Заключение

    На сегодняшний день миопический астигматизм является одной из наиболее частых причин низкой остроты зрения [177, 60, 239]. Сообщалось, что распространенность миопического астигматизма может варьироваться в зависимости от возраста и этнической принадлежности индивидуума, однако точная причина его развития неизвестна [73, 74, 146].

    Внедрение эксимерных и фемтосекундных лазеров в рефракционную хирургию позволило в кратчайший срок и навсегда избавить пациентов от астигматизма и других рефракционных нарушений [2, 11].

    Как известно, решающее значение в коррекции астигматизма имеет соответствие фактической оси астигматизма и оси лазерного лечения, направленного на его исправление [35]. Погрешность в соответствии этих осей может быть обусловлена как нециклоторсионным, так и циклоторсионным воздействием [164, 147].

    Погрешность нециклотрсионного характера может возникнуть как до, так и во время операции. До операции погрешность возможна на этапе диагностики, на основании которой проводятся расчеты рефракционной операции, поэтому необходимо уделять особое внимание положению головы пациента во время измерений [147]. На этапе операции погрешность может быть связана с неправильной укладкой тела пациента (сгибание ног в коленях, перекрещивание ног, лежание наискось по отношению к длине кровати и т.д.) на операционном столе, а так же наклоном головы [52, 164].

    Циклоторсионную погрешность непосредственно связывают с вращением глаза вокруг его зрительной оси [41]. В основном она связана с изменением положения тела с вертикального на горизонтальное, что является нормальным физиологическим механизмом, направленным на поддержание бинокулярного зрения [132]. По данным различных исследований, средняя величина циклоторсии варьируется в пределах 2-4 градусов, что не является критическим значением [200, 41, 56]. Однако в процессе операции эффект циклоторсии усиливается дополнительными факторами, такими как: яркий свет, установленный векорасширитель, глазные капли, монокулярная фиксация, «докинг» и т.д. [169, 201, 214, 47], в связи с чем она может достигать до 20 градусов [41, 54, 144, 56].

    Согласно недавним сравнительным исследованиям технология ФИЭЛМР демонстрирует меньшую эффективности в коррекции миопического астигматизма по сравнению с ФемтоЛАЗИК [102, 51, 240]. Причина таких результатов объясняется отсутствием автоматической системы контроля циклоторсии глаза в фемтолазерной установке «VisuMax», на которой выполняется операция ФИЭЛМР, напротив, такая система предусмотрена в большинстве эксимерлазерных установок, на которых выполняется операция ЛАЗИК [71, 233, 81, 149, 101].

    В связи с актуальностью данной проблемы предлагались различные способы определения циклоторсии [76, 110, 109, 55, 236]. Наиболее распространенным и доступным с экономической точки зрения являются способы определения циклоторсии с использованием механической разметки роговицы [76, 110, 161, 230, 55]. Сообщалось об улучшении клинико-функциональных результатов в группах при применении данных способов компенсации циклоторсии по сравнению с группами, где компенсация циклоторсии не проводилась. Однако, возможная погрешность как по оси, так и по вертикальному смещению, размывание меток до начала операции, а так же отсутствие единого алгоритма нанесения меток делает их менее привлекательным по сравнению с аналогичными способами [160, 126]. Напротив, навигационные системы лишены перечисленных недостатков, кроме того, удобнее в использовании по сравнению с разметкой роговицы и не менее эффективны [110, 109, 103]. Однако навигационные системы не являются доступными с экономической точки зрения, что огранивает их широкое применение.

    Несмотря на принципиальные различия способов определения циклоторсии при помощи навигационных систем и разметок роговицы, компенсация циклоторсии для коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР, описываемая в научной литературе, проводится аналогичным способом: на этапе «предокинга» путем вращения контактного стекла фемтолазерной установки «VisuMax» до сопоставления меток роговицы и горизонтальной линии сетки окуляра микроскопа [76, 109, 55, 236]. Хотя ранее сообщалось, что в связи с низким давлением вакуума в фемтолазерной установке «VisuMax» крайне не рекомендуется выполнять ротацию контактного стекла, так как это может привести к полному срыву вакуума во время фемтодиссекции со всеми вытекающими интраоперационными осложнениями [176].

    Таким образом на сегодняшний день остается актуальным поиск безопасного и эффективного способа определения и компенсации угла циклоторсии для коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР.

    Целью данной работы является разработка технологии контроля угла циклоторсии глазного яблока для повышения клинико-функциональных результатов коррекции миопического астигматизма методом фемтосекундной интрастромальной экстракции лентикулы через малый разрез.

    Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: провести анализ клинико-функциональных результатов пациентов с миопическим астигматизмом после ФИЭЛМР без учета циклоторсии, разработать технологию контроля угла циклоторсии с использованием цифровой разметки роговицы, разработать технологию контроля угла циклоторсии с использованием механической разметки роговицы, провести сравнительную оценку клинико-функциональных результатов групп пациентов с миопическим астигматизмом по технологии ФИЭЛМР без и с учетом циклоторсии, на основании векторного анализа по Альпинсу оценить качество лазерной коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР без и с учетом циклоторсии.

    Работа носила клинический характер исследования, проводилась на базе отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период с 2017 по 2020 гг.

    В исследовании участвовали 90 пациентов, проходящие через стандартные критерии отбора к кераторефракционной операции ФИЭЛМР. Изначально специальным критерием отбора служил только миопический астигматизм от -0,75 дптр до -3,5 дптр. Однако, так как настоящее исследование связанно именно с оценкой влияния циклоторсии на результаты операции, помимо астигматизма было решено включать в исследование только пациентов с клинически значимой циклоторсией – выше 5 градусов [200, 76]. Пациенты с циклоторсией менее 5 градусов исключались из исследования.

    Ранее сообщалось, что цифровой способ определения циклоторсии является более точным чем механический, кроме того, значения циклоторсии одного и того же пациента, измеренные различными способами, могут отличаться [126, 103, 222, 150]. В этой связи для получения равнозначных групп по циклоторсии всем пациентам она определялась с использованием цифровой разметки роговицы.

    В исследовании участвовали 90 пациентов (90 глаз), после определения циклоторсии с использованием цифровой разметки (при помощи навигационной системы «Verion») пациенты в случайном порядке включались в одну из трех групп:

    Контрольная группа – пациенты с миопическим астигматизмом, которым проводилась лазерная коррекция зрения по технологии ФИЭЛМР. Группа состояла из 30 пациентов (30 глаз), из них 12 (40%) мужчин, 18 (60%) женщин, возраст 23,75 ± 6,90 (от 18 до 40) лет, цилиндрический компонент рефракции до операции составил -1,63 ± 0,94 (-0,75 до -3,75) дптр, циклоторсия составила 6,16 ± 1,31 (от 5 до 9) градусов. Компенсация циклоторсии не проводилась.

    Группа «Цифровая разметка» – пациенты с миопическим астигматизмом, которым проводилась лазерная коррекция зрения по технологии ФИЭЛМР. Группа состояла из 30 пациентов (30 глаз), из них 10 (33%) мужчин, 20 (67%) женщин, возраст 27,10 ± 6,80 (от 18 до 40) лет, цилиндрический компонент рефракции до операции составил -1,68 ± 0,85 (-0,75 до -3,50) дптр, циклоторсия составила 6,30 ± 1,36 (от 5 до 10) градусов. Компенсация циклоторсии проводилась с использованием цифровой разметки роговицы.

    Группа «Механическая разметка» – пациенты с миопическим астигматизмом, которым проводилась лазерная коррекция зрения по технологии ФИЭЛМР. Группа состояла из 30 пациентов (30 глаз), из них 13 (43%) мужчин, 17 (57%) женщин, возраст 26,10 ± 5,18 (от 18 до 40) лет, цилиндрический компонент рефракции до операции составил -1,53 ± 0,58 (-0,75 до -3,75) дптр, циклоторсия составила 7,10 ± 1,37 (от 5 до 11) градусов. Компенсация циклоторсии проводилась с использованием механической разметки роговицы.

    Пациентам вошедшим в данное исследование проводилось офтальмологическое обследование стандартными и специальными методами диагностики: биомикроскопия (щелевая лампа - SL 120, «Carl Zeiss Meditec AG», Германия), визометрия в естественных условиях и в условиях мидриаза (проектор знаков - ACP 8, «Topcon», Япония; фороптер - CV 5000, «Topcon», Япония), офтальмометрия и рефрактометрия (авторефрактометр - KR-8900, «Topcon», Япония), тонометрия (авторефкератотонометр с функцией пахиметрии – Tonoref III, «Nidek Co, LTD», Япония), пахиметрия (ультразвуковой пахиметр -«Nidek», Япония), офтальмоскопия (линза Гольдмана - «Keeler», США), кератотопография роговицы (Кератотопограф – «Pentacam HR», «Oculus Optikgerate GmbH», Германия), определение циклоторсии (навигационная система «Verion», Alcon, США).

    Операция ФИЭЛМР проводилась с использованием фемтосекундной лазерной системы «VisuMax» (Carl Zeiss, Германия).

    После операции, на 1-е сутки всем пациентам проводили анализ клинико-функциональных данных при помощи стандартных методов диагностики. Те же исследования повторяли через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Через 12 месяца после операции оценивали эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность операции ФИЭЛМР. Для оценки качества коррекции астигматизма помимо традиционных методов применялся векторный анализ по Альпинсу.

    Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 (StatSoft, США) и Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft, США). Каждую группу с учетом циклоторсии сравнивали отдельно с контрольной группой.

    В ходе дальнейшего исследования разрабатывались технологии контроля угла циклоторсии для коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР.

    Технология контроля угла циклоторсии с использованием цифровой разметки роговицы заключалась в разработке способов определения и компенсации циклоторсии (Патент РФ «Способ коррекции миопического астигматизма по технологии интрастромального удаления лентикулы с учетом циклоторсии», заявка № 2018145821 от 24.12.2018 года. Авторы: Гамидов Г.А., Мушкова И.А., Костенев С.В.). Определение циклоторсии состояло из двух этапов. Первый этап заключался в фоторегистрации глаза при помощи диагностического модуля навигационной системы «Verion» при вертикальном положении тела пациента (сидя). На втором этапе выполняли аналогичную процедуру при горизонтальном положении тела пациента (лежа), с использованием операционного модуля навигационной системы «Verion» на операционной кровати фемтолазерной установки «LenSx». После выполнения диагностических манипуляций система автоматически рассчитывала циклоторсию путем сравнения фотоснимков полученных с диагностического и операционного модулей. Компенсация циклоторсии проводилась путем алгебраического суммирования значений оси цилиндра и циклоторсии. Полученную сумму использовали в процессе операции ФИЭЛМР в качестве оси цилиндра.

    Разработка технологии контроля угла циклоторсии с использованием механической разметки роговицы начиналась с поиска необходимого хирургического инструментария. Для определения циклоторсии на базе ЭТП «МГ» (г. Москва) был разработан и сконструирован специальный циклоторсионный транспортир (Патент РФ на полезную модель «Микрохирургический инструмент для определения угла циклоторсии в процессе выполнения рефракционной операции интрастромального удаления лентикулы», № 196316 от 14.11.2019 года. Авторы: Мушкова И.А., Костенев С.В., Латыпов И.А., Гамидов Г.А.). Следующим этапом разрабатывался способ определения циклоторсии, который включал в себя два этапа (Патент РФ «Способ коррекции миопического астигматизма по технологии интрастромального удаления лентикулы с учетом циклоторсии», заявка № 2019115299 от 20.05.2019 года. Авторы: Гамидов Г.А., Мушкова И.А., Костенев С.В.). На первом этапе непосредственно перед операцией проводилась разметка роговицы пациента в вертикальном положении (сидя) за щелевой лампой.

    Второй этап проводился в горизонтальном положении (лежа) на операционном столе фемтолазерной установки «VisuMax», с использованием разработанного циклоторсионного транспортира и горизонтального сечения в окуляре микроскопа. Для компенсации циклоторсии суммировали значения оси цилиндра и циклоторсии, полученную сумму использовали в процессе операции ФИЭЛМР в качестве оси цилиндра.

    После разработки технологий контроля угла циклоторсии изучались клинико-функциональные результаты, а так же проводился их сравнительный анализ между контрольной группой и группами с учетом циклоторсии.

    До операции средние значения циклоторсии составили: 6,16 ± 1,31 в контрольной группе; 6,30 ± 1,36 и 7,10 ± 1,37 в группах «Цифровая разметка» и «Механическая разметка» соответственно, без статистически значимых различий (p>0,05). Через 12 месяцев после операции значения НКОЗ в группах контрольная, «Цифровая разметка» и «Механическая разметка» достоверно возросли с 0,05 ± 0,05 до 0,87 ± 0,18 (p<0,05), с 0,03 ± 0,01 до 0,99 ± 0,04 (p<0,05) и с 0,04 ± 0,04 до 1,00 ± 0,00 (p<0,05) соответственно. Однако при межгрупповом сравнении значения НКОЗ статистически значимо были выше в группах с учетом циклоторсии (p<0,05). Через 3, 6 и 12 месяцев после операции внутригрупповые данные НКОЗ во всех группах колебались в небольшом диапазоне, однако эти различия носили статистически недостоверный характер по сравнению с данными сроком через 1 месяц после операции (p>0,05). Через 12 месяцев после операции в контрольной группе НКОЗ 0,7 была достигнута в 93% случаев (28 глаз); 0,8 – в 90% случаев (27 глаз); 0,9 – в 80% случаев (24 глаза); 1,0 – в 47% случаев (14 глаз). В обеих группах с учетом циклоторсии НКОЗ 0,9 была достигнута в 100% случаев (30 глаз). НКОЗ 1,0 была достигнута в 97% случаев (29 глаз) в группе «Цифровая разметка» и в 100% случаев (30 глаз) в группе «Механическая разметка», что статистически достоверно было выше в группах с учетом циклоторсии и свидетельствовало об эффективности предлагаемых технологий контроля циклоторсии (p<0,05). Индексы эффективности (НКОЗ после операции/МКОЗ до операции) составили: 0,89 ± 0,14 в контрольной группе; 1,02 ± 0,11 в группе «Цифровая разметка» и 1,04 ± 0,13 в группе «Механическая разметка», что статистически значимо было выше в группах с учетом циклоторсии (p<0,05).

    Средние значения МКОЗ до операции составили: 0,94 ± 0,12 в контрольной группе; 0,98 ± 0,07 в группе «Цифровая разметка» и 0,97 ± 0,09 в группе «Механическая разметка», без статистически значимых различий (p>0,05). Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции внутригрупповые значения МКОЗ во всех группах были выше по сравнению с дооперационными, однако эти различия носили статистически не значимый характер (p>0,05). Через 12 месяцев после операции прибавка одной и более строк МКОЗ в группах составила: Контрольная и «Механическая разметка» – 13% (4 глаза), «Цифровая разметка» – 10% (3 глаза), без статистически значимых различий (p>0,05). Потери одной и более строк ни в одной из групп не наблюдалось, что говорило о высокой безопасности кераторефракционной технологии ФИЭЛМР, а так же о том, что предложенные технологии контроля за циклоторсией не влияли на безопасность операции.

    Индексы безопасности (МКОЗ после операции/МКОЗ до операции) составили: 1,08 ± 0,19 в контрольной группе; 1,02 ± 0,10 в группе «Цифровая разметка» и 1,04 ± 0,13 в группе «Механическая разметка», без статистически значимых различий (p>0,05).

    Внутригрупповые значения СЭ в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции ни в одной из групп статистически значимо не отличались от таковых в срок через 1 месяц после операции (p>0,05), что свидетельствовало о стабильности рефракционных результатов. Через 12 месяцев после операции во всех группах отмечалась незначительная недокоррекция по СЭ рефракции, между группами контрольная и «Цифровая разметка» статистически значимых различий не выявлено (p>0,05), между группами контрольная и «Механическая разметка» были выявлены статистически значимые различия (p<0,05). Предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила: в контрольной группе – 43% (13 глаз); в группе «Цифровая разметка» – 63% (19 глаз); в группе «Механическая разметка» – 70% (21 глаз), статистически значимые различия между группами контрольная и «Цифровая разметка» не достоверны (p>0,05), между группами контрольная и «Механическая разметка» достоверны (p<0,05).

    Через 12 месяцев после операции предсказуемость цилиндрического компонента рефракции в пределах ±0,5 дптр составила: в контрольной группе – 33% (10 глаз), в группе «Цифровая разметка» – 87% (26 глаз), в группе «Механическая разметка» – 90% (27 глаз), выявлены статистически значимые различиями между группами без учета и с учетом циклоторсии (p<0,05), что свидетельствовало о большей предсказуемости операции ФИЭЛМР с учетом циклоторсии по предлагаемым технологиям.

    С целью оценки качества лазерной коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР, помимо традиционных методов применяли векторный анализ предложенный N. Alpins [35, 36, 37].

    Величина векторов TIA составила: в контрольной группе – 1,63 ± 0,94 дптр, в группе «Цифровая разметка» – 1,68 ± 0,85 дптр, в группе «Механическая разметка» – 1,38 ± 0,58, без статистически значимых различий между группами без учета и с учетом циклоторсии (p>0,05). Величина фактического послеоперационного вектора SIA во всех группах несколько отличалась от запланированного вектора TIA. В контрольной группе различия этих векторов были статистически достоверны (p<0,05), в группе «Цифровая разметка» и «Механическая разметка» статистически не достоверны (p>0,05). Значения вектора SIA составили: в контрольной группе 1,38 ± 0,97 дптр; в группе «Цифровая разметка» 1,65 ± 0,79 дптр; в группе «Механическая разметка» 1,34 ± 0,58. Внутригрупповая разница между векторами TIA и SIA, была отражена вектором DV, который составил: в контрольной группе – 0,76 ± 0,51 дптр; в группе «Цифровая разметка» – 0,38 ± 0,24 дптр; в группе «Механическая разметка» – 0,38 ± 0,21 дптр, значения этого вектора статистически значимо были ближе к нулю в группах с учетом циклоторсии, что свидетельствовало об эффективности предложенных технологий компенсации циклоторсии (p<0,05).

    Во всех группах наблюдалась некоторая недокоррекция, о чем свидетельствовали отрицательные значения индекса ME. Значения индекса ME между группами без учета и с учетом циклоторсии статистически значимо различались и составили: -0,25 ± 0,70 в контрольной группе; -0,09 ± 0,22 в группе «Цифровая разметка» и -0,04 ± 0,19 в группе «Механическая разметка» (p<0,05).

    Индекс AE во всех группах имел положительные значения, что свидетельствовало о смещении оси SIA относительно оси TIA против часовой стрелки. Значения индекса AE между группами без учета и с учетом циклоторсии статистически значимо различались и составили: 10,80 ± 4,23 в контрольной группе; 3,20 ± 4,09 в группе «Цифровая разметка» и 2,70 ± 5,00 в группе «Механическая разметка», в группах с учетом циклоторсии эти значения были ближе к нулю, что свидетельствовало об эффективности предложенных технологий компенсации циклоторсии за счет осевой корректировки (p<0,05). Во всех группах индекс CI был меньше 1,0, что свидетельствовало о незначительной недокоррекции. Значения индекса CI составили: 0,85 ± 0,5 в контрольной группе; 0,98 ± 0,16 в группе «Цифровая разметка» и 0,97 ± 0,13 в группе «Механическая разметка», что было статистически значимо ближе к 1,0 в группах с учетом циклоторсии (p<0,05). Значения индекса IOS составили: в контрольной группе – 0,47 ± 0,50; в группе «Цифровая разметка» – 0,22 ± 0,20; в группе «Механическая разметка» 0,27 ± 0,19, эти значения статистически значимо были ближе к нулю в группах с учетом циклоторсии, что свидетельствовало о большей успешности коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР с учетом циклоторсии по предлагаемым технологиям (p<0,05).

    Полученные данные клинико-функциональных результатов и векторного анализа схожи с данными аналогичных исследований других авторов [76, 109, 55, 241].

    Таким образом было доказано, что разработанные технологии контроля угла циклоторсии с использованием цифровой и механической разметки роговицы способствовали улучшению визуальных и рефракционных показателей, а так же обеспечили высокую эффективность, безопасность и предсказуемость лазерной коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР. Это позволяет рекомендовать предложенные технологии к применению в клинической практике для улучшения клинико-функциональных показателей в коррекции миопического астигматизма по технологии ФИЭЛМР, а так же позволяет осуществлять выбор способа контроля угла циклоторсии в зависимости от технических возможностей конкретного отделения лазерной коррекции зрения.