) и наличием ПЭС (r= 0,746; p<0,001).

    Для более углубленного изучения характерных особенностей послеоперационной трансформации переднего отрезка глаза при ПЭС выделена группа из 53 пациентов (65 глаз) с данной патологией. В первые дни послеоперационного периода полного контакта задней капсулы с ИОЛ не было ни в одном случае, наблюдалась выраженная складчатость задней капсулы (глубина складок 112-402 мкм; M±σ, 189,5±84,8 мкм). Через 1 месяц после операции наблюдали сближение задней капсулы и ИОЛ с вытеснением жидкости из-под линзы (глубина складок 50-258 мкм; M±σ, 99,5±39,8 мкм).

    К 3-5-й неделе формировался капсульный перегиб вокруг заднего края оптики ИОЛ, и при неполном прилегании задней капсулы происходило замыкание остаточного объема жидкости в пространстве ЗКХ-ИОЛ с последующей частичной или полной ее резорбцией.

    В отдаленном послеоперационном периоде формировались второй и третий типы витреолентикулярного интерфейса. При исследовании структуры задней капсулы были выявлены изменения фибропластического и пролиферативного типа: фиброз (47,6% случаев) и складчатая деформация (19,1% случаев); вторичное нарушение контакта задней капсулы с ИОЛ, индуцированное миграцией и пролиферацией клеток хрусталикового эпителия.

    Отсутствие полного контакта задней капсулы с линзой отмечено в 69,1% случаев с максимальным отстоянием задней капсулы у отдельных пациентов от 17 до 253 мкм (M±σ, 81,7±66,7 мкм). В трех случаях выявлен фимоз отверстия переднего капсулорексиса, при этом задняя поверхность оптической части ИОЛ могла не контактировать с задней капсулой.

    В состоянии передней капсулы и субкапсулярного эпителия в отдаленном периоде также отмечалась вариабельность: от сохранности профиля и толщины капсулы в случае ее первичной полировки до различных проявлений эпителиальной метаплазии с деформацией профиля капсулы и увеличением толщины всего переднекапсулярного комплекса до 433 мкм. Кроме того, был выявлен эффект отсутствия фибропластической трансформации эпителия при использовании ИОЛ (Tecnis, Abbott; enVista, B&L), конструкция которых имеет выступающую кромку по краю оптической части, не позволяющую передней капсуле контактировать с поверхностью оптической части ИОЛ.

    В результате второго этапа исследования витреолентикулярного интерфейса артифакичного глаза обнаружены и изучены различные варианты состояния капсульного мешка, передней гиалоидной мембраны, ретролентального пространства и передних слоев стекловидного тела в различные послеоперационные сроки, выявлены закономерности трансформации этих структур и определены основные типы витреолентикулярного интерфейса, отмечено значимое влияние инволюционных процессов на его состояние.

    Одним из ключевых моментов в профилактике вторичной катаракты является контакт задней капсулы с ИОЛ. Выявленные нами вариабельность профиля задней капсулы хрусталика, возможность отсутствия полного контакта задней капсулы и ИОЛ в разные послеоперационные сроки перекликаются с данными других исследований, в которых были классифицированы процессы неприлегания задней капсулы к ИОЛ и выявлены отличия в темпах трансформации капсульного мешка при миопии и имплантации различных моделей ИОЛ [305, 342, 390, 444-446]. При псевдоэксфолиативном синдроме подобных исследований не проводилось.

    Одним из эффективных способов решения проблемы вторичной катаракты, весьма актуальной для пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом, является метод первичного заднего капсулорексиса, основанный на представлении, что удаление центральной части задней капсулы, являющейся матрицей для миграции клеток хрусталикового эпителия, обеспечит чистую оптическую зону и высокое качество зрения [170, 181, 182]. Однако особенности витреолентикулярного интерфейса при выполнении первичного заднего капсулорексиса и после него, имеющие большое значение для понимания безопасности и эффективности метода, были из-за трудностей визуализации изучены недостаточно и отражены в единичных работах [52, 190, 395]. Неизученным оставался вопрос об особенностях витреолентикулярных взаимоотношений после выполнения заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме, для которого характерны несостоятельность связочно-капсульного аппарата, деструкция передней гиалоидной мембраны и стекловидного тела с повышением его подвижности и снижением «каркасных свойств». Эти процессы не только изменяют базовую конфигурацию витреолентикулярного интерфейса в факичном глазу, но также определяют потенциальные возможности в формировании новых послеоперационных анатомо-топографических взаимоотношений.

    В связи с этим третьим этапом работы было ОКТ-исследование процесса послеоперационной трансформации структур витреолентикулярного интерфейса после выполнения заднего капсулорексиса у 92 пациента (109 глаз) в возрасте от 36 до 86 лет. В раннем послеоперационном периоде были выявлены две ключевые особенности неосложненного заднего капсулорексиса – интактность передней гиалоидной мембраны и полное восстановление капсульного барьера путем адгезии краев заднего капсулорексиса к ИОЛ в сроки от 1 до 8 дней, что, очевидно, зависело от состояния связочно -капсульного аппарата. Однако во всех случаях с первого дня наблюдался контакт задней капсулы с ИОЛ вдоль ее оптического края, что условно можно было считать восстановлением капсулярного барьера. Полученные данные перекликаются с результатами подобного исследования у пациентов без псевдоэксфолиативного синдрома [52].

    В отдаленном послеоперационном периоде, то есть при стабилизации взаимоотношений структур переднего отрезка, с помощью кластерного анализа по предварительно заданным переменным нами также были выявлены и определены три типа конфигурации витреолентикулярного интерфейса, во многом сходные с таковыми после стандартной хирургии хрусталика, которые определялись степенью инволюции связочно-капсульного аппарата и переднего гиалоида. Принципиальным отличием всех типов витреолентикулярного интерфейса после выполнения заднего капсулорексиса являлась полная адгезия оставшейся задней капсулы к задней поверхности оптической части ИОЛ. Подобных исследований в доступной литературе нами не найдено.

    Следующим этапом нашей работы было исследование морфологических особенностей вторичной катаракты после выполнения первичного заднего капсулорексиса у 30 пациентов (37 глаз) в возрасте от 38 до 84 лет с целью изучения эффективности метода. Критерием включения в группу было наличие помутнений задней капсулы, оставшейся после удаления ее центрального лоскута. Этот критерий был связан с тем, что данный метод не влияет на причину появления вторичной катаракты, а является дополнительной «линией защиты» в случаях прорыва или несостоятельности первичного капсульного барьера, то есть при появлении хрусталикового эпителия на краю капсулорексиса. У ряда пациентов в зоне заднего капсулорексиса была выявлена вторичная катаракта регенераторного типа, которая проявлялась миграцией пролиферирующих эпителиоцитов в виде отдельных групп или монослоя.

    Исследование показало, что возможность развития помутнения области заднего капсулорексиса зависит от особенностей витреолентикулярных взаимоотношений. При сохранности структуры передней гиалоидной мембраны и ее тесном прилегании к задней капсуле и ИОЛ, то есть при первом типе витреолентикулярного интерфейса, наблюдали миграцию эпителиоцитов по гиалоидной мембране в зоне заднего капсулорексиса. Расширение ретролентального пространства при втором типе затрудняло этот процесс, отдаляя его по времени. Однако при аккумуляции критического пролиферативного клеточного объема на краю капсулорексиса и его контакта с передним гиалоидом становилось возможным продвижение эпителиоцитов в оптическую зону по передней гиалоидной мембране в случае ее сохранности.

    Деструкция последней в результате инволюции стекловидного тела при третьем типе витреолентикулярного интерфейса исключала возможность ее использования в качестве матрицы для миграции хрусталикового эпителия, и при накоплении пролиферативного клеточного объема на краю капсулорексиса происходил «перегиб» и «разворот» клеточной миграции на внешнюю поверхность задней капсулы хрусталика.

    В результате этой части исследования выявлена возможность и причины возникновения помутнения зоны заднего касулорексиса у взрослых пациентов.

    Факторами, способствующими развитию вторичной катаракты, являлись: активная пролиферация хрусталикового эпителия на оставшейся задней капсуле и морфологическая сохранность витреолентикулярных взаимоотношений. Эффективность метода первичного заднего капсулорексиса возрастала по мере прогрессирования инволюционных изменений витреолентикулярного интерфейса, а при выраженной деструкции передней гиалоидной мембраны, сопровождающей продвинутые стадии ПЭС, данный метод имеет наиболее высокую эффективность.

    В литературе имеются публикации о появлении вторичной катаракты в зоне первичного заднего капсулорексиса у взрослых [173, 172, 392, 393, 418, 437]. Однако авторы не использовали технологию оптической когерентной томографии, что затрудняло интерпретацию полученных результатов. Так, например, при сравнительной оценке результатов данного метода с использованием ИОЛ из разных материалов возникло утверждение, что поверхность линзы, наряду с передней гиалоидной мембраной, также может быть использована для клеточной миграции [173, 172]. Однако имеются доказательства лишь того, что передняя гиалоидная мембрана может быть основой для продвижения и пролиферации эпителиоцитов [143]. Относительно поверхности ИОЛ таких исследований не проводилось. Результаты нашего исследования показали, что поверхность ИОЛ не может быть полноценной матрицей для клеточной миграции.

    Кроме того, по нашему мнению, эффективность метода первичного заднего капсулорексиса необходимо рассматривать в условиях помутнения оставшейся задней капсулы, а также в совокупности с рядом факторов: конструкцией ИОЛ, адекватностью переднего капсулорексиса, состоянием задней капсулы, тщательностью удаления хрусталикового эпителия при хирургии катаракты, так как именно эти факторы определяют состоятельность кругового капсульного барьера.

    Проведенное ОКТ-исследование позволило изучить особенности и определить закономерности послеоперационной трансформации комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» и витреолентикулярного интерфейса после стандартной хирургии катаракты и дополненной задним капсулорексисом, выявить факторы, влияющие на эффективность метода первичного заднего капсулорексиса. При изучении специфических проявлений послеоперационной трансформации данных структур при ПЭС выявлены снижение упруго-эластичных свойств и темпов сокращения задней капсулы, высокий потенциал фибропластической трансформации передней капсулы, снижение устойчивости связочного аппарата к хирургической травме, расширение ретролентального пространства и деструкция переднего гиалоида. Эти инволюционные изменения структур определяют особенности формирования комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» при ПЭС, когда чрезмерное сокращение передней капсулы при провисании или складчатой деформации задней капсулы ведет к усилению и перераспределению напряжений в различных точках капсульного мешка хрусталика. Помимо рисков развития вторичной катаракты и контрактуры передней капсулы, процессы неравномерного сокращения капсульного мешка не позволяют сохранять динамическое равновесие в системе «капсульный мешок – поддерживающий аппарат», что может стать индуцирующим моментом для ускоренной деградации связочного аппарата и дислокации комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» [68, 141, 193, 287].

    Вышеизложенные факты позволили обосновать необходимость патогенетически ориентированных подходов к хирургии катаракты на фоне ПЭС и сформулировать основные методы профилактики отдаленных осложнений: минимизация механического зонулярного стресса и гидродинамической нагрузки на всех этапах удаления хрусталика; применение метода первичного заднего капсулорексиса для предотвращения вторичной катаракты путем удаления центрального кругового лоскута задней капсулы – источника ее фиброза и складчатой деформации, матрицы для миграции и пролиферации клеток хрусталикового эпителия; профилактика контрактуры передней капсулы хрусталика методом удаления субкапсулярного эпителия – субстрата для миофибропластической метаплазии или путем исключения контакта передней капсулы с поверхностью ИОЛ, являющегося катализатором процесса эпителиальной метаплазии.

    На четвертом этапе исследования была разработана оптимизированная технология хирургии катаракты при ПЭС, направленная на предотвращение осложнений отдаленного периода. Предлагаемая технология представляет собой систему мероприятий, оптимизирующих и дополняющих классический регламент традиционной факоэмульсификации катаракты, и предполагает: исключение ротации ядра хрусталика перед ультразвуковым этапом; оригинальную безротационную технику удаления ядра хрусталика; щадящий гидродинамический режим; полировку передней капсулы или использование моделей ИОЛ, исключающих ее контакт с поверхностью линзы; имплантацию внутрикапсульного кольца; выполнение первичного заднего капсулорексиса.

    Несостоятельность связочного аппарата при ПЭС чревата снижением устойчивости к интраоперационному механическому стрессу и гидродинамической нагрузке с возможностью затекания рабочих растворов в ретролентальное пространство и гидратации передних слоев стекловидного тела, что было выявлено нами в предыдущей части исследования и подтверждается работами других авторов [347, 438]. Стандартные хирургические манипуляции в данной ситуации могут быть излишне травматичными, провоцирующими ятрогенный зонулолизис и усиливающими нестабильность связочно-капсульного аппарата хрусталика [214, 308, 365, 368, 376, 405]. Очевидно, что одной из основных технологических задач данной хирургии является минимизация зонулярного стресса на всех этапах, что побудило нас пересмотреть рабочие настройки факомашины, использовать щадящие гидродинамические режимы и безротационную технологию факоэмульсификации.

    У 684 пациентов (765 глаз) операции выполнялись на факомашине Centurion Vision System (Alcon, США) через тоннельный разрез 2,2 мм и парацентезы 1,2 мм. В отличие от факоэмульсификаторов предыдущих поколений с постоянной гравитационной инфузией рабочего раствора, система Centurion с технологией Active Fluidics поддерживает целевое внутриглазное давление благодаря принудительной переменной инфузии, контролируемой электронными датчиками обратной связи. Благодаря активному управлению ВГД, факосистема оптимизирует стабильность передней камеры глаза, минимизирует скачки давления при прорыве окклюзии, обеспечивая высокую устойчивость ВГД в широком диапазоне скоростей аспирационного потока [129, 361]. При таких условиях удаление катаракты может быть выполнено при почти физиологическом внутриглазном давлении – менее 40 мм рт.ст. в условиях стабильной и достаточно глубокой передней камеры. Это позволяет работать на низких скоростях аспирационного потока, что способствует снижению турбулентности жидкости, подвижности радужки, более длительному сохранению вискоэластика в передней камере, уменьшению расхода ирригационной жидкости [129, 371].

    В настоящем исследовании для определения возможности выполнения факоэмульсификации при низком уровне ВГД и параметров, влияющих на расход ирригационного раствора, с помощью программы Dr. View (Mech. Simulator, Alcon) – компьютерного симулятора оригинального прибора – были созданы и протестированы различные комбинации настроек путем последовательного изменения различных параметров. Затем, используя метод разделения ядра хрусталика на две половины (Ting D., 2017), проведена сравнительная оценка влияния настроек высокого и низкого уровней вакуума на эффективность факоэмульсификации в клиниче ских условиях у 42 пациентов (42 глаза) [400].

    На основании анализа полученных статистических результатов, данных литературы и собственного опыта были определены оптимальные рабочие настройки для факомашины Centurion Vision System, которые использовались в клинических условиях настоящего исследования: ВГД – 30-40 мм рт.ст., вакуум – 200-400 мм рт.ст., скорость аспирационного потока – 20-23 мм/мин, непрерывный линейный режим торсионного ультразвука с амплитудой 50% и IP-технологией. Разработанные настройки являлись универсальными и позволяли в большинстве случаев удалить ядро хрусталика с максимальной эффективностью, то есть снизить время работы ультразвука и расход рабочего раствора. В случаях очень плотных ядер для повышения мощности ультразвука проводилось увеличение максимальной амплитуды колебаний факонаконечника. Проведенное исследование показало возможность безопасного проведения факоэмульсификации при пониженном уровне ирригации с уменьшением гидродинамической нагрузки на структуры переднего отрезка глаза. Полученные данные перекликаются с современными представлениями об оптимальных режимах настроек при факоэмульсификации [129, 131, 202, 263, 361, 371, 410, 412, 413].

    Для оптимизации хирургического этапа удаления ядра хрусталика была разработана безротационная технология на основе техники «Stop and Сhop» для снижения механического зонулярного стресса. В качестве вспомогательного инструмента был разработан оригинальный факочоппер для удаления ядра в условиях ограниченного мидриаза, сочетающий функции чоппера, ретрактора зрачкового края радужки и манипулятора для перемещения фрагментов хрусталика.

    Ключевым моментом в данной технологии являлось выделение в начале ультразвукового этапа и удаление без ротации большей части ядра в виде клина, включающего центральную наиболее плотную зону ядра.

    Первоочередное удаление центральной части ядра сразу меняло всю его архитектонику, увеличивая подвижность оставшихся фрагментов хрусталика. Локализация основных ирригационно-аспирационных потоков в капсульном мешке позволяла дистанцировать зону манипуляций от эндотелия и стимулировала гидродинамику в капсульном мешке, мобилизуя оставшиеся два периферийных сегмента ядра, которые без чрезмерных усилий перемещались в зрачковую зону и удалялись под визуальным контролем. Таким образом, основной этап хирургии катаракты – фрагментация и удаление ядра хрусталика – выполнялся безопасно с минимизацией как зонулярного стресса, так и индуцирования миоза, что позволяло не прибегать к дополнительным манипуляциям для расширения зрачка.

    В литературе описаны различные оригинальные методики оперативного лечения катаракты при слабости связочно-капсульного аппарата с исключением ротации ядра хрусталика, однако реализация этого условия в одних методиках требовала хорошего мидриаза, в других перемещала зону манипуляций из капсульного мешка в супракапсулярное пространство, то есть ближе к эндотелию роговицы [192, 234, 244, 279].

    Следующим этапом в разработке хирургической технологии была оптимизация техники выполнения первичного заднего капсулорексиса у пациентов с ПЭС. Для этого предварительно с целью изучения влияния кругового капсулорексиса на распределение напряжений в капсульном мешке хрусталика было проведено математическое моделирование, при котором на основе положений теории упругости представлена математическая модель напряженного состояния системы «капсульный мешок – связочный аппарат», возникающего после факоэмульсификации катаракты с выполнением переднего и заднего кругового капсулорексиса и имплантацией внутрикапсульного кольца [12, 69].

    Напряженное состояние капсулы хрусталика в послеоперационном периоде обусловлено тем, что естественному ее сокращению препятствуют силы натяжения волокон круговой цинновой связки и силы упругости внутрикапсульного кольца. Установившееся равновесное состояние характеризуется напряжениями растяжения в радиальном и окружном (тангенциальном) направлениях. В результате математического анализа нами было выявлено, что решающая роль в системе «капсульный мешок – связочный аппарат» принадлежит радиальным напряжениям, предельные значения которых наблюдаются в области экватора капсульного мешка. Предельное значение окружных растягивающих напряжений приходится на точки контура кругового капсулорексиса.

    Данная математическая модель, отражая напряженность капсульного мешка в различных его точках, позволила оценить ослабляющий эффект центрального кругового капсулорексиса и влияние внутрикапсульного кольца. Выявлено, что увеличение диаметра капсулорексиса уменьшает радиальное напряжение в точках экватора. Кроме того, используя полученные нами формулы, при известных биомеханических параметрах структур связочно-капсульного аппарата хрусталика можно рассчитать дозированную нагрузку, оказываемую внутрикапсульным кольцом на своды капсульного мешка.

    Оптимизация хирургических манипуляций на задней капсуле хрусталика и разработка безопасной техники выполнения первичного заднего капсулорексиса при ПЭС базировались на основании полученных нами при ОКТ-исследовании детальных представлениях о дистрофических изменениях капсульного мешка, несостоятельности связочного аппарата, лизисе связки Вигера, расширении ретролентального пространства, деструкции стекловидного тела, нарушении структуры передней гиалоидной мембраны при данной патологии. Знание архитектоники витреолентикулярного интерфейса и его инволюционных особенностей при ПЭС имеет большое практическое значение, так как сохранение целостности ключевых структур интерфейса явлется одним из условий предотвращения интра- и послеоперационных осложнений при выполнении заднего капсулорексиса и в хирургии катаракты в целом.

    Задний капсулорексис в подавляющем большинстве случаев проводился после имплантации ИОЛ. Иглой 30G выполняли микроперфорацию в центральной части задней капсулы, коаксиальным пинцетом 25G формировали в ней круговое отверстие диаметром около 3,5 мм. При этом техника выполнения первичного заднего капсулорексиса имела некоторые особенности, обусловленные наличием ПЭС: предварительная имплантация внутрикапсульного кольца; частичное заполнение капсульного мешка вискоэластичным раствором в количестве, достаточном лишь для расправления задней капсулы; введение вискоэластика под заднюю капсулу исключалось или проводилось в минимальном количестве – лишь в зону перфорации, в связи с чем не было необходимости в последующем удалении вискоэластика из зоны заднего капсулорексиса.

    Описанные технические приемы способствовали устранению дисбаланса в связочном аппарате и расправлению задней капсулы, позволяли лучше контролировать формирование лоскута задней капсулы и избежать радиальных разрывов, сохранить интактность передней гиалоидной мембраны. Во всех случаях ИОЛ имела внутрикапсульную фиксацию, была хорошо центрирована, а ее оптическая часть полностью закрывала отверстие капсулорексиса. В отдаленные сроки наблюдения размер заднего капсулорексиса не менялся.

    Завершающим звеном в разработке хирургической технологии была оптимизация хирургического подхода при работе с передней капсулой для предотвращения ее помутнения и сокращения с развитием контракционного капсулярного синдрома. Для этого были проведены изучение конструктивных особенностей ИОЛ и сравнительный анализ в группе из 58 пациентов (70 глаз) с артифакией двух профилактических методов: полировки передней капсулы и метода исключения контакта ПКХ-ИОЛ.

    Выявленный нами при ОКТ-исследовании эффект исключения контакта передней капсулы с ИОЛ стал возможен с появлением в начале 20 века ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна (Tecnis (Abbott), enVista (B&L) и др.) с выступающей кромкой оптической части, препятствующей прилеганию передней капсулы к поверхности линзы. Этот эффект не был запланирован при создании данного типа ИОЛ, а разработчики с целью уменьшения общей толщины линзы изменили профиль ее передней поверхности, которая, по описанию авторов патента, «имеет центральную оптическую зону, окружающую ее периферийную зону и кольцевую зону углубления между ними» (Deacon J. et al., 2013). В результате такой модификации ИОЛ получила выступающую переднюю кромку оптической части, не позволяющую краям передней капсулы соприкасаться с поверхностью ИОЛ.

    При имплантации ИОЛ плоскостного дизайна (Acrysof (Alcon), Akreos Adapt (B&L), МИОЛ-2 (Репер-НН) и др.) в случаях, где позволял размер зрачка, для профилактики контракционного капсулярного синдрома проводили полировку передней капсулы с целью удаления субкапсулярного эпителия по краю капсулорексиса, диаметр которого составлял 5,0-5,5 мм. Однако данная процедура требовала адекватного мидриаза, могла быть неполной, а в послеоперационном периоде была возможна частичная клеточная миграция.

    Более оптимальным в условиях ограниченного мидриаза было использование метода исключения контакта передней капсулы с ИОЛ, который, как известно, является одним из триггеров фибропластической транформации А-эпителиоцитов [123, 210, 229, 316]. Для этого применялись ступенчато-сводчатые ИОЛ (Tecnis (Abbott), enVista (B&L)) с выступающей кромкой оптической части ИОЛ. ОКТ-исследование состояния передней капсулы хрусталика при внутрикапсульной фиксации подобных моделей ИОЛ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде показало, что прилегания передней капсулы к линзе не происходило ни в одном случае, а передний субкапсулярный эпителий оставался неизмененным и не реализовывал свой потенциал метаплазии.

    При сравнительном исследовании в отдаленном периоде толщина переднекапсулярного комплекса, отражающая степень метаплазии, при имплантации ступенчато-сводчатых ИОЛ (18 случаев) статистически значимо отличалась от таковой у пациентов с плоскостными ИОЛ: при интактной передней капсуле (34 случая) и после ее полировки (18 случаев) - M±σ, 42,8±5,6 мкм; 152,9±78,9 мкм и 60,3±20,9 мкм соответственно (p < 0,0001; критерий Kruskal-Wallis).

    Метод исключения контакта передней капсулы с ИОЛ в качестве профилактики контрактуры передней капсулы представляется эффективнее предлагаемых в литературе: полировки передней капсулы, изменения формы капсулорексиса, выполнения от трех до шести равноудаленных насечек передней капсулы перпендикулярно краю капсулорексиса [71, 47, 100]. Данные манипуляции требуют визуального контроля, имеют определенные ограничения и потенциально возможные нежелательные последствия. Выполнение насечек передней капсулы может отразиться на положении ИОЛ.

    Полировка передней капсулы, как показали R. Menapace с соавторами (2005), снижает стабильность круговой капсулярной спайки и, тем самым, увеличивает частоту развития вторичной катаракты. По мнению авторов, при необходимости манипуляций с передней капсулой хрусталика следует снизить вероятность возможного помутнения задней капсулы путем выполнения заднего капсулорексиса [298]. Этот факт является дополнительным поводом к применению метода первичного заднего капсулорексиса при псевдоэксфолиативном синдроме.

    Таким образом, предлагаемая оптимизированная технология хирургии катаракты на фоне ПЭС включает ряд мероприятий, направленных на:

    - минимизацию интраоперационного зонулярного стресса с помощью применения безротационной технологии факоэмульсификации и щадящих гидродинамических режимов;

    - поддержание осесимметричного баланса в связочной-капсульной системе с помощью внутрикапсульного кольца;

    - предотвращение вторичной катаракты путем удаления при выполнении первичного заднего капсулорексиса центрального кругового лоскута задней капсулы – источника ее фиброза и складчатой деформации, матрицы для миграции и пролиферации клеток хрусталикового эпителия;

    - профилактику контрактуры передней капсулы путем ее полировки с удалением субкапсулярного слоя эпителия или использования ИОЛ, конструкция которых исключает контакт передней капсулы с поверхностью оптической части линзы.

    Факоэмульсификация по предлагаемой технологии была выполнена на 765 глазах с катарактой на фоне ПЭС у 684 пациентов в возрасте от 50 до 96 лет. Во всех случаях отмечалась слабость связочно-капсульного аппарата хрусталика с факодонезом различной степени и нарушение зрачковой функции радужки. Дистрофические изменения переднего отрезка глаза и характер отложений псевдоэксфолиативного материала соответствовали I-II стадии ПЭС.

    При биомикроскопии хрусталика отмечены дистрофические изменения передней капсулы, плотность ядра II–IV степени [178]. Во всех случаях хирургия катаракты была успешно завершена в соответствии с планируемым алгоритмом. Таких интраоперационных осложнений, как разрыв капсульного мешка хрусталика , ятрогенн ый зонулодиализ, выпадение стекловидного тела не было.

    Предлагаемый оптимизированный комплексный подход к хирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме, по нашему мнению, является патогенетически оправданным и позволяет, помимо успешного завершения операции, повысить стабильность результатов лечения и снизить уровень отдаленных осложнений. Однако увеличение объема манипуляций на фоне высоких хирургических рисков при ПЭС требует оценки безопасности предлагаемой технологии, что и явилось предметом нашего дальнейшего исследования. Самым обсуждаемым этапом в отношении возможных осложнений является выполнение первичного заднего капсулоресиса.

    Объектом внимания являются риск повреждения передней гиалоидной мембраны и потенциальная вероятность нарушения аквеозно-витреального барьера с возможным развитием макулярного отека.

    Для оценки состоятельности барьерной функции витреолентикулярного интерфейса и безопасности предлагаемой технологии в целом на пятом этапе работы были проведены клинико-функциональная оценка результатов лечения и изучение активности местного воспалительного процесса у 54 пациентов (54 глаза) в возрасте от 50 до 92 лет (76,0 ± 7,4 года) с осложненной катарактой на фоне ПЭС до и после хирургического лечения, а также динамическое ОКТ- исследование морфологии макулярной зоны сетчатки (37 человек, 47 глаз) и витреолентикулярного интерфейса (35 человек, 39 глаз) в раннем и позднем послеоперационном периодах.

    При клинико-функциональной оценке результатов лечения не выявлено особенностей в течении раннего послеоперационного периода, острота зрения в группе составляла от 0,7 до 1,0 (M±σ; 0,89±0,65). Лабораторное исследование в слезной жидкости пациентов цитокинов, обладающих как провоспалительными свойствами: интерлейкин-6, матриксная металлопротеиназа-9 (ИЛ-6, ММР-9), так и противовоспалительными свойствами: интерлейкин-10, трансформирующий фактор роста-бета 1 (ИЛ-10, TGF-β1), проводилось до операции и на 5-е сутки послеоперационного периода. Исследование показало отсутствие влияния оперативного лечения катаракты на фоне ПЭС по предлагаемой технологии на их содержание. В литературе не представлено убедительных данных о влиянии хирургической травмы при ПЭС на изменение баланса цитокинов, что побудило нас провести собственное исследование.

    ОКТ-исследование витреолентикулярного интерфейса в исследуемой группе позволило визуализировать у пациентов с ПЭС после выполнения заднего капсулорексиса два значимых обстоятельства – интактный передний гиалоид и восстановление капсульного барьера путем адгезии краев капсулорексиса к ИОЛ. Стабильные витреолентикулярные взаимоотношения наблюдались и в отдаленном периоде. Динамическое ОКТ-исследование морфологии макулы у 37 пациентов (47 глаз) исследуемой группы выявило незначительное и статистически недостоверное изменение толщины фовеолярной сетчатки на 3,4% в сроки 1-3 месяца с последующей регрессией. Данные изменения находились в пределах физиологической нормы.

    Для оценки последствий предлагаемой технологии было проведено сравнительное ОКТ-исследование морфологии макулы у 129 пациентов (159 глаз) с ПЭС и неизмененным исходным макулярным профилем в отдаленные сроки в различных группах: после стандартной хирургии катаракты (36 случаев), дополненной задним капсулорексисом (62 случая), а также после YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты (31 случай). В контрольную группу (30 случаев) были включены неоперированные контрлатеральные глаза этих же пациентов. При анализе результатов не выявлено клинически значимых макулярных отеков и статистически значимых различий с контрольной группой.

    Результаты исследования, полученные при оптической когерентной томографии, клинико-функциональном наблюдении и лабораторном тестировании слезной жидкости, позволили нам сделать вывод о сохранности аквеозно-витреального барьера и безопасности предлагаемой технологии хирургии катаракты на фоне ПЭС. Полученные данные согласуются с данными литературы о ведущей роли передней гиалоидной мембраны в барьерной функции витреолентикулярного интерфейса и отсутствии достоверных различий в частоте развития макулярных отеков при стандартной факоэмульсификации и дополненной задним капсулорексисом [46, 52, 142, 175, 226, 246, 380, 406, 436]. Однако непонятным и малоизученным оставался вопрос регуляции внутриглазного биохимического и структурного баланса при хирургии катаракты на фоне ПЭС, для которого характерны несостоятельность связочно-капсульного аппарата хрусталика и деструкция переднего гиалоида, в связи с чем возникла необходимость дополнительных исследований.

    На заключительном, шестом, этапе для оценки эффективности предлагаемой технологии хирургии катаракты в предотвращении отдаленных осложнений было проведено сравнительное изучение результатов у пациентов с ПЭС после хирургии катаракты по стандартной (контрольная группа – 117 случаев) и предлагаемой технологии (основная группа – 91 случай). Всего в исследование включены 169 пациентов (208 глаз), прооперированных по поводу осложненной катаракты на фоне ПЭС I-II стадии и не имеющих на момент операции другой офтальмопатологии. Сроки наблюдения у отдельных пациентов составили от 2 до 7 лет.

    Проведенное сравнительное ОКТ-исследование позволило оценить в отдаленном послеоперационном периоде состояние задней капсулы хрусталика, ретролентального пространства и передней гиалоидной мембраны. Клинико- инструментальные исследования пациентов показали, что в контрольной группе снижение остроты зрения с помутнением центральной и парацентральной зон задней капсулы было обусловлено фиброзом, складчатой деформацией и пролиферацией хрусталикового эпителия. У пациентов основной группы на задней капсуле, окружающей зону капсулорексиса, наблюдали различные проявления фиброза и клеточной пролиферации, однако складчатость капсулы и ее провисание не были отмечены ни в одном случае, что, вероятно, связано с удалением самой тонкой и деструктивно измененной центральной части задней капсулы при выполнении заднего капсулорексиса. В нескольких случаях при выраженной клеточной пролиферации на оставшейся задней капсуле наблюдали «разворот» миграции хрусталикового эпителия через край капсулоресиса на внешнюю сторону задней капсулы. Оптическая зона, соответствующая зоне заднего капсулорексиса у пациентов основной группы практически всегда оставалась чистой, за исключением одного случая ретролентального помутнения, вызванного миграцией клеток хрусталикового эпителия по относительно сохранной передней гиалоидной мембране.

    При сравнительном исследовании частоты основных отдаленных осложнений выявлены значимые различия в проявлениях вторичной катаракты, контрактуры капсульного мешка и поздних дислокаций ИОЛ. Вторичная катаракта (помутнение в оптической зоне 3 мм) в контрольной группе была отмечена в 86 случаях (73,5%). В четырех случаях контрольной группы снижение остроты зрения было вызвано дислокацией комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» с последующим оперативным лечением. Выраженные проявления контракционного капсулярного синдрома, требующие хирургической коррекции, были выявлены в 6 случаях. Повторные хирургические вмешательства в контрольной группе были проведены в 71 случае (60,7%). В основной группе лишь в одном случае была отмечена вторичная катаракта и выполнена ее YAG-лазерная дисцизия. При сравнительном исследовании острота зрения в основной группе оставалась стабильно высокой в динамике послеоперационного периода. В контрольной группе острота зрения была статистически значимо ниже во все сроки наблюдения.

    Таким образом, в данной работе на основании всестороннего ОКТ-исследования выявлены основные закономерности трансформации витреолентикулярного интерфейса и капсульного мешка хрусталика, а также процесса формирования комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» после стандартной хирургии хрусталика и дополненной первичным задним капсулорексисом, изучено влияние процессов инволюции и проявлений ПЭС на взаимоотношения и состояние данных структур. С учетом полученных данных обоснованы и сформулированы основные методы профилактики отдаленных осложнений хирургии катаракты при данной патологии, проведена разработка и внедрение в практику оптимизированной технологии хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.

    Проведенная клинико-инструментальная и лабораторная оценка результатов лечения катаракты у пациентов с ПЭС по предлагаемой технологии показала отсутствие клинически значимого послеоперационного воспаления и изменения морфологии макулы, интактность переднего гиалоида и восстановление капсульного барьера с формированием стабильных витреолентикулярных взаимоотношений, что позволяет говорить о безопасности предлагаемой технологии.

    Сравнение отдаленных клинико-функциональных результатов хирургии катаракты на фоне ПЭС с применением стандартной и предлагаемой оптимизированной технологии показало более высокую безопасность и эффективность последней в получении стабильных функциональных показателей и профилактике отдаленных осложнений, а также высокий уровень значимости различий полученных результатов с контрольной группой во все сроки наблюдения.