Заключение

    Одной из главных причин первичной инвалидности по зрению среди лиц трудоспособного возраста составляют травмы органа зрения, занимая в ряде регионов удельный вес в структуре глазной инвалидности от 4,7 % до 25,6% [15,17,45,46]. При этом патология зрительного нерва за 2007–2016 г.г занимает в структуре инвалидности в Российской Федерации 3 место – 14% [52].

    Среди госпитальных травм органа зрения контузия глазного яблока занимает устойчивое второе место, составляя в различных регионах от 23,19% до 40,57% среди всех стационарных больных [43,48]. При этом повреждение зрительного нерва, обусловившее потерю зрительных функций, отмечается в 1,16% – 19% случаев [48,67,73, 111].

    Ранняя диагностика травматической оптической нейропатии у пациентов с минимальными клиническими проявлениями недостаточно проработана, но своевременное выявление начинающихся изменений зрительного нерва и сетчатки в раннем посттравматическом периоде играет важнейшую роль в оценке прогноза восстановления зрительных функций и своевременном назначении патогенетически ориентированной терапии.

    В литературе отмечена роль оптической когерентной томографии (ОКТ) в диагностике изменений перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) после закрытой травме глаза и комплекса ганглиозных клеток (КГК) сетчатки [73,99,163,173,198]. В то же время остаются неизученными морфометрические изменения диска зрительного нерва после закрытой травме глаза различной степени тяжести.

    Используемые в ранней диагностике посттравматических изменений структур глаза и орбиты ультразвуковые методы позволяют определить выраженность постконтузионных изменений, а также оценить состояние регионарной гемодинамики глаза [20,40]. Однако в доступной литературе отсутствуют сведения о роли современных ультразвуковых методов исследования в измерение диаметра зрительного нерва в ретробульбарном отделе у пациентов после закрытой травмы глаза (тип А).

    Современные методы исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва позволяют количественно оценить выраженность и степень нарушений на протяжении всего зрительного пути, а также прогнозировать исход постконтузионного процесса и определить оптимальную тактику лечения. Исследователи широко применяют различные методы электрофизиологических исследований (электрофосфен, электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы) при ЗТГ [9,20,31,32,40,69]. Однако исследование активности наиболее чувствительных к ишемии внутренних слоев сетчатки, содержащих ганглиозные клетки, с помощью осцилляторных потенциалов ЭРГ, в раннем посттравматическом периоде не проводилось. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи осцилляторных потенциалов и фотонегативного ответа колбочковой ЭРГ в ранний период после травмы, преимущественно при ЗТГ 1 степени тяжести с минимальными клиническими проявлениями.

    Целью настоящего исследования было изучение структурно–функциональные изменения зрительного нерва после закрытой травмы глаза (тип А) при различной степени тяжести.

    Для реализации поставленной цели были сформулирован следующие задачи исследования:

    На основании метода спектральной оптической когерентной томографии изучить морфометрические параметры диска зрительного нерва, нейроархитектонику перипапиллярной и макулярной области сетчатки у пациентов с закрытой травмой глаза (тип А) различной степени тяжести.

    На основании метода электроретинографии у пациентов с закрытой травмой глаза (тип А) различной степени тяжести изучить функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, содержащих ганглиозные клетки.

    На основании регистрации зрительных вызванных потенциалов изучить функциональное состояние зрительного нерва у пациентов с закрытой травмой глаза (тип А) различной степени тяжести.

    На основании методов УЗИ и МРТ орбиты изучить изменения орбитальной части зрительного нерва у пациентов с закрытой травмой глаза (тип А) различной степени тяжести.

    Оценить диагностическую значимость методов оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, перипапиллярной и макулярной области сетчатки, ультразвукового исследования зрительного нерва и электроретинографии, регистрации зрительно вызванных потенциалов у пациентов после закрытой травмы глаза (тип А) различной степени тяжести методами многомерного, корреляционного, регрессионного анализа. Все пациенты получали стандартное противовоспалительное и нейропротекторное лечение. Всего обследовано 164 человека (164 глаза): 134 пациента с односторнней закрытой травмой глаза различной степени тяжести и группа контроля 30 человек (30 глаз). Все пациенты с односторенней закрытой травмой глаза были обследованы на 1–5 день после травмы (в среднем 3,14 + 0,23 день) и 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12 ± 0,48 день). Обследования были поведены в день поступления и выписки из стационара. Обследовано 134 человека (134 глаза) 110 мужчин и 24 женщины. Средний возраст пациентов с ЗТГ составил 36,67 ± 2,56 лет. Группа контроля 30 человек (30 глаз), включала 7 женщин и 23 мужчин в возрасте от 23 до 59 лет (средний возраст 34,2±4,7), не имевших офтальмопатологии. Все исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

    Все пациенты с ЗТГ были разделены на 3 основные группы по степеням тяжести нарушения зрительных функций (на основании Федеральных клинических рекомендаций «Травма глаза закрытая», 2020 год):

    – закрытая травма глаза 1 степени тяжести: МКОЗ от 0,5 до 1,0;

    – закрытая травма глаза 2 степени тяжести: МКОЗ от 0,4 до 0,2;

    – закрытая травма глаза 3 степени тяжести: МКОЗ от 0,1 до 0,02.

    Пациенты с 4 и 5 степенью тяжести нарушения зрительных функций (с максимально корригированной остротой зрения ниже 0,02) не включались в данное исследование.

    Все пациенты с односторонней ЗТГ имели различные сочетания локализаций повреждения на поверхности глаза (наружная зона, передний сегмент, задний сегмент).

    Первая группа: ЗТГ 1 степени тяжести травмы – 38 человек (38 глаз) из них 29 мужчин, 9 женщин.

    Вторая группа: ЗТГ 2 степени тяжести травмы – 46 человек (46 глаз) из них 34 мужчин, 12 женщин.

    Третья группа: ЗТГ 3 степени тяжести травмы – 50 человек (50 глаз), 47 мужчин, 3 женщины.

    Преобладание пациентов 2 и 3 степенью тяжести ЗТГ, обусловлено паказаниями к госпитализации в стационар для больных этой группы. Для оценки структурно–функционального состояния органа зрения были применены стандартные и дополнительные методы исследования.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: рефрактометрию на авторефрактометре KR–8900, Topcon (Япония); визометрию на приборе «Carl Zeiss» (Германия) с максимальной коррекцией аметропии; биомикроскопию на щелевой лампе «TAKAGI» (Япония) по методике Н.Б.Шульпиной; обратную офтальмоскопию с помощью диагностической линзы MaxField High Mag 78D (Ocular Instruments, США); статическая компьютерная периметрию на сферопериметре «Перигаф «Периком» (Россия); пневмотонометрию на приборе СТ–80, Topcon (Япония).

    Дополнительно проводилась спектральная оптическая когерентная томография проводилась на аппарате RTVue–100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CШA). Использовались протоколы исследований: в области диска зрительного нерва (протоколы ONH и 3D Disc) и макулы (комплекс ганглиозных клеток, протокол GCC).

    Ультразвуковое исследование включало анализ параметров на ультразвуковом В–скане HiScan фирмы Opticon (Италия). Использовали датчик с частотой 12,5 МГц. В режиме серой шкалы осуществляли визуализацию орбитальной части зрительного нерва. Диаметр зрительного нерва в орбитальной части измеряли с помощью УЗИ в 3 мм позади глазного яблока, начиная от решетчатой пластинки.

    Электрофизиологические исследования (ЭРГ, ЗВП) были выполнены на комплексе аппаратно–программной регистрации вызванных потенциалов «Электроретинограф» (фирма «МБН», Россия) по стандартному протоколу Международного общества клинической электрофизиологии зрения ISCEV. Статистический анализ всех полученных результатов выполнялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 производства Stat Soft Inc (USA). Сравнивались значения показателей в сформированных группах, полученных при поступлении и выписке пациентов из стационара. Данные в таблицах представлены в виде M+m, где M–средняя, m–ошибка средней. Корреляция показателей вычислялась с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (r). Результаты логистической регрессии представляли в виде значимости (p) и отношения шансов с доверительным интервалом. Статистически значимым считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р<0,05). Оценку качества логистической модели дополняли ROC–анализом. Спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) провели у 97 пациентов с различной степенью травмы. В эту группу не включены пациенты со снижением прозрачности оптических сред глаза (эрозии роговицы, гифема, гемофтальм). Проводили СОКТ перипапиллярного СНВС, диска зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки. Использовались протоколы исследований ONH, 3D Disc, GCC. У пациентов с 1 степенью тяжести после закрытой травмы глаза через 1–5 дней после ЗТГ (в среднем 3,14±0,23 день) на поврежденном глазу отмечалось утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по сравнению с группой контроля на 102,9%. У пациентов с 2 и 3 степенью тяжести травмы на пораженном глазу помимо увеличения толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (соответственно на 109,6% и 111,6%), отмечалось увеличение площади (rim area) (соответственно на 112,5% и 114%) и увеличение объема (rim volume) (соответсвенно на 111,8% и 129,4%) нейроретинального пояска, увеличение объема диска зрительного нерва (NHV) (соответственно на 119,3% и 125,8%), уменьшение объема экскавации диска зрительного нерва (Cup volume) (соответвенно на 127,2% и 136,3%). При повторном исследовании через 10–15 дней после ЗТГ (в среднем 9,12+0,48 день) у пациентов с 1 степенью тяжести травмы сохранялось утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон (avg RNFL) на 104,9%. У пациентов со 2 и 3 степенью тяжести травмы, на поврежденном глазу помимо увеличения толщины avg RNFL (соответственно на 109,8% и 110,4%), сохранялось увеличение площади (соответственно на 107% и 107,1%) и увеличение объема (соответственно на 111,8% и 123,5%) нейроретинального пояска, увеличение объема диска зрительного нерва (соответственно на 119,3% и 123,5%) и уменьшение объема экскавации диска зрительного нерва (соответственно на 127,3% и 136,4%). Проведен с помощью спектральной ОКТ анализ комплекса ганглиозных клеток (КГК) сетчатки, состоящего из слоя нервных волокон, слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя. При анализе КГК в ранние сроки на 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14+0,23 день) не отмечалось увеличения средней толщины КГК (avg GCC) во всех группах, независимо от степени тяжести травмы. В то же время у пациентов с травмой 1, 2 и 3 степенями тяжести на травмированном глазу увеличен объем фокальных (FLV) и глобальных потерь (GLV) по сравнению с группой контроля (соответственно в 3,1, 3,6 и 14,7 раза). При повторном исследовании через 10–15 дней после ЗТГ (в среднем 9,12+0,48 день) на травмированном глазу во всех группах независимо от степени тяжести травмы уже отмечалось увеличение средней толщины (avg GCC) комплекса ганглиозных клеток (соответственно на 102,1%, 106,4% и 107,2%). Сохранялся увеличенным объем фокальных и глобальных потерь КГК.

    Таким образом, утолщение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (avg GCC) выявлено только через 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12 ± 0,48 день). При этом утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (avg RNFL) начинается непосредственно в первые дни после закрытой травмы травмы.

    При ультразвуковом исследовании ретробульбарного отдела зрительного нерва в 3 мм от заднего полюса глаза выявлено расширение диаметра зрительного нерва с оболочками на стороне пораженного глаза.

    При анализе данных выявлена следующая закономерность: на 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14 ± 0,23 день) отмечалось при 1, 2 и 3 степени тяжести травмы увеличение диаметра зрительного нерва с оболочками на 0,11 мм, 0,14 мм, 0,39 мм соответственно по сравнению с показателями группы контроля.

    При повторном исследовании через 10–15 дней после ЗТГ (в среднем 9,12 ± 0,48 дней) имелась тенденция к уменьшению показателей, но все же на пораженном глазу у пациентов с 1, 2 и 3 степенями тяжести травмы сохранялся увеличенный диаметр зрительного нерва с оболочками (соответственно на 0,06 мм, 0,08 мм и 0,36 мм) по сравнению с показателями группы контроля.

    Проведен сравнительный анализа диаметра зрительного нерва с оболочками (ДЗНО) методами МРТ и УЗИ, обследовано 20 пациентов. Установлено, что точность определения диаметра зрительного нерва, измеренная с помощью УЗИ, сравнима с параметрами ДЗНО, измеренной с помощью МРТ. Отмечена положительная корреляция данных ДЗНО, исследованных с помощью УЗИ и МРТ (r=0,58, р<0,01).

    С учетом анатомо–гистологических литературных данных о строении интрабульбарного и ретробульбарного отделов зрительного нерва, можно предполагать, что одностороннее расширение диаметра зрительного нерва с оболочками на травмированном глазу может быть связано с анатомическими предпосылками в строении ретробульбарной части субарахноидального пространства зрительного нерва, которое в этом отделе расширено и имеет множество трабекул, а так же тупиковым расположение субарахноидального пространства зрительного нерва в этом отделе. В расширении диаметра зрительного нерва на травмированном глазу принимает участие повышение внутричерепного давления и затруднение оттока спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве зрительного нерва.

    Проведен анализ электроретинограм. У больных с травмой 1 степени тяжести по сравнению с группой контроля через 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14±0,23 день) по сравнению с нормой отмечалось снижение амплитуды волны ”b” общей ЭРГ на 104,4%, в то время как показатели латентности «а» и ”b” волн ЭРГ статистически не отличались от данных контроля. При повторном исследовании через 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12+0,48 день) амплитудные и латентные характеристики волн ”а” и ”b” травмированного глаза статистически не отличались от показателей группы контроля. У больных с травмой 2 степени тяжести через 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14+0,23 день) отмечалось снижение амплитуды волн ”а” и ”b” общей ЭРГ (соответственно на 108,3% и 112,1%), в то время как показатели латентности этих волн статистически не отличались от группы контроля. При повторном исследовании через 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12+ 0,48 день) амплитуда волн ”а” и ”b” травмированного глаза оставалась сниженной (соответственно на 107,8% и 107,7%), латентность волн ”а” и ”b” статистически не отличались от группы контроля. При травме 3 степени тяжести через 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14+0,23 день) отмечалось на травмированном глазу более выраженное снижение амплитуды волн ”а” и ”b” ЭРГ (соответственно на 122,9% и 119,5%), показатели латентности этих волн не отличались от контрольной группы. При исследовании этих больных через 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12+0,48 день) амплитуда волн ”а” и ”b” общей ЭРГ травми–рованного глаза оставалась сниженной соответственно на 112,1% и 112,4% по сравнению с показателями группы контроля.

    Был исследован фотонегативный ответ (ФНО) ЭРГ, который происходит из ганглиозных клеток сетчатки. При исследовании через 1–5 день после ЗТГ (в среднем 3,14±0,23 день) достоверно (р<0,05) отмечалось уменьшение амплитуды ФНО электроретинограммы при 1 степени тяжести на травмированном глазу на 121,8% по сравнению с показателями группы контроля; при 2 степени тяжести травмы – на 124,6%; при 3 степени тяжести травмы – на 136,6%. При повторном исследовании через 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12+0,48 день) при травме 1 степени тяжести отмечается увеличение амплитуды ФНО, но она оставалась сниженной на 110,9% по сравнению с показателями группы контроля. Несмотря на увеличение амплитуды ФНО у пациентов со 2 и 3 степенью тяжести травмы на поврежденном глазу, по сравнению с показателями группы контроля отмечается достоверное (р<0,05) снижение амплитуды на 119,2% и 133,2% соответственно.

    Снижение амплитуды ФНО свидетельствовало о нарастании функцио –нальных изменений в ганглиозных клетках сетчатки вследствие ЗТГ (тип А).

    Впервые были изучены осцилляторные потенциалы (ОП) ЭРГ, которые регистрировались на восходящей волне «b» ЭРГ у пациентов с после ЗТГ (типА). Проведенное исследование показало, что индекс ОП через 1–5 дней после ЗТГ (в среднем 3,14±0,23 день) при 1,2 и 3 степени тяжести травмы меньше группы контроля соответственно на 113,3%, 128,6% и 112,2%. При повторном исследовании через 10–15 дней после ЗТГ (в среднем 9,12±0,48 день) индекс ОП оставался сниженным в зависимости от степени тяжести травмы соответственно на 107,4%, 115,2% и 119,3% по сравнению с группой контроля.

    Таким образом, снижение индекса ОП отражало изменения, происходящие во внутренних слоях сетчатки, а точнее, в аксонных терминалях биполярных клеток, в отростках амакриновых клеток, интерплексиформных клетках и дендритах ганглиозных клеток.

    При корреляционном анализе не отмечено достоверной корреляции между индексом осцилляторных потенциалов и амплитудой фотонегативного ответа ЭРГ. По–видимому, это отражает сложные процессы электрогенеза во внутренних слоях сетчатки.

    При регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в течение первых дней (3,14± 0,23 день) при 1 степени тяжести травмы не отмечалось статистически достоверной разницы в амплитуде волны Р–100 травмированного глаза и показателями группы контроля. Но в то же отмечалось уменьшение амплитуды при 2 и 3 степенью тяжести травмы (соответственно на 120,9% и 129,8%). В эти сроки наблюдения регистрировалось увеличение латентности волны Р–100 травмированного глаза при разных степенях тяжести травмы от 104% до 106,8% по сравнению с группой контроля.

    При повторном исследовании на 10–15 день после ЗТГ (в среднем 9,12 ± 0,48 день) отмечалась нормализация латентности травмированного глаза. Но оставалось снижение амплитуды волны Р–100 при 2 и 3 степени тяжести травмы (соответственно на 110,6% и 127%).

    Снижение амплитуды волны Р–100 ЗВП отражало изменения в зрительных проводящих путях, вызванные закрытой травмой глаза, а увеличение латентности в первые дни после травмы свидетельствовало о нарушении проводимости нервного импульса по аксонам зрительного нерва.

    При оценке корреляционных взаимосвязей выявлена положительная корреляция между амплитудой фотонегативной волны ЭРГ и средней толщиной слоя нервных волокон сетчатки (r=0,71) и комплекса ганглиозных клеток (r=0,72), и отрицательная корреляция с объемом фокальных (r=–0,69) и глобальных потерь (r=–0,78) комплекса ганглиозных клеток.

    Выявлена положительная корреляция между индексом осцилляторных потенциалов ЭРГ и средней толщиной слоя нервных волокон сетчатки (r=0,72) и комплекса ганглиозных клеток (r=0,73), и отрицательная корреляция с объемом фокальных (r=–0,7) и глобальных потерь (r=–0,76) комплекса ганглиозных клеток.

    Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между диаметром зрительного нерва с оболочками (ДЗНО) и морфометрическими параметрами диска зрительного нерва (с объемом ДЗН (r=0,75), объемом (r=0,74) и площадью (r=0,71) нейроретинального пояска), и отрицательная корреляция между ДЗНО и объемом (r=–0,75) и площадью (r=–0,72) экскавации ДЗН.

    Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между средней толщиной комплекса ганглиозных клеток и МКОЗ (r=0,71), и отрицательная корреляция между МКОЗ и объемом фокальных (r = – 0,73) и глобальных (r = – 0,77) потерь сетчатки.

    Методом регрессионного анализа определены наиболее значимые диагностические комплексы параметров при закрытой травме глаза различной степени тяжести. Наибольшей диагностической значимостью в определении степени тяжести после закрытой травме глаза обладали комплекс параметров: средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), объем экскавации ДЗН, средняя толщина комплекса ганглиозных клеток (КГК), объем фокальных и глобальных потерь КГК, диаметр зрительного нерва с оболочками (ДЗНО), индекс осцилляторных потенциалов (ОП).

    В диагностике 1 степени тяжести закрытой травмы глаза комплекс параметров, включающий следующие показатели: средняя толщина СНВС со значением 84,19 мкм; объем экскавации ДЗН – 0,26 мм³; средняя толщина комплекса ганглиозных клеток – 79,63 мкм; объем фокальных потерь КГК – 0,58%; объем глобальных потерь КГК – 1,38%; диаметр зрительного нерва с оболочками – 4,66 мм; индекс осцилляторных потенциалов (ОП) 1,01 – обладал чувствительностью 91% и специфичностью 94% (AUC 0,93).

    В диагностике 2 степени тяжести закрытой травмы глаза комплекс параметров, включающий показатели: средняя толщина перипапиллярного СНВС со значением 99,56 мкм, объем экскавации ДЗН – 0,1 мм³; средняя толщина КГК – 66,11 мкм; объем фокальных потерь КГК – 0,67%; объем глобальных потерь КГК – 1,97%; ДЗНО – 4,35 мм; индекс ОП 0,98 – обладал чувствительностью 90% и специфичностью 92% (AUC 0,95).

    В диагностике 3 степени тяжести закрытой травмы глаза комплекс параметров, включающий: средняя толщина перипапиллярного СНВС со значением 106,38 мкм; объем экскавации ДЗН– 0,02 мм³; средняя толщина КГК – 64,66 мкм; объем фокальных потерь КГК – 3,2%; объем глобальных потерь КГК – 11,73%; ДЗНО 4,23 мм, индекс ОП 0,38 – обладал чувствительностью 92% и специфичностью 91% (AUC 0,94).

    Таким образом, в результате проведенного методами спектрального ОКТ, ультразвукового исследования ретробульбарной части зрительного нерва, регистрации электроретинограммы и зрительных вызванных потенциалов было установлено, что структурно–функциональные изменения зрительного нерва после закрытой травмы глаза выявляются при любой степени тяжести травмы и имеется прямая корреляционная зависимость структурно–функциональных изменений в зависимости от степени тяжести травмы. Была выявлена повторяемость методов МРТ и УЗИ при измерении ретробульбарной части зрительного нерва, что говорит о их взаимозаменяемости.

    Определен методами корреляционного и регрессионного анализа комплекс структурно–функциональных критериев, обеспечивающий высокую диагностическую значимость спектральной оптической когерентной томографии (средняя толщина перипапиллярного СНВС; объем экскавации ДЗН; средняя толщина КГК; объем фокальных и глобальных потерь), индекса осцилляторных потенциалов электроретинограммы, ультразвукового исследования ретробульбарного отдела зрительного нерва в диагностике повреждения зрительного нерва после закрытой травмы глаза различной степени тяжести.