Заключение

    Трансплантация жизнеспособного эндотелия является эффективным патогенетически ориентированным методом лечения эндотелиальных дистрофий роговицы различного генеза. По этой причине она завоевала популярность среди хирургов всего мира. В 2016 г. количество эндотелиальных кератопластик в США превысило количество сквозных пересадок роговицы и в настоящее время продолжает расти [150]. При этом наиболее распространенной является техника заготовки трансплантата с помощью механического микрокератома в условиях глазных тканевых банков с последующей доставкой в глазные клиники.

    Несмотря на широкое распространение ЗАПК и достаточно высокие функциональные результаты, с применением микрокератома связан ряд характерных осложнений, среди которых: плохо прогнозируемая толщина трансплантата (притом, что максимальные зрительные функции обеспечивает лишь трансплантат толщиной в центральной зоне менее 130 мкм); возможность перфорации и выбраковки донорского материала; неравномерный трансплантат – в центре более тонкий, чем на периферии, при этом один край может быть значительно толще другого, что приводит с риску отслойки в послеоперационном периоде; гиперметропический сдвиг рефракции [38,114, 273].

    Наличием упомянутых недостатков обусловлена необходимость поиска альтернативных методик заготовки ультратонких трансплантатов для ЗПК. ФСЛ может быть эффективным инструментом для решения данного вопроса. Апланация лазерного интерфейса непосредственно к заднему эпителию донорской роговицы позволяет получить трансплантат заданной толщины и равномерной формы без риска его перфорации, однако не во всех случаях острота зрения и ПЭК в послеоперационном периоде являются высокими [46, 52].

    Эксимерный лазер является альтернативой микрокератому для выкраивания глубоких слоев донорской роговицы. Предсказуемость абляции, равномерность формируемой поверхности и минимальное воздействие на окружающие ткани делает этот инструмент весьма перспективным для применения при послойной трансплантации роговицы [147, 57]. На российском рынке представлены фемтосекундный лазер «Визум» и эксимерный лазер «Микроскан 500» (Оптосистемы, РФ), однако их применение для трансплантации роговицы до настоящего времени не изучалось.

    Все вышеизложенное демонстрирует актуальность проблемы и дало возможность нам сформулировать цель настоящего исследования по разработке системы хирургической реабилитации больных с эндотелитальной дистрофией роговицы на основе задней послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом, заготовленным с применением различных лазерных систем и их последующей клинико-функциональной оценкой.

    Наша работа состояла из нескольких последовательных этапов. В ходе экспериментальной части разработаны 2 новых метода заготовки трансплантата для ЗПК с применением лазеров российского производства: с эндотелиальной поверхности донорской роговицы с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии (Ф-ЗПК, патент № 2622200 от 11.08.2016); с помощью последовательного применения механического микрокератома и эксимерного лазера (Э-ЗАПК, патент № 2629211 от 06.10.2016). В рамках решения этих проблем было необходимо провести сравнительный анализ качества поверхности роговичных лоскутов, заготовленных с помощью ФСЛ с низкой и высокой плотностью энергии, эксимерного лазера и механического микрокератома методом АСМ. Также с помощью витальных красителей потребовалось изучить воздействие эксимерного и фемтосекундного лазеров на эндотелий донорской роговицы при заготовке трансплантата для ЗПК.

    Было необходимо создать технологию реабилитации больных с ДФ и БК на основе ЗПК с УТ трансплантатом, примененным для оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, а также изучить возможные причины интраоперационных осложнений и разработать тактику их профилактики и ведения. Далее следовало провести сравнительную оценку клинико-функциональных показателей пациентов в динамике послеоперационного периода после проведения ЗПК с применением УТ трансплантатов различного типа, включая такие важнейшие параметры, как КОЗ, ПЭК, потеря ЭК, ЦТР, толщина трансплантата, индекс Ц:П, послеоперационный астигматизм, гиперметропический сдвиг рефракции, оптическая плотность различных слоев роговицы донора и реципиента. Данное исследование состояло из клинического и экспериментального этапов.

    В ходе экспериментального этапа работы поверхность трансплантатов изучали методом АСМ. Всего исследовали 50 образцов. В части исследования, посвященной разработке фемто-ассистированной технологии, провели анализ 30 роговичных лоскутов. В группу 1 было включено 10 роговичных дисков, полученных при формировании УТ трансплантата с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии с эндотелиального доступа. В группу 2 было включено 10 роговичных дисков, полученных при формировании ультратонкого трансплантата с помощью ФСЛ с высокой плотностью энергии с эндотелиального доступа. Группу 3 (Контроль) составили 10 роговичных лоскутов, полученных в ходе заготовки ультратонкого трансплантата для задней послойной кератопластики с помощью механического микрокератома.

    Сканировали поверхность стромального роговичного диска или лоскута, конгруэнтную поверхности трансплантата для ЗПК. Проведенное исследование продемонстрировало идентичную степень шероховатости (RMS) поверхности среза, выполненного в глубоких слоях донорской роговицы с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии и механического микрокератома (p_m-u >0,05). Это позволяет сделать вывод об оптических свойствах фемто-трансплантата, сопоставимых со свойствами ультратонкого трансплантата для ЗАПК. При этом было выявлено, что ФСЛ с высокой плотностью энергии позволяет сформировать более равномерную поверхность, чем ФСЛ с низкой плотностью энергии и чем механический микрокератом (p_m-u <0,05). Полученные данные подтверждают опубликованные ранее результаты о более равномерной поверхности стромы роговицы, формируемой при таких настройках ФСЛ, которые позволяют уменьшить расстояние между импульсами и их энергию, тем самым, повышая плотность энергии [160, 281, 304]. В этой связи видится вполне логичным, что в нашем исследовании ФСЛ с высокой плотностью энергии позволил сформировать более равномерную поверхность, чем ФСЛ с низкой при прочих равных условиях.

    Методом АСМ также была проведена сравнительная оценка качества поверхности роговичных лоскутов, заготовленных методом последовательного применения механического микрокератома и эксимерного лазера, в сравнительном аспекте с механическим микрокератомом. Всего исследовали 20 образцов. В 1-ю (основную) группу было включено 10 роговичных лоскутов, полученных в ходе заготовки ультратонкого трансплантата для ЗПК с помощью механического микрокератома и последующей фотоабляцией поверхности, конгруэнтной трансплантату, в режиме «простая ФТК» на глубину 50 мкм с помощью эксимерного лазера.

    Во 2-ю (контрольную) группу было включено 10 роговичных лоскутов, полученных при заготовке ультратонкого трансплантата для ЗПК с помощью механического микрокератома. Сканировали поверхность стромального роговичного лоскута, конгруэнтную поверхности трансплантата для ЗПК. Проведенное исследование продемонстрировало идентичную среднеквадратичную шероховатость поверхности роговичного лоскута, сформированного из глубоких слоев донорской роговицы с применением эксимерного лазера, в сравнении с механическим микрокератомом, что позволяет сделать вывод об оптических свойствах эксимерлазерного трансплантата, сопоставимых со свойствами УТ трансплантата для ЗАПК.

    Обращают на себя внимание результаты сканирующей электронной микроскопии, опубликованные ранее, которые демонстрировали более высокое качество поверхности, отшлифованной с помощью эксимерного лазера, по сравнению с полученной с помощью микрокератома или ФСЛ [147, 156]. Электронная микроскопия подразумевает нанесение проводника на поверхность образца и субъективную оценку изображения, в отличие от проведенной в нашем исследовании АСМ, которая позволяет провести объективную оценку результатов без необходимости в подготовке сканируемой поверхности.

    С целью исследования безопасности разработанного способа применения ФСЛ для заднего эпителия донорской роговицы, была проведена оценка потери ЭК при заготовке УТ трансплантата с задней ее поверхности c помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии и выполнен сравнительный анализ с их гибелью при выкраивании по технологии 2-х срезов микрокератомом. Для проведения эксперимента использовали 40 донорских человеческих корнеосклеральных дисков с жизнеспособным эндотелием, законсервированных в растворе для хранения роговицы производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза», отбракованных глазным банком по количеству ЭК (ПЭК<2000). Было сформировано 4 группы по 5 пар роговиц (каждая пара взята от одного донора). В группе 1 УТ трансплантаты для ЗПК толщиной 130 мкм были выкроены с эндотелиальной поверхности роговицы с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии.

    Контролем были интактные корнеосклеральные диски тех же доноров, заготовленные, хранившиеся и транспортировавшиеся в тех же условиях. В группу 2 вошли донорские роговицы, на эндотелиальную поверхность которых была выполнена аппланация лазерного интерфейса в течение 30 секунд без формирования среза. Парные интактные корнеосклеральные диски тех же доноров, заготовленные, хранившиеся и транспортировавшиеся в тех же условиях, были использованы в качестве контроля. Группу 3 составили УТ трансплантаты для ЗПК толщиной 130 мкм. Контролем служили УТ трансплантаты для ЗАПК, выкроенные с помощью механического микрокератома технологии 2-х срезов. В группе 4 в основную подгруппу вошли 5 донорских роговиц, из которых выкроили ультратонкие трансплантаты методом последовательного применения микрокератома и эксимерного лазера. Контрольная группа состояла из 5 донорских роговиц, полученных из парных глаз тех же доноров, из которых сформировали ультратонкие трансплантаты при помощи методики, то есть благодаря двукратному использованию механического кератома.

    Для окрашивания живых клеток использовали Calcein Violet 450 AM Viability Dye – мембранно-проницаемый краситель, окрашивающий цитоплазму живых клеток и клеток, находящиеся на ранней стадии апоптоза, в синий цвет. Клетки, находящиеся на поздней стадии апоптоза, и мертвые клетки визуализировали с помощью красителя Propidium Iodide, который окрашивает ядра красным. Целостность мембраны живых и клеток на ранней стадии апоптоза исключает их окрашивание данным маркером. Исследование выявило потерю ЭК, связанную с заготовкой трансплантата толщиной 130 мкм с эндотелиального доступа с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии, равную 12,4%. При этом эксперимент, изучавший потерю ЭК, связанную с изолированной аппланацией лазерного интерфейса, продемонстрировал цифру в 14%. Эти данные соотносятся с представлением о безопасности лазерной энергии для эндотелия роговицы на дистанции в 130 мкм и превалирующем значении механического его повреждения интерфейсом ФСЛ при аппланации [159]. При проведении прямого сравнения потери ЭК при заготовке УТ трансплантата с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии и механического микрокератома методом 2-х срезов не было выявлено статистически достоверной разницы между группами (p_m-u>0,05). Сравнительная оценка эксимер-ассистированной заготовки трансплантата не выявила отличий в потере ЭК по сравнению с механическим микрокератомом (p_m-u>0,05). Полученные данные подтвердили безопасность эксимерлазерной энергии для эндотелия донорской роговицы и продемонстрировали перспективность метода для клинического применения.

    Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 281 глаза 281 пациента, которым была проведена задняя послойная кератопластика по поводу дистрофии роговицы Фукса или псевдофакичной буллёзной кератопатии. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие верифицированного диагноза ДФ (группы 1А, 2А, 3А, 4А) или ПБК (группы 1Б, 2Б, 3Б, 4Б) в развитой или далеко зашедшей стадии. Сравнение параметров глаз, а также характеристик донорских трансплантатов в исследуемых группах показало, что их можно считать однородными и полностью подходящими для последующего сравнительного статистического анализа динамики клинико-функциональных показателей в разные сроки послеоперационного периода.

    Представленная в работе хирургическая технология подробно описывает тактические и технические приемы, необходимые для успешного лечения пациентов с различной патологией, сочетанной с основным заболеванием – ДФ или ПБК. Все пациенты с ДФ имели катаракту. Им была проведена «новая тройная процедура» – ФЭ+ИОЛ+ЗПК. Пациенты с ПБК, помимо основного заболевания, имели такие осложняющие факторы, как: оперированная глаукома; афакия; имплантированная ПК, зрачковая или факичная ИОЛ; недостаточность трансплантата после СКП или ЗПК; выраженная недостаточность ИХД, в том числе, наличие искусственной ИХД.

    Описано применение шовной фиксации трансплантата в 1-й или 2-х точках, которую осуществляют следующим образом. Иглу проводят abexterno через лимбальную зону роговицы реципиента, а выводят через трансплантат и строму реципиента в зоне диаметра 4-5 мм (нейлон 10/0). Далее завязывают стандартный хирургический двойной узел и проворачивают его внутрь через роговицу реципиента. Такой подход обеспечивает надежную фиксацию и центрацию, вне зависимости от степени миграции воздуха в заднюю камеру в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях наблюдали адгезию трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует об эффективности описанного метода. Шов снимали на 3-5 сутки.

    На сроке 3 месяца после Ф-ЗПК в группах с ДФ (1А и 2А) наблюдали прозрачное приживление в 98% случаев, у больных с ПБК – в 92% случаев. Швы снимали на указанном сроке. В послеоперационном периоде выявлено увеличение показателей НКОЗ и КОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05).

    Всем пациентам с ДФ расчет ИОЛ был произведен на сферический эквивалент рефракции (СЭ) –1,5±0,18 дптр. Если с подлежащего хирургическому лечению глаза кератометрию провести не удавалось, расчет проводили по кератометрии парного глаза. На сроке наблюдения 12 месяцев СЭ в группе 1А был равен –1,25±0,8, 2А –1,17±1,0 дптр соответственно (табл. 42). Достоверных различий между расчетным и фактическим СЭ найдено не было (p_n>0,05). Гиперметропический сдвиг рефракции в группе 1А составил +0,25, 2А +0,31 дптр соответственно. Такой подход к расчету оптической силы ИОЛ позволяет, в итоге, получить простой миопический астигматизм, либо сложный с небольшим сферическим компонентом в 0,5-0,75 дптр, что создает благоприятные условия для очковой или лазерной коррекции. Индекс Ц:П на сроке 1 год после операции в группе 1А был равен 0,91±0,06, 2А – 0,92±0,06 (p>0,05), что соответствует рефракционным результатам. Полученные в ходе исследования данные соотносятся с опубликованными ранее [52].

    В группах пациентов с ПБК расчет гиперметропического сдвига был возможен у пациентов с относительно небольшим отеком роговицы без выраженной буллёзности эпителия, которым до операции удалось провести рефрактометрию. Таких пациентов было 9 в группе 1Б и 8 в группе 2Б. СЭ в группе 1Б до операции составил +0,27±1,6 дптр, в 2Б был равен +0,15±1,4 дптр. На сроке наблюдения 12 месяцев СЭ был равен +0,55±1,3 дптр и +0,48±1,2 дптр соответственно. Статистически достоверных различий между до- и послеоперационным СЭ найдено не было (p_w>0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 1Б составил +0,28 дптр, 2Б +0,33 дптр.

    Индекс Ц:П на сроке 1 год после операции в группе 1Б был равен 0,92±0,05, 2Б – 0,94±0,06 (p>0,05), что соответствует рефракционными результатам. Данные коррелируют с опубликованными ранее [52]. На сроке наблюдения 1 год в группах 1А и 2А значение послеоперационного астигматизма, по данным кератометрии, составило 1,28±0,8 и 1,26±0,9 дптр соответственно (p>0,05). На том же сроке наблюдения в группах 1Б и 2Б послеоперационный астигматизм был равен 1,43±1,1 и 1,38±1,0 дптр соответственно (p>0,05). Эти показатели соответствуют опубликованным ранее данным по результатам УТ-ЗАПК [38, 273].

    На сроках 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после Ф-ЗПК отмечали уменьшение ЦТР у пациентов с ДФ и ПБК, по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05). При этом статистически значимых различий между значениями ЦТР в исследуемых группах (1А и 2А, 1Б и 2Б соответственно) в течение всего срока наблюдения выявлено не было (p >0,05). При проведении сравнительного анализа средних значений НКОЗ на всех сроках наблюдения были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с ДФ (1А и 2А) (p <0,05). На сроке 1 год после операции в группе 1А (ФСЛ с низкой плотностью энергии) НКОЗ=0,35±0,08, КОЗ=0,52±0,08, в группе 2А (ФСЛ с высокой плотностью энергии) НКОЗ=0,2±0,09, КОЗ=0,32±0,09 (p <0,05). В группе 1А (ДФ, ФСЛ с низкой плотностью энергии) доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 61,4%, против 23,2% в группе 2А (ДФ, ФСЛ с высокой плотностью энергии, p_f<0,05). Максимальная КОЗ, которую удалось получить в группе 1А, составила 0,8. Этого показателя удалось достичь в 10 случаях (22,7%). При этом максимальная КОЗ в группе 2А составила 0,6. Получить ее удалось на 9 глазах (20,9%).

    На 2-м и 3-м годах наблюдения максимальная КОЗ 1.0 у 2-х пациентов группы 1А (ФСЛ с низкой плотностью энергии). Пациенты с ДФ являются наиболее перспективными в плане возможности достижения высокой корригированной остроты зрения. Однако в группе 2А (ФСЛ с высокой плотностью энергии) не удалось достичь КОЗ выше 0,6. Одной из возможных причин относительно невысоких зрительных функций после ЗПК может быть наличие помутнения (хейза) в зоне прилегания трансплантата к строме пациента [46, 109]. По данным денситометрии роговицы, полученным в ходе текущего исследования, на сроке наблюдения 1 год в группах 1А и 2А были обнаружены достоверные различия между значениями оптической плотности задних слоев роговицы (PL) и интерфейса «донор-реципиент» как в центральной (0-2 мм), так и в парацентральной (2-6 мм) зонах (p<0,05). Полученные данные остроты зрения и денситометрии соотносятся с результатами опубликованных ранее работ о результатах Ф-ЗПК с применением ФСЛ с высокой плотностью энергии [46, 52].

    Существует две наиболее распространенные теории, объясняющие причины возникновения хейза. Согласно одной из них, повышенная оптическая плотность зоны интерфейса может быть связана с активацией стромальных кератоцитов и отложении в зоне интерфейса продуктов их активации, таких как липофусцин и кристаллин, в виде депозитов [195, 282]. Эта теория не противоречит данным, полученным в ходе данного исследования. Другой возможной причиной формирования хейза является неоптимальное качество среза стромальной поверхности трансплантата [52]. Вторая теория не соотносится с данными, полученными методом АСМ в ходе этой работы, которые демонстрируют, что ФСЛ с высокой плотностью энергии позволяет сформировать поверхность, более равномерную, нежели ФСЛ с низкой плотностью энергии или механический микрокератом (p<0,05).

    Разную степень активации кератоцитов можно объяснить различными энергетическими параметрами 2-х фемтолазерных систем. Несмотря на низкую энергию импульса в 0,1 мкДж, «LDV Z8» имеет более высокое значение плотности энергии на площадь поверхности роговицы, чем ФСЛ «Фемто-Визум», примененный с энергией импульса 0,6 мкДж. Эта разница связана с различным расстоянием между импульсами и рядами, которое составляет 5/5 мкм для ФСЛ «Фемто-Визум» и 1/1 мкм для ФСЛ «LDV Z8». Таким образом, плотность энергии на площадь поверхности плоскостного среза роговицы для ФСЛ «Фемто-Визум» составляет 24000 мкДж/мм² или 24 Дж/мм², а для ФСЛ «LDV Z8» – 100000 мкДж/мм² = 100 Дж/мм².

    По всей видимости, на выраженность пролиферативого ответа кератоцитов в большей степени влияет не величина энергии каждого отдельного импульса, а суммарная энергия, распределенная на 1 мм2 площади поверхности стромы роговицы (плотность энергии). Влияние плотности энергии на ткань роговицы соотносится с опубликованными ранее данными об активации кератоцитов и формировании помутнения (хейза) в зоне интерфейса «донор-реципиент» после задней послойной кератопластики [46, 98, 109]. Полученные нами результаты оптической денситометрии зоны интерфейса «донор-реципиент», которые были выше во 2-й группе, являются, с нашей точки зрения, одним из факторов, подтверждающих данное предположение. Результаты сравнительного анализа ПЭК также соотносятся с данным предположением.

    Между группами пациентов с ПБК (1Б и 2Б) не было выявлено статистически значимых различий по показателям НКОЗ и КОЗ на всех сроках наблюдения (p>0,05). На сроке 1 год после операции в группе 1Б (ФСЛ с низкой плотностью энергии) НКОЗ=0,22±0,11, КОЗ=0,32±0,12; в группе 2Б (ФСЛ с высокой плотностью энергии) НКОЗ=0,18±0,08, КОЗ=0,29±0,1 (p>0,05). На сроке наблюдения 1 год доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 11,3% в группе 1Б (ПБК, ФСЛ с низкой плотностью энергии) и 9,3% группе 2Б (ПБК, ФСЛ с высокой плотностью энергии). Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами (pf>0,05). Максимальная КОЗ, которой удалось достичь у пациентов с ПБК, в обеих группах составила 0,6. Такой показатель получили 3 пациента в каждой группе, 6,8% и 7,0% соответственно.

    Достигнутые нами клинические результаты использования Ф-ЗПК в части достижения средней и максимальной КОЗ у пациентов с ПБК, в целом, соответствуют опубликованным ранее данным. Следует подчеркнуть, что в силу наличия сопутствующей патологии глазного яблока, в частности деградации коллагенового остова роговицы вследствие длительно персистирующего отека, а также фибропластических изменений субэпитэлиальных ее слоев, у пациентов с ПБК крайне редко достижима остроты зрения выше 0,6, несмотря на прозрачное приживление трансплантата [98].

    Данные денситометрии роговицы, полученные в ходе данной работы на сроке наблюдения 1 год в группах 1Б и 2Б, демонстрируют достоверные различия между значениями оптической плотности задних слоев роговицы (PL) и интерфейса «донор-реципиент» как в центральной (0-2 мм), так и в парацентральной (2-6 мм) зонах (p<0,05). Данные, касающиеся НКОЗ, КОЗ и денситометрии, соотносятся с результатами опубликованных ранее работ о результатах Ф-ЗПК с применением ФСЛ с высокой плотностью энергии [52]. Судя по полученным данным, хейз в зоне интерфейса не является выраженным и влияет только на возможность получения КОЗ>0,6. Это весьма важно для пациентов с ДФ, у которых возможно достижение высоких зрительных функций (вплоть до КОЗ=1.0). Качество лечения пациентов с ПБК в плане остроты зрения при этом является сопоставимым в 2-х группах.

    В послеоперационном периоде у пациентов с ДФ регистрировали постепенное снижение ПЭК. При проведении сравнительного анализа на сроках наблюдения были выявлены статистически значимые различия между группами 1А и 2А (p<0,05). Во всех случаях ПЭК была выше в группе 1А (p_f<0,05). В группе 1А (ФСЛ с низкой плотностью энергии) ПЭК=1763±282, потеря ЭК – 32±4%; в группе 2А (ФСЛ с высокой плотностью энергии) ПЭК=918±224, потеря ЭК – 66±5% (p_f<0,05).

    В динамике послеоперационного периода у пациентов с ПБК при проведении статистического анализа были выявлены достоверные различия между группами 1Б и 2Б (p<0,05). Во всех случаях ПЭК была выше в группе 1Б (p_f<0,05). В группе 1Б (ФСЛ с низкой плотностью энергии) ПЭК=1326±282, потеря ЭК – 49±5%; в группе 2Б (ФСЛ с высокой плотностью энергии) ПЭК=850±230, потеря ЭК - 69±7% (p_f<0,05).

    Полученные данные свидетельствуют о наличии фактора, отрицательно влияющего на жизнеспособность донорского эндотелия при заготовке трансплантата для Ф-ЗПК с применением ФСЛ с высокой плотностью энергии. Это может быть как механический фактор, связанный с мануальной системой аппланации лазерного интерфейса к заднему эпителию с применением штатной ИПК ФСЛ с высокой плотностью энергии, так и фактор времени. Продолжительность фемтодиссекции трансплантата составляет около 60 сек., общее время контакта эндотелия с интерфейсом – порядка 90 сек. В случае ФСЛ с низкой плотностью энергии аппланация производится строго вертикально с применением электрического привода операционного стола и стандартной ИПК. Время диссекции трансплантата составляет 16 сек., общее время контакта эндотелия с интерфейсом – около 30 сек. Другим повреждающим фактором может быть лазерная энергия.

    Представленные выше данные остроты зрения и денситометрии (пролиферативного ответа кератоцитов) соотносятся с высокой потерей ЭК и свидетельствуют в пользу теории энергетического повреждения ткани роговицы донора при заготовке УТ трансплантата для ЗПК. [46, 98, 109]. По всей видимости, для ФСЛ с высокой плотностью энергии оба фактора являются актуальными.

    В клинической практике для ЗАПК чаще всего применяют трансплантат, заготовленный в глазном банке, поставляемый в операционную в выкроенном виде. Как уже было описано, процесс заготовки УТ трансплантата для ЗАПК, связанный с применением механического микрокератома, имеет 2 серьезные проблемы – возможность перфорации донорской роговицы и вероятность формирования слишком толстого трансплантата (>130 мкм).

    В разработанном технологическом процессе вероятность перфорации трансплантата при его заготовке для ЗАПК и Э-ЗАПК приблизилась к 0%. При этом любой трансплантат, сформированный с помощью микрокератома, который получался слишком тонким для выполнения второго реза, но при этом толще 130 мкм, был подвергнут последующей фотоабляции до необходимой толщины, что позволило в 100% случаев получить ультратонкий трансплантат. Таким образом, был достигнут результат: 110 ультратонких трансплантатов из 110 роговиц, без перфорации. Через 3 месяца после Э-ЗАПК и ЗАПК в группах с ДФ (3А и 4А) наблюдали прозрачное приживление в 93% случаев, у пациентов с ПБК (3Б и 4Б) – в 91% случаев. Швы удаляли в эти же сроки. В послеоперационном периоде выявлено увеличение показателей НКОЗ и КОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (p <0,05).

    При проведении сравнительного анализа средних значений НКОЗ и КОЗ в динамике послеоперационного периода не было выявлено статистически значимых различий между группами пациентов с ДФ (2А и 4А) и ПБК (3Б и 4Б) (p <0,05). Максимальная КОЗ, которую удалось получить в группах с ДФ, составила 0,8. Пациентам с ДФ расчет ИОЛ провели на СЭ равный –1,5±0,18 дптр. Если с подлежащего хирургическому лечению глаза кератометрию выполнить не удавалось, расчет выполняли по кератометрии парного глаза. Через 1 год после трансплантации, СЭ в группе 3А был равен –0,55±1,1, 4А – 0,53±1,0 дптр соответственно. Статистический анализ выявил значимые различия между расчетным и фактическим СЭ (p_w <0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 3А составил +0,95, 4А +0,97 дптр соответственно. Такой подход к расчету оптической силы ИОЛ позволил в большинстве случаев в результате получить простой миопический астигматизм, что создало благоприятные условия для очковой или лазерной коррекции в дальнейшем.

    Индекс Ц:П на сроке 1 год после операции, в группе 3А был равен 0,58±0,13, 4А – 0,61±0,15 (p>0,05), что соответствует рефракционными результатам. Полученные в ходе исследования данные соотносятся с опубликованными ранее [38, 114]. В группах пациентов с ПБК расчет гиперметропического сдвига был возможен у пациентов с относительно небольшим отеком роговицы без выраженной буллёзности эпителия, которым до операции удалось провести рефрактометрию. Таких пациентов было 6 в группе 3Б и 7 в группе 4Б. СЭ в группе 3Б до операции составил +0,21±1,1 дптр, в группе 4Б был равен +0,17±1,0 дптр. На сроке наблюдения 1 год СЭ был равен +1,17±0,9 дптр и +1,25±1,1 дптр соответственно. Были выявлены достоверные различия между до- и послеоперационным СЭ (p_w <0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 3Б составил +0,96 дптр, 4Б +1,08 дптр.

    Индекс Ц:П на сроке 1 год после операции в группе 1Б был равен 0,6±0,12, 2Б – 0,57±0,14 (p>0,05), что соответствует рефракционным результатам. Данные коррелируют с опубликованными ранее [38, 114]. Через 1 год после хирургического лечения в группах 3А и 4А значение послеоперационного астигматизма, по данным кератометрии, составило 1,35±1,0 и 1,28±1,1 дптр соответственно (p>0,05). На том же сроке наблюдения в группах 1Б и 2Б послеоперационный астигматизм был равен 1,45±1,2 и 1,41±1,3 дптр соответственно (p >0,05). На сроках 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после Э-ЗАПК отмечали уменьшение ЦТР у пациентов с ДФ и ПБК, по сравнению с дооперационными значениями (p_w<0,05). При этом статистически значимых различий между значениями ЦТР между исследуемыми группами (3А и 4А, 3Б и 4Б соответственно) в течение всего срока наблюдения выявлено не было (p_m-u >0,05).

    В послеоперационном периоде у пациентов с ДФ и ПБК регистрировали постепенное снижение ПЭК. При проведении сравнительного анализа на сроках наблюдения 3, 6 и 12, 24 и 36 месяцев не выявлены статистически значимые различия между группами 3А и 4А, 3Б и 4Б соответственно (p<0,05). Полученные в ходе работы данные соотносятся с опубликованными ранее другими авторами результатам УТ-ЗАПК [38, 114].

    Проведенное исследование и мировой опыт демонстрируют высокий уровень современной микрохирургии по реабилитации пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы методом селективной замены пораженных слоев послойным донорским трансплантатом. По сути, наиболее значительным ограничителем объема помощи населению является количество доступного донорского материала.

    Уже ведутся исследования по разработке методов трансплантации культивируемых эндотелиальных клеток роговицы человека на носителе в качестве альтернативной терапевтической стратегии. Отказ от применения донорского материала, сопряженной с рядом этических и юридических ограничений, а также практических сложностей, безусловно, будет задавать тренд не только текущим фундаментальным исследованиям, но и клиническим методикам в ближайшем будущем [149, 224].