Заключение

    Начало 21 века ознаменовалось быстрым научно-техническим развитием во всех областях нашей жизни, в том числе и в медицине. Заметно изменились устоявшиеся десятилетиями приоритеты и представления о глаукоме. Появление более точных диагностических методов исследования дали возможность раннего выявления глаукомы, определив диагноз глаукомы как сочетание патологических изменений диска зрительного нерва с изменениями центрального поля зрения, которое получило название глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Оно широко обсуждалось на международной конференции глаукоматологов в Базеле (1999) и официально было принято к руководству в Париже в 2004 году (Еричев В.П.,2006). При этом подчеркивалось, что структурные изменения диска в большинстве случаев опережают функциональные, а последние более четко выявляют динамику процесса. Это заключение было основано на результатах экспериментальных и клинических исследований офтальмологов 80-90-х годов (Quigley H.A.,1982, 1992; Sommer A.1984,1991).

    На сегодняшний день первичная открытоугольная глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты не только в России, но и во всем мире, и только ее раннее выявление и своевременное лечение позволит значительно снизить количество слепых и слабовидящих от глаукомы (Фламмер Д., 2003; Либман Е.С.,2012; Нестеров А.П.,2008; Волков В.В.,2008; Нероев В.В.,2010).

    В настоящее время в практической офтальмологии в основном используются два метода исследования структурных (морфометрических) изменений диска зрительного нерва – это технология HRT (Гейдельбергская лазерная ретинотомография (Zangwill L.M.,1995; Куроедов А.В. соавт. 2007-2008), которая базируется на основе многочисленных исследований офтальмологов предыдущих трех-четырех десятилетий, и технология ОKТ -оптическая когерентная томография (Schuman J.S.,1995,1996,2003), бурное развитие которой наблюдается в последние 10-15 лет, позволившая проникнуть в более глубокие структуры перипапиллярной и макулярной области сетчатки. Особенно перспективной считают быстро развивающуюся методику спектральной ОKТ, внедрение которой существенно повысило точность и информативность метода. Большинство авторов, проводивших сравнение методов HRT и ОKТ, отмечали одинаковые их возможности в ранней диагностике глаукомы. Однако есть и другие мнения, свидетельствующие о преимуществах метода ОKТ.

    Преимуществом сканирования методом ОKТ в отличие от HRT является способность ОKТ обеспечить истинный поперечный срез (по сути прижизненное гистологическое исследование) структур глазного дна. Тогда как с помощью HRT определяется только топография поверхности ДЗН и СНВС, и не происходит проникновения вглубь исследуемых структур. Кроме этого, ОKТ и HRT имеют различные принципы определения границ и параметров ДЗН. В отличие от HRT, на котором граница ДЗН намечается вручную, на приборе OKT происходит полная автоматизация анализа ДЗН. Обозначение границ ДЗН не требует вмешательства оператора, приборы для спектральной ОCТ определяют их как края отверстия в мембране Бруха, которые хорошо визуализируются этим методом. При этом, считая, что ОKТ имеет значительные преимущества в сканировании по сравнению с HRT, тем не менее HRT остается широко распространенным, часто используемым методом, что ставит перед практикующим врачом закономерный вопрос о сравнении надежности и информативности обоих методов в ранней диагностике глаукомы, особенно в глазах с большими и малыми ДЗН, где морфометрические параметры могут существенно отличаться от стандартных.

    В связи с изложенным, целью настоящей работы явилось изучение возможности лазерной сканирующей ретинотомографии и оптической когерентной томографии в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы в глазах с различной площадью диска зрительного нерва.

    Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты обследования 237 глаз у 237 пациентов, разделенных на три группы в зависимости от площади ДЗН. Количество глаз в группе с дисками средней величины (в пределах 1,63–2,43 мм²), чаще других встречающейся в популяции человека, составила 86 глаз; группа с большими дисками (больше 2,43 мм²) составила 72 глаза и группа с малыми дисками (менее 1,63 мм²) - 79 глаз. В каждой из указанных групп отдельно анализировались результаты исследований глаз без глаукомы (нормальные глаза), с подозрением на глаукому (препериметрическая глаукома) и 1-й стадии глаукомы. Исключались пациенты с недостаточно прозрачными оптическими средами глаза, отсутствием устойчивой фиксации глаз, миопией и гиперметропией высокой степени, и астигматизмом более 3,0 дптр. Острота зрения с коррекцией в большинстве случаев была не ниже 0,5. Наряду с традиционными методами обследования пациентов, проводилась компьютерная периметрия центрального поля зрения, а также Гейдельберская лазерная ретинотомография (HRT) и оптическая когерентная томография (ОKТ). Компьютерную периметрию проводили на периметре Humphrey Field Analyzer (Carl Zeiss Meditec Inc.) по программе «30-2 SITA standard».

    Оптическую когерентную ретинотомографию выполняли на приборе RTVue100 CA версия 2.6 (Оптовью Инк. США).

    Гейдельбергскую ретинотомографию проводили на приборе HRT3 производства компании Heidelberg Engineering, Германия (программное обеспечение 1.5.1.0) с использованием дополнительной компьютерной программы, разработанной сотрудниками Тамбовского филиала МНТК МГ (В.А. Мачехин и др.). Ее отличие от основной программы заключалось в том, что проводился анализ 7 групп в зависимости от площади диска (от 0,89 до 3,5 мм²), для каждой из которых были определены границы нормы и проведен регрессионный анализ параметров диска подобно регрессионному анализу Мурфильда (MRA), имеющемся в компьютерной программе HRT3. На основе цифрового материала, выданного основной программой, была произведена цветная кодировка патологически измененных параметров. Из 13 наиболее значимых параметров ДЗН и перипапиллярной сетчатки программы HRT было использовано только 8 параметров, имеющим полную аналогию с параметрами компьютерной программы ОKТ. Это - площадь диска (disc area), площадь экскавации (cup area), площадь нейроретинального пояска (rim area), соотношение площади экскавации и площади диска (cup/disс area ratio), объем экскавации (cup vol.), толщина перипапиллярной сетчатки (RNFL thickness) в среднем, а также в верхне-височном и нижневисочном секторах.

    В отличие от HRT система RTVue, как и все другие модели ОKТ, снабжена функцией автоматического определения границ ДЗН с помощью исчезновения сигналов от мембраны Бруха, т.е. появлению «дырки» в мембране Бруха, что является, по мнению специалистов, преимуществом по сравнению с мануальной техникой HRT.

    Был проведен детальный анализ параметров диска зрительного нерва, перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток макулярной области сетчатки в группах глаз с различной площадью диска. При этом схема исследования параметров была одинаковой. С помощью парного Т-теста проводился последовательный анализ различия параметров между нормой – подозрением на глаукому/препериметрической глаукомой (ПГ/ППГ) – глаукомой 1-й стадии. Это исследование проводилось с помощью обоих методов (HRT и ОKТ) на одних и тех же глазах, но результаты анализа оценивались раздельно, поскольку цифровые значения параметров при использовании этих методов не сопоставимы.

    Термин «препериметрическая глаукома» был использован наряду с существующим диагнозом подозрение на глаукому. Его предложили впервые британские офтальмологи в 1999 г. и обсуждается широко в зарубежной литературе последние 10 лет. Этот термин, в отличие от диагноза подозрение на глаукому, включающим различные качественные изменения ДЗН, основан на чисто количественном анализе патологических изменений параметров ДЗН, нормальном состоянии центрального поля зрения и умеренном повышении ВГД.

    Анализ 86 глаз с площадью диска средней величины (1,63–2,43 мм²) показал одинаковую степень статистического различия всех параметров диска, перипапиллярной сетчатки (RNFL) и комплекса ганглиозных клеток (GCC) между нормальными глазами и глазами с ПГ/ППГ, и отсутствие различия между ПГ/ППГ и 1-й стадией глаукомы. Это указывает на то, что все параметры глаз с препериметрической глаукомой являются предиктором глаукомы и требует такого же внимания, как и начальная глаукома. С другой стороны, анализ цифровых величин параметров по мере развития глаукомы показал очень медленное их ухудшение (увеличение параметров экскавации и уменьшение площади НРП и толщины параметров сетчатки).

    Однако параметры внутренней структуры диска зрительного нерва по данным HRT и ОKТ (cup area, rim area, cup/disc area, cup vol.) показали статистически достоверное различие. Например, параметр cup area по данным HRT показал 0,39 мм², а по данным ОKТ - 0,57 мм²; параметр cup/disc area - 0,19 и 0,3; cup vol. – 0,07 мм3 и 0,12 мм3, соответственно, и только параметp rim area не обнаружил статистически достоверного различия между обоими методами (1,46–1,57 мм².)

    Анализ толщины перипапиллярной сетчатки (RNFL) выявил значительное различие между методами HRT и ОKТ, обусловленного различием программ, поскольку программа HRT анализирует всю толщину перипапиллярной сетчатки (средняя норма 250-300 µ), а ОKТ только внутренний слой сетчатки, включающий слой нервных волокон, слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой, который составляет в среднем 100 µ. Именно эта программа позволяет проводить более точные исследования толщины перипапиллярной сетчатки (RNFL) и слоя ганглиозных клеток макулярной области сетчатки (GCC), обеспечивая явное преимущество по сравнению с методом HRT.

    ROC-анализ параметров ДЗН, проведенный в группе глаз с препериметрической глаукомой по данным HRT и ОKТ, подтвердил отсутствие видимых различий. Чувствительность (от 63,9% до 100%) и специфичность (от 70% до 100%) была одинаковой; AUC cup area составил соответственно 0,802 и 848; rim area – 0,854 и 0,793; cup/disc area – 0,861 и 0,830. В то же время, соответственно, AUC параметров RNFLcp – 0,669 и 0,814; RNFLsup – 0,585 и 0,802; RNFLinf. – 0,696 и 0,802 показали по данным ОСТ заметное преимущество по сравнению с данными HRT.

    Группа пациентов с большими дисками (disc area = 2,44–3,5 мм²) включала 72 глаза, разделенные таким же образом, как и в предыдущей группе глаз, имевших площадь ДЗН средней величины. Необходимо отметить, что если в группе средних дисков площадь была одинаковой по данным обоих методов и составляла 1,96 мм² – 2,1 мм², то в группе больших дисков ее площадь по данным HRT составила 2,65 мм² - 2,86 мм², а по данным ОKТ заметно меньшую площадь ДЗН (2,4 мм² - 2,65 мм²). В отличие от средних дисков, показавших выраженное статистическое различие всех параметров ДЗН между нормой и препериметрической глаукомой по данным обоих методов, в группе глаз с большими дисками в большинстве случаев и по данным HRT, и по данным ОKТ между группами нормы и препериметрической глаукомы статистического различия не наблюдалось, за исключением параметров cup area и cup vol. по данным HRT. Оно проявлялось позже, на уровне препериметрической и начальной глаукомы, что может вызвать трудности для раннего выявления глаукомы. Однако это касалось только параметров диска, параметры же толщины перипапиллярной сетчатки (RNFL) по данным HRT и ОKТ показали достоверное различие между группами нормы и ПГ/ППГ. ROC-анализ, проведенный в группе глаз с большими дисками и препериметрической глаукомой, показал худшие результаты всех параметров ДЗН как по данным HRT, так и по данным ОKТ. Например, величина AUC для параметра Rim area составила 0,654 и 0,652, в то время как в группе глаз, имеющих среднюю величину диска, она составила 0,854 и 0,793; для параметра cup/disc area – 0,697 и 0,652 в группе больших дисков и 0,861 и 0,830 в группе средних дисков соответственно.

    В группе глаз с большими дисками и начальной глаукомой величина AUC практически сравнивается с результатами анализа средних дисков. При этом для большинства параметров ДЗН с большими дисками характерна высокая специфичность и низкая чувствительность всех параметров. Что касается параметров RNFL (толщина перипапиллярной сетчатки), то они показали достаточно высокую специфичность и чувствительность всех параметров, в том числе и по данным HRT. Параметры GCC (комплекс ганглиозных клеток макулярной области сетчатки) показали достаточно высокую специфичность и чувствительность всех параметров с незначительным преимуществом по сравнению с параметрами RNFL.

    В группе пациентов с малыми по площади дисками обследовано 79 глаз, при этом большое количество составили пациенты с подозрением на глаукому/препериметрической глаукомой (34 глаза), в то время как количество глаз с каждой стадией глаукомы было в 1,5–2 раза меньше. Это не случайно, поскольку популяция людей с маленькими дисками зрительного нерва встречается гораздо реже, чем со средними и даже большими дисками и, кроме того, по мнению исследователей, нередко вызывают затруднения при постановке диагноза глаукомы.

    По данным HRT площадь диска в этой группе отличалась мало и составила 1,41 мм² – 1,53 мм², внутренняя же структура параметров ДЗН показала статистически достоверное различие между здоровыми глазами и препериметрической глаукомой и медленную тенденцию к изменению параметров по мере развития глаукомного процесса, сопровождающегося увеличением параметров cup area, cup/disc area, cup vol. и уменьшением параметра rim area, похожей на группу глаз со средней величиной диска. При этом параметры RNFL по данным HRT не показали различия между группами с нормой и ПГ/ППГ.

    По результатам ОKТ исследований в этих же глазах площадь ДЗН также мало отличалась (1,59 мм² - 1,79 мм²) и незначительно превышала данные HRT. В отличие от HRT, не было выявлено статистического различия параметров ДЗН между нормой и ПГ/ППГ, которое проявлялось позже, только между группами с препериметрической глаукомой и начальной глаукомы, как это наблюдалось в глазах с большими дисками. Однако параметры RNFL и GCC показали достоверное статистическое различие между всеми группами, от нормы до 1-й стадии глаукомы. При этом заметного преимущества между данными RNFL и GCC не наблюдалось.

    На следующем этапе работы был проведен ROC-анализ прогностической значимости различных изучаемых параметров при раннем выявлении глаукомы, используя чувствительность, специфичность, площадь под операционной ROC-кривой (AUC) и Z-анализ. Для этого подсчитывался процент всех патологически измененных параметров в группах с различной площадью диска в глазах подозрением на глаукому/препериметрической глаукомой и начальной стадией глаукомы. При этом раздельно учитывались как пограничные изменения величины параметра (p <0,05), так и параметры с явными глаукомными изменениями (p <0,01). Анализ внутренней морфометрической структуры диска зрительного нерва в (cup area, rim area, cup/disc area и cup vol.), используя модифицированную компьютерную программу проф. Мачехина, показал преимущество метода HRT по сравнению с ОKТ, особенно по количеству явных патологических изменений параметров, которое выявлялось на стадии подозрения на глаукому/препериметрической глаукомы и сохранялось в начальной стадии заболевания. Например, в группе глаз со средней величиной диска количество всех выявленных патологических параметров составило в группе глаз с ПГ/ППГ по данным HRT 56%, а по данным ОСТ 17%. В группе глаз с начальной глаукомой процент всех выявленных патологических параметров по данным HRT составил 58%, а по данным ОСТ 24%.

    Поскольку на предыдущих этапах исследования проявилось преимущество метода ОKТ при выявлении ранних патологических изменений параметров RNFL по сравнению с HRT, был проанализирован процент выявленных патологических параметров диска cup/disc area по данным HRT, а также RNFLsup. и GLV% по данным ОКТ в глазах с разной величиной диска на стадии ПГ/ППГ. Анализ показал, что в группе средних дисков процент патологических изменений параметра cup/disc area по данным HRT составил 60%, параметров RNFL - 38%, параметров GLV - 60%. В группе с большими дисками, соответственно, 23%, 38% и 42%; и в группе с малыми дисками 40%, 21% и 26%. Поэтому можно считать, что при ранней диагностике глаукомы результаты морфометрических исследований ДЗН по данным HRT показали примерно равную диагностическую ценность анализу перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток макулярной области сетчатки по методу ОСТ.