Заключение

    Заболевания слезного аппарата глаза достаточно распространены в структуре глазной патологии. Жалобы на слезотечение занимают 2-е после снижения зрения по распространенности место среди жалоб пациентов офтальмологического профиля. Причинами упорного слезотечения, а в некоторых случаях гнойного отделяемого из глаз, хронических конъюнктивитов, распространения воспаления на окружающие структуры и ткани являются дакриостеноз и его осложнения. Значительная часть больных представляет собой трудоспособное женское население. Дакриостенозы детского возраста, в том числе врожденные, также не редкость в офтальмологической практике. В связи с указанными обстоятельствами, проблема диагностики и лечения нарушений слезоотведения имеет большое социальное значение.

    Однако междисциплинарный характер дакриопатологии, требующий дополнительных знаний и навыков, недостаточная на сегодняшний день интеграция специалистов (офтальмологов и оториноларингологов) в вопросах дакриологии осложняют ее более динамичное развитие. Жесткие санитарные требования к так называемой «гнойной» хирургии и специфичность этого вида помощи тоже тормозят внедрение данного направления в практику офтальмологических центров и отделений многопрофильных лечебных учреждений. Наконец, низкая эффективность консервативных методов лечения, травматичность, болезненность, частые рецидивы, кажущаяся сложность в освоении операций на слезоотводящих путях отпугивают как специалистов, так и их потенциальных пациентов.

    На фоне значительных достижений в других разделах офтальмологии крайне недостаточно проходит разработка новых методов диагностики и лечения заболеваний слезного аппарата и их внедрение в практику. Разграничение патологии слезопродуцирующего и слезоотводящего звеньев не всегда приводит к пониманию важности восстановления их функционального баланса как цели лечения. Отсутствуют данные о фундаментальных исследованиях анатомо-топографического строения лакримальных и назальных структур в части их взаиморасположения и взаимодействия, клинических корреляций анатомических вариантов строения с сочетанными патологическими процессами.

    Развитие офтальмологии и оториноларингологии, появление в их практике новых методов диагностики и лечения, а также прогрессирующее сближение и взаимообогащение обеих специальностей в вопросах реабилитации пациентов с дакриостенозами легли в основу настоящей работы.

    Целью ее стало создание системы, представляющей комплекс малоинвазивных технологий, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта.

    Решению задач, призванных способствовать достижению поставленной цели, посвящена настоящая работа.

    Ретроспективное исследование с изучением накопленного опыта, в ходе которого был проведен анализ частоты и причин дакриостеноза, его осложнений и послеоперационных рецидивов, позволило выяснить структуру патологии, создать классификацию дакриостенозов и определить наиболее вероятные предикторы отрицательных результатов лечения. Анализировали данные, содержащиеся в протоколах операций, проведенных по поводу дакриостеноза и его осложнений в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова за последние 10 лет (всего 3984 случая). Доля дакриопатологии в структуре офтальмологической помощи составила в этот период 1,8%. При этом было очевидным, что в аналогичных клиниках данный показатель стремился к нулю, что отчасти и является главной причиной неудовлетворенного спроса на этот вид медицинской помощи в Российской Федерации, а также частой запущенности заболевания (86,7%) из-за позднего обращения (более 1 года) за специализированной помощью. Хронический дакриоцистит, являющийся наиболее частым осложнением дакриостеноза, был выявлен в 2570 случаях, что составило 64,5%. Доля обратившихся после безуспешных попыток лечения в других клиниках от общего числа больных дакриостенозом оказалась равной 75,7%. Анализ основных причин рецидивов дакриостеноза показал, что ими являются неразрешенные уровни стеноза в 42,9% случаев, неправильное положение сформированного соустья – в 28,6%, рубцы и грануляции, стенозирующие соустье, вероятно, вследствие неоправданно обширной операционной травмы (при отсутствии первых двух причин), – в 11,4%, образование синехий с противолежащими носовыми структурами – в 10%. Предикторами возможных рецидивов являлись многоуровневая непроходимость, анатомические девиации (врожденные аномалии, травматические деформации, послеоперационные изменения), сопутствующая патология слезных протоков (эктазии, новообразования, дивертикулы, свищи), а также общесоматическая и ринопатология. По имеющимся архивным данным, средняя эффективность дакриохирургической помощи составляла 80,75%, нозологический спектр и набор методов лечения был ограниченным. Отсутствие системного классифицированного подхода, точной топической диагностики часто приводило к ошибочной тактике, о чем свидетельствуют архивные данные. Характерными для лечения детских дакриостенозов были многократные попытки зондирования с пеленальным методом фиксации ребенка, отсроченные операции формирования анастомоза при врожденном дакриостенозе. Попытки упрощения технологии лечения у взрослых были сведены лишь к обновлению методов реканализации, в том числе в осложненных и бесперспективных для этих методов случаях. Ретроспективное исследование также свидетельствовало о безальтернативном применении наружного доступа и этапном лечении ринопатологии в ЛОР-клиниках.

    Результаты этого этапа исследования полностью соответствуют многочисленным данным литературы [13; 44; 58; 80; 145; 146; 160; 193; 236; 401].

    Для удобства структурирования материала была создана рабочая классификация дакриостенозов и их осложнений, даны определения основным понятиям, относящимся к теме работы. Классификация дакриостенозов предполагает их деление по уровню и протяженности, причинам возникновения на эндогенные и экзогенные, полные и частичные, а также по их осложнениям. Дакриостаз, являющийся результатом дакриостеноза, приводящий к воспалительным и невоспалительным осложнениям, представляет собой основу этиопатогенетической цепи, выстраивание которой лежит в основе топической диагностики процесса, санацию которого обеспечивают приемы малоинвазивной коррекции патологических отклонений, разработанные в настоящей работе. Наиболее явными причинами развития дакриостеноза были заболевания носа и околоносовых пазух, а также анатомические особенности и неблагоприятное взаиморасположение слезных и носовых структур, что актуализировало проведение серии анатомо-топографических исследований строения полости носа и слезоотводящего тракта.

    Детальное исследование анатомии синоназального комплекса в контексте его топографических связей со слезоотводящим трактом было обязательным условием для анализа морфофункциональных предпосылок к формированию дакриостеноза и возможности его прецизионной коррекции.

    В соответствующем разделе работы проанализированы результаты анатомо-топографического исследования взаимоотношений структур полости носа и слезоотводящих путей, выполненного на основе диссекции 30 анатомических препаратов.

    Целью этого этапа работы было обоснование основных принципов и подходов при малоинвазивных хирургических вмешательствах по поводу дакриостенозов и их осложнений. Вариабельность дистанций между основными ориентирами в полости носа и зонами проекции отдельных звеньев СОП, углов отклонений от горизонтальной и вертикальной осей при сохранении их относительной закономерности дала основание утверждать необходимость индивидуализации подходов в каждом случае. Так, разброс данных о расстоянии от места окончания НСК до устья НСП оказался равным 9,5 мм при его среднем значении в 4,3 мм. В большей или меньшей степени во всех случаях на фронтальном распиле линия, соответствовавшая вертикальной оси слезного мешка, проведенная от центра его купола к шейке, была отклонена кнаружи от срединной вертикальной линии черепа (основной линии), а ось НСК, составляя тупой угол с осью мешка, оказывалась практически параллельной срединной вертикали. На сагиттальных распилах наблюдали отклонение всего вертикального колена (слезный мешок и носослезный проток в костном канале) относительно основной линии кзади. И только проходя в толще нижней носовой раковины, проток менял направление несколько кпереди и шел параллельно срединной вертикали.

    Ось ямки слезного мешка была отклонена кзади примерно на 10º и к виску около 10º. Угол наклона продольной оси ямки был в диапазоне 0–20º кзади и 0–30º в височную сторону (p < 0,05). При эндоскопическом исследовании в сочетании с диафаноскопией наблюдали, что задняя часть слезной кости была часто, в 28 (93,3%) случаях, прикрыта крючковидным отростком, формирующим переднюю группу клеток решетчатого лабиринта. Особенно это имело место в нижнезадней части слезной кости.

    Положение ager nasi часто соответствовало области непосредственно над ямкой слезного мешка.

    Диапазон наклона продольной оси слезно-носового канала составлял 3–40º кзади. Во фронтальный плоскости разброс угла наклона составлял от 12º к носу до 11º к виску, но в большинстве случаев он располагался почти вертикально. Форма окончания носослезного протока имела 4 типа: широко открытый тип, почти соответствовавший окончанию канала (43,3% случаев), клапанный тип, при котором НСП оканчивался в 2–5 мм от окончания НСК клапаном Гасснера (36,6% случаев), при 3-м типе дистанция между окончаниями НСК и протока составляла 6–10 мм и представляла собой подслизистый прямой канал (13,4%) и 4-й тип, при котором не удалось обнаружить явное протоковое устье (6,7% случаев). Данные о вариантах окончания носослезного протока имеют место и в работах прошлых лет. Так, Е. Л. Атькова, основываясь на результатах МСКТ 20 добровольцев и ретроградного зондирования 118 пациентов (180 случаев) с дакриостенозом вертикального отдела СОП различной локализации, обнаружила в 45% I тип окончания НСП, в 35 и 30% соответственно – II тип, в 15 и 17,5% – III, в 5 и 7,5% – IV [13]. Значительно раньше, уже при анатомическом исследовании, Л.И. Свержевский описал I тип окончания СОП в 45% случаев, II – в 34%, III – в 15%, а IV – в 3% [162]. Таким образом, расхождения с литературными данными являются несущественными и могут быть объяснены как разницей в выборках, так и произошедшими после анатомо-топографических исследований Л.И. Свержевского климатическими, экологическими, структурными, с точки зрения заболеваемости, изменениями. Общий ход слезных протоков настолько вариабелен, что целесообразность визуального сопровождения при их зондировании в клинической практике была очевидна. Большой интерес представляло то, что чем короче была вертикальная часть всего слезоотводящего тракта, тем меньший угол отклонения от основной линии наблюдали. Данную закономерность удалось подтвердить и при рентгенографическом исследовании пациентов после введения металлического зонда в слезоотводящие пути. Это позволило сделать предположение о том, что у детей угол отклонения вертикального колена кзади значительно меньше, чем у взрослых. Также были получены данные о наиболее важных дистанциях, отражающих средние анатомо-топографические взаимоотношения слезных и носовых структур. Тесное соседство слезного мешка и носослезного канала с такими образованиями, как орбита, клетки решетчатого лабиринта, средняя и нижняя носовые раковины, перегородка носа, верхнечелюстная пазуха (от 0,3 до 19,3 мм), диктует необходимость соизмерения объемов хирургического вмешательства и риска вовлечения в патологический процесс изначально интактных структур. Данное обстоятельство и стало главным обоснованием для создания в диагностике и лечении заболеваний слезоотводящего тракта малоинвазивных технологий.

    Исходя из результатов серии морфометрических исследований, были сформулированы некоторые клинические рекомендации, представляющие собой основу для перехода к минимально инвазивным методам лечения дакриопатологии:

    – для профилактики формирования «ложного хода» целесообразно использование визуальных методов сопровождения;

    – необходимо максимально возможное ограничение зоны операции и термического воздействия на ткани;

    – при сопутствующей ринопатологии необходимо рассматривать вопрос о ее симультанной санации;

    – учитывая эндоназальные дистанции, обеспечивать защиту от контакта противолежащих тканей с зоной хирургического вмешательства в период заживления;

    – необходимо учитывать индивидуальные варианты топографии слезных структур на латеральной стенке полости носа;

    – чем короче НСК, тем он вертикальнее, то есть использование прямых зондов допустимо в детском возрасте.

    В многочисленных работах, посвященных изучению анатомии слезных путей или полости носа, отсутствуют данные о взаимном расположении и вероятном влиянии топографической связи носовых и слезных структур на формирование дакриостеноза и возможности его корректного устранения [5; 162; 213; 258; 354; 409]. Данная часть работы создала фундаментальную базу для сближения подходов к лечению дакриостеноза представителей различных специальностей.

    Ревизия существующих методов исследования слезного аппарата, с точки зрения их информативной ценности и инвазивности, позволила усовершенствовать и рекомендовать для широкого применения новый, более рациональный алгоритм диагностических мероприятий при дакриостенозах различной локализации и клинических форм. Очевидно, что не все методы, применяемые до настоящего времени, обладали достаточной точностью и достоверностью, часто являлись дорогостоящими и требующими привлечения специалистов других лечебных учреждений (рентгенография, МРТ, МСКТ, сцинтиграфия). Анализ проводили в ходе обследования 600 пациентов, а именно выполненных им 2983 диагностических тестов до начала и 7836 – в различные сроки после лечения.

    Для формирования нового алгоритма диагностической тактики по 3-балльной системе оценивали информативность всех имеющихся методов обследования с точки зрения различных аспектов диагностики дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезных путей. Так, возможность оценить по результатам обследования функциональное состояния слезной системы было признано максимально полным при проведении функциональных проб. Оценка «1» свидетельствовала о сомнительных или косвенных возможностях исследования в данном качестве, «2» – о среднем уровне информативности. Кроме того, об информативности судили по возможности диагностировать уровень непроходимости, степень ее выраженности, наличие осложнений дакриостеноза и то, насколько визуализируется сопутствующая патология топографически близких структур. Также по 3-балльной системе, но в отрицательных величинах оценивали степень инвазивности метода. Кроме инструментальной инвазии принимали во внимание и такой показатель, как лучевая нагрузка. Очевидно, что рутинные методы диагностики при данной патологии не утратили своей актуальности, они могут быть дополнены современными методиками, но лишь в тех случаях, когда более щадящими и простыми тестами и манипуляциями не удалось верифицировать диагноз.

    Так, был создан рейтинг методов диагностики, по результатам которого лучшим сочетанием информативности и малоинвазивности обладают: функциональные пробы, контрастная рентгенография, дакриоэндоскопия и МРТ. В то же время МСКТ, УЗИ, сцинтиграфия, ОКТ-менискометрия, диагностические промывание и зондирование, обладая высокой специфической информативностью, являются лишь методами второго порядка, позволяющими внести необходимые уточнения в картину конкретного клинического случая лакримальной дисфункции. Такой подход к оценке клинических показателей методов диагностики отличался от более известного из литературы принципа «от простого к сложному» [89; 144; 193; 210; 334; 401].

    В исследовании был использован большой спектр субъективных и объективных методов обследования, а именно: данные анамнеза, наружный осмотр, биомикроскопия, передняя риноскопия, функциональные пробы, ОКТ-менискометрия, промывание и зондирование слезоотводящих путей, трансканаликулярная дакриоэндоскопия, эндориноскопия, диафаноскопия, контрастная рентгенография, КТ, ЯМРТ, сцинтиграфия, УЗИ, а также обязательные для всех офтальмологических пациентов исследования, на основе результатов которых был проведен сравнительный анализ лакримального статуса до и после лечения в сроки от 2 суток до 1 года. Разработанная рейтинговая система оценки жалоб, предполагавшая преобразование качественных характеристик в количественные, способствовала адекватному менеджменту послеоперационного периода и облегчала процесс сопоставления данных в группах и подгруппах. Она явилась альтернативой так называемой шкале P. Munk, предполагающей оценку лакримального статуса лишь по градации единственной жалобы на слезотечение [320]. Шкала Munk дала возможность многим авторам статистически обработать вербальные данные пациентов до и после лечения [13; 93; 201; 358; 366]. При этом такие проявления заболевания, как слезостояние, изменения во внутреннем углу глаза, слизисто-гнойное отделяемое и т.д., причиняют больше беспокойства и в значительной степени снижают качество жизни.

    Основными критериями оценки проведенных вмешательств стали CБЖ как интегральный критерий субъективного статуса пациента, оценка в баллах самого хирургического вмешательства пациентом по результатам анкетирования и хирургом по результатам анализа протоколов операции, данные ОКТ-менискометрии, диагностического промывания и зондирования СОП, дакриоэндоскопии и эндориноскопии. В части случаев использовали дополнительные методы, в том числе лучевой диагностики. За положительный результат лечения принимали факт выздоровления пациента, заключавшегося в отсутствии жалоб, характерных для дакриостеноза и его осложнений, свободном пассаже жидкости при диагностическом промывании, беспрепятственном проведении зонда и дакриоэндоскопа по слезным протокам, улучшении показателей менискометрии, отсутствии эндориноскопических находок, свидетельствующих о послеоперационных девиациях, препятствующих нормальному функционированию СОП, а также структур глаза и полости носа. Большое значение уделяли и относительной оценке различных методов лечения, позволявшей не только судить об эффективности того или иного метода, но и выбрать лучший из них.

    Таким образом, для дооперационного и послеоперационного контроля был сформирован алгоритм диагностических тестов, среди которых основное значение имели наименее инвазивные и легко доступные для выполнения: сбор анамнеза, наружный осмотр, биомикроскопия, функциональные пробы, менискометрия и промывание слезоотводящих путей, эндориноскопия. Проведенные исследования и статистический анализ показали высокий уровень корреляции между результатами функциональных проб и OKT-менискометрией, которая не только оказалась способной заменить некоторые рутинные методы диагностики, но и существенно повысить объективность оценки результатов лечения. Измерение площади среза нижнего слезного мениска вместо высоты и глубины, применяемых другими исследователями [13; 110; 149; 150], а также стандартизация условий проведения этого исследования являлись существенными для включения данного метода в основной перечень тестов, предназначенных для анализа эффективности той или иной методики лечения дакриостеноза с точки зрения восстановления функциональной способности слезоотводящего аппарата (Заявление № 2020136782 о выдаче патента РФ на изобретение от 10.11.2020).

    Авторы и более ранних публикаций указывали на большое значение малоинвазивных методов диагностики [286; 329; 361], однако вследствие низкой информативности эти методики на последующих этапах развития дакриологии постепенно утрачивали свое прежнее значение.

    Аналогичные тенденции сформировались в связи с определением на этапе диагностики топических характеристик дакриостеноза. Начальное представление об уровне и степени обструкции получали при промывании слезных путей, причем использовали для этих целей тупоконечные канюли диаметром 0,4 мм, а более детальное изучение состояния стенок и содержимого слезных протоков осуществляли методом дакриоэндоскопии. По ее результатам в ходе 68 исследований удалось более чем у половины обследованных обнаружить или подтвердить многоуровневый характер дакриостеноза, гипертрофию клапана Розенмюллера, спайки в устье слезных канальцев (58,8; 66,2 и 54,4% соответственно), спайки и экссудат в слезном мешке визуализировали в 44,1% случаев, непроходимость в проксимальной и средней трети слезных канальцев – в 35,3%, а изолированную непроходимость носослезного протока – в 17,6%. Такая детализация органических аспектов заболевания другими методами невозможна, что подтверждало ценность, специфичность метода и целесообразность его широкого применения. Такого же мнения придерживаются зарубежные авторы публикаций последних лет [208; 242; 270; 243; 282; 284].

    Сведения о сопутствующей ринопатологии были наиболее полными при использовании эндориноскопии и лучевых методов дополнительной диагностики. Первая носила обязательный характер для всех пациентов и в послеоперационном периоде была использована как с лечебной целью, так и для контроля. Ценность эндориноскопии доказана в большом колличестве опубликованных результатов исследований, но в широкую дакриологическую практику она так и не была внедрена [25; 91; 137; 140; 311; 373]. Эндориноскопия позволила выявить гипертрофию нижней носовой раковины или ее тесный контакт с латеральной стенкой носа в области устья НСП у 31,5% обследованных, искривление носовой перегородки – у 10,8%, изменения элементов остиомеатального комплекса – у 22%. Зона проекции слезного мешка на боковую стенку полости носа у большинства пациентов (79%) была стандартной, что было обнаружено также при эндориноскопии, но сочетанной с диафаноскопией. Диагностическая ценность других методов, среди которых КТ, ЯМРТ, УЗИ, рентгенография и сцинтиграфия зависела от конкретной клинической ситуации. Все они имели статус дополнительных, как для клинического применения, так и исследовательских целей, учитывая, что методы прямого визуального контроля (дакриоэндоскопия, эндориноскопия, диафаноскопия) часто оказывались способными их заменить.

    Первостепенной задачей, решение которой призвано способствовать расширению дакриохирургической помощи населению, является создание новых высокоэффективных, простых в освоении и безопасных методов лечения дакриостенозов и их воспалительных последствий у пациентов всех возрастных групп. Клинико-инструментальные исследования базировались на данных диагностики и лечения 600 пациентов, основной жалобой которых было слезотечение. Разработанные методы лечения дакриостенозов и их осложнений были положены в основу формирования групп клинической части исследования. Наиболее существенным было их деление на дакриостенозы детей и взрослых. Это объяснялось не только различными этиологией, патогенезом, клиникой заболеваний, но и подходами к лечению и послеоперационной реабилитации. Клиническая разнородность сплошной выборки пациентов с дакриостенозами разных уровней, степени, протяженности, этиологии, сопровождающих их осложнений, а также сопутствующих анатомических и патогенетических отклонений не позволила провести деление на группы по нозологическому принципу. По этой причине анализ был проведен в группах, объединенных общей лечебной тактикой, а при наличии ее вариантов группы были разделены на подгруппы. Все методы, по своей сути, представляли собой две разновидности: восстановление слезоотведения по всему лакримальному тракту (реканализация) и формирование альтернативного пути оттока слезы (лакримально-назальные анастомозы). Каждая из этих групп методов имела деление в зависимости от использования или неиспользования интубационных систем, вида устройств для интубации, материала, из которого они были изготовлены, и способа их установки. В исследование были включены 150 детей (198 случаев) в возрасте: от 0 до 1 года – 68, от 1 до 3 лет – 51, от 3 до 14 – 31 пациент. Существенных гендерных отличий в группах детских дакриостенозов не было. Пациенты детского возраста, которым в качестве лечения дакриостеноза было применено зондирование, были разделены на подгруппы «слепого» зондирования – 29 пациентов (36 случаев) и зондирования с эндоскопическим сопровождением – 27 пациентов (20 случаев). У 65 пациентов (80 случаев) были применены интубационные методы. В 3-ю группу детских дакриостенозов, по поводу которых была выполнена ДЦР, вошли 13 пациентов (25 случаев) с врожденным дакриостенозом, осложненным дакриоциститом, и 22 пациента (27 случаев) – с приобретенным. Возрастной состав включенных в исследование взрослых: до 20 лет – 43, 21–40 лет – 57, 41–60 лет – 140, 61–80 лет – 180, старше 80 – 30 пациентов. При этом 89,2% из них были представлены лицами женского пола. Деление взрослых пациентов, прооперированных по поводу дакриостеноза, было проведено на группы стентирования СОП, в которую вошли 56 пациентов (69 случаев), дренирования СОП – 54 пациента (56 случаев) и группу пациентов, прооперированных посредством формирования лакримально-назального анастомоза, – 200 пациентов (227 случаев). В отдельную группу исключения были вынесены 100 пациентов (162 случая), у которых слезотечение не было результатом дакриостеноза. Без анализа этих случаев картина структуры дакриологического направления офтальмологического приема была бы неполной. Также исключением из всех групп были случаи заведомо бесперспективного использования анализируемого метода лечения для данной клинической ситуации. Так, изолированное выполнение реканализации при хроническом гнойном дакриоцистите с выраженным расширением полости слезного мешка признавали прогностически неблагоприятным.

    В группах исследования детских дакриостенозов разрабатывали и совершенствовали классическое или так называемое «слепое» зондирование, зондирование с эндоскопическим сопровождением, реканализацию слезных путей с проведением интубации и операции формирования обходного пути слезооттока в разных модификациях. Дополнением и особенностью операций с формированием анастомоза у детей была обязательная временная интубация слезоотводящего тракта, целесообразность которой была продиктована невозможностью после операции проводить лечебные промывания слезных путей.

    Наличие в анамнезе безуспешных зондирований, а также возраст старше 6 месяцев расценивали как показания к проведению обследования и лечения с обязательным эндоскопическим сопровождением под ингаляционным наркозом севофлураном с использованием ларингеальной маски. Для трансканаликулярной эндоскопии слезных путей применяли эндоскоп с диаметром рабочей (вводимой части) 0,65 мм, а полости носа – 2,7 мм и углом обзора 0 и 30º. Важным условием успешного первичного зондирования было предельно деликатное продвижение зонда Боумена калибра не более № 2 по слезным протокам. Существенное препятствие в ходе зондирования воспринимали как показание к использованию лакримального эндоскопа, обеспечивавшего визуализацию проводимых в слезных протоках манипуляций. Сочетание трансканаликулярной и эндоназальной эндоскопии при зондировании под наркозом максимально исключало риск возможных осложнений (Патент РФ на изобретение № 2734628 от 21.10.2020).

    В качестве основного метода лечения детских дакриостенозов и их осложнений была применена реканализация в комбинации с биканаликулярным стентированием слезоотводящих путей. Операцию проводили под общим обезболиванием. Проведению стента в слезные пути предшествовали этапы, в ходе которых создавали условия для собственно стентирования. Так, у детей с врожденным отсутствием слезных точек сначала оценивали степень дисплазии, затем локализовали зону их наиболее правильного формирования. Деление на подгруппы детей, которым в качестве лечебной тактики была выбрана интубация слезных протоков, было затруднительным из-за значительной разнородности этой группы. Методы интубации отличались материалом, из которого был изготовлен стент, способом его проведения и сроками стентирования (Патенты РФ на изобретения № 2387421 от 27.04.2010, № 2706381 от 18.11.2019, Патент РФ № 85086 на полезную модель от 27.07.2009). Пациентам, включенным в эту группу, симультанно проводили медиализацию нижней носовой раковины, зондирование и бужирование стенозированных участков, иссечение стенок слепо заканчивающегося НСП при дакриоцистоцеле.

    Врожденная непроходимость НСК, потребовавшая выполнения ДЦР, была диагностирована в основном у детей с врожденными расщелинами лица различной степени, аномалиями и стигмами лицевого черепа. По этой причине в большинстве случаев анатомические аномалии скелета приводили к 2-стороннему вовлечению в патологический процесс слезоотводящего тракта. Эндоназальная ДЦР также была операцией выбора в подгруппе детей, у которых дакриостеноз, осложненный дакриоциститом, не был связан с периодом новорожденности. Такие случаи отличались наличием сопутствующих гипертрофического и/или аллергического ринита, аденоидита, хронического риносинусита, посттравматических девиаций. Основными отличиями операций формирования лакримального анастомоза у детей были безальтернативность общей анестезии, предпочтительность эндоназального доступа, ограниченное пространство для манипуляций, смещение проекции слезного мешка кпереди от переднего края СНР, необходимость временного стентирования, повышенная склонность к образованию спаек и рубцов в послеоперационном периоде. Представления о дакриостенозах детского возраста согласуются с литературными данными [127; 302; 374], однако методика двойного эндоскопического сопровождения зондирования и разработанные интубационные методы отличались новизной и более высокими показателями эффективности. Технологически эндоназальная ДЦР у детей и взрослых была схожа.

    Одной из распространенных ошибок в лечении слезотечения в целом и дакриостенозов в частности является необоснованное расширение объема хирургического вмешательства. Преобладающим направлением работы было то, что при проксимальных стенозах предпочтение отдавали реканализации и дилатации слезных протоков, при дистальных – операциям с формированием анастомозов, при многоуровневых – операции носили комбинированный характер. Суть реканализации всегда сводилась к устранению очагов дакриостеноза после всестороннего исследования их этиологии, локализации, степени и протяженности.

    При стенозе и атрезии слезных точек реканализация могла быть сведена к их обнаружению или формированию, расширению, бужированию, диагностическому промыванию и последующим вмешательствам, направленным на профилактику их повторного закрытия. Одним из способов стентирования и дренирования являлось использование экспандеров слезных точек в двух основных модификациях: с каналом для отведения слезы из конъюнктивального мешка и без него. Операции расщепления слезных точек и иные способы, сопровождающиеся нарушением целостности кругового мышечного слоя проксимальной части канальцев, не проводили, так как присасывательная функция канальцев больше страдает при их расщеплении, чем при растяжении. Сохранение анатомической целостности структуры канальца в тех случаях, когда это было возможно, делало любое вмешательство более физиологичным, бескровным и щадящим. Отсутствие дистальнее расположенных участков сужения просвета слезных протоков обеспечивало эффективность применения лакримальных экспандеров. Возможность варьирования временем экспозиции экспандеров, кратностью их установки и удаления обеспечивала поиск оптимального результата лечения без травматичных инструментальных инвазий. Учитывая вариабельность реакции тканей на материал и собственно вмешательство, пациентам после операции назначали регулярный биомикроскопический контроль.

    Стенозы канальцев более дистальных локализаций разрешали при помощи интубационных наборов, в состав которых входили проводники, трубки и ряд приспособлений для их введения. Показаниями к проведению стентирования слезных путей считали неосложненные полные или частичные дакриостенозы, различные по уровню и этиологии, протяженность которых не препятствовала преодолению зондом очага без риска перфорации стенки протока. Стенты изготавливали из полиуретана и силикона. При их проведении использовали конические и тупоконечные зонды, полые зонды, крючок для извлечения концов нитей и трубок из полости носа, клипатор, эндоскопы различного диаметра и назначения, эндоскопические стойки в различной комплектации, элеватор-распатор, пинцет штыкообразный оториноларингологический, аспиратор с канюлей. Выбор материала интубационной трубки зависел от времени предполагаемого стентирования, которое было обусловлено особенностями стеноза. В ситуациях, которые требовали от стента большей каркасности, например, при травматических разрывах, устанавливали относительно более жесткие полиуретановые конструкции на непродолжительное время (не более 1 месяца). В случаях, когда оправданным считали длительное стентирование, например при протяженных стенозах, использовали силиконовые длительного ношения стенты. Методика стентирования предполагала проведение через полый зонд, введенный в освобожденный от препятствий просвет лакримального тракта, лески-проводника. С ее помощью в слезные пути имплантировали трубку, выполняя последовательно манипуляции, необходимые для фиксации стента на леске, а затем потягиванием за ее свободный конец – введения трубки в просвет слезного протока (Патенты РФ на изобретения № 2387421 от 27.04.2010, № 2706381 от 18.11.2019, Патент РФ на полезную модель № 85086 от 27.07.2009). В 31,9% (22 случая) при стентировании была использована дакриоэндоскопия.

    Основным недостатком стентирования было частичное или почти полное блокирование слезооттока в период использования стента. Задача совмещения эффективного стентирования с отводом слезы была решена посредством перфорации стенки трубки, установленной при реканализации (Патент РФ на полезную модель № 2562515 от 10.09.2015). Дакриоэндоскопия при дренировании была использована в 39,3% (22 случая). Дренажные отверстия выполняли в средней части трубки и на уровнях, несколько проксимальнее уровней дакриостеноза. Это обеспечивало не только пассаж слезы через дренаж, но и позволяло проводить лечебные промывания слезных путей в послеоперационном периоде. В качестве препарата для консервативного сопровождения использовали физиологический раствор, противовоспалительные, антибактериальные, антимикотические препараты и ферменты.

    Случаи, когда дакриостеноз сопровождался осложнениями, вызванными дилатацией протока проксимальнее зоны сужения, выраженными органическими изменениями его стенок и окружающей клетчатки, в качестве метода лечения применяли формирование лакримальных анастомозов. В настоящее исследование были включены 32 ДЦР, выполненные наружным доступом, 147 – эндоназальным, 33 операции имели в себе черты различных доступов. Другие виды анастомозов не имели статистического значения ввиду низкой репрезентативности данной выборки, но отражали общую картину распространенности дакриостенозов и их осложнений в структуре патологии слезоотведения специализированного отделения офтальмологической клиники. Основными критериями выбора хирургического доступа, обеспечивающего наилучший функциональный результат лечения, были анатомо-топографические особенности в зоне вмешательства, наличие или отсутствие сопутствующей риносинусопатологии, характер деформации лицевого черепа, степень и стадия осложнений дакриостеноза, состояние вертикального колена слезоотводящей системы, сопутствующие аномалии строения и послеоперационные девиации, общесоматическое состояние, а также возраст и пол пациента. В соответствии с этим в дакриологическую практику были также внедрены турбинопластика, конхотомия, синусотомия, удаление новообразований, в том числе полипов и мицетом, удаление инородных тел, в том числе пластмассовых и металлических конструкций ятрогенного происхождения, а также септопластика. В основу разработанного метода наружной ДЦР было положено использование радиоволновой энергии при выполнении разрезов и коагуляции мягких тканей, высокоскоростных боров при фрезеровании костей и эффективной аспирации, обеспечивавших хорошую визуализацию, минимальную хирургическую инвазию и благоприятное протекание послеоперационного периода (Патенты РФ на изобретения № 2354340 от 10.05.2009, № 2358696 от 20.06.2009, № 2361549 от 20.07.2009). Использование на этапах операции дакриоэндоскопического и эндориноскопического контроля обеспечивало информацией о состоянии внутренних полостей носа и слезных протоков, необходимой для уточнения требуемого и достаточного объема хирургического вмешательства.

    Важным обстоятельством в пользу выбора эндоназального доступа, помимо его косметичности, атравматичности и физиологичности, была необходимость симультанной с ДЦР коррекции патологических изменений внутриносовых структур. В основу малоинвазивных эндоназальных методик лечения дакриостенозов и их осложнений положено использование при разрезах и иссечении мягких тканей радиоволновой энергии в различных модификациях (Патенты РФ на изобретения № 2393882 от 10.05.2009, №2729714 от 11.08.2020). Показаниями к проведению симультанных операций являлись относительно легко корригируемые варианты строения носовых структур (перегородки носа, нижней и средней носовых раковин, крючковидного отростка, околоносовых пазух), способных препятствовать хорошему функционированию соустья, поддерживать длительное послеоперационное воспаление вследствие рециркуляции секрета, а также создающие помехи манипуляциям в ходе ДЦР.

    В 33 случаях при формировании слезно-носового соустья была использована трансканаликулярная эндоскопия. Целью ее применения была визуализация, одномоментное или последовательное устранение препятствий слезоотведению на выявленных при движении эндоскопа уровнях. Сочетание дакриоцистита с канальцевыми стенозами наиболее часто было обусловлено ретроградным распространением воспаления со стенок слезного мешка в зону устья слезных канальцев. При дакриостенозе травматического генеза использование трансканаликулярной эндоскопии было продиктовано необходимостью обнаружения фрагментов, поврежденных при травме одного или обоих канальцев. В этих случаях в предполагаемый просвет поврежденного канальца, обнаруженного в ране, вставляли рабочую часть эндоскопа и по характерным признакам слизистой протока идентифицировали его, после чего одномоментно с наружным или эндоназальным формированием анастомоза проводили и восстановление канальцевой проходимости.

    Сочетание дакриоцистита с дакриоканаликулитом, подозрение на новообразования, обтурирующие просвет протока или вызывающие давление на его стенку извне, требовали обязательной интраоперационной дакриоэндоскопии с целью оценки характеристик лакримальной обструкции и формирования плана последующих манипуляций с использованием оптимального подхода.

    В одну из групп исследования были включены 15 случаев, в которых вышеописанные методы лечения сочли заведомо неэффективными ввиду полной облитерации канальцев, их диффузной, чаще рубцовой, непроходимости на большом протяжении вследствие врожденных аномалий, ожогов (химических, термических, лучевых), травм, в том числе ятрогенных. В этих случаях были выполнены лакоцисториностомия (4 случая), лакориностомия (3 случая), каналикулодакриоцисториностомия (2 случая), лакодукториностомия (1 случай). К использованию в подобных случаях лакримальных протезов прибегали в 5 случаях. При выборе тактики хирургического лечения сложной лакримальной обструкции помимо локального статуса значение придавали полу, возрасту пациента, его месту проживания, возможности адаптации к неодобствам, вызванным необходимостью периодического обслуживания протеза.

    Вопрос минимальной инвазии диагностических и хирургических манипуляций в значительной степени связан с проблемой их обезболивания, при этом чем меньше операционная травма, тем меньше потребность в глубокой анестезии, но в то же время оптимальный вариант анестезии обеспечивает возможность проведение вмешательств заданного объема. Безальтернативным наркоз был лишь у детей старше 1 года. В других случаях многофакторный анализ исходного состояния пациента предшествовал выбору анестезиологического пособия. Главной особенностью местной анестезии было использование комбинации ее двух стереотипов, один из которых распространен в офтальмологической практике, другой – в ринологической. Она включала терминальную (инстилляционную, аппликационную, инфильтрационную) и проводниковую, с блокадой носоресничного, надглазничного, подглазничного, переднего и заднего решетчатых нервов. Для проведения общей ингаляционной анестезии использовали ларингеальную маску, а в качестве препарата для наркоза – севофлуран. Общая анестезия в данном исследовании была применена в 67,4% случаев. Эти данные противоречат мнению о безальтернативности общей анестезии при дакриохирургических операциях, содержащемуся в Руководстве «Анестезия в офтальмологии» [6]. Это противоречие объясняется тем, что за последнее время произошли существенные изменения в объемах и методах хирургического лечения дакриостенозов и их осложнений в сторону снижения их травматичности и инвазивности [19; 145; 201; 210; 382], что полностью согласуется с основными направлениями настоящего исследования и его результатами.

    Таким образом, была сформирована единая система подходов к диагностике и лечению дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта на основе разработанных методов. На этапе обследования приоритет принадлежал бесконтактным методам. Методами выбора следующего этапа диагностики были методы эндоскопической визуализации слезных протоков и полости носа. Третий уровень диагностики, включающий лучевые методы, а также зондирование СОП, был признан резервным, учитывая, что инвазия и вероятная травма при их использовании не всегда оправданны. Рутинность и простота в освоении новых методов хирургического лечения, предполагающего этиотропный, патогенетический подход к выбору наиболее щадящего способа коррекции анатомических и функциональных предпосылок к развитию дакриостеноза и его осложнений, призваны способствовать внедрению разработанного комплекса методик в широкую клиническую практику.

    Безопасность и эффективность разработанного комплекса в целом и каждого из методов в отдельности выясняли на основании клинико-статистического анализа результатов. Статистическую обработку проводили при помощи комплекта программ Microsoft Office 2013 (Microsoft, США) и пакета прикладных программ Statistica 7.

    Основными критериями оценки проведенных вмешательств стали CБЖ как основной критерий субъективного статуса пациента, оценка (в баллах) самого хирургического вмешательства пациентом по результатам анкетирования и хирургом по результатам анализа протоколов операции, данные ОКТ-менискометрии, диагностического промывания СОП, зондирования, дакриоэндоскопии и эндориноскопии. В части случаев использовали дополнительные методы, в том числе лучевой диагностики. За положительный результат лечения принимали факт выздоровления пациента, заключавшегося в отсутствии жалоб, характерных для дакриостеноза и его осложнений, свободном пассаже жидкости при диагностическом промывании, беспрепятственном проведении зонда и дакриоэндоскопа по слезным протокам, улучшении показателей менискометрии, отсутствии эндориноскопических находок, свидетельствующих о послеоперационных девиациях, препятствующих нормальному функционированию СОП, а также структур глаза и полости носа. Большое значение уделяли и относительной оценке различных методов лечения, позволявшей не только судить об эффективности того или иного метода, но и выбрать лучший из них.

    Был также рассчитан индекс эффективности использованных в работе методов лечения, который представлял собой отношение удельного веса пациентов с выздоровлением (в %) к среднему показателю эффективности лечения во всех группах исследования. Данный метод статистического анализа обеспечил лучшую интерпретацию полученных результатов как в абсолютном, так и сравнительном аспектах. Наивысший индекс эффективности был определен в группах детей, которым был сформирован обходной путь слезооттока, а также при наружной и эндоназальной ДЦР у взрослых. При прочих равных условиях этот показатель удавалось улучшить за счет дакриоэндоскопического контроля проводимых в слезных протоках манипуляций.

    Опыт показал бесспорное преимущество реканализации при стенозах слезных канальцев. Даже в случаях тотальной облитерации или травматических повреждений горизонтального колена попытки проведения реканализации часто предшествовали другим хирургическим вмешательствам. Использование дакриоэндоскопии показало себя полезным в ситуациях, когда тактильные ощущения при выполнении зондирования вызывали сомнения в возможности восстановления просвета канальца. При дистальных стенозах было особенно важно оценить наличие и степень их осложнений. Катаральный дакриоцистит без выраженной экссудации и дилатации полости слезного мешка не считали абсолютным противопоказанием к реканализирующим слезные пути вмешательствам. При этом наличие свищей, как и признаков перидакриоцистита, независимо от его стадии считали явным предиктором неудач попыток восстановления естественного слезооттока.

    С точки зрения малоинвазивности вмешательств реканализация слезных путей, безусловно, предпочтительна и имеет достаточно оснований считаться первичной в череде хирургических вмешательств при дакриостенозах. Практика лечения проксимальных стенозов показала, что оптимальным сроком ношения экспандеров был 1–2 месяца. Этого времени достаточно для существенного и необратимого расширения слезной точки. При этом не было признаков глубокого пареза мышечного слоя, грануляций, пролежней, прорезывания и других нежелательных последствий ношения имплантатов. Учитывая вариабельность реакции тканей на материал и собственно вмешательство, пациентам после операции назначали регулярный биомикроскопический контроль, проводили сравнительный анализ в разные сроки до и после удаления экспандеров. Реканализацию при стенозах канальцев более дистальных локализаций проводили с помощью интубационных систем. Являясь малоинвазивными, не нарушающими анатомическую структуру слезоотводящих путей, методики выглядели более предпочтительными для пациентов и менее трудоемкими для специалистов. Но следует признать, что их эффективность часто была недостаточной. Наибольшим разнообразием клинических форм, вариантов течения и возможных осложнений отличались постсаккальные стенозы.

    Во всех случаях выбор лечебной тактики был продиктован находками на диагностическом этапе.

    Анализ эффективности всех методов лечения был сведен к вычислению доли рецидивов в каждой группе исследования. Результаты лечения оценивали на основе многофакторного анализа данных, полученных в разные сроки наблюдения за пациентами.

    Изменение субъективного статуса пациентов в каждой из групп оценивали путем сопоставления (деления) суммы баллов по жалобам до и после лечения. Полученный таким образом коэффициент отражал средний показатель степени удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. Чем он был выше, тем заметнее было улучшение качества жизни. Так, СБЖ в группе «слепого» зондирования до лечения была равной 228, а после зондирования, проведенного по этой технологии при сроке наблюдения 1 год, – 78, то есть «коэффициент субъективного улучшения» составил 228 : 78 = 2,9. Этот же показатель в подгруппе зондирования с двойным эндоскопическим контролем оказался существенно выше – 16,2, что бесспорно доказывало преимущества этого метода. Значительным уменьшением послеоперационной СБЖ относительно ее исходной величины отличались ДЦР при дакриоцистите детского возраста: 10,85 – при врожденном дакриоцистите и 7,9 – при приобретенном, а также эндоназальная ДЦР у взрослых – 13,6. Самые незначительные изменения СБЖ произошли в подгруппах сложных анастомозов и протезирования слезных протоков – 1,2 и 1,75 соответственно. Уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения при использовании эндоназального доступа был предсказуемо выше.

    Прямая взаимосвязь величины этого показателя и эффективности операции была достаточно очевидной, однако линейной корреляции между ними не прослеживалось.

    Динамика показателей ОКТ-менискометрии у взрослых (в группах детских дакриостенозов это исследование не проводили) объективно свидетельствовала о результате, полученном в отдаленном периоде после операции. Средние показатели цели (0,02–0,08 мм²) были достигнуты во всех подгруппах, кроме случаев диффузной облитерации обоих канальцев, при этом позитивные изменения, по данным менискометрии, отмечались и в них.

    Субъективная и объективная оценка метода не всегда полностью совпадали. Так, после наружной ДЦР жалобы, свзанные с наличием кожного рубца, никак не отражались на функциональном результате, подтвержденном менискометрией.

    Еще одним методом мультифакторной оценки самого лечения, с точки зрения его комфортности, были отзывы пациентов, заключенные в их анкетах, вопросы которых касались длительности вмешательств и болевых ощущений, а также материалы протоколов, заполненных хирургом в послеоперационном периоде, в них содержались сведения о качестве гемостаза, визуализации и ранней реакции тканей на вмешательство. Анкетирование пациентов, у которых при операции была использована общая анестезия, не проводили. Наилучшими показателями комфортности лечения, проведенного под местной анестезией, с точки зрения пациентов, отличались стентирование полиуретановой трубкой и эндоназальная ДЦР. Низкий уровень корреляции этого показателя с эффективностью операций говорил, в частности, о необходимости расширения показаний к проведению операций на слезоотводящих путях под общей анестезией. Об этом же свидетельствовал анализ адекватности анестезиологического пособия при использовании разработанных технологий лечения дакриостеноза и его осложнений, показавший, что часть операций, проведенных под местной анестезией, в 46,8% оказалась в той или иной степени болезненной для пациентов. Расширение показаний для общей анестезии не свидетельствует против концептуально выстроенной системы малоинвазивного лечения дакриопатологии, так как малая инвазия заключается прежде всего в уменьшении области хирургического воздействия, риска кровотечения и послеоперационных нежелательных последствий в зоне вмешательства. Анализ протоколов операций, заполненных хирургом, ссотнесенный с данными об эфективности методов, показал больше совпадений, но и в этом случае, какой-то явной закономерности не прослеживалось.

    Результаты анализа эффективности операций в соответствии с разработанными критериями при сроке наблюдения до 1 года были следующими: группа «слепого» зондирования у детей – 75%; зондирование детей с эндоскопическим сопровождением – 90%; интубация СОП у детей – 96%; то же при дакриоцистоцеле – 92,8%; то же при экзогенном канальцевом стенозе – 72,7%; ДЦР при врожденном дакриоцистите – 96%, то же при дакриоцистите детского возраста (приобретенном) – 92,6%; стентирование полиуретановым стентом при дакриостенозе взрослых – 69,2%; то же с дакриоэндоскопическим сопровождением – 83,3%; стентирование силиконовым стентом при дакриостенозе взрослых – 92,86%; то же с дакриоэндоскопическим сопровождением – 90%; дренирование – 79,4%; то же с дакриоэндоскопическим сопровождением – 90,9%; наружная ДЦР – 93,75%; эндоназальная ДЦР – 89,9%; комбинированные методики – 75,76%. Сравнение полученных результатов с аналогичными из литературных источников показало предпочтительность разработанных в рамках настоящего исследования методов лечения [1; 10; 14; 29; 85; 100; 145; 154; 189; 297; 364; 366].

    У пациентов, исходное состояние которых потребовало выполнения менее тривиальных вмешательств: сложных анастомозов, протезирования слезных протоков, стабильно положительного результата удалось достичь в 30 и 40% случаев соответственно, а относительного улучшения при использовании лакопротезов – до 80%.

    Следует иметь в виду, что в ранние сроки наблюдения у части пациентов в слезных протоках оставались стенты или дренажи, существенным образом влиявшие на послеоперационную картину. Также важным обстоятельством является то, что успешное диагностическое промывание слезоотводящих путей свидетельствовало лишь об удовлетворительном пассивном пассаже жидкости по СОП, в то время как анатомическое состояние и находки, обнаруженные в зоне операции, могли представлять собой нереализованные факторы риска возникновения рецидива заболевания. Результат считали положительным лишь по совокупности всех критериев эффективности лечения.

    Таким образом, благодаря результатам применения комплекса разработанных технологий, отличающихся малой инвазивностью, обеспеченной анализом данных, полученных в ходе анатомо-топографической части исследования, были достигнуты снижение запущенности ряда случаев дакриостеноза за счет их ранней диагностики, улучшенной применением ее современных методов: дакриоэндоскопии, эндориноскопии и менискометрии; отказ от «слепого» зондирования в подавляющей части случаев врожденного дакриостеноза при первичном обращении и во всех случаях его рецидивов; повышение эффективности зондирования при врожденном дакриостенозе с 70 до 90%; дифференцированный подход к жалобам на слезотечение, исключивший операции на слезоотводящих путях без достаточных к ним показаний. Более точная клиническая диагностика с определением места заболевания в классификации дакриостенозов создала предпосылки к формированию этиопатогенетического подхода к методу лечения. Точная топическая диагностика, обеспеченная методами прямого визуального контроля, пришедшими на смену менее точным, недостаточно достоверным, дорогостоящим и требующим привлечения специалистов других леченбных учреждений, позволила повысить рациональность выбора метода лечения и уменьшить инструментальную инвазию в ходе операции. Разработанные технологии лечения позволили снять нижний порог возрастных ограничений для выполнения операций формирования лакримально-назального соустья, расширить спектр видов лечения, повысить их эффективность во всех группах настоящего исследования. Освоение операций, выполнение которых было возможно одномоментно с операцией на слезоотводящих путях при выявлении сопутствующей патологии полости носа, привело к повышению рациональности и качества хирургической помощи при дакриостенозах, способствовало уменьшению количества послеоперационных осложнений и рецидивов.