Заключение

    Методика задней послойной пересадки роговицы стала хирургической техникой выбора при дисфункции эндотелия роговицы и отсутствии необратимых изменений в строме. Наряду с развитием фемтолазерных технологии в аспекте рефракционной и катарактальной хирургии, внедрение фемтосекундных лазеров происходит и в сфере кератопластики. В настоящее время использование фемтолазерных технологий отечественного производства недостаточно освещено в литературе. Особенно это касается вопроса, рассматривающего детальное изучение процесса подготовки ультратонкого трансплантата с использованием фемтосекундного лазера российского производства «Фемто Визум» в аспекте морфологических изменений: величины гибели эндотелиальных клеток, качества формируемой поверхности. И как следствие не изучены отдаленные клинико-функциональные результаты реабилитации пациентов с дистрофией Фукса, псевдофакичной буллезной кератопатией с применением хирургической техники FS-DSEK с использованием ультратонкого трансплантата вышеуказанного типа.

    По статистическим данным организации Eye Bank Association of America за 2014 год было сделано порядка 19 тысяч СКП против почти 26 тысяч эндотелиальных кератопластик [56]. Тогда как в статистическом отчете этой же организации за 2019 год количество выполненных сквозных пересадок роговицы снизилось до 17,5 тысяч, а количество эндотелиальных кератопластик возросло, составив порядка 30,5 тысяч операций за год [57]. Этот факт свидетельствует о непрерывном росте интереса к области, где может быть применен тот или иной вид эндотелиальной кератопластики.

    За последние годы задняя послойная кератопластика стала крайне актуальным методом реабилитации пациентов с дистрофией Фукса и буллезной кератопатией [13]. Ведущими способами заготовки трансплантата, состоящего из части задней стромы роговицы, десцеметовой мембраны и эндотелия стали две методики: использование микрокератома и применение фемтосекундного лазера.

    На сегодняшний день большой путь пройден в отношении как анализа полученных данных от проведенных различных типов эндотелиальной кератопластики, так и в отношении совершенствования каждого из этапов хирургического лечения.

    Начиная с 2006 года, когда доктор Gorovoy M. предложил нововведения в виде использования микрокератома фирмы Moria (Antony, Франция) для выкраивания трансплантата c передней стороны роговицы (методика DSAEK или ЗАПК) на искусственной передней камере, проанализировано большое количество ключевых характеристик [65].

    Прежде всего, Dekaris I. с соавт. (2012) в исследовании показали, что в тех случаях, когда для операции ЗАПК использовались трансплантаты с толщиной менее 180 мкм, были получены лучшие результаты остроты зрения, в сравнении с операциями, где использовались трансплантаты толщиной – 180-250 мкм и более 250 мкм [42]. Затем Neff K.D. c соавт. (2011) изучили проблему дальнейшего уменьшения толщины трансплантата, выкраиваемого с помощью микрокератома с передней поверхности роговицы, и получили данные лучшей остроты зрения в группе, где толщина трансплантата составляла менее 130 мкм, в сравнении с операциями, где толщина трансплантата была более указанной (138-182 мкм) [82].

    Однако существует и альтернативная точка зрения, где коллективы авторов, проведя корреляционный анализ между толщиной трансплантата и КОЗ, не находили какой-либо зависимости [24, 46].

    Параллельно происходило развитие других технологий, в частности, подразумевающих применение фемтосекундных лазеров. Таким образом, формирование трансплантата с передней поверхности роговицы стало возможно не только с помощью микрокератома, но и при помощи ФСЛ. В исследовании Rossi M. с соавт. (2013), где сравнивалось качество поверхности трансплантата, сформированного с передней стороны роговицы, с одной стороны при помощи микрокератома, с другой стороны при помощи ФСЛ, были получены данные о превосходящем качестве поверхности в группе с использованием микрокератома [96]. Другой коллектив авторов также пришёл к выводу, что в аспекте качества сформированной поверхности трансплантата при выкраивании с передней поверхности роговицы, микрокератом обладает преимуществом перед ФСЛ [60]. Однако было проведено исследование, где при помощи метода сканирующей электронной микроскопии сравнивалось качество сформированной поверхности роговичного трансплантата со стороны эпителия и со стороны эндотелия при помощи ФСЛ. Авторы пришли к выводу, что поверхность более высокого качества получается при выкраивании трансплантата со стороны эндотелия роговицы [63]. Именно поэтому одной из важных задач исследования стала качественная оценка поверхности выкраиваемого трансплантата при помощи ФСЛ в сравнении со стандартной микрокератомной методикой.

    Важными недостатками как методики ФЛ-ЗПК, так и ЗАПК являются гибель эндотелиальных клеток в процессе формирования ультратонкого трансплантата, возникновение гиперметропического сдвига. Также к минусам обеих методик можно отнести раннюю и позднюю недостаточность трансплантата, неприлегание трансплантата, возникновение хейза интерфейса.

    Однако помимо общих недостатков, у методики ЗАПК есть исключительно свои. Во-первых, нормальное строение роговицы характеризуется её постепенным утолщением от центра к периферии. Во-вторых, диаметр донорской роговицы и кривизна её задней поверхности также являются важными факторами при формировании трансплантата. Поэтому заготовленный при помощи микрокератома трансплантат часто бывает неравномерным, его края имеют значительно большую толщину, нежели центральная часть, что может отрицательно влиять на зрительные функции пациента.

    Кроме того, стремление сформировать ультратонкий трансплантат неотъемлемо связано с высоким риском выбраковки материала. Так, Busin M. с соавт. (2013) наблюдал осложнения, связанные с применением микрокератома, такие как неполная центральная диссекция и перфорация трансплантата в 7,2% случаев [27]. Другие авторы в своих работах отмечали возникновение перфорации донорской роговицы, приводившей к выбраковке материала в 13,7–18,5% случаев [11]. Эти значения являются достаточно большим числом в условиях дефицита донорского материала.

    Стоит заметить, что начиная с 2003 по 2007 год, обратила на себя внимание методика инвертного выкраивания трансплантата, то есть со стороны эндотелия роговицы, с применением фемтосекундного лазера [93, 97, 101]. Высокая прогнозируемость аппланации современных лазерных установок делает процесс безопасным [53]. Однако в момент аппланации имеется непосредственный контакт с эндотелием, что индуцирует потерю плотности эндотелиальных клеток [62,101].

    Данные литературы свидетельствуют о том, что величина потери эндотелиальных клеток при заготовке ультратонкого трансплантата при помощи кератома варьирует от 3,7 до 21,1% [58,92].

    Обращает на себя внимание факт, что было проведено сравнение величины потери эндотелиальных клеток при заготовке трансплантата с применением ФСЛ с эпителиальной стороны роговицы и с эндотелиальной стороны роговицы. Авторы исследования показали, что при заготовке со стороны эндотелия гибель клеток на 30% выше в сравнении с заготовкой с эпителиальной стороны [63]. Именно поэтому одной из важных задач настоящего исследования стала количественная оценка гибели эндотелиальных клеток при выкраивании трансплантата при помощи ФСЛ в сравнении с «золотым стандартом» микрокератомной методики.

    Результаты первого клинического опыта использования ФСЛ «Фемто Визум» продемонстрировали безопасное и прогнозируемое получение ультратонких и равномерных по толщине трансплантатов [16].

    Выполнение вышеописанных задач было необходимым для достижения поставленной цели работы — экспериментального и клинического обоснования возможности подготовки ультратонкого трансплантата для задней послойной кератопластики со стороны эндотелия роговицы с помощью отечественного фемтосекундного лазера с частотой следования импульсов 1 МГц.

    Вся работа включала в себя выполнение таких этапов, как разработка в эксперименте ex vivo хирургического этапа заготовки ультратонкого трансплантата для ЗПК со стороны эндотелия с помощью ФСЛ «Фемто Визум», экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальный этап состоял из двух исследований: первое — исследование количественной оценки сохранности эндотелиального слоя при различных видах воздействия с помощью метода прижизненного окрашивания, второе — исследование качества формируемой поверхности ультратонкого трансплантата с использованием метода атомно-силовой микроскопии. Клинический этап включал: проведение сравнительного анализа клинико-функциональных результатов пациентов после задней послойной кератопластики с различными способами выкраивания трансплантата (ФЛ-ЗПК, ЗАПК), изучение показателей денситометрии собственной роговицы реципиента с дистрофии Фукса или с псевдофакичной буллезной кератопатией на дооперационном этапе, изучение комплекса «реципиент + донор» и хирургического интерфейса на сроке 12 месяцев после операции методом оптической денситометрии после ФЛ-ЗПК и ЗАПК, сравнительный анализ данных, полученных методом оптической когерентной томографии, в том числе индекса Ц:П, а также оценку гиперметропического сдвига.

    На сегодняшний день существует большой накопленный опыт использования витальных красителей.

    Уже в 1940 году Насонов Д.Н. и Александров В.Я. пришли к выводу, что изменения физиологического состояния ткани, возникающее под влиянием различных повреждающих воздействий, находят свое отражение в ее отношении к прижизненным красителям. Эти изменения проявляются с большим постоянством и могут быть легко учитываемы.

    В частности, при окраске ткани прижизненным красителем в живых неповрежденных клетках вначале отмечается кратковременная стадия диффузной окраски цитоплазмы, после чего проникший в клетку краситель начинает конденсироваться в ней в виде гранул. Ядро клетки и участки цитоплазмы, не занятые гранулами, остаются при этом бесцветными.

    Под влиянием различных повреждающих моментов способность клетки к гранулообразованию утрачивается, параллельно с этим резко ослабляются и другие ее функции. В мертвой клетке цитоплазма и ядро окрашиваются диффузно — так же, как и в фиксированных препаратах. По этой причине реакция гранулообразования, отражающая состояние обменных функций клетки, может быть использована в качестве критерия её жизнедеятельности.

    Природу гранулярного отмешивания наиболее детально установил Хлопин Н. (1924, 1927 гг.) [14].

    При этом само количество витальных красителей, применяемых в офтальмологии, не так обширно. Различные коллективы авторов использовали разные их комбинации в своих исследованиях.

    Витальное окрашивание 0,06% раствором Трипанового синего использовалось для обнаружения бороздок и линий мертвых эндотелиальных клеток, что визуализировало травму во время работы с материалом. Дополнительно благодаря этому красителю может быть установлено наличие редкого специфического состояния, как герпетический эндотелиальный некроз. Например, этот краситель был применен в 2008 году в работе Mehta J.S. для изучения количественной оценки гибели эндотелия в зависимости от техники имплантации, где было показано значительно большее повреждающее действие имплантации трансплантата в переднюю камеру при помощи пинцета, нежели чем при помощи глайда [29].

    Использование тройной маркировки, то есть комбинации трех красителей: The Hoechst, Ethidium homodimer, Calcein-AM позволило в исследовании Aurelin Pipparelli комплексно оценить жизнеспособность эндотелиального слоя после мануального формирования лентикулы. Все три красителя обладают эффектом флюоресценции. The Hoechst визуализирует клеточные ядра сине-голубым цветом независимо от состоянии клетки, в котором она находится в настоящее время (живая, на этапе умирания, мёртвая). Ethidium homodimer проникает в клетки, с нарушенными мембранами и окрашивает их в красный цвет при возбуждении флюоресцентных меток. Calcein-AM проникает в неповрежденные живые клетки и внутри клетки за счет гидролиза при помощи внутриклеточных эстераз образует зеленый флюоресцентный продукт [86].

    В исследовании Takeshi Ide с соавт. (2008), были выбраны два красителя: 0,25% раствор Трипанового синего и 0,2% раствор Ализаринового красного С. Первый использовался для визуализации поврежденных эндотелиальных клеток, а Ализариновый красный С — для визуализации их границ [45].

    В настоящем исследовании использовались красители: Calcein Violet и Propidium Iodide.

    В ходе первого исследования экспериментального этапа были получены следующие данные. В сравнении с ФСЛ микрокератом показал несколько меньший процент гибели эндотелиальных клеток при заготовке трансплантата: 8,9±4,3% против 12,2±4,5% соответственно. Статистически значимые различия не выявлены (p>0,05). Однако значения гибели клеток в группе трансплантатов, заготовленных при помощи ФСЛ, не сильно превышают микрокератомную группу, что говорит о возможности применения данного типа трансплантата в клинической практике. Литературные данные свидетельствуют о том, что процент потери эндотелиальных клеток на этапе заготовки ультратонкого трансплантата при помощи микрокератома варьирует от 3,7 до 4,8% [92,105]. Это несколько ниже, чем полученный в ходе исследования результат.

    Что касается процента потери эндотелиальных клеток при использовании ФСЛ в заготовке ткани, то Cheng Y.Y. с соавт. (2007), выкраивая трансплантат с передней стороны роговицы с использованием ФСЛ FSlaser (Intralase Corp., Irvine, CШA) в режиме с частотой следования импульсов 15 кГц, получили 7,7% потери эндотелиальных клеток, а в режиме 30 кГц она составила 4,3% [35]. При выкраивании трансплантата толщиной 90 мкм со стороны эндотелия с помощью ФСЛ Femto LDV Z6 коллектив авторов Liu Y.C. с соавт. (2014) получили 22,0±3,7% потери эндотелиальных клеток [53]. Результат нашего эксперимента по изучению жизнеспособности эндотелиальных клеток трансплантата, подготовленного с помощью «Фемто Визум», соответствует литературным данным.

    Важно отметить, что помимо индуцированной потери эндотелиальных клеток при выкраивании трансплантата с применением той или иной методики, существует небольшой процент потери, связанной с хранением в консервационной среде. Литературные данные говорят, что при хранении в среде Eusol-C интактных донорских роговиц коллектив авторов Yuksel B. с соавт. (2016) получили скорость потери эндотелиальных клеток равную 3,1% в день в период с 9-го по 24-й день консервации [116]. С другой стороны, Means T.L. с соавт. (1998) были получены данные, что при хранении в среде Optisol-GS интактных донорских роговиц, скорость гибели ЭК равна 0,57±0,3% в день [113].

    В ходе второго исследования экспериментального этапа проводили качественную оценку формируемой поверхности ультратонкого трансплантата с использованием метода атомно-силовой микроскопии с помощью атомно-силового микроскопа Certus V (Nano Scan Technologies, Россия), образцы подвергались анализу в контактном режиме в воздушной среде. Сравнительный анализ показал, что значения параметров среднеквадратичной шероховатости поверхности в первой группе с использованием микрокератома и во второй группе, там, где трансплантат был сформирован при помощи ФСЛ «Фемто Визум» были сопоставимы (p>0,05).

    Клинический этап включал анализ клинико-функциональных результатов ФЛ-ЗПК и ЗАПК, выполненных у 104 пациентов (104 глаза) по поводу эндотелиально-эпителиальной недостаточности различной этиологии. Все пациенты были разделены на 4 группы. Исследуемые группы пациентов были однородны и сравнимы по предоперационным характеристикам.

    Осложнения, которые возникли в связи с проведением хирургического лечения, – это периферическая отслойка ультратонкого трансплантата и необходимость по этому поводу повторного введения воздуха, возникновение послеоперационного хейза интерфейса и ранняя недостаточность трансплантата. Наиболее частым осложнением стала периферическая отслойка трансплантата: 13,3% в 1А группе, 13,5% в 1Б группе, 17,6% в 2А группе, 17,1% в 2Б группе.

    Повторное введение воздуха в 1Б группе (ФЛ-ЗПК) в раннем послеоперационном периоде было выполнено в 4 случаях, что составляет 10,8% от общего количества операций в этой группе. Учитывая литературные данные, согласно которым данный процент находится в интервале от 0 до 18% [103], полученное нами значение свидетельствует о высоких адгезивных свойствах трансплантата. В 2 случаях из 2 в 1А группе и в 1 случае из 5 в 1Б группе трансплантат самостоятельного адгезировался к строме реципиента.

    Отдельное внимание стоит уделить возникновению послеоперационного хейза интерфейса. Данное осложнение возникло в 1А группе в 6,6% случаев, в 1Б группе – в 5,4% случаев, в 2А группе – в 5,8%, в 2Б группе – 5,7%. Во всех случаях был выявлен стойкий хейз интерфейса, который сохранился и на сроке наблюдения 12 месяцев. Согласно одним литературным данным, коллектив авторов выявил развитие хейза интерфейса после ЗПК в 2% случаев [32], другие авторы сообщают о более высоких процентах – 2,7% [26], и даже в 8,5-16,9% случаев [31].

    В ретроспективном исследовании, посвященном анализу данных 7 медицинских учреждений, где пациентам выполнялась ЗАПК, была проанализирована серия из 30 случаев возникновения хейза. И не смотря на то, что на сегодняшний день не существует единой теории, описывающей причину и механизм возникновения этой проблемы, авторы всё-таки выделили два предположения: связь с неровностью поверхности трансплантата, заготовленного при помощи микрокератома, и остатки используемого вискоэластика на границе раздела сред [107].

    Частота возникновения ранней недостаточности трансплантата была в 1А группе в 6,6% случаев, в 1Б группе – в 8,1% случаев, в 2А группе – 5,9%, в 2Б группе – 11,4%. Эти цифры не превышают данных литературы, где ранняя недостаточность трансплантата в первые 3 месяца варьирует от 0 до 29% [38,89]. По поводу недостаточности пациентам выполнена ре-кератопластика с положительным эффектом.

    По итогам анализа было выявлено улучшение показателей НКОЗ и КОЗ во всех исследуемых группах по сравнению с дооперационными значениями. При этом лучшие показатели остроты зрения наблюдали в 1А и 2А группах у пациентов с дистрофией Фукса. Сравнивая НКОЗ и КОЗ, в отношении методик ФЛ-ЗПК и ЗАПК были получены сопоставимые данные на сроке наблюдения 12 месяцев после операции. Сравнительный анализ НКОЗ и КОЗ не выявил статистически значимых различий между ФЛ-ЗПК и ЗАПК (p>0,05).

    За исключением глаз, где было описано возникновение того или иного осложнения, в подавляющем большинстве случаев во всех группах удалось достичь прозрачного приживления, то есть высокого биологического результата.

    В отношении функционального результата были получены следующие данные.

    В 1А группе КОЗ 0,3 и выше была выявлена в 80% случаев, в 1Б группе (ФЛ-ЗПК) – в 62%, в 2А группе – в 100%, в 2Б группе (ЗАПК) КОЗ 0,3 и выше – в 80% случаев.

    В 1А группе КОЗ 0,5 и выше была зафиксирована в 33% случаев, в 1Б группе (ФЛ-ЗПК) – в 16%, в 2А группе – в 18%, в 2Б группе (ЗАПК) КОЗ 0,5 и выше – в 6% случаев.

    Наличие КОЗ 0,3 и выше в 80% случаев (1А группа), в 62% (1Б группа), в 100% (2А группа), в 80% случаев (2Б группа), так или иначе, демонстрирует эффективное восстановление предметного зрения почти у трех четвертей больных в каждой исследуемой группе.

    Наличие КОЗ 0,5 и выше в 33% случаев (1А группа), в 16% (1Б группа), в 18% (2А группа), в 6% случаев (2Б группа) ассоциировано, вероятно, с наличием сопутствующей глазной патологии.

    Данные литературы имеют широкий диапазон касательно этого вопроса. Так, Sarnicola V. с соавт. (2008) отмечали достижение КОЗ более 0,5 на сроке 12 месяцев после ЗАПК в 38% случаев [99]. В свою очередь в 2006 г. Marianne O. Price с соавт. выявили достижение КОЗ более 0,5 на сроке 6 месяцев после ЗАПК в 69% случаев [95], а Francis W. Price с соавт. (2005) отметили достижение КОЗ более 0,5 на сроке 6 месяцев после ЗАПК в 62% случаев [94]. Здесь, безусловно, показатели всех исследуемых групп были ниже этих данных. Это можно объяснить, с одной стороны, наличием сопутствующей патологии во всех группах. Структура описана выше в разделе 2.3., Таблица 8. С другой стороны – длительностью патологического процесса в роговице пациента. Почти все пациенты ожидали оперативного лечения не менее 12 месяцев.

    У 1 пациента из 1А группы, там, где была выполнена ФЛ-ЗПК+ФЭК+ИОЛ, без сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва удалось получить КОЗ 0,8 на сроке наблюдения 12 месяцев, что демонстрирует высокий потенциал технологии в аспекте возможности достижения высоких зрительных функций.

    По данным одних авторов, величина гиперметропического сдвига после ЗАПК составляет, в среднем, 1,19±1,32 дптр [114] или 0,96±1,86 дптр [30], по данным других – рефракционные изменения варьируют от -1,0 до 2,5 дптр [49] к сроку наблюдения 6 месяцев.

    Для методики ФЛ-ЗПК величина гиперметропического сдвига в исследовании отечественных авторов составила 0,27±0,9 [20].

    В 2011 году в исследовании Hwang R.Y. с соавт. была представлена довольно подробная математическая модель гиперметропического сдвига. Как известно, задняя послойная кератопластика выполняется с использованием донорской лентикулы, которая «добавляется» на внутреннюю поверхность роговицы реципиента после проведения десцеметорексиса. Идеальным трансплантатом мог бы стать единственный слой эндотелиальных клеток, который пересаживался бы на внутреннюю поверхность роговицы реципиента. Именно к этому частично приближена методика DMEK. В настоящий момент, учитывая степень развития офтальмохирургии, роговичный трансплантат для ЗПК на всем своем протяжении должен стремиться параллельно повторить форму задней поверхности роговицы реципиента. Поэтому в современных условиях влияние толщины трансплантата на послеоперационный исход должно быть учтено на этапе предоперационного планирования.

    Важнейшим индексом, связанным с гиперметропическим сдвигом, является индекс центр-периферия (Ц:П), отражающий равномерность толщины трансплантата на всем протяжении. При значении индекса Ц:П близком к 1,0 можно говорить о максимально возможной равномерности ткани. При значении индекса Ц:П близком к 0,5 можно говорить о «менископодобной» форме ткани, где толщина периферии практически в 2 раза толще центра ткани.

    Авторами в исследовании на математической модели было показано, что при фиксированной толщине роговицы реципиента (500 мкм), фиксированной толщине трансплантата в центре (100 мкм), но вариативном индексе Ц:П величина расчетного гиперметропического сдвига будет разной. Так, при индексе Ц:П=0,67, величина гиперметропического сдвига составит +1,66 дптр. При индексе Ц:П=0,92, величина гиперметропического сдвига будет равна +0,33 дптр [98]. В данном исследовании значения расчетного сферического эквивалента составили в 1А и 2А группах -1,5 дптр.

    Средние значения фактического сферического эквивалента в послеоперационном периоде на сроке 12 месяцев составили в 1А группе -1,08±0,38 дптр, в 2А группе – -0,29±0,49 дптр. При этом в аспекте среднего значения фактического сфероэквивалента были получены статистически значимые различия (p=0,018).

    Величина сдвига больше по причине «менискообразной» формы итоговой толщины трансплантата, который заготавливался при помощи микрокератома по сравнению с методикой с применением ФСЛ. Рациональный способ подготовки трансплантата для задней послойной кератопластики является важным шагом для достижения успешного хирургического результата. Идеальный трансплантат должен иметь предсказуемую толщину, однородную форму, хорошее качество стромального интерфейса, высокую жизнеспособность эндотелия. В 2017 году коллектив авторов провёл исследование, в котором было проанализировано 1789 операций DSAEK, выполненных с 2007 по 2014 год в 4 микрохирургических центрах Скандинавии. Главной задачей было изучение влияния исходных параметров донорского трансплантата (плотность эндотелиальных клеток), характеристик самого донора (возраст и пол) на выживаемость трансплантата на сроке 2 года после выполненной операции. Проведя статистический анализ, авторы пришли к нестандартному выводу: при плотности эндотелиальных клеток донорской роговицы более 2300 кл/мм2, а также при плотности донорской роговицы в интервале 2000-2300 кл/мм2 они не выявили достоверного снижения выживаемости трансплантата на сроке 2 года. Что касается характеристик самого донора, то возраст также не оказал влияния (в исследовании возраст доноров варьировал от 33 лет до 71 года). А в отношении роли пола донора был сделан вывод, что когда донором роговицы является мужчина, а реципиентом женщина, то, вероятно, это может оказывать негативное влияние [47].

    Обобщая все сделанные выводы в упомянутом исследовании, стоит отметить, что потеря эндотелиальных клеток после выполненной пересадки роговицы является динамическим процессом, механизмы и движущие силы которого требуют дальнейшего детального изучения.

    По данным литературных источников, потеря эндотелиальных клеток при ФЛ-ЗПК на сроке 6 месяцев находится в диапазоне от 25 до 54%, составляя в среднем 37%, тогда как на сроке наблюдения 12 месяцев данная величина варьирует от 24 до 61%, составляя в среднем 41% [43, 91]. В нашей работе были получены сопоставимые данные.

    На сроке 6 месяцев после операции величина потери эндотелиальных клеток составила в 1А группе 40,2±6%, в 1Б группе – 42,5±8,1%, в 2А группе – 40,1±4,8%, в 2Б группе – 41,4±4,6%. Через 12 месяцев процент потери эндотелиальных клеток был равен в 1А группе – 43,8±5,8%, в 1Б группе – 46,8±7,7%, в 2А группе – 42,6±4,9%, в 2Б группе – 45,2±4,7%. При проведении сравнительного анализа статистически значимые различия плотности эндотелиальных клеток и их потери между группами 1А и 2А, а также 1Б и 2Б не выявлены.

    Важно подчеркнуть необходимость более длительных исследований для того, чтобы рационально обосновать причину динамического процесса потери эндотелиальных клеток.

    Исходя из полученных данных, можно сделать вывод об умеренной величине потери эндотелиальных клеток во всех исследуемых группах. Наибольший процент потери был в 1Б и 2Б группах у пациентов с буллезной кератопатией.

    Метод Шеймпфлюг-фотографии и анализ полученных денситометрических изображений является очень точной техникой измерения и оценки светорассеяния анатомических структур переднего сегмента глаза. Принцип Шеймпфлюга был впервые введен Теодором Шеймфлюгом в конце 19 – начале 20 века, австрийским морским военным, который был недоволен качеством навигационных карт и предложил технологическое решение проблемы [115]. Современной разработкой среди офтальмологических камер, основанных на принципе Scheimpflug, является Pentacam HR (Oculus, Germany).

    Метод денситометрии дает представление о прозрачности роговицы. Основными источниками рассеяния света являются передние эпителиальные слои и задний эндотелий роговицы. Строма роговицы поддерживает прозрачность благодаря регулярному расположению коллагеновых фибрилл и организации в виде роговичных пластин.

    В исследовании Otri A.M. с соавт. (2012), где проводилась денситометрия на 40 здоровых глазах и 36 глазах с бактериальным кератитом в острый период заболевания и после разрешения процесса, были получены следующие данные. Денситометрия в группе здоровых глаз варьировала от 19±4,4 до 4,7±0,9 условных единиц (усл. ед.) и составила в среднем 12,3±2,4 усл. ед. Тогда как в острый период бактериального кератита в месте бактериального очага значения были от 24,6±14,5 до 91,8±18, составляя в среднем 47,6±12 усл. ед. В период разрешения воспаления в зоне очага было выявлено увеличение прозрачности роговицы, несмотря на сформировавшийся рубец, и соответственно снижение значений денситометрии в среднем до 38,1±13 усл. ед. [33].

    В 2018 году в исследовании Droutsas K. с соавт. было проведено сравнение денситометрических данных, полученных с использованием Pentacam HR (Oculus, Германия) в 54 случаях DMEK на сроках от 3 до 24 месяцев и в 25 случая DSAEK на сроках от 3 до 24 месяцев. В группе пациентов, которым была выполнена операция DMEK, данные денситометрии в центральной зоне 0-2 мм снизились с 34,4±9,4 до 23±4,3 усл. ед. на сроке 3 месяца и до 19,2±2,7 усл. ед. – на сроке 24 месяца после операции. В группе пациентов, где была выполнена операция DSAEK, эти значения снизились с 34,0±13,4 до 30,3±10,3 усл. ед. на сроке 3 месяца и до 21,2±2,5 усл. ед. – на сроке 24 месяца после операции [100]. В нашей работе были получены сопоставимые данные.

    Известно, что меньшая величина светорассеяния обеспечивает более высокую остроту зрения. На сроке 12 месяцев после операции было отмечено снижение денситометрических показателей во всех группах. Этот факт говорит об увеличении прозрачности роговицы и достижении высокого биологического результата.

    Сравнительный анализ между 1А и 2А группами, а также между 1Б и 2Б группами не показал статистически значимые различия между показателями денситометрии (p>0,05).

    Отдельно была проанализирована зона интерфейса на сроке 12 месяцев после операции. В центральной зоне 0-2 мм были получены следующие данные: в 1А группе – 15,3±0,8 усл. ед., в 1Б группе – 17,3±1,7 усл. ед., в 2А группе – 16,1±1,1 усл. ед., в 2Б группе – 19,2±1,0 усл. ед. Эти значения во всех четырех группах сопоставимы со значениями денситометрии здоровой роговицы [33]. Что в свою очередь указывает на высокое качество поверхности трансплантата, участвующего в формировании интерфейса.

    При проведении сравнительного анализа зоны интерфейса между группами пациентов с дистрофией Фукса и с буллезной кератопатией не было выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

    Особое внимание стоит уделить тем пациентам, у которых был выявлен хейз интерфейса. В 1Б группе было зафиксировано 2 случая, в одном денситометрические показатели зоны интерфейса на сроке 12 месяцев после операции составили 38 усл. ед., в другом – 43 усл. ед. Множество факторов способны влиять на развитие хейза интерфейса, к ним относят: эпителиальный рост на границе раздела сред, инфекцию (в том числе грибковой этиологии) [48], остатки десцеметовой мембраны, кровь в интерфейсе, отложения соединений кальция, остатки металлических частиц, вышеупомянутую нерегулярность поверхности трансплантата, выкроенного тем или иным способом, и остатки вискоэластика [107]. Однако выявить ведущий компонент в развитии данного состояния – это проблема, требующая детального изучения в будущем.

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после задней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера и микрокератома показал улучшение показателей в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными значениями во всех группах наблюдения. Между техниками операции ФЛ-ЗПК и ЗАПК результаты некорригированной и корригированной остроты зрения в отдаленном периоде были сопоставимы. Однако меньшая величина гиперметропического сдвига, более равномерная толщина трансплантата (индекс Ц:П) были присущи ФЛ-ЗПК.