Заключение

    По данным Всемирной организации Здравоохранения в мире насчитывается около 150 миллионов человек со значительными зрительными нарушениями, из которых четыре миллиона – слепых, при этом отмечается увеличение незрячих пациентов [118]. В Российской Федерации слепота и слабовидение составляют 101,9 случаев на 100 000 населения (Нероев В.В. 2014). Среди всех случаев глазной заболеваемости, на сосудистую патологию зрительного нерва и сетчатки приходится 3,8%. В последнее десятилетие отмечается рост количества пациентов с ишемическими процессами в глазу, что связывают с недостаточностью изучения патофизиологии развития ишемического события. Сосудистые заболевания зрительного нерва являются одной из важнейших проблем офтальмологии. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние десятилетия в диагностике и лечении офтальмологических заболеваний, число больных с поражением зрительного нерва сосудистого генеза увеличивается. Часто подобное состояние сопровождается хронической мозговой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, то есть заболеваниями, в основе патогенеза которых лежит ишемия (Hayreh S.S. 2009.) Отсутствие своевременной профилактики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы приводит к ишемии глаза и приводит к нарушению зрительных функций [73]. Причиной возникновения неартериитной передней ишемической оптической нейропатии является острое нарушение кровообращения в сосудах зрительного нерва, что приводит к снижению зрительных функций и развитию частичной или полной атрофии нервной ткани.

    Большинство исследователей считают, что артерии и вены глазного дна могут быть маркерами системных сосудистых изменений в других органах, и представлять информацию о факторах риска и сосудистых заболеваниях сердца, мозга, почек и глаз (Киселева Т.Н., 2018). Высокотехнологичным методом в офтальмологии, позволяющим послойно визуализировать структуры заднего отдела глазного яблока и количественно исследовать микрососудистую сеть перипапиллярной и макулярной сетчатки, является спектральная оптическая когерентная томография с функцией ангиографии. В сравнении с флуоресцентной ангиографией (ФАГ) и ангиографией с индоцианином зеленым, ОКТ с функцией ангиографии является неинвазивным методом, проводится в течении нескольких секунд и не требует выполнения внутривенной инъекции, что может вызвать осложнения, в особенности анафилактическую реакцию (Lopez-Saez M.,1998).

    В имеющихся зарубежных публикациях представлены исследования кровотока при неартериитной ПИН в острой и атрофической стадиях (Higashiyama T. 2016, Sharma S. 2017, Liu C.H. 2017, Gaier E.D. 2018, Gandhi U. 2018, Fard M.A. 2018, Song Y. 2018). Однако отсутствуют данные морфометрических и микроциркуляторных показателей сетчатки у пациентов с неартериитной ПИН в период разрешения отека диска зрительного нерва; в период перехода в стадию атрофии нервного волокна.

    Сохраняет свою актуальность вопрос изучения особенностей изменений нейроархитектоники и ангиоархитектоники сетчатки, определяющих функциональный результат и эффективность проводимой терапии. По данным литературы у 15-20% пациентов с односторонней неартериитной ПИН в течении 5 лет происходит последующее поражение парного глаза (Beck R.W. 1987). Однако отсутствуют современные данные о параметрах кровотока сетчатки парного глаза при данном заболевании. Отсутствие своевременной профилактики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы приводит к ишемии глаза и приводит к нарушению зрительных функций (Киселева Т.Н. 2003)

    Единственным подтвержденным фактором риска развития нПИН является анатомическая особенность ДЗН. Известно, что соотношение C/D ratio у пациентов с нПИН меньше, чем в общей популяции [13,41,43,44], что связывают с меньшим размером склерального канала. Скученность оптических волокон при прохождении через ограниченное пространство в ДЗН и решетчатой пластинке приводит к гипоксии аксонов в головке ЗН и вызывает стаз аксоплазматического тока, снижение ламинарного кровообращения и ведет к отеку ДЗН [19, 46]. Mansour с соавт. обнаружили, что ДЗН парных глаз пациентов с нПИН был немного меньше, чем у контрольных испытуемых [45]. Однако наличие данной морфологической особенности ДЗН не объясняет, по какой причине поражение парного глаза происходит не у всех пациентов с нПИН [14].

    Целью данной работы явилось определение диагностических и прогностических возможностей метода спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: На основании спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии изучить особенности морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН, перипапиллярной и макулярной сетчатки в различных возрастных группах. На основании спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии изучить морфометрические и микроциркуляторные показатели ДЗН, перипапиллярной и макулярной сетчатки у пациентов с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией в острой, подострой и атрофической стадиях.

    На основании спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии провести исследование парных глаз у пациентов с односторонней неартериитной передней ишемической оптической нейропатией. Определить диагностические возможности метода спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа. На основании спектральной оптической когерентной томографии с функцией ангиографии определить прогностические критерии восстановления зрительных функций у пациентов с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией.

    Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, состоящее из пяти этапов.

    Было обследовано 142 человека (203 глаза), из них 69 человек с диагнозом односторонняя нПИН и 73 «условно здоровых» добровольца. Согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения 73 «условно здоровых» добровольцев были разделены на две группы. Группу лиц молодого возраста от 18 до 44 лет составили 36 человек (36 глаз), группу лиц среднего и пожилого возраста от 45 до 76 лет - 37 человек (37 глаз). Поскольку нПИН является наиболее распространенной острой нейропатией среди населения среднего и пожилого возраста, данная группа была определена, как контрольная. Все пациенты с нПИН были разделены на три группы: первая группа - 21 человек (21 глаз) с острой стадией нПИН (период заболевания от 3 до 30 дней) в возрасте 64,2±8,2 лет, 11 женщин и 10 мужчин; вторая группа - 20 человек (20 глаз) с подострой стадией нПИН (период заболевания от 31 до 180 дней) возрасте 57,7±9,1 лет, 9 женщин и 11 мужчин; третья группа - 28 человек (28 глаз) с атрофической стадией нПИН (период заболевания от 181 дня до 3 лет) в возрасте 63,0±5,3 лет, 15 женщин и 13 мужчин. Четвертую группу (сравнения) составили - 61 пациент (61 парный глаз) с нПИН в возрасте 61,6±7,5 лет, 32 женщины и 29 мужчин.

    Критерии исключения из исследования для всех групп: значения сферической рефракции глаза более 3,0 дптр., цилиндрический компонент более 3,0 дптр., длина глаза менее 22 мм и более 25 мм, наличие признаков гигантоклеточного артериита (повышенного СОЭ и С-реактивного белка), наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, снижение прозрачности оптических сред глаза, наличие глазной патологии (аметропии средней и высокой степеней, катаракта, глаукома, патология макулярной области сетчатки, воспалительные процессы переднего отрезка глаза).

    Для оценки структурно-функционального состояния органа зрения были применены стандартные и дополнительные методы исследования. Стандартное офтальмологическое обследование включало: рефрактометрию на авторефрактометре KR-8900, Topcon (Япония); визометрию на приборе RC-5000, Tomey (Япония) с максимальной коррекцией аметропии; пневмотонометрию на приборе CT-80, Topcon (Япония); статическую периметрию на приборе Humphrey Field Analyzer II, Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия) по программе тестирования 120 точек; электрофизиологические исследования на приборе «Фосфен-тестер» (Россия) с определением показателя пороговой чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и показателя электрической лабильности (ЭЛ); биомикроскопию переднего и заднего отрезка глазного яблока с использованием щелевой лампы SL-120, Carl Zeiss Meditec AG. (Германия) и асферической линзы Ocular MaxField 78D, Ocular Instruments (США).

    Дополнительно проводилась спектральная оптическая когерентная томография с функцией ангиографии на приборе Optovue RTVue XR Avanti (США). По протоколу «HD Angio Disk» с площадью сканирования 4,5x4,5 мм оценивались морфометрические и микроциркуляторные показатели ДЗН и перипапиллярной сетчатки: площадь ДЗН, площадь нейроретинального пояска (НРП), объем экскавации (ОЭ), среднее отношение размера экскавации к ДЗН; средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и средняя плотность радиальных перипапиллярных капилляров (РПК) по всей окружности и в восьми квадрантах. Исследование показателей комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутреннем плексиформным слоем (ГКС+ВПС) проводилось с использованием протокола «GCC». Оценивались средняя толщина комплекса ГКС+ВПС, индексы фокальных и глобальных потерь. Для изучения показателей микроциркуляции макулярной области сетчатки использовался протокол «HD Angio Retina» с площадью сканирования 6x6 мм, оценивались средняя плотность сосудов поверхностного и глубокого макулярных сосудистых сплетений в парафовеальной и перифовеальной областях и в четырех секторах для каждой области. Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 и IBM SPSS Statistics 23.0. Данные с нормальным распределением представлены в формате M ± σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Данные с распределением, отличным от нормального, представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me— медиана, Q25 и Q75 — 25% и 75% квартили. Тип распределения числовых данных проверяли на нормальность с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для сравнения трех и более групп применяли H-критерий Краскела — Уоллиса. При выявлении статистически значимых различий выборки сравнивались попарно по критерию Манна-Уитни. Статистически достоверными считали различия, при которых уровень значимости (p) p<0,05. Корреляционный анализ производился с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (r). Для оценки диагностической значимости применялась бинарная логистическая регрессия с последовательным набором предикторов в модель по Вальду. Результаты логистической регрессии представляли в виде значимости (p) и отношения шансов с доверительным интервалом. Оценку качества логистической модели дополняли ROC-анализом.

    На первом этапе были определены морфометрические и микроциркуляторные изменения показателей спектральной ОКТ с функцией ангиографии в различных возрастных группах. В зарубежной литературе опубликованы работы, в которых при изучении патологического процесса набиралась группа сравнения, состоящая из здоровых добровольцев [48, 49, 109,111]. Однако изучение особенностей возрастных изменений морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН и сетчатки не проводилось.

    В группе лиц среднего и пожилого возраста (от 45 до 76 лет) по сравнению с группой лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет) было выявлено достоверное снижение показателей микроциркуляции: средней плотности РПК, плотности РПК в височном и носовом квадрантах верхнего сектора, нижнем квадранте височного сектора; средней плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения парафовеальной и перифовеальной областей. При секторальном анализе были выявлены достоверные различия во всех секторах, кроме нижнего сектора парафовеальной области и верхнего сектора перифовеальной области.

    На втором этапе для выявления изменений морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН и сетчатки было обследовано 69 пациентов в острой, подострой и атрофической стадиях нПИН.

    В острой стадии нПИН был обследован 21 пациент (21 глаз). МКОЗ от pr. certae до 0,9, ВГД=15,2±3,2 мм.рт.ст., ПЗР=22,79±1,10 мм, ЭЛ=25±6 Гц, ПЭЧ=174,2±106,9 мкА. Дефекты поля зрения: нижненосовые скотомы-11 человек, нижние альтитудинальные скотомы – 6 человек, множественные абсолютные и относительные скотомы - 4 человека.

    При проведении спектральной ОКТ с функцией ангиографии у всех пациентов с нПИН в острой стадии по сравнению с группой контроля было выявлено достоверное увеличение диаметра ДЗН, утолщение СНВС, отсутствие экскавации, увеличение объема фокальных и глобальных потерь (p<0,01) ганглиозных клеток сетчатки, что соответствует результатам исследования отечественных и зарубежных авторов [68]. У 8 из 21 пациента в острой стадии нПИН было выявлено снижение показателя средней толщины комплекса ГКС+ВПС, в отличие от исследования других авторов [68], в котором не было обнаружено снижения толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки в острой стадии нПИН (длительность заболевания 2 недели) по сравнению с группой контроля. У всех пациентов в острой стадии нПИН было выявлено достоверное снижение средней плотности радиальных перипапиллярных капилляров, что согласуется с исследованиями зарубежных авторов [59,49,60,62,65]. При исследовании микроциркуляции макулярной сетчатки было выявлено достоверное снижение плотности сосудов поверхностного и глубокого макулярных сосудистых сплетений парафовеальной и перифовеальной областей. По данным авторов [68] было выявлено снижение плотности сосудов парафовеальной области поверхностного и глубокого макулярных сосудистых сплетений, однако перифовеальная область не изучалась. При анализе колориметрических карт плотности сосудов перипапиллярной и макулярной сетчатки у всех пациентов с нПИН в острой стадии по сравнению с контрольной группой отмечалось «выпадение» сосудов и разрежение сосудистого рисунка. Снижение плотности РПК сопровождалось утолщением СНВС в темпоральном и назальном квадрантах нижнего сектора перипапиллярной сетчатки. Изменения микроциркуляции в макулярной области были более выражены в перифовеальной области поверхностного и глубокого макулярного сосудистого сплетения, при секторальном анализе - в назальном секторе перифовеальной области и верхнем секторе парафовеальной области поверхностного макулярного сосудистого сплетения; и в назальном секторе глубокого макулярного сосудистого сплетения.

    В подострой стадии нПИН было обследовано 20 пациентов (20 глаз). МКОЗ= 0,3±0,3 (от 0,01 до 0,9), ВГД=14,8±1,3 мм.рт.ст., ПЗР=23,8±0,82 мм, ЭЛ=29,7±5,2 Гц, ПЭЧ= 99,3±39,6 мкА. Было выявлено снижение показателей микроциркуляции с увеличением длительности заболевания нПИН . У пациентов от 31 до 55 дня минимальное значение средней толщины СНВС находилось в пределах нормальных значений, от 56 до 180 дня отмечалось снижение средней толщины СНВС, что свидетельствует о прогрессии атрофии ЗН. По данным одних авторов формирование секторальной или тотальной атрофии ДЗН происходит на 2-3 неделе заболевания [104], от 2 до 6 недель [106], через 2 месяца [76]. Минимальное значение средней толщины комплекса ГКС+ВПС находилось ниже контрольных значений у всех пациентов от 31 до 180 дня, что согласуется с данными исследования зарубежных авторов [112, 113]. Было отмечено увеличение значений индексов фокальных и глобальных потерь ГКС.

    В атрофической стадии нПИН обследовано 28 пациентов (28 глаз). МКОЗ=0,3±0,3(от 0,01 до 0,9), ВГД=15,6±3,1 мм.рт.ст., ПЗР=23,13±1,06 мм, ЭЛ=23,8±4,7 Гц, ПЭЧ=158,2±81,2 мкА. Дефекты поля зрения: клиновидный дефект снизу, клиновидный дефект и периферическое сужение поля зрения, периферическое сужение поля зрения и центральная скотома. При офтальмоскопии выявлено побледнение ДЗН, границы ДЗН четкие. При проведении спектральной ОКТ с функцией ангиографии у всех пациентов в атрофической стадии нПИН было выявлено достоверное снижение средней толщины СНВС, средней толщины комплекса ГКС+ВПС, снижение средней плотности РПК, что согласуется с данными зарубежных авторов [60,61,65,66,59]. Снижение плотности РПК соответствовало истончению СНВС в назальном и темпоральном квадрантах верхнего и нижнего секторов перипапиллярной сетчатки, что соответствует данным других авторов [66,112]. При анализе микроциркуляции макулярной области в группе с нПИН в атрофической стадии было выявлено достоверное снижение средней плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения, что согласуется с данными других авторов [61]. Однако в работе Liu с соавторами не было выявлено снижения плотности сосудов парафовеальной области поверхностного макулярного сосудистого сплетения по сравнению с контролем [66]. Было выявлено снижение средней плотности сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения и во всех секторах (p<0,001).

    Наиболее выраженное снижение плотности сосудов поверхностного макулярного сплетения парафовеальной и перифовеальной зон у пациентов с нПИН в атрофической стадии определялось в нижнем, верхнем и назальном секторах (p<0,001). В глубоком сосудистом сплетении наиболее выраженное снижение плотности сосудов перифовеальной области определялось в верхнем (p<0,001) и нижнем (p<0,01) секторах и в нижнем секторе парафовеальной области (p <0,05); изменения микроциркуляции в поверхностном макулярном сосудистом сплетении были более выражены, чем в глубоком сосудистом сплетении.

    На третьем этапе был обследован 61 парных глаз у 61 пациента с односторонней нПИН. МКОЗ=1,0, ВГД=15±2,1 мм.рт.ст., ЭЛ=35±3 Гц, ПЭЧ=77±27 мкА, ПЗ в норме. При офтальмоскопии: изменений глазного дна не выявлено. При проведении спектральной ОКТ с функцией ангиографии на парных глазах у пациентов с односторонней нПИН в сравнении с группой контроля было выявлено достоверное увеличение площади нейроретинального пояска (p<0,01), уменьшение объема экскавации (p<0,01), уменьшение соотношения диаметра экскавации к диаметру ДЗН (p<0,01), что согласуется с полученными результатами отечественного автора [77], где было обнаружено отсутствие или очень маленькая физиологическая экскавация ДЗН на парном глазу.

    При исследовании микроциркуляторных показателей было выявлено достоверное снижение показателя средней плотности сосудов поверхностного (p <0,01) и глубокого (p <0,05) макулярного сосудистого сплетений парафовеальной области. При секторальном анализе плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения в четвертой группе были выявлены достоверные различия в височном (p <0,05), верхнем (p<0,01) и нижнем (p<0,01) секторах парафовеальной области и в верхнем секторе перифовеальной области (p <0,05); в глубоком макулярном сосудистом сплетении в темпоральном и верхнем секторах парафовеальной области (p <0,05). В исследовании зарубежных авторов [48] изучались показатели микроциркуляции парного глаза у пациентов с односторонней нПИН для сравнения с пораженным глазом, однако сравнения с группой контроля не проводилось.

    На четвертом этапе была исследована диагностическая значимость метода спектральной ОКТ с функцией ангиографии и определены диагностические критерии при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии методами многомерного, корреляционного и регрессионного анализов.

    При нПИН в атрофической стадии в сравнении с острой стадией было выявлено более выраженное снижение всех показателей микроциркуляции перипапиллярной и макулярной сетчатки, кроме плотности сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения.

    В нашем исследовании не было обнаружено корреляционных взаимосвязей между МКОЗ и средней толщиной СНВС, средней толщиной комплекса ГКС, что согласуется с результатом исследования других авторов [112].

    Методом регрессионного анализа были определены диагностические критерии при нПИН в острой и атрофической стадиях, а также парных глаз при односторонней нПИН.

    При нПИН в острой стадии наибольшей диагностической значимостью обладал комплекс показателей: средняя плотность РПК со значением 49,9%, плотность сосудов глубокого слоя перифовеальной области макулярной сетчатки в верхнем секторе со значением 54,9% и в назальном секторе со значением 51,5% обладал чувствительностью 94%, специфичностью 97% (AUC=0,99).

    При нПИН в атрофической стадии наибольшей диагностической значимостью обладал комплекс показателей: толщина комплекса ГКС+ВПС со значением 78 мкм и плотность сосудов глубокого слоя перифовеальной области макулярной сетчатки со значением 51,2% обладал чувствительностью 97%, специфичностью 90% (AUC=0,98).

    Для парного глаза с односторонней нПИН определен комплекс диагностических критериев, включающий следующие показатели: средняя толщина ГКС+ВПС со значением 95,5 мкм, плотность сосудов верхнего сектора поверхностного слоя парафовеальной области макулярной сетчатки со значением 53,1% обладал чувствительностью 77%, специфичностью 55% (AUC=0,84).

    На пятом этапе исследования были определены прогностические критерии восстановления зрительных функций при нПИН. Было определено, что наиболее значимым критерием, определяющим восстановление зрительных функций у пациентов с нПИН является плотность РПК в верхнем квадранте височного сектора со значением 46,4% (чувствительность 90%, специфичность 80%, AUC = 0,84).

    Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что метод спектральной ОКТ с функцией ангиографии обладает высокой диагностической и прогностической значимостью при неартериитной передней ишемической нейропатии. Были выявлены морфометрические и микроциркуляторные изменения ДЗН и сетчатки при всех стадиях нПИН .